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133临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期作者简介：姜涛，男，主治医师，本科。研究方向：CT 诊断。*通讯作者：尤国庆，主任医师，。临床化验与检查CT 三期增强扫描对孤立性肺结节的定性价值探究姜涛，尤国庆*(南阳中心医院 CT影像科，河南 南阳 473000)摘要：目的 探讨 CT 三期增强扫描对孤立性肺结节(SPN)的定性诊断价值。方法 回顾性分析 2018 年 1 月至2021 年 12 月南阳中心医院收治的 82 例 SPN 患者临床资料，所有患者均接受 CT 平扫和三期增强扫描，获取 CT 值、CT 净增值(CT 值)和 CT 强化率。以病理结果为金标准，比较良、恶性 SPN 患者 CT 平扫、三期增强扫描的 CT 值；比较良、恶性 SPN 患者 CT 值、CT 强化率；计算 CT 三期增强扫描对 SPN 恶性诊断的准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和 Kappa 值；受试者操作特征(ROC)曲线分析 CT 三期增强扫描结果对 SPN 定性诊断的价值。结果 纳入患者 82 例，其中 33 例为良性 SPN(40.24%)，49 例为恶性 SPN(59.76%)；良性 SPN 和恶性 SPN 平扫 CT 值比较，差异无统计学意义(P 0.05)；良性 SPN 的主动脉期、延迟期增强 CT 扫描 CT 值均显著低于恶性 SPN，差异有统计学意义(P 0.05)；良性 SPN 以肺动脉期强化为主，三期 CT 值及强化率比较，差异有统计学意义(P 0.05)；恶性 SPN 以主动脉期强化为主，三期 CT 值及强化率比较，差异有统计学意义(P 0.05)；良性 SPN 肺动脉期、主动脉期的 CT 值、强化率均显著高于恶性 SPN，差异有统计学意义(P 0.05)；CT 三期增强扫描诊断 SPN 良恶性的敏感度、特异度为 79.59%、81.82%(Kappa=0.602)；ROC 结果显示，CT 三期增强扫描结果诊断恶性 SPN 的曲线下面积(AUC)为 0.802，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 CT 三期增强扫描是 SPN 定性诊断的可靠方法，可作为 SPN良恶性诊断的可靠影像学方法。关键词：CT 三期增强扫描；孤立性肺结节；定性诊断；CT 净增值中图分类号：R445文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0133-04Exploring the Qualitative Value of Three-phase Enhanced CT Scanning for Solitary Pulmonary NodulesJIANG Tao,YOU Guoqing*(CT Imaging Department,Nanyang Central Hospital,Nanyang Henan 473000,China)Abstract:Objective To explore the qualitatively diagnostic value of CT three-phase enhanced scan for solitary pulmonary nodules(SPN).Methods A retrospective analysis was performed on the 82 patients with SPN admitted to the hospital between January 2018 and December 2021.All patients underwent CT plain scan and three-phase enhanced scan to obtain CT value,net added value of CT(CT value)and CT enhancement rate.Taking pathological results as the golden standard,CT values of CT plain scan and three-phase enhanced scan,CT value and CT enhancement rate in patients with benign and malignant SPN were compared.The accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and Kappa value of CT three-phase enhanced scan in the diagnosis of malignant SPN were calculated.The qualitative diagnosis