保留性功能的450 nm蓝激光汽化术治疗前列腺增生症20例报告.pdf

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，702临床研究保留性功能的450 nm蓝激光汽化术治疗前列腺增生症2 0 例报告满超，郝晓航，李腾，胡燕，屠凡倬，高文举，胡遵杰，王昊星，赵永伟（泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心，山东泰安2 7 10 0 0)Sexual function-preserving 450 nm blue laser vaporization in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia:a report of 20 casesMAN Chao,HAO Xiaohang,LI Teng,HU Yan,TU Fanzhuo,GAO Wenju,HU Zunjie,WANG Haoxing,ZHAO Yongwei(Urinary Nephropathy Laser Treatment Center,Yingsheng Branch of Taian Central Hospital,Taian 271000,China)ABSTRACT:Objective To explore the effects of sexual function-preserving 450 nm blue laser vaporization of the prostateon the postoperative sexual function of patients with benign prostatic hyperplasia(BPH),and to evaluate the clinical efficacy,safety and feasibility of this procedure.MethodsThe clinical data of 20 BPH patients treated in our department during Jan.and Mar.2023 were analyzed.The International Prostate Symptom Score(IPSS),Quality of Life Scale(QoL)score,maximumurinary flow rate(Qmax),residual urine volume(PVR)and International Index of Erectile Function(IIEF-5)data werecompared before and after the operation.The operation time,postoperative catheter indwelling time,and hospital stay wererecorded.The ejaculation status 2 months after operation was followed up.ResultsAll 20 patients completed the operationsuccessfully.The operation time was(13.414.30)min,catheter indwelling time(1.20.4)d,and hospital stay(3.00.6)d.The IPSS,QoL,PVR and Qmax data 1 month after operation were significantly improved compared with those beforeoperation(P0.05).Conclusion The modified 450 nm blue laser vaporization of theprostate can improve the urination symptoms of BPH patients while retaining sexual function.It is a safe and feasible techniquefor BPH patients who have sexual needs,and provides an alternative surgical approach for those looking to preserve sexualfunction.KEY WORDS:450 nm blue laser;benign prostatic hyperplasia;transurethral recection of the prostate;sexual functionpreservation;retrograde ejaculation摘要：目的研究保留性功能的450 nm蓝激光前列腺汽化切除术对良性前列腺增生（BPH)患者术后性功能的影响，评估该术式的临床效果及安全可行性。