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四川生理科学杂志2 0 2 3,45(9)TVCDS 联合MRI检查对瘢痕妊娠诊断准确率的影响翟赛男1*唐海彦2 任璐3张娟娟4（1.开封市祥符区第一人民医院超声科，河南开封47 510 0；2.开封市祥符区第一人民医院妇产科，河南开封47 510 0；3.河南大学淮河医院妇产科，河南郑州450 0 0 0；4.河南大学淮河医院超声医学科，摘要目的：探究经阴道彩色多普勒超声（Transvaginal colorDoppler ultrasound，T VCD S）联合磁共振成像（M a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g，M RI）检查对瘢痕妊娠诊断价值及临床意义。方法：选取我院2 0 17 年3月至2020年6 月期间疑似瘢痕妊娠患者8 7 例，均行TVCDS检查、MRI检查。采用诊断四格表统计TVCDS检查、MRI检查瘢痕妊娠的检查结果并比较诊断准确率、漏诊率、误诊率及TVCDS影像学表现。结果：MRI检查瘢痕妊娠准确率高于TVCDS检查，漏诊率、误诊率低于TVCDS检查（P0.05）；联合检查漏诊率低于MRI、T VCD S检查，准确率高于MRI、T VCD S检查（P0.05）。结论：TVCDS能准确区分瘢痕妊娠不同类型，而联合MRI能提高诊断准确率，减少漏诊，可作为临床诊断瘢痕妊娠诊断、病情评估的可靠手段，为临床提供参考依据。关键词：经阴道彩色多普勒超声；瘢痕妊娠；准确率Effects of TVCDS combined with MRI on the diagnostic accuracy of cicatricialZhai Sai-nan1,Tang Hai-yan2,Ren Lu3,Zhang Juanjuan4(1.Department of Ultrasound,The First Peoples Hospital of Xiangfu District,Kaifeng 475100,Henan,China;2.The FirstPeoples Hospital of Xiangfu District,Kaifeng 475100,Henan,China;3.Huaihe Hospital of Henan University Obstetrics andGynecology,Zhengzhou 45000o,China;4.Department of Ultrasound Medicine,Huaihe Hospital,Henan University,Abstract Objective:To explore the diagnostic value and clinical significance of transvaginal color Doppler sonography(TVCDS)combined with magnetic resonance imaging(MRI)in cicatricial pregnancy.Methods:A total of 87 patientswith suspected scar pregnancy in our hospital from March 2017 to June 2020 were selected and examined by TVCDSand MRI.The results of the TVCDS examination and MRI examination of cicatricial pregnancy were counted by usingfour diagnostic tables,and the diagnostic accuracy,missed diagnosis rate,misdiagnosis rate,and TVCDS imagingperformance were compared.Results:The accuracy rate of MRI in detecting cicatricial pregnancy was higher thanthat of TVCDS,and the rate of missed diagnosis and misdiagnosis was lower than that of TVCDS(P0.05).The