value of CT three-phase enhanced scan for SPN was analyzed by receiver operating characteristic(ROC)curves.Results A total of 82 patients were included,of which 33 cases(40.24%)with benign SPN and 49 cases(59.76%)with malignant SPN.There was no significant difference in CT value of plain scan between benign SPN and malignant SPN(P 0.05).CT values of enhanced CT scan during aortic phase and delayed phase in benign SPN were significantly lower than those in malignant SPN,and the difference was statistically significant(P 0.05).Benign SPN is mainly enhanced in the pulmonary artery phase and there were significant differences in three-phase CT value and enhancement rate(P 0.05).Malignant SPN is mainly enhanced in the aortic phase,and there were significant differences in three-phase CT value and enhancement rate(P 0.05).The CT value and enhancement rate during pulmonary artery phase and aortic phase in benign SPN were significantly higher than those in malignant SPN,and the difference was statistically significant(P 0.05).The sensitivity and specificity of CT three-phase enhanced scan in the diagnosis of benign and malignant SPN were 79.59%and 81.82%(Kappa=0.602).ROC results showed that the area under the curve(AUC)of CT three-phase enhanced scan in the diagnosis of malignant SPN was 0.802,and the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion CT three-phase enhanced scan is a reliable method for the qualitative diagnosis of SPN,which can be applied as a reliable imaging method for the diagnosis of benign and malignant SPN.Key Words:CT three-phase enhanced scan;solitary pulmonary nodule;qualitative diagnosis;net added value of CT孤立性肺结节(SPN)是胸外科常见的良恶性肺部结节，通常指直径在 3cm 以下的单一、不透明的致密肺部阴影，影像检查中可见其与周围组织具有清晰的界限，通常不伴有肺门增大、肺不张或胸腔积液表现1。SPN包含良性肿瘤、炎性包块和原发性肺癌等多种不同性质的病变，且不同良恶性的 SPN 治疗方案和预后差异较大2。因此，采取有效的影像学检查方法对 SPN 进行定性诊断，有利于临床治疗方案的制定和预后评估。胸部CT 检查是 SPN 定性诊断的首选无创性诊断方法，可通过分析结节部位、大小、密度和边缘形态、强化特点及邻近结构关系等形态学特征，达到鉴别 SPN 良恶性的目的3。但仍有部分患者因出现不同病种类似的 CT 扫描影像学表现而导致无法准确定性区分，影响了定性诊断的准确性4。肺部 CT 三期增强扫描可通过造影剂增加主动134Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09脉期、肺动脉期和延迟期局部对比度，将病变区域与正常血管、肺门和纵膈结构进行有效区分，达到对 SPN 定性诊断的目的5。本研究主要探讨分析 CT 三期增强扫描对 SPN 的定性价值，旨在为 SPN 的定性诊断方法提供新的影像学依据。