骨科护理工作应急预案流程图.doc

骨科护理工作应急预案

流 程 图

二0一一年七月

目 录
1、 急性呼吸窘迫综合征ARDS…………………………………………………1
2、 脂肪栓塞综合征FES…………………………………………………………2
3、 骨筋膜间隙综合征CSD………………………………………………………3
4、 人工髋关节脱位………………………………………………………………４
5、 深静脉导管脱落………………………………………………………………５
6、 颈椎骨折术后应急情况………………………………………………………６
7、 胸腰椎骨折术后应急情况……………………………………………………７
8、 术后低血压……………………………………………………………………８
9、 脊柱术后脑脊液漏……………………………………………………………9
10、 血管吻合口大出血……………………………………………………………10
11、 血管危象………………………………………………………………………11
12、 颅骨牵引勾脱出…………………………………………………………………12
13、 气管套管脱出…………………………………………………………………13

急性呼吸窘迫综合征应急预案流程图
创伤、休克、感染、大手术后，过量输血输液，急性中毒、误吸
进行性呼吸困难，出现三凹征，咳血痰，R>28次/min，双肺闻及湿性啰音
Pao2＜8KPa,并进行性下降。Paco2早期下降，晚期升高
诱因
症状
检验
急性呼吸窘迫综合征ARDS
斜坡卧位
低温疗法
高流量给氧及机械通气
控制液体输入利尿剂(速尿)
应用白蛋白预防肺水肿,茛菪类药物可解除微循环障碍，肾上腺皮质激素、肝素、呼吸兴奋剂、抗生素

心电监护
定容型呼吸机
PEEP

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脂肪栓塞综合征应急预案流程图
原因：
1、 下肢深静脉血栓性静脉炎
2、 下肢多发性骨折、长骨干骨折（股骨干骨折）
3、 骨盆骨折
4、 人工股骨头置换手术、髓内钉手术
5、 截瘫病人
6、 休克
7、 骨折固定不良
脂 肪 栓 塞 综 合 征
意识，心跳呼吸存在
意识，心跳呼吸不存在
CPCR
症状与体征：
1、 皮肤粘膜出血点
2、 呼吸道症状及肺部暴风雪状阴影
3、 头部外伤以外的脑症状，如意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷
4、 Spo2<60mmHg(8.0Kpa)，血红蛋白<100g/L
5、 T>38°C 、P>120次/分、血小板↓、
血沉↑、少尿及尿中出现脂肪滴

判断
致因
1、心电监护
2、半卧位或斜坡卧位
3、建立静脉通道，补充血容量，以防止外周血管痉挛，保持微循环通畅。
4、溶栓治疗：尿激酶10~50万单位加入5~10%GS250~500ml液体中静滴;肝素500单位加入5~10%GS10ml静注，低分子右旋糖酐500ml/每12~24h
5、急查：血气分析、电解质，查心电图，拍胸片，请呼吸内科会诊
6、呼吸支持疗法：氧气面罩给氧（酒精湿化），协助排痰，必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸（PEEP）
7、保护脑部：头部降温，脱水疗法，镇静剂
8、激素：氢化考的松1000mg/第1天，500mg/第2天，200mg/第3天，3~5d后可骤停
9、其它：利尿剂、强心剂、气管扩张剂、抗生素、白蛋白、抑肽酶
10、记24小时出入量
11、安全防护：防坠床及自行拔除管道

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骨筋膜间隙综合征应急预案流程图
体征
原因
1、石膏或夹板固定不当
2、 肢体骨折内出血
3、 肢体血管损伤
4、 肢体挤压伤
5、 前臂及手部输液渗出
6、 髂腰肌出血
7、
骨 筋 膜 间 隙 综 合 征
手术治疗（筋膜切开减压术）
保守治疗
20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，速尿静注
严密观察肢体血运情况
放平患肢、制动
消炎、脱水
观察肢体血运情况
抬高患肢
心电监护

感觉

肿胀

色泽

皮温
动脉搏动
进行性
疼痛
肿胀、压痛、被动牵拉痛
前臂
小腿
腕掌部
足跟部

部位
症状
表现

运动
观察尿量

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人工髋关节脱位应急预案流程图
原因
表现
手术技术上（人工股骨头过于前倾或垂直）
手术途径：前切口易引起前脱位，后切口易引起后脱位
关节周围组织：肌肉萎缩，软组织松驰，瘢痕组织
假体的选择
体位不正确
人 工 髋 关 节 脱 位
手术复位
保守治疗
拍片，确定
脱位类型
患肢
制动