misseddiagnosis rate of combined examination was lower than that of MRI and TVCDS,and the accuracy rate was higherthan that of MRI and TVCDS(P0.05).Conclusion:TVCDS can accurately distinguish different types of cicatricialpregnancy,and combined MRI can improve diagnostic accuracy and reduce missed diagnosis,which can be used as areliable means for clinical diagnosis of cicatricial pregnancy and evaluation of the condition,and provide a referenceforclinical diagnosis.Key words:Transvaginal color Doppler ultrasound;Cicatricial pregnancy;Accuracy瘢痕妊娠是因既往有子宫手术史，此次受精卵着床于既往子宫切口瘢痕处的临床妇科特殊异位妊娠。由于近年来剖宫产率逐渐上升，瘢痕妊娠患病率也呈逐年增高趋势；若未及时终止妊娠，易诱发出血、休克等并发症，危险性较高，对孕妇生命安全产生严重威胁1-3。大量资料显示，临床早期及时准确诊断孕妇瘢痕妊娠，可有效防治危急情况发生并改善预后效果4-5。现阶段，临床多以超声进行影像学诊断瘢痕妊娠，但传统经腹超声检查方法易受到肠道、脂肪等影响，同时与早期妊娠表现具有相似性，易导致误诊、漏诊6 。1567临床论著河南郑州450 0 0 0）pregnancyZhengzhou 450000,China)经阴道彩色多普勒超声（Transvagi-nal color Doppler ultrasound,TVCDS）通过探头深入器官，能清晰、准确显示回声情况及宫颈、宫腔部位形态，明确孕囊周围血源，且无需充盈膀胱，无明显不适感，从而为瘢痕妊娠诊断提供判断依据7-8 。但随着临床研究的不断深入，发现TVCDS诊断结果极易受操作者经验限制，无法准确定位孕囊着床情况及与周围器官关系，对于部分瘢痕妊娠未能及时发现。磁共振成像（Magneticresonance imaging，M RI）具有多参数、多方位及多平面成像及无创优势，图像分辨率较高，可清*作者简介：翟赛男，女，副主任医师，主要从事超声医学妇产科方向研究，Email：z 138 0 38 530 8 2 12 6.c o m。1568晰显示孕囊着床情况及与周围器官关系，提高瘢痕妊娠诊断准确率9-10 。本研究旨在探讨 TVCDS联合MRI应用于瘢痕妊娠中的诊断价值及临床意义。1资料与方法1.1 一般资料选取2 0 17 年3月至2 0 2 0 年6 月我院瘢痕妊娠患者8 7 例为研究对象进行前瞻性研究，其中年龄2 2 36 岁，平均年龄2 8.152.6 6 岁；剖宫产次数12 次，平均次数1.510.2 2 次；孕次2 4次，平均孕次3.12 0.2 7 次；瘢痕妊娠类型：混合包块型35例、单纯妊娠囊型39例、宫腔型13例；45例阴道出血，42 例未出血。末次月经时间40 53d，平均44.8 8 2.16 d；上次部宫产至本次妊娠时间1 6 y，平均 3.52 1.18 y。纳入标准：均符合瘢痕妊娠诊断标准11，且经临床病理确诊；尿检绒毛膜促性腺激素(Humanchorionic gonadotropin，H CG）呈阳性，且要求终止妊娠；有宫产史；均行TVCDS检查、MRI检查；同意本临床试验并签署知情同意书。排除标准：具有TVCDS 检查、MRI检查禁忌证者；重要脏器器质性病变者；精神异常、认知功能障碍；其他部位异位妊娠；恶性肿瘤；神经系统疾病或心理障碍。本研究符合世界医学会赫尔辛基宣言相关要求12 ，且医院伦理委员会已批准本研究（批号：2 0 2 2 12 0 0 1)。1.2方法仪器选用美国GE公司提供的LOGIQP5彩色多普勒超声诊断仪及1.5TSignaEXCITEHD超导型MR扫描仪。1.2.1 TVCDS 检查探头频率设置为5.0 7.5mHz，指导患者排空膀胱，取平卧截石位，清洁探头后，套上无菌避孕套，经阴道将探头置于阴道后穹隆处，从多方位、多角度探查孕囊大小、子宫形态、着床位置及其附件、血流状况，并分析孕囊与宫腔、宫颈管及手术切口相关性，同时观察孕囊、膀胱肌壁回声情况。