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2018 年 1 月至 2021 年 12 月南阳中心医院收治的 82 例 SPN 患者临床资料，其中男 47 例，女35 例；年龄 30 75 岁，平均(49.715.12)岁。本研究经医院伦理委员会通过。纳入标准：符合 SPN 诊断标准6，经穿刺活检或临床病理检查证实；均为肺部单发结节，且直径 3cm；未接受放化疗；均行 CT 三期增强扫描；临床资料完整。排除标准：合并严重心、肝、肾等脏器功能不全及其它免疫性相关性疾病；既往有胸部手术史；既往有造影剂过敏史；扫描图像不符合质量要求。1.2方法1.2.1CT 三期增强扫描使用 SIEMENS64 排螺旋 CT 对患者进行扫描，扫描前嘱患者进行屏气训练，检查时患者取仰卧位，并嘱其尽量保持固定呼吸深度的吸气状态。患者先进行常规 CT 平扫，扫描范围由肺尖至肺底，定位结节病灶位置，参数设置：管电压=120kV，管电流=120ms，层厚=5mm，层距=1.2mm，光束准直 0.6mm128mm，矩阵 512512。CT 平扫结束后行 CT 三期增强扫描，包括肺动脉期、主动脉期和延迟期，参数设置：扫描视野 100mm，管 电 压=120kV，管 电 流=100ms，矩 阵10241024，造影剂选择钆喷替酸葡甲胺(GD-DTPA)。采用美国 MEDRAD 公司的双筒高压注射器经肘静脉注射钆喷替酸葡甲胺实行三期增强扫描，注射速度 3mL/s，注射剂量按 0.1mmoL/kg 计算，于扫描 15s(肺动脉期)、30s(主动脉期)和 60s(延迟期)行 SPNCT 三期增强。1.2.2图像处理及分析将获取的三期增强扫描 CT 图像上传至系统自带的工作站进行图像处理和分析，选择结节部位 30%左右面积为感兴趣区(ROI)，注意 ROI 选择时应避开钙化点和空洞。采用多点法测量 CT 平扫和 CT 三期增强扫描的 CT 值，计算 CT 三期增强扫描参数，包括 CT 强化净增值(CT值)和强化率。其中，CT 值是增强扫描最大 CT 值与平扫 CT 值的差值，强化率是 CT 值与平扫 CT 值的比值。所有 CT 三期增强扫描图像均由两名工作经验丰富的影像科医生进行独立阅片，并据此确定 SPN 的良恶性，意见不一致时加入一名影像科主任进行讨论，最终协商至诊断意见一致。1.3统计学方法数据采用 SPSS22.0 统计学软件进行分析，计数资料以%表示，计量资料用sx 表示，不含时间因素的组间差异采用两样本独立t检验，含时间因素的组间差异采用重复测量方差分析；以病理结果为金标准，计算CT 三期增强扫描对 SPN 良恶性诊断的准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和 Kappa 值；采用受试者操作特征(ROC)曲线分析 CT 三期增强扫描结果对恶性 SPN 诊断的价值；以双侧P 0.05 认为差异有统计学意义。2结果2.1SPN 病理学结果以病理检查为金标准，82 例 SPN 患者中 33 例为良性病变，占比 40.24%，其中以结核球(42.42%)和炎性假瘤(18.18%)为主；49 例为恶性病变，占比 59.76%，其中以腺癌(34.69%)和小细胞肺癌(22.45%)为主。见表 1。表 1SPN 的病理构成 n(%)良恶性例数病变类型结核球炎性假瘤真菌感染支气管囊肿硬化型血管瘤良性 SPN3314(42.42)6(18.18)3(9.09)5(15.15)5(15.15)良恶性例数病变类型小细胞肺癌大细胞肺癌磷癌腺癌转移癌恶性 SPN4911(22.45)8(16.33)7(14.29)17(34.69)6(12.24)2.2良性 SPN 和恶性 SPN 三期 CT 增强扫描 CT 值比较良性 SPN 和恶性 SPN 平扫 CT 值比较，差异无统计学意义(P 0.05)；良性 SPN 和恶性 SPN 肺动脉期 CT值比较，差异无统计学意义(P 0.05)；良性 SPN 的主动脉期、延迟期增强 CT 扫描 CT 值均显著低于恶性SPN，差异无统计学意义(P 0.05)。见表 2。2.3良性 SPN 和恶性 SPN 三期 CT 增强扫描 CT 净增值和强化率比较良性 SPN 以肺动脉期强化为主，肺动脉期、主动脉期和延迟期的 CT 值及强化率比较，差异有统计学意义(F组间分别为 19.021、42.983 和 32.155，P 0.05；F时间分别为 405.386、574.128 和 633.974，P 0.05)；恶性 SPN 以主动脉期强化为主，肺动脉期、主动脉期和延迟期的 CT 值及强化率比较，差异有统计学意义(F组间分别为 17.620、52.476 和 30.812，P 0.05；F时间分别为 434.129、658.742 和 509.015，P 0.05)。良性 SPN 肺动脉期、主动脉期的 CT 值和强化率均显著高于恶性 SPN，差异有统计学意义(P 0.05)；良性 SPN和恶性 SPN 肺延迟期 CT 值和强化率比较，差异无统计学意义(P 0.05)。