保险科技赋能我国重大疾病保险创新发展研究.pdf

理论与实践Theory&Practice保险科技赋能我国重大疾病保险创新发展研究唐金成魏倩广西大学经济学院一、引言经济的快速发展提高了国民的健康意识。2 0 1 6 年，“健康中国2 0 3 0 规划纲要提出，以人民健康为发展核心，以优化健康服务、发展健康产业为重点，“健康中国上升为国家战略。重大疾病保险（以下简称重疾险）作为人身险市场上重要的保障型产品，对于实施“健康中国”战略、抵御疾病风险发挥着重要作用。因此，重疾险是我国健康保36SHANGHAIINSURANCE MONTHLY JUL 2023险的主力军，在一定程度上代表着我国健康保险市场发展的风向标，对推进健康保险高质量发展至关重要。在健康保险快速发展的同时，重疾险发展面临的问题逐渐暴露，如重疾定义更新落后、产品同质化严重、逆选择问题严峻等，已难以满足新时代人民多样化的健康保障需求。随着数字经济发展，以大数据、区块链、人工智能、5 G、云计算、基因检测等为代表的科学技术快速发展，保险科技成为保险行业发展热点，并为重疾险创新注人活力，通过产品开发、精准定价、渠道营销、客户服务、核保核赔全渠道创新发展，推动重疾险回归保险本源，保障全民身体健康。因此，在保险科技发展的大背景下，如何将保险科技嵌重疾险业务全流程，解决发展痛点，发挥保障功能，构建中国特色医疗保障体系，是我国保险业呕待研究解决的难题。二、我国重疾险发展现状分析（一）我国重疾险的发展历程重疾险于1 9 8 3 年由南非外科医生巴纳德博士提出，1 9 9 5 年被引人中国，开启了发展的新篇章。1.初期萌芽阶段1995年，中国平安保险公司推出国内第一款“平安重大疾病保险”与南非重疾险的产品形态大致相同。这一时期的重疾险发展无统一定义、无发生率和死亡率等数据支撑，各保险公司标准不一，无统一规范制度，整个保险市场处于相对无序的状态。2 0 0 6年，友邦重疾险风波揭示了重疾险市场发展存在的主要冲突，引起监管层重视。同年，健康保险管理办法施行；2 0 0 7 年，重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称使用规范）规定了2 5 种常见重疾的定义，针对每项疾病的赔付标准分别作出规定，并要求保险公司的重疾险产品保障责任必须包含6种基础高发重疾，提供剩余1 9 种自选疾病。使用规范确立了重疾统一标准，降低了理赔纠纷案件发生概率。2.规范发展阶段经过十多年发展，重疾险市场日益规范，针对分红和身故给付金额不规范等问题，监管部门加强了管理，并提出限制分红型重疾险销售、限制生存状态下给付死亡保险金等要求。重疾险在监管政策下演化为“分红两全”和“终身寿险+终身重疾”的组合产品，包含保障、储蓄、理财等多重属性。2011年，轻症责任兴起。2 0 1 3 年，中国保监会关于普通型人身保险费率政策改革有关事项的通知指出，人身保险预定利率不再执行已经持续1 4 年之久的2.5%的上限限制，我国进人预定利率3.5%时代，成为重疾险市场发展的跨时代事件。3.快速发展阶段2013年人身险费率改革后，重疾险产品价格下降、性价比提升，加之公众健康意识提升，重疾险市场快速扩张。2 0 1 5 年，我国取消了保险代理人资格考试，保险代理人数量随后大幅增加，平均增速达3 6%，同时，重疾险保费平均增速达4 0%。在此基础上，重疾险产品升级，推出轻症责任、多次给付、特殊人群重疾责任等。2 0 2 0 年，重大疾病保险的疾病定义使用规范（2 0 2 0 年修订版）发布，进一步扩充疾病病种、规范重疾定义。(二)重疾险是健康险中的核心险种重疾险是我国健康险中的核心险种。近年来，受新冠肺炎疫情影响，重疾险产品销量有所下降，但仍占据健康险市场的重要地位，重疾险保费收入持续攀升。