不同挽救治疗方式对根治性放疗后局部复发食管鳞癌患者的生存影响.pdf
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1、论著不同挽救治疗方式对根治性放疗后局部复发食管鳞癌患者的生存影响*袁芳芸 乔慧 侯小明 代环宇(兰州大学第一医院肿瘤科,甘肃 兰州 7 3 0 0 0 0)【摘要】目的 比较食管鳞癌根治性放疗后局部复发患者接受不同挽救治疗方式的生存结果。方法 收集2 0 1 2年6月2 0 1 6年1 0月在我院住院治疗并符合入组条件的局部复发食管鳞癌患者共1 2 4例,根据患者接受挽救治疗方式的不同,将患者分入挽救性手术组6 3例和挽救性放疗组6 1例,分析患者接受不同挽救性治疗后的局部控制率、长期生存率和不良反应。结果 挽救性手术组与挽救性放疗组患者1、3、5年生存率分别是5 7.1%,2 3.8%,9.
2、5%和5 2.5%,1 4.8%,4.9%,差异无统计学意义(P0.0 5),1、3、5年局部控制率分别是4 6.0%、1 5.9%、4.8%和2 3.0%、8.2%、1.6%,接受挽救性手术的患者有更好的局部控制率(P2 4月)是独立的预后因素。两组患者常见的不良反应均是消化道反应和血液学毒性,多为12级,挽救性放疗组的治疗相关严重毒性发生率比挽救性手术组低。结论 挽救放疗可为根治性放疗后局部复发食管鳞癌患者带来与挽救性手术相似的长期生存,治疗相关严重毒性发生率比挽救性手术低。【关键词】食管鳞癌;复发;挽救性手术;挽救性放疗【中图分类号】R 7 3 5.1 【文献标志码】A D O I:1
3、0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 1 4 基金项目:中共甘肃省委组织部2 0 2 2年陇源创新创业人才团队项目(2 0 2 2 L Q T D 2 4)通讯作者:乔慧,E-m a i l:y j s 2 0 1 6 n s m c s i n a.c o m引用本文:袁芳芸,乔慧.不同挽救治疗方式对根治性放疗后局部复发食管鳞癌患者的生存影响J.西部医学,2 0 2 3,3 5(9):1 3 2 0-1 3 2 4,1 3 3 0.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2
4、3.0 9.0 1 4A n a l y s i s o f d i f f e r e n t i a l s a l v a g e t r e a t m e n t s o n t h e s u r v i v a l o f l o c a l r e c u r r e n t e s o p h a g e a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a a f t e r d e f i n i t i v e r a d i o t h e r a p yY U A N F a n g y u n,Q I A O H u i,H
5、O U X i a o m i n g,D A I H u a n y u(D e p a r t m e n t o f O n c o l o g y,T h e F i r s t H o s p i t a l o f L a n z h o u U n i v e r s i t y,L a n z h o u 7 3 0 0 0 0,C h i n a)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T o c o m p a r e t h e s u r v i v a l o u t c o m e s o f d i f f e r e n t s a
6、 l v a g e t r e a t m e n t s f o r l o c a l r e c u r r e n c e e s o p h-a g e a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a a f t e r d e f i n i t i v e r a d i o t h e r a p y.M e t h o d s F r o m J u n e 2 0 1 2 t o O c t o b e r 2 0 1 6,1 2 4 e l i g i b l e e-s o p h a g e a l s q u a m o
7、 u s c e l l c a r c i n o m a p a t i e n t s w e r e e n r o l l e d f o r t h e s t u d y.T h e p a t i e n t s w e r e d i v i d e d i n t o s a l v a g e r a d i o t h e r-a p y g r o u p(S R g r o u p c o m p r i s e d o f 6 1 p a t i e n t s)t h a t r e c e i v e d s a l v a g e r a d i o t h
8、 e r a p y a n d s a l v a g e s u r g e r y g r o u p(S S g r o u p c o m p r i s e d o f 6 3 p a t i e n t s)t h a t r e c e i v e d s a l v a g e s u r g e r y.R e s u l t s T h e 1-,3-,a n d 5-y e a r s u r v i v a l r a t e s o f p a t i e n t s i n t h e S S g r o u p a n d t h e S R g r o u p