保持患肢外展中立位
前脱位
后脱位
观察末梢血运情况
疼痛，关节功能障碍，患肢短缩、畸形
正确体位指导
卧床
活动
1、患髋屈曲＜90°、外展30°，并保持中立位（2~4周内）
2、侧卧时，两膝之间夹一软枕，并保持外展中立位
1、行走时患肢始终外展30°（3个月内）
2、下床：先健肢后患肢
上床：先患肢后健肢
3、下楼：先患肢后健肢
上楼：先健肢后患肢
4、做到“四不”：不盘腿，不侧卧，不坐矮凳子或软沙发，不负重
患肢穿防旋鞋或皮牵引保持外展中立位

观察患肢末梢血液循环
手法复位

-4-
深静脉导管脱出应急预案流程图
深 静 脉 导 管 脱 落
导管植入长度不够
部分中心静脉导管脱出
导管完全脱落
检查是否在静脉
注射器抽有回血
注射器抽无回血
消毒针眼，妥善固定
拔出导管，针眼消毒，按压，敷料覆盖，防止液体进入腹腔（股静脉导管）
加压按压，预防针眼出血及空气进入引发气胸
检查中心静脉导管是否完整
针眼无出血，患者无不适主诉
纱布覆盖，预防针眼感染
空气进入胸腔（锁骨下静脉导管）
气胸
表现：胸痛，呼吸困难，咳嗽，无法平卧
处理：
1、厚纱布覆盖针眼
2、给予半卧位
3、高流量给氧
4、建立静脉通道
5、心电监护，监测生命体征
6、必要时协助排痰或吸痰
7、报告医生
8、请胸外科会诊
自行拔出导管
导管固定不当
原因

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颈椎术后应急预案流程图
给氧
颈 椎 术 后 应 急 情 况
呼吸困难
心率缓慢
切口血肿
呼吸肌麻痹
心率<50次/分,叫醒病人
必要时用药：阿托品、异丙肾
气管切开呼吸机辅助呼吸
床边拆除切口
缝线
必要时手术清
除血肿

心电监护

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胸腰椎骨折术后应急预案流程图
胸 腰 椎 骨 折 术 后 应 急 情 况

切口血肿
症状：切口胀痛，下肢及会阴部麻木、疼痛、无力，排尿困难，症状进行性加重
完善术前准备，入手术室行手术清除术
神经根粘连
症状：原麻木区不消失或较前加重，直腿抬高<30度且有牵拉痛
1、密切观察双下肢运动感觉情况
2、遵医嘱应用脱水剂
3、指导病人循序渐进进行直腿抬高训练
4、必要时做好术前准备，行手术探查
腹胀
原因：因麻醉及手术创伤所致的麻痹性腹胀，术后使用镇痛泵抑制肠蠕动

1、暂禁食，术后6小时进少量流质，促进肛门排气但忌食奶制品，豆浆、产气多的食物
2、遵医嘱给予促进胃肠蠕动药物，如莫沙必利，薄荷水
3、肛管排气或者宝宝一贴灵外用，或者给予暂时关掉镇痛泵
4、必要时给予胃肠减压

乳糜漏
症状：引流物为浑浊白色，每日引流量＞200ml
禁食、维持水电解质平衡，必要时开胸手术结扎胸导管
呃逆
症状：反复不间断打嗝，导致胸腹部疼痛不适
安抚病人，减轻顾虑，压迫眶上神经，遵医嘱给予镇静药物，顽固性
呃逆注射利他林，必要时行膈神经封闭

严密观察病情，详细交接班并做好记录

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术后低血压应急预案流程图
术 后 低 血 压
通知医生，协助查找原因
血容量补足
血容量不足
对症处理：
1、心率快时，遵医嘱使用强心类药物胺碘酮、西地兰。
2、伤口引流液多时不调负压或半开引流开关。
3、急查血常规
升压药
利尿剂
加快
输液
速度
晶花、血浆、全血
临床表现：尿少、出血量大、心率快