2 0 1 5 年，重疾险保费收入为1 0 2 7 亿元，到2 0 2 1 年达到4 5 7 4.6 亿元，增长率为3 4 5%，占健康险保费收入的5 2%，占人身险保费收入的1 3.7 6%，仍占据健康险市场的半壁江山。从增速来看，2 0 1 6 2 0 1 8 年，重疾险保费收人增速持续在4 0%以上，但受新冠肺炎疫情及代理人数量下降等外部因素影响，自2 0 1 9 年起，增速开始大幅下降，到2 0 2 1 年降为-6.7%（见图1）。（亿元）6000500040003000200010000资料来源：国家统计局我国重疾险发展潜力巨大，从新业务价值来看，2 0 2 0 年，重疾险新业务价值率（新业务价值/新保单收人）达8 0%，是保障型产品中新业务价值和内含价值最高的险种。此外，从政策来看，2 0 1 7 年，“健康中国 战略激活了居民健康意识；2 0 2 0 年，原中国银保监会提出健康险总保费到2 0 2 5 年达到2 亿元、增速达到2 1%的新目标，健康险发展迈人新阶段。从消费者需求来看，我国居民重大疾病保障缺口仍然存在，目前“长期/终身重疾险+两全/终身寿险”的主流产品组合模式，满足了消费者对疾病、身故等多种风险的保障需求，并兼顾了财富储蓄，因而居民需求旺盛。（三）重疾险产品实现新发展第一，重疾险产品趋向轻量化。多责任重疾险产品的保险责任复杂多变、保费虚高、销售难度大，简易责任重疾险产品应运而生。在8 0 后、9 0 后成为保险主流客户群体的时代，简易责任的保险产品符合该群体的购买需求。在此背景下，部分保险公司将保(%)6050403020100-1020152016图12015一2 0 2 1 年重疾险保费收入情况2017重疾险保费收入2018一同比增速201920202023年7 月上海保险202137理论与实践Theory&Practice险责任进行模块化划分，如水滴保公司的Mini版重疾险，仅聚焦重疾保障责任，简化保险条款，降低购买门槛和保费。将保险责任模块化后，重疾险产品的保障期限趋向短期且保障责任明确，细分的保险责任使保险产品可以单独销售，也可以作为附加险销售。第二，产品责任迭代升级。当前，重疾险给付框架使产品价格优势发挥到极致，保险公司探索特色责任送代升级，尝试产品多次赔付；从现有的二次、三次赔付，到间隔三年甚至无限次赔付，轻症赔付次数最多可触发十次。第三，健康告知弱化，面向次标体客群的重疾险产品发展迅速。在政策导向下，覆盖更多群体的普惠型重疾险产品成为主流；非标准体、有慢病、可带病投保的重疾险产品应运而生。（四）重疾险新规明确重疾新定义医疗技术的快速发展使原有的重疾定义落后于医疗实践、滞后于居民健康保障需求。2 0 2 0 年，重大疾病保险的疾病定义使用规范（2 0 2 0 年修订版）和中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2 0 2 0）两项新规发布，自2 0 2 1 年1 月3 1 日起，重疾险依照上述两项规定销售，规范重疾险市场发展。在新、旧定义切换期间，保险公司抓住旧定义重疾险产品停售窗口，开展一系列销售活动，释放潜在客户资源，提升重疾险销量，这成为重疾险发展中的重要转折点重疾险新规包含以下内容：一是规范疾病分级体系，扩充病种数量。重疾险新规首次引入轻度疾病定义，依严重程度将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症三种主要疾病分为重度、轻度两级，规定三种疾病的轻症赔付上限为3 0%。二是给予被保险人择优理赔服务。此规则主要针对2 0 2 1 年2月1 日前旧定义下的重疾险产品，若被保险人在特定时间内首次申请理赔，可在新、旧定义中任选理赔方式，最大程度保护被保险38SHANGHAI INSURANCEMONTHLYJUL2023人合法权益。三是放宽核保政策。重疾险新规发布后，部分保险公司开始放宽核保政策。三、我国重疾险面临的发展困境（一）产品同质化严重，创新力度不足第一，保障责任固化。