方法分析2 0 2 3年1月一3月在泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心住院行保留性功能的450 nm蓝激光前列腺汽化术的2 0 例BPH患者的临床资料，对比患者术前与术后的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评定量表评分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）以及国际勃起功能指数（IIEF-5），记录手术时间、术后留置尿管时间、术后的住院天数，并随访患者术后2 月内的射精情况。结果2 0 例患者均顺利完成手术。手术时间（13.41土4.30）min，术后留置尿管时间(1.2 士0.4)d,术后住院天数(3.0 士0.6)d。患者术后1个月的IPSS评分、QoL评分、PVR与术前相比均显著改善（P0.01），术后1月Qmax较术前明显提高（P0.05）。结论改良后的450 nm蓝激光前列腺汽化切除术可在改善BPH患者排尿症状的同时保留性功能，安全可行，为期待保留性功能的BPH患者提供了一个可供选择的手术方式。关键词：450 nm蓝激光；前列腺增生；经尿道前列腺电切术；性功能保护；逆行射精中图分类号：R697.3收稿日期：2 0 2 3-0 5-12通信作者：赵永伟，主任医师。E-mail：46 6 8 7 18 18 q q.c o m作者简介：满超，硕士，住院医师。研究方向：微创泌尿外科。E-mail:郝晓航，硕士，主治医师。研究方向：微创泌尿外科。E-mail:，系共同第一作者JMod Urol,Vol.28No.8Aug.2023文献标志码：AD0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.08.013修回日期：2 0 2 3-0 5-30BPH)是导致中老年男性发生排尿障碍的最常见疾病,目前,50 岁以上男性的BPH发病率约50%75%1，患者的症状往往随年龄的增长而逐渐加重，并可出现尿潴留、膀胱结石、反复尿路感染、膀胱功能http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志受损及上尿路扩张积水等并发症。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP)是治疗BPH 的金标准术式,但性功能障碍是该术式的常见并发症。越来越多的BPH患者开始担心前列腺外科手术治疗对其性功能的影响。前列腺尿道悬吊术（prostatic urethral lift，PUL)是通过在尿道前列腺部植人束钉装置压缩两侧叶增生的腺体，来恢复被挤压的尿道空间，国内外的相关研究表明,这种手术方式不损伤神经血管束和背静脉丛2 ,改善患者排尿症状的同时也保留了性功能3。受到PUL的启发，本研究改进了经尿道前列腺激光汽化的手术方式，应用450 nm蓝激光并融人PUL的手术原理尝试保留性功能，旨在为有性功能需求的BPH患者提供更人性化的手术方式。本文分析应用保留性功能的450 nm蓝激光前列腺汽化切除术治疗2 0 例BPH患者的临床资料，结合初步体会报告如下。1资料与方法1.1临床资料本研究回顾性分析了2 0 2 3年1月一3月在泰安市中心医院迎胜院区泌尿肾病激光治疗中心住院行450 nm蓝激光前列腺汽化术的2 0 例BPH患者的临床资料。纳人标准：彩超测量前列腺体积 10 0 mL；患者年龄50 6 5岁并保有规律的性生活。排除标准：神经源性膀胱患者；前列2023年8 月第2 8 卷第8 期703腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）升高、前列腺指诊发现可疑结节的患者；合并膀胱结石的患者；既往有前列腺手术史的患者。2 0 例患者的平均年龄为（58.5士3.7)岁，前列腺体积平均（52.1士10.9)mL。收集2 0 例患者术前及术后的国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score,IPSS）、生活质量评定量表评分（QualityofLifeScale,QoL）、最大尿流率（maximum flow rate,Qmax)、残余尿量（post-void residual urine volume,PVR)以及国际勃起功能指数（International Index ofErectileFunction-5，I I EF-5），记录手术时间、术后留置尿管时间，随访患者术后的射精情况。1.2手术方法手术方式为经尿道前列腺汽化切除术，应用450 nm蓝激光治疗机作为手术设备，选择直输光纤，输出率为150 2 0 0 W，冲洗液为生理盐水。麻醉成功后取膀胱截石位，直视下置入F26激光镜，注意尿道外括约肌及精阜位置，观察前列腺部尿道情况，探查双侧输尿管开口。退镜至精阜位置，标记精阜周围约1cm处黏膜位置，保证该区域内黏膜完整，自精阜周围约1cm的5、7 点方向分别从左、右两侧将前列腺侧叶汽化至膀胱颈，注意保留膀胱颈口的环状纤维。于6 点方向精阜近端1cm处将增生前列腺组织汽化至与膀胱颈口平面一致，注意将此范围的创面修理平坦，向两侧扩大汽化面，注意保留11点至1点方向的顶部尿道黏膜（图1）。