“血脂”问题 如何管理是关键！.docx

成人血脂异常患者该如何吃？美国国家脂质协会给出总结！
2023-07-20 来源：医脉通
关键词： 血脂异常 饮食

生活习惯会对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险产生深远影响。近日，美国国家脂质协会（NLA）发布观点文章，重点关注以下三类成人血脂异常患者的营养干预：①孤立性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高患者；②孤立性甘油三酯（TG）水平升高，包括严重高甘油三酯血症伴乳糜微粒血症；和③混合型血脂异常患者：LDL-C和TG水平均升高。

降低LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是降低ASCVD风险的主要目标。对于TG水平显著升高的患者（≥500 mg/dL），主要目的是预防胰腺炎，其次是降低ASCVD风险。降低LDL-C水平的营养干预措施包括降低胆固醇、升高脂肪酸和膳食胆固醇，以及增加不饱和脂肪酸、植物蛋白、粗纤维的摄入量，并降低超重或肥胖患者的体重等。降低TG水平升高患者的营养干预措施包括限制添加糖、精制淀粉和酒精摄入；超重或肥胖患者控制体重；糖尿病患者进行血糖管理等。

生活方式及其他决定因素与ASCVD风险

健康的生活方式是ASCVD预防的基础，良好的饮食习惯是健康生活方式的基础。研究显示，不良饮食习惯是导致无残疾寿命损失的主要因素之一。其他可修饰的ASCVD风险因素还包括身体不活动、睡眠时间/质量不足、吸烟、血压升高、高血糖（糖尿病前期或糖尿病）、慢性炎症和过度肥胖。

值得注意的是，饮食习惯和其他与生活方式相关的ASCVD风险因素密切相关，所有这些因素均可能会受到健康社会因素影响，包括经济稳定、教育质量以及获得营养食品和安全运动的环境等。

去年，美国心脏协会（AHA）发布的主席咨询文件，提出了“生命8要素（Life's Essential 8）”，包括饮食、体力活动、戒烟（尼古丁暴露）、睡眠健康、体重指数（BMI）、血脂、血糖和血压，具体如表1所示。

表1 生命8要素

与ASCVD风险降低相关的饮食模式

近期，《美国居民膳食指南》中描述了7种健康饮食模式，推荐的饮食模式包括地中海饮食模式、DASH饮食模式、健康素食（包括纯素食）和健康美国式饮食模式。
每种饮食模式各有其特点，但均有一些共同点（图1），包括强调全麦饮食、未加工或低加工的富含纤维的食物，如水果、蔬菜、全谷物、坚果和种子。此外，这些饮食模式还强调选择健康的蛋白质来源，如鱼类和海鲜、植物蛋白（如坚果、种子、豆类）、低脂动物蛋白（肉类、家禽、乳制品、鸡蛋）以及非热带植物油。

图1 与ASCVD风险相关的饮食模式共性

不同血脂异常患者该如何吃？

NLA临床观点重点关注三种特定的血脂异常患者：①孤立性LDL-C水平升高患者；②孤立性TG水平升高患者，包括乳糜微粒血症；③混合型血脂异常患者，即LDL-C和TG水平均升高。

表2 不同血脂异常的特征

1.孤立性LDL-C水平升高

LDL-C一直是指南推荐的血脂异常治疗目标，降低LDL-C水平与降低ASCVD事件风险相关。

虽然饮食方式和其他生活方式饮食对循环中的LDL-C水平有很大影响，但遗传在推动LDL-C升高方面也发挥着关键作用，如家族性高胆固醇血症等。

（1）改变膳食成分的摄入量

对于孤立性LDL-C升高患者，可在健康饮食的基础上，最大限度地降低胆固醇升高的饮食因素，并增加可降低胆固醇饮食成分的摄入量。

可升高LDL-C的饮食因素包括饱和脂肪酸、反式脂肪酸和膳食胆固醇。过度肥胖和能量过度摄入也会提高LDL-C水平。

有利于降低动脉粥样硬化颗粒的膳食因素包括不饱和脂肪酸、蛋白质（尤其是植物蛋白）、粘性膳食纤维和植物甾醇/甾烷醇。

（2）膳食饱和及不饱和脂肪酸

美国饮食建议强调，用不饱和脂肪酸，特别是多不饱和脂肪替代饱和脂肪。用多不饱和脂肪替代饱和脂肪时，LDL-C和非HDL-C的降幅最大，其次是单不饱和脂肪酸，再次为碳水化合物。