我国重疾险已快速发展多年，当前各保险公司的重疾险产品竞争点集中，产品同质化严重。从基础形态看，各保险公司的重疾险发展追求大而全，保障期限多为终身，包含身故赔偿；保障病种追求数量最大化，且包含轻症多次赔付，多为“轻症+重症+身故”的固化保障模式。此模式看似保障全面，实际为各功能的重合叠加，保障效果一般。从升级模块看，重疾险产品升级路径单一，竞争点集中在轻症理赔次数、比例、额外给付、少儿重疾险、良性肿瘤切除等，且升级创新策略未见明显市场效果。在重疾险新规背景下，病种扩展空间有限，杠杆率低，价格优势小，无法满足个体的健康保障需求。第二，重疾定义滞后。重疾险保障期间的长期性导致重疾险保单的疾病定义被条款固定，而快速发展的医疗技术要求疾病定义送代改变。因此，长期性重疾险保单面临保险合同中的疾病定义滞后于实际发展需求的问题。一是重大疾病保险的疾病定义和使用规范（2 0 2 0 年修订版）仅确定了2 8 种重疾定义，存在未知因素；二是理赔纠纷问题频发，医院问诊的疾病新定义与重疾险合同中旧定义矛盾冲突，易产生理赔纠纷。（二）行业竞争激烈，销售问题凸显2015年，原中国保监会取消保险代理人资格考试，我国代理人数量骤增，2 0 1 5 年至2018年，保险公司迎来代理人和客户的“人口红利”机遇。在此期间，充分依赖代理人渠道的重疾险进入高速增长时代，重疾险保费收入从2 0 1 6 年的1 5 2 8 亿元增长至2 0 1 8 年的3 1 9 8 亿元，年均增长率达4 6%；而当代理人数量接近1 0 0 0 万人时，增员开始呈下降态势。重疾险保费收入是反映代理人数量的晴雨表，二者增长趋势高度重合。以中国平安人寿保险公司为例,2 0 1 5 2 0 2 1 年，来自代理人渠道的重疾险新单保费收人与代理人规模增衰趋势一致(见图2)。因此，代理人数量的减少直接影响重疾险发展，代理人销售渠道的“崩塌”导致我国重疾险销售遇阻。(三)风险防控问题严峻,经营风险上升重疾险产品与投保人身体健康息息相关，相较于其他险种，重疾险产品因自身属性面临风控问题，易发生逆选择风险，核保难度大。第一，逆选择风险凸显。逆选择风险是重疾险承保环节面临的主要风险。标准体是重疾险主要客户群体，而非标准体投保人为避免被保险公司拒保、增加保费或扩充除外责任，会隐瞒自身疾病。同时，以基因检测、早期诊断、液体活检、三维超声技术等为代表的诊断技术不断发展，使消费者能提前了解自身患病风险。若患病概率增加，消费者投保意愿提升，逆选择风险增加，长此以往，累积了大量潜在风险第二，风控应用数据匮乏。真实完整的投保人信息是保险公司风险防控的基础，重疾险产品更是如此。我国寿险产品在告知事项上遵循有限告知原则，投保人只需回答保险人询问事项，其余事项可不予告知，因此，保险人获取投保人真实风险状况存在困难。此外，我国保险行业与医疗行业数据共享存在障碍，缺乏共享渠道与共享平台，医疗数据获取困难，缺少明确法律规范，隐私问题争论不断。（四)健康管理不到位，发展形式单一当前，我国重疾险市场竞争激烈，各保险公司为抢占市场份额，推出多重附加服务以提升竞争力，健康管理服务盛行。但从市场发展来看，我国“重疾险+健康管理”融合现新突破，满足用户多样化需求。一是数据收集。传统重疾险产品设计数据来源于历块链、物联网等技术的助力下，产品设计实（亿元）（万人）600160140500120400100300806020040100200020152016重疾险新单保费收入-代理人渠道图2中国平安人寿保险公司重疾险新单保费收入与代理人规模趋势资料来源：中国平安人寿保险公司官网模式发展单调，项目单一，缺乏创新，存在以下问题：一是健康管理服务的运行需要全面知识作支撑，包括法律、人口、金融以及相关医学知识。健康管理人员需要了解上百种重疾病种，熟知医学专业术语，掌握医疗技术，洞悉发展态势。“保险+医疗”的动态跨界，增加了健康管理的难度。