见表 3、表 4。2.4CT 三期增强扫描结果与病理结果比较以 病 理 结 果 为 金 标 准，CT 三 期 增 强 扫 描 诊 断良 性 SPN45 例、恶 性 SPN37 例。CT 三 期 增 强 扫描 诊 断 SPN 良 恶 性 的 敏 感 度、特 异 度 为 79.59%、81.82%(Kappa=0.602)。见表 5。2.5CT 三期增强扫描结果对 SPN 定性诊断的价值ROC 分析结果显示，CT 三期增强扫描结果诊断恶性 SPN 的曲线下面积(AUC)为 0.802，差异有统计学意135临床研究 2023 年 09 月第 31 卷第 09 期义(P 0.05)。见图 1。表 2良性 SPN 和恶性 SPN 三期 CT 增强扫描 CT 值比较(sx)病变类型例数平扫 CT 值/HU三期 CT 增强扫描 CT 值/HU肺动脉期主动脉期延迟期良性 SPN3334.925.7537.956.4247.297.8641.236.54恶性 SPN4935.015.7238.046.5065.418.5560.388.97t0.0690.0629.71610.516P0.9450.951 0.001 0.001表3良性SPN和恶性SPN三期CT增强扫描CT净增值比较(sx)病变类型例数三期 CT 增强扫描 CT 值/HU肺动脉期主动脉期延迟期良性 SPN3387.9310.4582.319.6257.297.65恶性 SPN4941.295.2867.857.0360.218.24t26.6477.8641.618P 0.001 0.0010.109表4良性SPN和恶性SPN三期CT增强扫描强化率比较(sx)病变类型例数三期 CT 增强扫描强化率肺动脉期主动脉期延迟期良性 SPN331.740.261.640.211.330.18恶性 SPN491.300.181.420.251.360.22t9.0634.1600.650P 0.001 0.0010.518表 5CT 三期增强扫描结果与病理结果比较CT三期增强病理恶性病理良性特异度敏感度准确度阳性预测值阴性预测值Kappa 值恶性39681.82%79.59%80.49%86.67%72.97%0.602良性10273讨论SPN 是肺实质内单发的直径 3cm 内的类圆形结节影，因缺乏典型的临床诊治，常于影像学检查中偶然发现，具有影像学表现不典型、不伴淋巴结肿大和肺不张等特点7。采用有效的方法对 SPN 进行定性诊断，对其临床治疗和预后具有重要意义。以往临床多采用密度分辨率高、扫描速度快和数据重建功能强的 CT 平扫对 SPN 患者进行诊断，但其对存在 SPN 形态学细节重叠的多种良恶性 SPN 的分辨能力较差，限制了其临床应用8。CT 三期增强扫描是从静脉内注入含碘造影剂，通过观察动、静脉期病变的强化程度，达到定性诊断的作用，弥补了常规 CT 扫描的不足9。本研究主要探讨分析 CT 三期增强扫描对 SPN 的定性诊断价值。本 研 究 纳 入 的 82 例 SPN 患 者 中 良 性 病 变 占 比40.24%，恶性病变占比 59.76%，其中良性 SPN 主要以结核球和炎性假瘤为主，恶性 SPN 主要以腺癌和小细胞肺癌为主。CT 值是由 CT 扫描图像中人体各组织、器官与 X 线衰减系数相当的对应值，组织密度越大，CT 值越高10。本研究中良性 SPN 和恶性 SPN 平扫 CT 值比较，差异无统计学意义(P 0.05)，与肖静研究结果11基本一致，说明传统的 CT 平扫可能无法较好地区分 SPN病变性质。增强扫描经静脉注入水溶性碘造影剂，增加病变组织与邻近正常组织间的密度差，可反映病理组织性质12。本研究结果显示，CT 三期增强扫描中，良性 SPN和恶性 SPN 肺动脉期 CT 值比较，差异无统计学意义(P0.05)，但二者主动脉期、延迟期增强 CT 扫描 CT 值比较，差异有统计学意义(P 0.05)，说明增强对比剂注射后，良性和恶性 SPN 的 CT 值均显著升高。SPN 患者行 CT 三期扫描可通过各期强化程度对病变性质进行评估，结节密度增加通常表示强化，其中结节强化明显可能为恶性病变，而结节强化幅度较低可能为良性病变13。CT 净增值是结节增强前后的 CT 差值，可反映 SPN 患者结节组织的血流信息，恶性 SPN 虽可因周围血供丰富导致 CT 三期扫描明显强化，但以血管增生、扩张为主要表现的良性 SPN 血流改变幅度更大，其强化幅度远超恶性 SPN14。三期增强扫描强化率是 CT 值与最大 CT 值的比值，是反映结节强化程度的可靠指标15。本研究中,良性 SPN 以肺动脉期强化为主，恶性 SPN 以主动脉期强化为主，良性 SPN 和恶性 SPN 在肺动脉期、主动脉期和延迟期的 CT 值及强化率比较，差异有统计学意义(P 0.05)，且良性 SPN 肺动脉期、主动脉期的CT 值和强化率均显著高于恶性 SPN，差异有统计学意义(P 0.05)，提示 CT 三期扫描中 CT 值、CT 值及强化率等参数有助于 SPN 定性诊断。