值得注意的是，尽管饮食指南强调减少饱和脂肪这一类物质的摄入，但并非所有饱和脂肪酸在LDL-C升高方面均具有同等效力。月桂酸、肉豆蔻酸和棕榈酸（12~16 碳）的摄入可促进LDL-C 和ApoB水平地升高，上述饱和脂肪酸在黄油和全脂乳制品、加工肉类和高脂肪肉类、热带油（即椰子油、棕榈油和棕榈仁油）中含量最为丰富。

与饱和脂肪类似，反式脂肪的消耗也可增加动脉粥样硬化颗粒水平。与碳水化合物相比，每增加1%的反式脂肪，便会使LDL-C增加约1.5 mg/dl。

为此，专家组指出，在选择食物时，消费者应仔细阅读食品说明书上的营养信息，通常来讲，食物中最好不含反式脂肪酸，饱和脂肪酸占总脂肪的50%以下。

（3）膳食蛋白质

与对膳食脂肪酸的影响相比，很少有研究评估膳食蛋白质对LDL-C和非HDL-C的影响。

OmniHeart试验显示，蛋白质和不饱和脂肪地摄入量越高，LDL-C和非HDL-C的降低幅度就越大。

荟萃分析结果表明，应用植物蛋白替代动物蛋白时，LDL-C和非HDL-C的水平均可降低。

值得注意的是，富含植物蛋白的食物（如坚果、种子和豆类），同时也可能含有其他促进LDL-C降低的成分，如不饱和脂肪酸、粘性膳食纤维、植物甾醇/甾烷醇等。

对于降低LDL-C来讲，可用不饱和脂肪（尤其是多不饱和脂肪酸）和蛋白（特别是植物蛋白）来替代饱和脂肪和精制碳水化合物（淀粉和添加糖），从而降低LDL-C和非HDL-C水平。

（4）膳食胆固醇

研究显示，膳食胆固醇摄入每增加100 mg/d，LDL-C可升高1.5-2.0 mg/dl。然而，这种关系可能并非线性，且人体对饮食胆固醇的敏感性似乎存在显著的个体差异。

2020 AHA科学声明指出，降低饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例比降低膳食胆固醇的摄入量对LDL-C和非HDL-C的潜在影响更大。在健康饮食模式下，建议膳食胆固醇的摄入量为100~300 mg/d。本NLA临床观点中对于LDL-C升高患者的建议与AHA科学声明一致。

（5）膳食辅助剂

如果营养干预和生活方式疗法不能充分降低LDL-C和非HDL-C水平，则可考虑应用膳食辅助剂。近年来，用于降脂的膳食补充剂的使用率有所增加。然而，除粘性膳食纤维和植物甾醇/甾烷醇外，支持应用其他膳食补充剂降低LDL-C的安全性和有效性的证据是有限的，包括红曲米。

粘性膳食纤维含量较高的常见食物包括：燕麦、大麦、豆类（如扁豆、芸豆、小豆）、奇亚籽、水果（包括苹果、桃子和梨）以及蔬菜（包括芦笋、抱子甘蓝和红薯）。纤维泻药产品是补充剂形式的粘性膳食纤维，如含有车前子壳和甲基纤维素的产品。鉴于车前子壳等或影响某些药物吸收，因此最好在用药前后2h服用。

植物甾醇/甾烷醇是存在于植物来源食品的天然化合物，尤其是存在于植物油、坚果、种子和谷物产品。其可通过减少肠道胆固醇吸收来降低LDL-C。荟萃分析显示，每日摄入约2 g植物甾醇/甾烷醇，可使LDL-C降低5%-8%；每日摄入约3 g植物甾醇/甾烷醇，剂量反应效应趋于平稳。