二是我国重疾险责任中融合的健康管理主要形式为“运动+保额”，细化后即为运动步数与保额挂钩，形式较单一，无法满足投保人差异化需求。三是健康管理与产品责任的融合缺少保险公司内部搭建运营网络等基础设施支撑，缺乏大数据支持，与科技结合程度较低，与第三方合作模式单一，搭建自有平台难度大。四、保险科技赋能重疾险创新发展的切入点保险科技通过赋能重疾险全流程，能够发挥助推功效。随着新一代科技革命的发展，以大数据、人工智能、物联网、区块链、云计算为代表的新技术正与各行业、各产业加速融合。其中，保险业对信息科技的投入发史经验，缺乏时效性且样本数量不足；而大数据技术可以助力保险公司挖掘海量、多维度、多角度的数据，包括用户健康信息、各地区差异等；云计算技术可以满足重疾险产品高算力需求；区块链技术可以确保数据的准确性与真实性，在与医疗机构的数据共享中确保数据隐私性；物联网技术可以扩充数据来源，扩大覆盖范围。二是需求洞察。在大数据背景下，保险公司可以实现精准调研，快捷地掌握客户信息，有针20172018展迅速，2 0 2 0 年，保险业信息科技投入达3 5 1亿元。2 0 2 1 年中国FinTech行业发展洞察报告预计，到2 0 2 4 年，保险业信息科技投入可达7 9 7 亿元。此外，我国颁布多项政策促进保险科技发展，2 0 2 1 年，保险科技“十四五”发展规划发布；2 0 2 2 年，关于银行业保险业数字化转型的指导意见发布。在此背景下，保险科技赋能保险全行业创新发展，从产品设计、定价、营销、承保、运营与服务等多渠道赋能重疾险发展（见表1），为重疾险发展带来全新机遇（一）优化产品设计重疾险与参保人群身体健康息息相关，产品设计流程复杂。在大数据、云计算、区表1 保险科技对重疾险业务全流程的影响产品设计数据收集客户画像需求洞察策略设计2019代理人规模定价定价因子风险筛选定价模型20202021对性地分析用户需求，精准描绘客户画像，并以市场为导向，设计出符合客户需求的重疾险产品（二）精准产品定价重疾险产品的精准定价，与投保群体的个人信息、地区疾病发病率、医疗费用数据以及通货膨胀率相关。运用大数据和人工智能技术可以准确筛选定价因子；而云计算技术可以构造适配的定价模型，并借助计算机模型，主动识别风险，满足风险多变的动态定价需求。总之，保险公司可以运用保险科技，依据投保人具体情况实现差异化定价，为客户提供个性化、定制化、智能化的重疾险产品。（三）创新产品营销保险营销是保险经营的重要一环。代理人渠道是重疾险的主要营销渠道，占全部营销渠道的比重达5 0%。但因为代理人队营销承保营销策略智能投保营销适配风险防控客户运营报价资源投放承保管理运营与服务健康管理增值服务客户关系管理风险主动管理2023年7 月上海保险39理论与实践Theory&Practice伍素质良不齐、从业门槛低以及重疾险产品的高度专业性，目前代理人渠道的总体产能较低。在保险科技赋能背景下，保险公司可以提供专业服务，扩大网络销售覆盖范围，节约营销成本。比如，保险公司可以借助大数据技术为不同的重疾险产品适配不同的营销策略与营销人群；借助人工智能技术提供在线经纪人、在线智能顾问等服务，有针对性地解答用户疑问，提高用户触达能力和转化效率，解决消费者千人千面的问题。比如，2 0 2 0 年，妙健康公司便借助保险科技推行“健康经理人计划”，为保险代理人提供专业、完整的健康服务与管理培训，以提高保险代理人的销售服务能力。（四）改进产品承保保险科技可以有效提升重疾险承保水平，在保单管理、智能投保、风险防控等环节发挥重要作用。一是智能化承保。人工智能可以优化重疾险承保环节，在原有核保规则的基础上，依托保险数据，丰富拓展用户画像；在风控前置的基础上，通过互动式问答、辅助智能录入，简化核保流程。二是满足非标准体的承保需求。通过构建重疾险分级保障体系实现全量承保，探索对特定患病体的专项投保，并实现非标准体自助线上核保。三是加强风险防控。