但二者肺延迟期 CT值和强化率比较，差异有统计学意义(P 0.05)，分析其原因可能在于血管内造影剂随三期增强扫描时间的推图 1CT 三期增强扫描结果定性诊断 SPN 恶性的 ROC 曲线136Clinical Research,Sept.2023,Vol.31 No.09作者简介：高雨诗，女，主治医师，本科。研究方向：腹部超声，浅表(乳腺、甲状腺)。*通讯作者：周雪玲，副主任医师，。移逐渐减少，至延迟期时良性 SPN 和恶性 SPN 结节强化效果均明显减弱。本研究以病理结果为金标准，CT 三期增强扫描诊断良性 SPN45 例、恶性 SPN37 例，诊断 SPN 良恶性的敏感度、特异度为 79.59%、81.82%，Kappa 为 0.602，说明 CT 三期增强扫描与病理结果的一致性较好。进一步采用 ROC 曲线分析 CT 三期增强扫描结果对恶性 SPN 的诊断价值，结果显示其预测 SPN 恶性的 AUC 为 0.802，提示 CT 三期增强扫描预测恶性 SPN 的诊断价值较高，可作为 SPN 定性诊断的可靠影像学检查手段。综 上 所 述，CT 三 期 增 强 扫 描 中 良 性 SPN 和 恶 性SPN 的肺动脉期、主动脉期的 CT 值、CT 值、强化率等参数差异显著，CT 三期增强扫描在 SPN 的定性诊断中具有较高的准确率、敏感性和诊断效能，可作为 SPN定性诊断的可靠影像学方法。参考文献1CRUICKSHANK A,STIELER G,AMEER F.Evaluation of the solitary pulmonary noduleJ.Intern Med J,2019,49(3):306-315.2陈冬梅,章恒,王迪明,等.孤立性肺结节临床随访诊治的分析研究J.临床肺科杂志,2020,25(8):1145-1149.3许颖.PET/CT扫描在孤立性肺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值及准确性分析J.检验医学与临床,2021,18(7):984-986.4朱胜康,翟荣存,李年春,等.多层螺旋计算机断层扫描在鉴别良恶性肺部孤立性结节中的应用J.癌症进展,2019,17(15):1771-1773.5王总飞,杨慧远,刘先本,等.螺旋CT平扫及三期增强扫描在诊断肺癌中的价值研究J.中国CT和MRI杂志,2019,17(1):84-866中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2015,38(4):249-254.7WEIR-MCCALL J R,HARRIS S,MILES K A,et al.Impact of solitary pulmonary nodule size on qualitative and quantitative assessment using 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT:the SPUTNIK trialJ.Eur J Nucl Med Mol 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对甲状腺结节良恶性病变的预测价值。结 果 132 例 甲 状 腺 结 节 患 者 经 病 理 组 织 检 查 确 诊 为 恶 性 的 有 24 例 18.18%(24/132)，其 中 髓 样 癌 10例 41.67%(10/24)，滤 泡 状 癌 9 例 37.50%(9/24)，B 型 淋 巴 瘤 5 例 20.83%(5/24)；良 性 的 有 108例 81.82%(108/132)，其中甲状腺结节肿 53 例 49.07%(53/108)，腺瘤样甲状腺肿 34 例 31.48%(34/108)，腺瘤 21 例 19.44%(21/108)。恶性组 TI-RADS 分类评分及 TSH/Tg 均高于良性组，差异有统计学意义(P 0.05)。Pearson 相关性发现，甲状腺肿瘤患者的血清 TSH/Tg 与 TI-RADS 分类评分呈正相关，差异有统计学意义(r 0，P 0.05)。TI-RADS 评分、TSH/Tg 及联合诊断与金标准的一致性(Kappa)分别为 0.624、0.524、0.901。TSH/Tg、TI-RADS 分类评分及联合诊断的准确度、灵敏度比较，联合诊断最高，差异有统计学意义(P 0.05)。ROC 曲线结果发现，TSH/Tg、TI-RADS分类评分及联合预测甲状腺结节良恶性的AUC为0.801(95%CI：0.7170.886)、0.756(95%CI：0.664 0.848)、0.895(95%CI：0.832 0.958)。结论 高频超声联合 TSH 与 Tg 比值在鉴别甲状腺结节良恶性病变中具有一定价值，通过联合诊断可提高诊断效能，值得应用。关键词：甲状腺结节；高频超声；促甲状腺素；甲状腺球蛋白中图分类号：R445文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)09-0136-05