2014年，欧洲动脉粥样硬化学会植物甾醇共识小组则发现，每日2g植物甾醇/甾烷醇或可将LDL-C水平降低约10%。欧洲动脉粥样硬化学会共识小组建议，各种LDL-C水平升高的患者，应用植物甾醇的功能性食品（包括不需要进行降脂药物治疗的低-中危CVD患者，进行降脂药物治疗但LDL-C尚未达标的患者，家族性高胆固醇血症患者）。值得注意的是，在进餐时补充植物甾醇产品，对LDL-C的降低作用或最大。

（6）降低体重

荟萃分析结果表明，体重降低≥2.5Kg或3%，与ASCVD风险标志物的临床意义变化相关，包括LDL-C和TG水平改善。持续5-8kg的体重减轻可使LDL-C水平降低约5 mg/dl（对于120 mg/dL的起始LDL-C水平为4.2%）。然而，医务人员应意识到，脂蛋白对减肥的反应存在显著差异。此外，值得注意的是，所有主要的脂蛋白（LDL-C、VLDL-C、HDL-C和TG）均可能在减肥期间降低。

在整个年龄人群中，体重降低并稳定在较低体重后，LDL-C水平会降低，但年轻人（<40岁）的反应往往较大，老年人（≥60岁）的反应可能会减弱。

除体重一直维持在较低水平外，否则脂蛋白的有利变化不可能持续存在。体重反弹后血脂水平升高，这可能与身体成分改变及饮食摄入量变化相关。

现有证据支持，饮食干预是减肥成功的主要预测因素。结构化营养结合运动干预和行为咨询，在降低肥胖和保持体重减低方面产生了最佳效果，应向超重和肥胖患者，尤其是合并ASCVD或其他合并症的患者提供。

（7）营养干预对降低LDL-C 的叠加效应

医务人员预测上述推荐营养干预措施疗效的方法是，每种干预措施均可能降低LDL-C（和非HDL-C）约5%。如表3所示，联合营养干预通常会对LDL-C反应产生叠加效应。

表3 不同营养干预措施的LDL-C预计降幅

2.孤立性TG水平升高

高甘油三酯血症是一种复杂的疾病，可归因于单基因或多基因影响以及次要因素的结合，包括大多数人的后天生活环境和生活方式行为。因此，在对高甘油三酯血症患者进行初步检查时，应确定并管理促发因素，包括疾病状况（血糖控制不佳、甲状腺功能减退）、药物应用情况（如雌激素、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、皮质类固醇应用等）、代谢紊乱（如超重/肥胖、代谢综合征/胰岛素抵抗），以及不健康的饮食/生活方式（如过量饮酒，添加糖和精制淀粉摄入，缺乏运动）。

ACC小组建议将生活方式干预作为高甘油三酯血症患者管理的基础。所有TG升高患者的营养干预和体育活动建议均包括：①限制添加糖、精制淀粉和酒精摄入；②超重或肥胖患者控制体重；③糖尿病患者进行血糖管理；④充分的身体活动，其可增加脂肪氧化，提高TG清除率和胰岛素敏感性，并促进体重管理。体育活动的建议包括≥150 min/周的中等强度活动（如快走）、≥75 min/周的高强度活动（例如慢跑或跑步）或同等组合，外加2-3 d/周的肌肉强化锻炼。根据TG升高的严重程度和潜在原因，营养干预建议在几个方面有所不同（图2和图3）。

图2 TG水平升高患者的生活方式干预建议

图3 TG≥750 mg/dl患者的营养干预流程

由于许多高甘油三酯血症患者具有潜在的多基因和后天决定因素，因此个体化的营养干预至关重要。患者可定期进行TG水平监测，尤其是在干预早期，以确保推荐营养干预措施的预期疗效。

3.LDL-C和TG水平均升高（混合型血脂异常）

LDL-C和TG同时升高的患者通常会出现LDL颗粒清除率降低，同时VLDL-TG输出升高，TG清除率也会受到一定程度的损害。专家组建议采用降LDL-C和TG的组合营养干预措施，如表4。

表4 降低LDL-C和TG的营养和生活方式干预措施

参考文献：Carol F. Kirkpatrick, Geeta Sikand, Kristina S. Petersen, et al. Nutrition interventions for adults with dyslipidemia: A Clinical Perspective from the National Lipid Association. J Clin Lipidol, June 02, 2023.

