食品生产许可证申请书新模板.doc

关于新版食品生产许可证申请书的填写要求

食品生产许可申请书

□食品 □食品添加剂

□首次 □变更 □延续

申请人名称：填写企业营业执照上的注册名称（企业公章）
（签字或盖章）
申请日期： 二〇一五 年 七 月 十五 日
填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二〇一五年七月十五日”。

声 明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。（负责人签字、企业公章）

一、申请人基本情况
申请人名称
×××××
（企业名称应与营业执照、公章及封面的填写严格 一致）
法定代表人
（负责人）
×××
（应与营业执照一致）
食品生产许可证
编号
填写生产许可证原件上的证书编号 （期满换证申请时填写）
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号
社会信用代码
（身份证号码）
在社会信用代码出来之前请填写组织机构代码（请全部填写数字，不填-），如未办理，请填写法人代表身份证号，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字,以“****”替代。社会信用代码出来后填写社会信用代码
住 所
填写企业营业执照上的住所名称

生产地址
××省 ×× 市（地）。。 填写获证生产者实施食品生产行为的实际地点。涉及多个生产地址的，应当全部标注，并以分号隔开。

联 系 人
张××（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）
联系电话
填写联系人的手机号码
传 真
填企业内部有效号码
电子邮件
填写企业联系人的电子邮件号
变更事项
1.变更原因

2.变更内容：企业名称？注册地址？生产地址？（迁址？）法人？增减类别？增减品种？标准变更等 变更前内容、变更后内容

3.产品类别、明细（产品的执行标准号及标准名称）

（变更、延续申请时填写）
备 注

填写其他需要载明的事项，生产特殊医学用途配方食品、婴幼儿配方食品的需载明产品注册批准文号。
产业政策批准文号

二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业

[是指与生产该产品有直接关系的人员，主要包括：企业主要负责人（包括企业法定代表人或个体负责人）、负责产品开发设计、生产、工艺、采购、设备管理、检验、库房等的主管人员]

如实填写
如实填写
如实填写，一般按工程技术人员职称资格证书填写

三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
品种明细

应与《食品生产许可管理办法》上规定的31类类别名称一致
食品按照生产许可数据上报要求中产品类别编号填写
应与《食品生产许可管理办法》上规定的31类类别名称一致
填写生产者生产的食品所对应的具体品种、明细的名称，填写方式为“品种（明细）”，具体名称见《食品分类目录》。

注：具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地

对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时不得填写俗名和别名

按实际情况填写

注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量

对照该产品实施细则规定的要求，填写企业实际具备的生产设备、工装。一般按生产工艺流程填写
指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等
按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写

检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量

对照该产品实施细则规定的要求，按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写
按检测仪器、设备所具备的精度等级填写
按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写

食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度

2
生产过程控制管理制度

3
出场检验记录管理制度

4
食品安全自查管理制度

5
从业人员健康管理制度

6
不安全食品召回管理制度

7
食品安全事故处置管理制度

8
其他制度

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。
（法律法规规定需要提供的材料；
食品、食品添加剂生产许可流程登记表）

食品、食品添加剂生产许可流程登记表

申请人名称：
生产地址： 联系方式：
序号
项目（事项）
签字
项目（事项）
签字
项目（事项）
签字
1
生产许可申请
受理部门

申请受理日期

申请受理人
签字

2
现场核查
组织部门
名称

申请材料
接收日期

申请材料
接收人签字

3
核查组长

申请材料
接收日期

申请材料
接收人签字

4
实施核查日期

核查结论

核查组长签字

5
现场核查
组织部门
名称

现场核查组织部门接收审查材料日期

审查材料
接收人签字

6
现场核查组织部门签署审核文件日期

许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期

许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字

7
许可机关

作出准予（或者不准予）食品生产许可决定日期

许可证书或不予许可决定书发送人签字

8
许可机关

发放食品生产许可证日期

发送人签字