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脊柱术后脑脊液漏应急预案流程图
1、 病理因素：骨折、肿瘤损伤硬膜囊
2、 医源性损伤：手术操作不足
3、 术后腹压骤升

1、头痛、头晕
2、引流液量多，色泽淡黄、清亮；敷料呈淡黄色血渍印

原因
症状
脊 柱 术 后 脑 脊 液 漏
保守治疗
1、安抚病人，关闭引流管，报告医师
2、体位：头低足高位
3、伤口处理：拔除引流管，切口加压包扎，抗炎
4、遵医嘱用药：20%甘露醇静滴、醋氮酰胺口服
5、避免增加脑脊液压力的因素：用力咳嗽、打喷嚏、排便；及时排尿；禁做腰背肌、腹肌锻炼

手术治疗
完善术前常规准备
入手术室行硬脊膜修补术
密切观察伤口引流液的量、颜色、性质

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血管吻合口大出血应急预案流程图
血管吻合口大出血
密切观察切口渗血情况，及时测量生命体征变化
敷料包扎（切口渗血量少时）
石膏固定者出血沿石膏边沿流出
观察病情 估计出血量
测量T、P、R、BP通知医生
短时间内出血量大于200ml立即通知医生，纱布加压或止血带止血或拆除石膏查找原因
采取措施
补充血容量，床边止血或入手术室止血
吻合口停止出血
更换沾有血迹的被服，减少患者恐惧
15~30分钟密切观察生命体征变化直至平稳
给予患者及家属心理安抚
正确、及时书写护理记录

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血管危象应急预案流程图

表现
表现
移植（再植）术后
密切观察移植（再植）组织血运变化
动脉危象
静脉危象
立即通知医生查找原因
拆除过紧的缝线放血疗法
换药局部或全身应用解痉抗凝溶栓药物
危象解除
无缓解
无缓解
危象解除
完善术前准备，手术探查，及时准确记录病情变化
血运正常
严密观察血运变化，避免各种诱发因素，警惕血管危象再发生
苍白或呈淡灰色皮温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血
紫红或暗红，皮温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显升高，指端侧方切开放血后，流出暗色红血液

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原因
1、技术上（钻孔过浅）
注：一般要穿过颅骨外板（4mm）
2、牵引弓松弛
4、牵引力线不正确
注：牵引绳与躯干应在同一轴线上
5、外力因素：翻身时颅骨牵引器碰撞床铺或栏杆

颈部疼痛
四肢运动感觉麻木、功能障碍
屈曲位
损伤
立即手扶头部保持中立位并向后牵引头部
3、针眼扩大
注：长时间牵引局部被针眼磨损

牵引针眼局部疼痛
处理

手法复位

正确体位指导
安抚病人，通知医生
注：可请其他人通知，护士不要离开病人
颅 骨 牵 引 脱 勾
协助医生重新留置牵引器
观察生命体征，四肢运动感觉及牵引力线
防止再脱位：床边交接班时注意检查牵引弓螺钉松紧度；翻身前注意病人的体位，若牵引弓可能会触及床栏，应先调好病人体位，再行翻身。
过伸位
损伤
不明原因损伤
过伸位
屈曲位
中立位

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气管套管脱落应急预案流程图
气 管 套 管 脱 出
紧急处理
病情监测

立即用血管钳撑开气管切开处，保持气道通畅

用双手持气管套管底将套管顺气道放回
加大氧流量至4-6升/分

配合五官科医生更换或重置套管

准备好抢救药品和物品

病情好转，继续观察病情；病情恶化，进行机械通气。

做好病情观察及相关护理记录、详细交接班
症状：
气管插（套）管部分或全部由气管内脱出；呼吸困难、紫绀、烦躁、大汗；氧饱和度下降、呼吸机低压报警；喉部有声音发出；吸痰管无法插入气道
初步评估

立即通知医生
通知五官科会诊
完全脱出
不完全脱出

确认气管套管的正确位置后妥善固定

1、呼吸音、胸廓运动及动脉血气、氧饱和度
2、固定系带松紧度
3、有无插管周围渗血及皮下气肿、气囊压力情况
4、血气分析及酸碱平衡监测
5、镇静剂、止血药、抗生素使用

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