重疾险业务存在逆选择与道德风险，借助科技赋能可以构建重疾险风险防控体系，通过健康数据、征信数据、就医记录、既往理赔记录在内的风险因子，全面了解被保险人身体健康状况和潜在风险。此外，保险公司可以利用OCR（光学字符识别)技术，将数据库中储存的用户信息与线下采集的数据进行比对，确保信息真实性。（五）完善产品运营与服务保险科技可以助力重疾险业务中的健康管理和增值服务快速发展，多手段丰富运营方式和运营手段。40SHANGHAI INSURANCEMONTHLYJUL2023第一，健康管理。随着新一代信息技术发展，保险科技从健康管理方案制定、健康数据监测处理、健康促进管理服务等多角度助力重疾险业务。依托人工智能技术并结合大数据分析，制定个性化健康管理方案；依托物联网技术结合可穿戴设备，实时监测用户身体数据；依托区块链技术确保信息数据安全、准确、透明；依托基因检测技术实现疾病风险筛查，全流程、多维度提供健康管理服务。如中国人寿保险公司曾推出“互联网+健康管理”平台一一国寿大健康平台，为3000多万名消费者提供健康咨询、辅助就医、疾病预防等上百项健康管理服务，构建“线上+线下”互联互通的健康管理体系。第二，增值服务。依托5 G技术，可以实现在线问诊、二次诊疗、多学科线上会诊、海外指导等多项增值功能，为保险消费者提供便捷的问诊服务。五、保险科技赋能我国重疾险创新发展的政策建议（一）善用保险科技，打破险种困境1.发挥大数据功能，实现定制化重疾险产品2021年发布的大数据生态下的商业健康保险前沿发展模式研究白皮书指出，大数据被认为是最有可能改变保险业的一项技术。当前，我国重疾险产品同质化严重、竞争力不足，依托大数据与保险行业的天然契合性，可以创新重疾险产品发展，以客户为中心，实现重疾险产品定制化。第一，建设重疾险定制系统。通过大数据技术，可以建设重疾险定制系统。首先，整合数据库。发挥大数据技术梳理整合功能，收集保险系统内数据、政府数据、互联网数据等，建立信息共享机制，为定制产品构建数据基础。其次，消费者购买重疾险产品时，可以在产品定制系统内输入投保人基本情况、健康问询结果、体检记录、保费支付能力等信息，通过后台大数据算法匹配，以产品免赔额、共付比例、保险限额、保险责任作为分类标签。其中，保险责任以重症、残疾、身故为核心固有责任，其余依据疾病轻症、中症进行组合排列，为投保人设计定制化的重疾险产品，产生大数据算法重疾险定制方案，同时与投保人沟通交流，挖掘用户风险偏好与需求，修正最终方案。第二，研发非标准体的专属产品。传统重疾险承保对象为身体健康的标准体，而我国亚健康人群占比较大，此类群体对重疾险等健康保险的需求最强烈。据统计，我国健康人群占总人口数的比例为1 0%，亚健康人群的比例为7 5%，疾病人群的比例为1 5%。因此，为满足非标准体人群风险保障及健康管理需求，应创新重疾险产品，研发非标准体专属重疾险产品（见图3）。比如，针对患有基础疾病或特定疾病的非标准体投保人，依据大数据、人工智能和云计算技术制定模型，重新规划产品设计与运营，重视投保前的风险识别；针对不同年龄群体及性别划分产品类别，研发老年、儿童和女性专属的健康保险。2.开发线上重疾险，拓宽营销渠道传统重疾险的人海销售模式已失去优势，面临销售渠道业务增长动力不足等阻碍。在数字经济时代，可以借助科技发展推动保险行业数字化转型，拓宽营销渠道，开发线上销售方案。第一，探索互联网重疾险模式。用户是保险行业的核心，流量是关键。我国重疾险发展空间巨大，需要借助互联网来拓宽业务覆盖范围。通过互联网，保险公司拓展客户群，从点式接触拓展到面式接触，从链条式传播到网状式传播，从线下个体到全网海量。消费者通过互联网销售渠道，可以自主选择不同保险公司的重疾险产品。因此，保险公司在完善传统线下销售渠道时，应拓展互联网销售渠道，通过自建或与第三方商务平台合作的方式，开展互联网重疾险销售。第二，依托人工智能，强化智能客服。疾险健康生态体系（见图4）。