1.2.2 MRI 检查选择体部线圈，指患者取仰卧位，对自耻骨联合下缘至子宫底部进行扫描，并以常规冠状面矢状面及横断面行二次扫描。参数设置：T2WITR/TE=5040 ms95ms-l,T2WITR/TE=520 ms12四川生理科学杂志2 0 2 3,45(9)误诊率比较MRI检查瘢痕妊娠准确率明显高于TVCDS检查，漏诊率、误诊率则明显低于TVCDS检查(P0.05)；联合检查漏诊率低于MRI、T V C D S检查，准确率高于MRI、T VCD S检查（P0.05）,见表2。2.3影像学表现ms-；层间距1mm，层厚4mm，FO V=350 m m300mm，矩阵2 56 2 56。之后进行增强扫描，以喷酸葡胺对比剂为增强扫描对比剂，以3mLs-l速率经肘前静脉团注，剂量0.2 mmolL-1。1.2.3联合检查TVCDS、M RI 检查方法同上，上述检查中一项为阳性，及认为改患者为瘢痕妊娠。1.2.4 图像分析由本院两名医师查看图像，观察卵黄囊、胚芽状态、着床位置、周围血流状况、孕囊脉管搏动、子宫肌层厚度及子宫形态、大小，手术切口、宫腔关系。MRI观察子宫肌层状况及孕囊、瘢痕关系。最终阅片结果需由两名医师一致同意。孕妇剖宫产术后病理检查其妊娠组织。1.3评估标准孕囊周围存在环状信号血流，波动指数 2 0 cms-l；孕囊周围囊壁神经呈环形强化状；宫颈内口或瘢痕位置显示孕囊、混合型包块；宫腔或宫颈管内无孕囊；孕囊着床部位子宫肌层变薄，且肌层组织量消失；附件无包块；孕囊周围滋养层存在明显血流频谱特征。1.4 统计学方法采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以均数标准差（x+SD）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用检验，P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1MRI检查、TVCDS检查对瘢痕妊娠的检查结果术后病理诊断显示瘢痕妊娠8 7 例。以术后病理诊断为金标准，MRI检查瘢痕妊娠中34例混合包块型、37 例单纯妊娠囊型、13例宫腔型、3例其他；TVCDS检查子宫切口妊娠中31例混合包块型、34例单纯妊娠囊型、10 例宫腔型、12 例其他，见表1。2.2TVCDS检查、MRI检查的准确率、漏诊率、四川生理科学杂志2 0 2 3,45(9)2.3.1单纯妊娠囊型TVCDS显示宫腔、宫颈管内无孕囊，子宫腔下段瘢痕处检测到孕囊，其基底部向术后切口处深入，显示卵黄囊、胚芽状态、胎心搏动，宫颈形态、大小正常，且孕囊着床部位血流信号丰富，并探及绒毛血流频谱；孕囊直径446 mm，平均23.418.87mm，膀胱、孕囊附着处之间基层变薄，厚度19mm，平均3.9 51.33mm，且探查到子宫切口处肌层血流状况，发现低阻动脉样血流频谱，阻力指数（Resistance index，RI)0.410.52。2.3.2混合包块型子宫肌层、包块之间界限模糊、内部回声杂表1MRI检查、TVCDS检查对癜痕妊娠的检查结果（例）MRI 检查病理结果混合包块型混合包块型34单纯妊娠囊型0宫腔型0合计34表2 TVCDS 检查、MRI检查的准确率、漏诊率、误诊率比较项目MRI检查TVCDS 检查联合检查注：与联合检查相比，*P0.05。1569乱，显示低阻动脉样血流频谱，孕囊直径2 0 8 8mm，平均6 3.0 512.0 6 mm，RI为0.45 0.58。2.3.3 MRI 表现瘢痕妊娠患者大多位于子宫瘢痕处，可见胚胎组织，部分患者位于子宫峡部；体积、外形及信号：病变体积约为16 mm16mm21mm67mm35mm34mm，部分患者可见子宫峡部前壁薄，宫体增厚，呈类圆形或泪滴状、边界较为清晰，T1、T 2 均匀信号孕囊；部分患者子宫峡部显著增大，胚胎浸润性生长，呈T1、T 2 混杂信号；其他表现可见内膜增厚、宫体增大、腔内积血，膀胱受压等。