9、 w e r e 5 7.1%,2 3.8%,9.5%a n d 5 2.5%,1 4.8%a n d 4.9%,r e s p e c t i v e l y.T h e d i f f e r e n c e w a s n o t s i g n i f i c a n t(P0.0 5).T h e 1-,3-,a n d 5-y e a r l o c a l c o n t r o l r a t e s w e r e 4 6.0%,1 5.9%,4.8%a n d 2 3.0%,8.2%a n d 1.6%,r e s p e c t i v e l y.P a t i e n
10、 t s r e c e i v i n g s a l v a g e s u r g e r y h a d b e t t e r l o c a l c o n t r o l r a t e s(P2 4 m o n t h s)w a s a n i n d e p e n d e n t p r o g n o s t i c f a c-t o r.T h e c o mm o n c o m p l i c a t i o n s i n b o t h g r o u p s w e r e g a s t r o i n t e s t i n a l r e a c t
11、 i o n a n d h e m a t o l o g i c a l t o x i c i t y,m o s t l y g r a d e 1-2.T h e i n c i d e n c e o f d e a t h-r e l a t e d t o x i c i t y i n t h e S R g r o u p w a s l o w e r t h a n t h a t i n t h e S S g r o u p.C o n c l u s i o n T h e s u r v i v a l b e n e f i t o f s a l v a g
12、 e r a d i o t h e r a p y i s s i m i l a r t o s a l v a g e s u r g e r y.G i v e n t h e h i g h d e a t h-r e l a t e d t o x i c i t y a f t e r s a l v a g e s u r g e r y,s a l v a g e r a d i o t h e r a p y m a y b e a b e t t e r c h o i c e f o r p a t i e n t s w i t h a h i g h p r o b
13、 a b i l i t y o f d e v e l o p i n g s e r i o u s t r e a t m e n t-r e l a t e d t o x i c i t y.【K e y w o r d s】E s o p h a g e a l s q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a;R e c u r r e n c e;S a l v a g e r a d i a t i o n t h e r a p y;S a l v a g e s u r g e r y0231西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9
14、期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9 受确诊时分期晚、高龄、肿瘤位置、基础疾病和患者意愿等因素影响,大部分食管鳞癌患者会选择根治性放化疗1。然而,即使经过规范、标准的放化疗,食管鳞癌患者的生存预后仍不乐观,超过半数患者会在初始治疗后2年内出现治疗失败,而5年生存率仅约3 0%2。肿瘤局部区域复发是食管癌放疗失败的主要原因之一,是影响患者长期生存的重要因素3-4。长期以来,提高放疗后局部区域复发食管鳞癌患者的生存率和降低治疗并发症是临床医生面临的严峻挑战。挽救性手术已被众多研究证实是可行且有效的
15、,经历挽救性手术的局部复发食管鳞癌患者5年生存率可达3 5%,但也面临着较高的手术并发率,影响生活质量,甚至危及生命5-6。一项荟萃分析显示,接受挽救性放疗患者总生存率略低于接受挽救性手术者,但同时挽救性手术患者的生存优势可能是由于手术医生对患者的高选择性造成的7,这使得挽救性手术与挽救性放疗的优劣更加难以区分。鉴于此,本研究通过回顾性收集我院放疗后局部区域复发食管癌接受挽救性治疗的病例,再次分析接受挽救性放疗患者的生存获益是否与接受挽救性手术患者相当,并探索不同治疗模式下患者分布差异的原因。1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准 回顾性收集2 0 1 2年6月2 0 1 6年1 0月在我院住
16、院治疗的食管鳞癌患者,纳入排除标准:初治诊断为食管鳞状细胞癌,并行根治性放疗或放化疗。根治性放(化)疗结束后未再行其它形式的抗肿瘤治疗。经病理学、影像学或胃镜检查证实为食管癌原发灶复发伴或不伴局部淋巴结转移复发,或仅为局部淋巴结转移复发(局部淋巴结仅指锁骨上窝、纵膈、食管旁、贲门旁淋巴结)。复发间隔时间6个月。美国东部肿瘤协作组体能状态(E C OG)评分02分,心、肝、肾、肺、骨髓造血功能良好。有器官或远处组织转移者、合并其他肿瘤者、信息不全者被排除。总共1 2 4例根治性放化疗后局部复发食管鳞癌患者被纳入本研究。1.2 初始治疗 初始治疗中,二维放疗、三维适形放疗(3-d i m e n
17、s i o n a l c o n f o r m a l r a d i a t i o n t h e r a p y,3 D-C R T)和 调 强 放 疗(I n t e n s i t y-m o d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a p y,I MR T)作为一种根治性放疗方式被用于这1 2 4例患者,中位放疗剂量5 6 G y(5 0.46 6 G y)。大多数患者(9 7/1 2 4)经历了顺铂联合紫杉醇或氟尿嘧啶在内的16周期同步或序贯化疗。2 7例患者仅接受根治性放疗。治疗结束后,胃镜、食管钡餐造影、增强C T或超声内镜被用于评