保险公司是重疾险生态体系中的首要健康人群缺少预防性保障10%与质优价廉产品1.2亿多人你亚健康人群75%9亿多人疾病人群15%2亿多人图3 我国亚健康和疾病人群保障需求资料来源：城市蓝皮书：中国城市发展报告健康中国行动（2 0 1 9 2 0 3 0 年）重疾险产品复杂、形态多样、专业性强，仅依靠互联网销售渠道容易出现误解与矛盾。因此，要提供功能强大的在线客服，依托人工智能和物联网技术，构建2 4 小时在线客服模式，形成完整的销售流程。在咨询前期，依托大数据技术对问题分类；针对固定式问题，由智能客服迅速解答，吸引客户留存，提升交流效率；针对个性化问题、复杂疑问或智能客服难以理解的问题，移交人工客服。最终构建“智能+人工”双效客服体系，实现保险公司和消费者双向智能且无时空限制的沟通机制，不断提升客户体验感与客户黏性。3.依托保险科技，强化健康管理功能近年来，国家多次出台文件促进健康产业发展。党的十九大报告提出“健康中国”战略，将健康产业上升到国家层面。各保险公司开始深耕健康险领域，并在健康管理领域持续发力。在保险科技发展背景下，健康管理服务被赋予更多内涵，“重疾险+健康管理”是未来主要发展方向，应丰富健康管理模式。一是第三方购买模式。通过向第三竞争激烈，产品同质营销成本高粗放经营，逆选择；缺少预防性保障风险控制能力与与质优价廉产品动态定价能力不足空白市场，缺少简易有效核保方式缺乏疾病数据支撑与与个性化产品匹配医疗资源整合控费能力方机构购买服务，获得体检套餐、基因检测、疾病咨询等健康服务，以此作为客户拓展手段，将健康服务赠送给消费者。二是“重疾险产品+健康服务”模式。将健康管理服务与重疾险产品挂钩，依据购买产品类型的不同，提供在线问诊、疾病咨询、快速就医绿色通道、协助专家门诊挂号、外购药品报销、海外问诊、质子重离子治疗等增值服务。三是管理医疗模式。构建“医疗+健康+支付”综合性健康管理方案：在医疗模块，专注于投保人疾病治疗；在健康模块，以培养投保人健康生活为核心，提供可穿戴设备、健康体检、健康调养等服务；在支付模块，依托大数据技术畅通投保人、被保险人与保险公司的支付通道，并与健康赔付挂钩，实现确诊即赔、快赔。4.找准定位协同，建设重疾险生态体系重疾险作为健康险的核心产品，在保险市场上具有重要地位。因其产品属性，其运行需要多部门共同参与，构建重疾险生态体系，集合保险公司、保险科技公司、政府、消费者、保险中介（包括医疗机构）等，构筑重组成部分，既是产品研发和供给者，又是参与保险科技的核心力量。因此，保险公司在重疾险生态体系中应发挥以下作用：一是为消费者提供多类型重疾险产品，并提供后续核保理赔服务，完成重疾险产品全流程直销。二是积极布局保险科技产业，探索保险科技与重疾险产品融合发展，实现保险科技嵌人产品运行全流程，将保险科技赋能成果运用到保险产业链升级，并将其纳入保险公司长期发展战略。通过应用开发、部门成立、企业投资、加强合作等途径参与保险科技布局。消费者是重疾险市场循环中的需求者，是重疾险产品的最终受益者。因此，消费者要履行自身义务。一方面，消费者要履行如实告知义务，如实告知自身既往病史、患病情况以及体检结果等信息，避免逆选择；同时在购买保险后要避免道德风险，注意加强锻炼、保护身体健康。另一方面，消费者在履行义务的同时可以享受保险公司提供的服务，包括快速理赔、就医绿色通道、专家二次诊断、海外视频诊断等。此外，依托保险科技还可以享受全流程健康管理服务，通过可穿戴设备实时监测身体健康状况。保险中介是重疾险生态体系中的协调服务者。受保险科技影响，保险中介机构进行了系列改革，强化了自身能力，可以为客户提供产品服务，提高管理效率，增强客户黏性。一方面，采用B2B模式，以团体重疾险的方式为企业提供重疾险产品；采用“B2C模式直接对接消费者，提供重疾险产品信息、购买路径及渠道。