A：术前精阜近端定位；B:汽化左侧叶；C：汽化右侧叶;D保留精阜及周围约1cm黏膜及组织；E：汽化中叶，保留顶部黏膜；F：术后2 月半的前列腺窝。图1保留性功能的450 nm蓝激光前列腺汽化术的过程及术后创面http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top704操作时注意保留膀胱颈部内括约肌完整，理想的汽化深度为退镜至精阜观察术区可见稳定且通畅的圆柱形排尿通道。确切止血后退镜做压腹排尿试验，观察尿流及尿控情况，留置F22三腔导尿管。1.3性功能评估方法对于患者术后的射精功能评价采用随访调查方式进行，随访时间延长至术后2 个月，调查内容为患者有无逆行射精的发生、是否对术后的射精功能感到满意。对于患者的勃起功能评价采用IEF-5问卷，比较患者术前与术后2 个月内的IEF-5评分。1.4统计学方法所有数据通过SPSS25.0软件进行分析处理，计量资料以士s表示，用配对t检验比较分析手术前后的观察指标，P0.05为差异有统计表1行450 nm蓝激光前列腺汽化术的前列腺增生患者术前与术后临床资料的比较项目IPSSQoLQmax/mL s-1PVR/mLIPSS：国际前列腺症状评分；QoL：生活质量评分；Qmax：最大尿流率；PVR：残余尿量。3 讨 论前列腺增生是一种进展性疾病，多数患者最终需接受外科手术干预以改善生活质量，避免尿潴留、膀胱结石、上尿路扩张积水、反复的血尿和尿路感染等相关并发症。随着医疗技术的发展，涌现出多种BPH的激光治疗及其他治疗方式。TURP在近几十年来一直是治疗前列腺增生的金标准术式，但射精和勃起功能障碍是其常见的术后并发症4，值得注意的是逆行射精的发生比例远高于勃起功能障碍5。国外一项荟萃分析指出，前列腺增生手术治疗对患者性功能的影响主要集中在射精功能方面，逆行射精最常见，新兴的微创手术可能会降低逆行射精的发生率，而大多数前列腺腔内手术治疗对患者勃起功能的影响似乎并不大6 。当然，也有不少研究指出前列腺增生微创手术会影响患者的勃起功能，这主要是因为电切或激光设备在术中发生前列腺包膜穿孔直接损伤神经血管束，或其热穿透效应间接损伤包膜外的神经血管束7 。学者认为前列腺术后出现逆行射精是由于术中破坏了膀胱颈部内括约肌，在射精过程中前列腺尿道压力增高而膀胱颈关闭不全，导致精液部分或全部逆流人膀胱8-9 ,故认为完整保留膀胱颈部内括约肌可降低患者术后逆行射精的发生率10 。然而上世纪九J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023学意义。2结 果20例患者均全程使用蓝激光手术系统顺利完成手术，手术时间（13.41土4.30)min，术后留置尿管时间(1.2 士0.4)d,术后住院天数（3.0 士0.6)d。患者术后1个月的IPSS评分、QoL评分、PVR与术前相比均显著改善（P0.01)，术后1个月的Qmax较术前明显提高（P0.01,表1）。患者的射精情况随访延长至术后2 个月，2 0 例患者均无逆行射精情况发生，对术后的射精功能满意；2 0 例患者术后勃起功能指数与术前（16.7 土1.9)相比无明显变化（t=一1.558，P=0.135)。(土s)术前术后1月20.12.39.11.34.90.72.50.68.1 1.222.53.246.812.79.33.9十年代，国外学者在直肠超声动态观察下发现，射精时膀胱颈部内括约肌的收缩并非是阻止逆行射精的决定性因素，精阜近端组织收缩移位与对侧尿道壁发生闭合的过程对阻止精液逆流起关键作用1-12 。国外学者对8 9 例患者随访5年的研究采用的做法是术中切开或切除膀胱颈但保留精阜近端1cm的安全区，术后有 7 9 例患者可以维持良好的顺行射精13。国内也有研究者在钦激光前列腺刻除术（holmiumlaser enucleation of the prostate,HoLEP)中保留了精阜近端组织，与传统的HoLEP相比有类似的临床疗效，且有效降低了患者术后逆行射精的发生率14国外另有研究报道，对希望保持射精功能的BPH患者行前列腺汽化术时保留膀胱颈内括约肌、精阜近端及两侧前列腺组织，则保留射精功能的成功率可高达86.6%，且不影响患者下尿路症状（lowerurinarytract symptoms,LUTS)的改善15 目前，在保留勃起功能和顺行射精方便最具优势的前列腺微创手术是PUL，它通过在前列腺部尿道放置永久性植入物来压缩增生的侧叶腺体以解除流出道梗阻。PUL手术不切除任何前列腺组织，不影响膀胱颈完整性，不会对精阜及近端组织造成破坏，且没有任何的组织热损伤，其组织保护特性是保留患者性功能的基础16 。国外一项随访5年的研究表明,PUL术后患者的平均勃起功能和射精功能没有http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.topt值32.12818.116-24.42815.918P值0.0010.0010.0010.001现代泌尿外科杂志明显受损，IPSS、Q o L 和Qmax的改善持续了5年，分别改善了36%、50%和44%17。PUL与TURP的对比研究表明，TURP在IPSS和Qmax等方面的改善优于PUL，T U RP和PUL治疗的患者中5年后因LUTS复发需二次手术治疗的概率分别为5.7%和13.6%，但在保持勃起功能和顺行射精以及术后快速恢复方面，PUL具有显著优势18-19 。