TVCDS检查单纯妊娠囊型宫腔型其他混合包块型单纯妊娠囊型宫腔型其他003700133713误诊率0.00%(0/87)*9.20%(8/87)*0.00%(0/87)AB合计1282201331漏诊率3.45%(3/87)*13.79%(12/87)*0.00%(0/87)TIaO.sM0.4231134(例(%)准确率96.55%(84/87)*77.01%(67/87)*100.00%(87/87)C118104531235391387438A图1不同类型的瘢痕妊娠的阴道超声注：A：瘢痕娠I型；B：瘢痕妊娠II型；C：瘢痕妊娠II 型BC图2 MRI检测典型图像（典型磁共振瘢痕妊娠）3讨论瘢痕妊娠是由于剖宫产术后再次妊娠过程中，切口发生炎症感染形成微小缝隙，恰巧受精卵于此处着床，由于瘢痕处结缔组织较多，缺乏充足肌纤维，蜕膜发育不全，影响子宫肌层与绒毛粘连置入，从而极易引发子宫破裂、出现恶性大出血，严重威胁产妇生命安全13-14。近年来，随着剖宫产率提升，瘢痕妊娠率也相应提高，相关数据调查显示，超过39%瘢痕妊娠患者存在少量阴道出血、腹痛等表现，但多数1570患者无特异性症状，临床诊断较为困难15。为避免瘢痕妊娠引发不可逆性子宫破裂及前置胎盘等严重并发症，选择一种显像清晰、诊断准确的影像学检查方法非常有必要。目前彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中发挥着重要作用，其虽可获得清晰影像学图片，但需患者提早充盈膀胱，且扫描结果受肥胖、肠管等影响，不利于临床诊断，导致误诊、漏诊病例出现。本研究以TVCDS 检查，特征更为明显，能有效鉴定区分瘢痕妊娠不同类型。正常妊娠早期表现为宫腔内无孕囊，宫腔下段孕囊未出现回声，且宫颈形态正常，与瘢痕处界限模糊，孕囊直径 10 mm，瘢痕处肌层厚度6 12 mm，孕囊基底存在大量点状血流信号。瘢痕妊娠中，瘢痕处肌层、妊娠物之间界限模糊，TVCDS显示宫腔、宫颈内血流由低回声转向紊乱回声，且膀胱壁间、妊娠物之间肌壁厚度变薄；同时从妊娠物周围血管信号中探查到低阻滋养层血流。相比较腹部超声，TVCDS探头声束能近距离探测子宫，且探头频率升高，故能得显像清晰影像学图像，并通过观察血流状况，分析阻力指数，因而对提高诊断准确度具有重要意义16 。MRI对探查血流分辨率、软组织更为敏感，能从多方位、多平面、多参数及多角度成像，对解剖结构参考文献1吴彬彬，司同，徐小琴彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠的价值.中国妇幼健康研究，2 0 17,28(1):374-374.2姜中慧，李克婷，谢艳秋，等超声动态评估子宫动脉栓塞后清宫治疗瘢痕妊娠预后的临床价值 中华超声影像学杂志，2 0 2 0,2 9(1):47-51.3赵远.经阴道超声介入与肌肉注射甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效对比分析 中国计划生育学杂志,2 0 17,2 5(10):7 0 1-7 0 3.4谭中宝，毛学群，王庆庆，等子宫动脉栓塞联合孕囊注射甲氨蝶呤序贯清宫术治疗瘢痕妊娠.介入放射学杂志,2 0 2 0,2 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检查，可见TVCDS联合MRI检查瘢痕妊娠提高诊断准确率，减少漏诊，有助于病情准确诊断。现阶段，临床尚未将 MRI检查广泛应用于瘢痕妊娠诊断中，原因在于其检查费用高、检查时间长等限制了其在基层医院的推广。综上，TVCDS能有效鉴定区分瘢痕妊娠不同类型，联合 MRI 能提高诊断准确率，减少漏诊，可为临床诊断和治疗瘢痕妊娠提供更可靠的参考依据。10胡晶晶，罗振凌.对比经阴道超声与MRI检查对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值研究 中国CT和MRI 杂志,2 0 2 2,2 0(3):111-112,12 5.11顾祝新，黄健，赵辉子宫瘢痕妊娠的诊治进展介入放射学杂志，2 0 15，2 4(8)：7 42-7 45.12王福玲.世界医学会赫尔辛基宣言一一涉及人类受试者的医学研究的伦理原则 中国医学伦理学，2016,29(3):544-546.13张平丽.联合经腹与经阴道彩色多普勒起声在提高瘢痕妊娠诊断价值中的应用 中国数字医学，2018,13(1):67-69.14石辛景，康志平，刘亚静，等经阴道超声和经腹部超声测量瘢痕妊娠的瘢痕厚度与实际厚度的相关性分析J影像科学与光化学,2 0 2 0,38(1)：10 1-10 8.15杨敏，李晓琴，杨艳红，等经阴道彩色多普勒超声检测滋养细胞血流信号对剖宫产子宫癜痕早期妊娠的诊断价值J实用临床医药杂志,2 0 17,2 1(3):199-