另一方面，依托健康险TPA（医疗保险第三方管理公司）业务，为消费者提供产品和医疗服务，包括支付垫付服务、第二诊疗、高端医疗、海外就医等；为保险公司提供第三方管理服务，包括新契约与保全、理赔处理、客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算等。2023年7 月上海保险41理论与实践Theory&Practice请，内容包括重疾险产品概况、产品适用人可穿戴设备收集信息消费者提供定制化健康产品与机构端合作丰富支付模式保险机构科技公司是重疾险生态体系中不可或缺的组成部分，是重疾险生态体系运行的底层技术支持者。科技赋能创新了重疾险产品发展，拓展了重疾险产品服务，重塑了重疾险产品运营价值链，在重疾险生态体系中发挥了重要作用。一是针对保险公司，通过保险科技重塑重疾险产品，从产品设计、营销、核保，到理赔、售后服务，助力保险公司建立核心风控体系。二是针对监管机构，保险科技的快速发展虽然带来了新的监管问题，但也为监管机构提供了新的技术支持，有助于更新监管手段。三是针对中介机构，通过科技赋能提供数据分析系统及行业资讯。四是针对自身发展，保险科技公司应时刻保持自身进步的脚步，挖掘增量市场，关注保险行业发展动态，增强科技适配性，使重疾险与保险科技的融合更加紧密。政府机关作为市场维护者及监管者，是重疾险生态体系的发展基石。政府机关作为宏观调控者，应维护重疾险生态体系平稳运行。针对保险公司，可出台相关政策，促进重疾险产品发展，如及时更新重疾定义规范，给予保险公司更广泛的创新空间；针对科技公司，应拓宽融资渠道，给予财政补贴，出台相关政策支持科技创新，提供动态监管信息及必要数据指标；同时，整合数据资源，42SHANGHAI INSURANCEMONTHLY-JUL2023对用户数据隐私监管保险科技公司提供技术支持对数据进行处理经用户授权，生成健康提供就医指导、数据报告，健康咨询保险中介图4 重疾险生态体系为保险科技的发展提供良好环境。此外，政府机关作为重疾险生态体系守护者，应行使好监管职责。针对保险公司，政府机关应实行统一监督管理，促进保险公司稳健发展，控制重疾险发展底线，维护消费者合法权益；借鉴英国的监管沙盒模式，及时更新监管方式，提升监管效率。针对科技公司，政府机关应设置监管范围，促进其合规发展，规定保险科技在重疾险中的应用红线。（二）完善保险基础设施，提升监管配置1.创新监管模式，强化法治监管静态式监管模式是传统保险业监管的固有困境。传统重疾险监管模式为规则一控制型监管，通过事前制定规则来限制保险公司行为；保险公司一旦违反规定，将受到处罚。当前，这种“一刀切”式监管模式弊端逐渐显现。在保险科技快速发展的背景下，呕待创新监管模式。第一，监管沙盒。在数字经济时代，重疾险与新技术结合紧密，精准定价、个性化服务等层出不穷。因此，保险公司应探索重疾险领域的监管沙盒项目，布局实验性监管机制（见图5）。保险公司要积极创新，申请监管沙盒项目，制定完善的申请流程。第一步，申请。保险公司向监管机构提交书面申群及适用范围、产品设计模型、精算假设、风险自评情况、保险科技服务、进入沙盒监管监管部门的必要性说明等。第二步，评估。监督机构受理后，组织初期评估，然后制定产品深度对平台运作进行监管个人健康报告匹配机构服务测试方案，内容包括明显测试项目、关键检测指标、测试实施监督及测试退出策略等。第三步，测试。监督机构组织评估深度测试方案并开展测试，依据测试结果，保险公司可以修改产品及服务数据并调整测试周数据中台期。第四步，报告。保险公司依据测试结果进行中期和末期报告，发布有效评估报告、测试记录、改进措施。第五步，退出。保险公司完成重疾险产品设计后自动退出，也可以提交说明提前退出第二，创新指导窗口。以英国为首，澳大利亚、新加坡、日本等国家先后推出创新窗口指导的监管方式且效果显著。在保险科技发展的背景下，重疾险产品中科技因素增强，因此，我国可以借鉴国外经验，推出创新窗口指导，支持引导保险机构理解科技金融监管框架，厘清监管政策和法律法规；同时，采取柔和方式，维护监管部门与保险机构间的关系。