“血脂”问题年轻化，如何管理是关键！
2023-06-08 
关键词： 血脂 《中国血脂管理指南(2023)》

近年来，世界范围内血脂领域研究不断取得突破性进展，新的临床试验结果推动血脂管理理念发生变迁。与此同时，“健康中国行动”为血脂管理提出了新要求，亟需出台一部具有一定中国特色、适于推广应用的指南来指导临床实践。

基于上述背景，在国家卫生健康委员会疾病预防控制局支持下，国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多学科专家组成联合专家委员会，对《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》进行更新。此次血脂管理指南新增青少年、老年人、妊娠期女性等特殊人群血脂异常管理内容，不再局限于成年人群，因此不再沿用以往的《成人血脂防治指南》而更名为《中国血脂管理指南(2023年)》。

3月25日《中国血脂管理指南(2023)》发布，这是时隔7年后的一次重大调整。在血脂管理方面有哪些新的关注点？让我们一起来了解一下～

1. 近年来，我国国民血脂控制情况如何？

近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。2018年全国调查结果显示，≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%，≥18岁成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例为8.0%，而2010年和2015年≥18岁成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例分别为5.6%和7.2%。我国儿童和青少年的高TC血症患病率也明显升高。

提高公众或ASCVD患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是ASCVD一级预防、二级预防的核心策略。对于ASCVD高危人群和ASCVD患者，防治重点是提高降胆固醇药物的治疗率和LDL-C的达标率。

2. 血脂常规检测项目有哪些？

➤临床血脂检测的常规项目包括TC、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、Lp(a)等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目
➤非HDL-C可通过计算获得（利用TC减去HDL-C,即可获得非HDL-C），是降脂治疗的次要干预靶点

3. 如何进行ASCVD风险评估？

新版指南对风险评估流程进行了更新（见下图），按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况，在二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层，在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病(CKD)3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。这一更新进一步明确ASCVD二级预防中血脂严格管控的重要性，也拓宽了一级预防的干预人群。

中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图

4. 血脂水平多少是正常？

在常用的血脂指标中，与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是LDL-C。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，因此，下表列出了适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准。

中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准

5. 血脂异常如何分类？

血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）TG水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。

6. 血脂多久筛查一次？

血脂异常的检出主要依靠常规医疗服务和健康体检。早期检出血脂异常并监测血脂水平变化是评估ASCVD风险并有效实施ASCVD防治措施的重要基础。

血脂筛查的频率和检测指标建议如下：
➤<40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)；≥40岁成年人每年至少应进行1次
➤ASCVD高危人群(参见ASCVD总体风险评估部分)应根据个体化防治的需求进行血脂检测
➤在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)的检测
➤血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目
➤家族性高胆固醇血症（FH）先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率

7. 哪些人是血脂筛查的重点对象？

血脂检查的重点对象：
➤有ASCVD病史者
➤存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群
➤有早发CVD家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD),或有家族性高脂血症患者
➤皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者

8. 什么是血脂异常治疗原则？

➤LDL-C是防治ASCVD的首要千预靶点，非HDL-C为次要千预靶点
➤根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值
➤健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础
➤降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗
➤他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂
➤他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸(EPA)或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险

基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD风险，提出了不同风险等级个体LDL-C和非HDL-C的目标值。

降脂靶点的目标值

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。对于超高危患者，当基线LDL-C较高，预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。有研究显示，提早使用PCSK9单抗可更早和更显著降低ASCVD风险，且长时间使用(≥7年)具有良好的安全性。

降脂达标策略推荐

9. 如何联合使用降脂治疗药物?

➤他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略
➤降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势，降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念

降脂药物的联合应用

10. 儿童和青少年血脂异常有哪些干预措施？

对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于1h中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过2h。膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻中度血脂异常可恢复正常，即使是纯合型家族性高胆固醇血症（HoFH）,饮食治疗也具有重要作用。膳食干预既要改善血脂异常，也要保证足够的营养摄入，不影响生长发育；药物治疗可参照相关共识。疑诊FH者参照FH部分。

参考文献：
中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(03):237-271.

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