18、估疗效,所有患者在初始治疗后疗效评估均达到完全缓解或部分缓解。复发间隔时间(R e c u r r e n c e-f r e e s u r v i v a l,R F S)定义为从初始治疗结束后第一次疗效评估为完全缓解或部分缓解开始到确诊为局部复发之间的时间。1.3 复发后治疗和随访 挽救性放疗采用3 D-C R T或I MR T,放疗分割方式为1.82.0 G y/次,5次/周,再程放疗剂量为4 56 0 G y(中位放疗剂量5 6 G y)。C T可见肿瘤病灶勾画为G T V(大体肿瘤体积),G T V各方向外扩1.02.0 c m设为 C T V(计划靶体积),C T V各方向外扩0
19、.5 c m设为P T V,未预防性照射淋巴引流区。正常组织或器官的剂量限制:双肺V2 02 5%,脊髓Dm a x2 0 G y,心脏平均受辐射剂量3 0 G y。挽救性手术采用I v o r-L e w i s手术或M c k e o w n手术。化疗方案包括含铂类、紫杉类或氟尿嘧啶类在内的单药或双药方案。诊疗方案均详细告知患者,所有患者均签署了知情同意书。挽救性治疗结束后的前2年,每34个月进行一次评估,治疗结束2年后每年进行12次评估,评估手段包括内窥镜、肿瘤标记物、食管钡餐、增强C T或超声内镜。从挽救性治疗开始的第一天到患者死亡或最后一次随访计算总生存时间(O v e r a l
20、l s u r v i v a l,O S),从挽救性治疗开始的第一天至患者再次出现疾病局部进展计算局部控制时间。参照实体瘤疗效评价标准(R e s p o n s e e v a l u a t i o n c r i t e r i a i n s o l i d t u m o r s,R E C I S T 1.1)进行疗效评估,参照不良事件通用术语标准(C o mm o n t e r m i n o l o g y c r i t e r i a f o r a d v e r s e e v e n t s,C T C A E v 4.0)对患者的治疗毒性进行分级。1.4 统计学
21、分析 采用S P S S 2 3.0软件进行统计学分析。偏态分布的计量资料用中位数(四分位间距)描述,计数资料以频数(n)和百分比(%)描述。利用非参数检验(M a n n-Wh i t n e y U检验)或卡方检验对两个治疗组中的连续资料或分类资料进行比较。采用K a p l a n-M e i e r法计算生存率,并用L o g-r a n k法计算生存曲线的差异。采用C o x回归模型进行单变量和多变量分析,并评估风险比(H a z a r d r a t i o s,HR)和9 5%置信区间(9 5%c o n f i d e n c e i n t e r v a l,9 5%C
22、I),将单变量分析有意义的因素纳入多变量分析。设定双侧P6 5岁)和R F S1 2月的患者在挽救性放疗组中所占比例较高。整个队列中位随访时间为1 7个月(19 2个月),截至随访结束,挽救性手术组有3名患者存活,挽救性放疗组有两例 患者存活。见表1。表1 两组患者的一般临床资料分布n(1 0-2)T a b l e 1 D i s t r i b u t i o n o f g e n e r a l c l i n i c a l i n f o r m a t i o n o f p a t i e n t s变量挽救性手术组(n=6 3)挽救性放疗组(n=6 1)2/UP性别0.5 5
23、 90.4 5 5 男5 1(8 1.0)4 6(7 5.4)女1 2(1 9.0)1 5(2 4.6)年龄(岁)1 9.0 0 3 6 52 3(3 6.5)4 6(7 5.4)E C OG评分(分)0.3 2 20.5 7 1 015 4(8 5.7)5 0(8 2.0)29(1 4.3)1 1(1 8.0)复发肿瘤位置1 3.8 7 6 1 23 1(4 9.2)4 4(7 2.1)R F S(月)2.6 1 80.1 0 6 2 44 3(6 8.3)3 3(5 4.1)2 42 0(3 1.7)2 8(4 5.9)复发后联合化疗0.5 1 20.4 7 4 是3 4(5 4.0)2
24、9(4 7.5)否2 9(4 6.0)3 2(5 2.3)2.2 生存情况 挽救性手术组和挽救性放疗组的1、3、5年 生 存 率 分 别 是5 7.1%,2 3.8%,9.5%和5 2.5%,1 4.8%,4.9%,中位总生存时间分别是1 5个月(9 5%C I:8.3 3 42 1.6 6 6月)和1 3个月(9 5%C I:9.1 7 81 6.8 2 2月),差异无统计学意义(P=0.1 2 1),见图1 A。两组患者的1、3、5年局部控制率分别是4 6.0%、1 5.9%、4.8%(挽救性手术组)和2 3.0%、8.2%、1.6%(挽救性放疗组),挽救性手术组患者有更好的局部控制率(P
25、=0.0 2 7),见图1 B。挽救性手术组有1 0例患者为非R 0切除,其预后远差于R 0切除者,见图2。2.3 C O X回归分析 C O X回归单因素分析显示复发N分期、复发间隔时间(R F S2 4月,R F S2 4月)是影响患者生存的因素。多因素分析显示复发间隔 图1 两组患者的生存曲线(A)和局部控制率曲线(B)F i g u r e 1 S u r v i v a l c u r v e s(A)a n d l o c o r e g i o n a l c o n t r o l r a t e s(B)f o r p a-t i e n t s o f S S g r o
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