2.强化科技监管在保险科技发展的背景下，重疾险与保险科技融合紧密，保险科技渗透至重疾险运营全流程，导致重疾险在发展过程中风险更加隐蔽、情况更加复杂。因此，监管部门需要在传统监管模式中引人科技监管，创新监管模式，构建以保险科技为依托的新监管体系，赋能重疾险产品监管向现代化转型。第一，完善监管基础设施。新监管体系的运行需要依托保险科技构建坚实的监管基础，夯实监管底层技术支架。一方面，要完善政策法规、技术指标及数据库建设等基础支持。另一方面，要依托大数据、云计算、物联网、5 G、区块链等技术，搭建以云计算为基础的数据分析库，为监管提供数据支持；依托人工智能、大数据等技术，建立动态可申请评估测试报告退出提交书面申请内容包括：重疾险产品概况、产品适用人群及适用范围、产品设计模型、精算假设、风险自评情况、保险科技服务、进入沙盒监管的必要性说明制定产品深度测试方案内容包括：明显测试项目、关键检测指标、测试实施监督及测试退出策略等开展测试依据测试结果，保险公司可以修改产品及服务数据并调整测试周期两次报告（测试中期和末期）发布有效评估报告、测试记录、改进措施自动退出申请退出图5 童重疾险监管沙盒流程图视化监管模型；依托区块链技术，实现对重疾险产品全链条监控；通过构建科技监管体系，提升整体监管水平第二，加大监管科技应用力度。传统保险监管具有控制性、事后性、人工性、滞后性等特点。在保险科技时代，要拓宽金融监管科技属性，充分利用人工智能、机器学习、大数据、区块链等技术，主动识别监控风险，实现动态监管，提升监管精准性与穿透性，不断提高监管效率，降低监管成本。3.强化风险防控，降低经营风险重疾险产品易发生逆选择风险，在保险科技发展的背景下，应借助科技力量，加强风险防控。第一，科技助力重疾险风控体系。风控体系的构建以海量数据为基础，依据前期收集的多类型数据，重构重疾险风险因子（见表2），通过对投保人、被保险人的健康数据、就诊记录、既往理赔情况、个人征信数据、互联网数据以及其他数据等进行分析，描绘用户画像，从多维度测量潜在风险因素第二，构建“智能+人工”双效风控体表2 重疾险风控因子风控因子健康数据就诊记录既往理赔情况个人征信数据互联网数据其他数据系。人工智能技术赋能重疾险智能核保，提升工作效率与准确率，但科技与重疾险融合处于初级阶段，智能核保体系存在漏洞，仍需人工核保辅助，因此，构建“智能+人工”核保体系迫在眉睫。投保人提交申请后，保险公司通过智能核保体系初步筛查，然后对健康标准体被保险人进行核查；对于非标准体且情况复杂的被保险人，则转人人工核保通道，进行一对一核查。第三，巩固社会信用机制的辅助作用。投保人在购买重疾险产品时隐满实际身体数据类别体检报告、健康告知问卷、智能可穿戴设备既往病史、就诊诊室、就诊频率、就诊费用、购药记录、医保卡使用记录、线上问诊记录既往购买保险及理赔情况拖欠保费情况、银行贷款情况、个人负债情况、信用卡逾期情况、拖欠物业费情况互联网搜索、浏览痕迹，如是否搜索过带病投保、骗保、治疗疾病等日常行为数据，如观看抖音时长、日均步数、购买外卖情况等功能风险控制首要数据，洞察真实身体状况记录医疗行为及身体健康状况，发现潜在疾病风险了解投保意愿、既往理赔，推断带病投保概率反映信用评级，推断逆选择发生概率洞察投保人实际想法，是否存在带病投保倾向评估消费能力、经济实力健康状况，本质上属于信用问题。政府应从宏观层面完善社会信用机制，将投保人故意不如实告知等不诚信行为纳人个人征信体系，以此影响投保人购买其他保险产品；同时，对于少数缺乏诚信的投保人，将其行为与其生活领域挂钩，如银行贷款等，起到威慢作用。此外，鼓励投保人自行揭露风险，在健康告知中列出带病投保选项，通过投保人自选，从根源上杜绝逆选择风险。保险公司借助带病投保选项，可直接区分投保群体，并拓展更多潜在客户。SIM2023年7 月上海保险43