一篇关于PUL的最新综述报道,PUL对IPSS、Q o L、Q m a x 等有显著改善，同时副作用较小，在患者术后恢复速度和保留性功能方面具有明显优势，适合需要接受前列腺微创手术同时又希望保留性功能的患者2 0。值得注意的是，选择适合的患者是PUL手术成功的关键,PUL适用于前列腺两侧叶增生、前列腺体积在207 0 m L 之间、年龄50 岁、IPSS12分、Qmax15 mL/s、无尿潴留史的患者2 1。目前仅有一项2018年的研究对前列腺中叶增生的患者应用了PUL,该研究做了一些改进，通过将组织固定在尿路两侧，突入膀胱内的中叶被拉入前列腺窝并横向固定，以此来减少尿路梗阻，研究结果表明，该术式可以使患者的IPSS、Q o L 和Qmax快速、显著和持续改善，且无明显的勃起或射精功能障碍2 2。基于对以上研究的学习与回顾，我们认为在BPH患者的手术过程中保留与性功能相关的重要结构便可有效保护患者的勃起与射精功能，特展开本项临床研究。本研究所用到的蓝激光治疗机由我国自主创新研发，蓝激光波长450 nm，最大输出功率达2 0 0 W，具有高效的汽化效率，并且配备了50 W的9 8 0 nm激光，增加了止血的可靠性。国内先后有两项450nm蓝激光的体外基础研究证实了其具有组织汽化效率高、凝固层薄、穿透深度浅、邻近组织热损伤低、工作噪音低等优点，适用于前列腺增生及浅表性膀胱疾病的治疗2 3-2 4 。所有纳入研究的患者术前均行膀胱软镜检查，目的是选择适合的患者，排除尿道狭窄、膀胱颈挛缩、中叶突入膀胱的患者。本组病例的手术目标是汽化切除挤压或阻塞尿道的前列腺两侧叶或中叶组织，保证精阜近端至膀胱颈部尿道的通畅。手术过程中重点保护3个部位：保护精阜周围1cm的黏膜、射精管开口和前列腺小囊的完整性；完整保留11点方向至1点方向的顶部尿道黏膜；保留膀胱颈口内括约肌的完整性。本研究的手术方式借鉴了PUL组织保护特性的原理，同时，由于450 nm蓝激光汽化效率高、组织凝固层薄，所以发射出的散射光容易形成较为平坦的创面，有利于更精准地汽化切除前列腺组织，可以达到保护目标组织的效果。但在手术过程中2023年8 月第2 8 卷第8 期http:/;zgmnwk.cug.top705应时刻注意与目标组织的距离及持续照射时间，避免较短距离或较长时间的激光照射发生前列腺包膜穿孔或损伤邻近组织等情况。术后1个月时的随访情况表明，患者最大尿流率及残余尿量等客观指标明显改善。16 例患者在术后24周内进行性生活并射精,另外 4例患者术后6 8周时进行性生活并射精，2 0 例患者术前及术后的勃起功能差异无统计学意义，所有患者均未发生逆行射精，对术后的射精功能满意，其中2 例患者射精无力症状较前明显好转。初步认为保留性功能的450 nm蓝激光前列腺汽化术在保持患者术后勃起功能和顺行射精方面达到了预期效果。综上所述，本研究初步认为改良后的450 nm蓝激光前列腺汽化切除术可在改善BPH患者排尿症状的同时保留了性功能，对于有性生活需求的前列腺增生患者来说是一种安全、可行的技术。本研究的局限性在于纳入的样本量较少、术后随访时间短等，未来将收集更多的样本、更长时间随访的临床资料，继续深入探讨保留性功能的450 nm蓝激光前列腺汽化术在临床中的应用价值，为期待保留性功能的BPH患者提供一种可选择的手术方式。参考文献：1J EGAN KB.The epidemiology of benign prostatic hyperplasia as-sociated with lower urinary tract symptoms:prevalence and inci-dent ratesJJ.Urol Clin,2016,43(3):289-297.2J MAGISTRO G,STIEF CG,GRATZKE C.Prostatic urethral liftversus transurethral resection of the prostate(TURP)JJ.CurrUrol Rep,2017,18:1-6.3J ROEHRBORN CG,BARKIN J,GANGE SN,et al.Five year re-sults of the prospective randomized controlled prostatic urethralLIFT studyJJ.The Can J Urol,2017,24(3):8802-8813.4 CHUNG A,WOO HH.Preservation of sexual function when re-lieving benign prostatic obstruction surgically:can a trade-off beconsidered?JJ.Curr Opin Urol,2016,26(1):42-48.5JASSMYAE,SHAL AME,MEKKAWYR,et al.Erectile andejaculatory functions changes following bipolar versus 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