《口腔预防医学》课程教学 第四章 氟化物与牙健康.pdf

口腔预防医学课程教学第四章氟化物与牙健康Fluorides and dental health李刚医师第四军医大学口腔医学院 口腔预防医学教研室教学目的熟悉：氟化物防齿离机理。了解：氟化物防躺的应用方法。掌握：氟化物使用的注意事项。重大成就本世纪口腔医学领域引人嘱目的重大成 就之_是利用氟化物(fluorides)防齿禹所取的成绩氟水漱口局部添氟食盐氟化饮水氟化含氟牙育氟滴剂/氟片世界范E内使用氟化物的估计人数在我国使用氟化物防龈的意见与建议全国牙病防治指导组在广州（1迎召开的全国 氟素防龈专题研讨会提出了在我国使用籁化物 防龈的意见与建议。氟素防龈证据确凿，效果显著，在低氟与适氟 地区适度使用，有利于口腔健康与全身健康。在多种预防措施中，用氟素防龈是最适于人群 中大面积推广使用的一项重要公共卫生措施。适度的施行全身用氟，是安全、有效而又经济 的防龈措施。第四章氟化物与牙健康第一节氟化物与人体健康 第二节氟化物防齿离的全身应用 第三节氟化物防躺的局部应用氟化物与人体健康一氟在环境中的分布与人体氟的来源二人体氟的代谢 1三氟的生理作用和防齿离机制四氟的毒性作用氟的化学特性氟在元素周期表中为第9号元素，是第2 周期第vn类主族卤元素。原子量18 9984,外层电子构型2s22P5,由于它的核外电子结构的最外层有7个电 子，因此很容易获得1个电子，变成负1 价的氟离子，在所有元素中它的负电性 最强，具有很强的氧化能力。环境氟分布 1.岩石和土壤 2.植物 3.水 4.大气人体氟来源(1)饮水(2)食物(3)空气(4)药物(5)工业污染表氟的适宜和安全摄入量（mg/d.人）初生6个月612个月1岁以上4岁以上7岁以上11岁以上成人0.1-0.50.2 1.00.5 1.51.0 2.51.5 2.51.5 2.51.5-4.0氟的总摄入量龄温区 年气地 水物气物 饮食空药工业污染表我国有关氟化物的卫生标准项目 标准（注）饮用水 不超过l.Oppm（卫生部批准GB 5749-85）大气 0.02mg/m3（l次最大容许浓度）（卫生部等批准，TJ 36-79）0.007mg/m3（日平均浓度）车间空气 1.0mg/m3食品（GB 4809-84）粮食（国家标准局发布）大米、面粉豆类蔬菜水果 肉类蛋类 l.Oppm l.Oppm l.Oppm 0.5ppm 2.0ppm Ca10(PO4)6F2+2(OH)局部：Ca10(PO4)6(OH)2+20 F-10CaF2+(6 PO4)+2(OH)影响釉质表面性质阻断蛋白质、细菌对釉质金曲的吸附,降低釉质表面自由能，磷灰石晶体低能状 态，与釉质表面接体点结合。四、促进牙釉质的再矿化幽损过程是矿化与再矿化的动态力学过程 Fluoride has been shown as a most effective caries-preventive agent,especially when a low level of fluoride is maintained constantly in the mouth.氟化物防龈的历史回顾1,发现氟牙症我国晋代（公元232262年）w养生学:“齿居晋而黄”.1901年Mckay在美国可罗拉多洲山区发现牙齿企笆现象1916年Black,Mckay命名斑纹牙2.发现氟和氟牙症的关系、1931年Churchill首先肯定水中含氟量过高为本病的原因1931年Smith进行氟化物白鼠实验，复制出牙齿，骨骼变化3.证明氟与弱病的关系 IMckay流行病学调查，发现氟牙症患齿禹较少 I1942年Dean 21城市饮水含氟量检查论证氟与齿胃病的关系氟中毒类型1.工业性氟中毒2.地方性氟中毒3.燃煤污染型地方性氟中毒4.医源性氟中毒氟的毒性作用 完全忍受剂量为(safely tolerated dose)为 8 16mg/kg 成人致死量为(Certainly Letral Dose)为 32 64mg/kg 婴儿致死量为0 25g(250mg)，可能中毒剂量为(proba bl e toxic dose,PTD)5mg/kg氟对机体造成损害过量氟对机体造成损害的4个方面：氟盐接触潮湿的皮肤或粘膜后形成氟 氢酸，引起化学灼伤；作为全身性原浆素抑制酶的活性;与神经活动所需的钙结合；导致高血钾症引发心脏中毒。氟化物中毒夹型两种类型急性氟中毒慢性氟中毒急性氟中毒王要症状恶心、呕吐、腹泻甚至肠道出血，血钙平 衡失调，肌肉痉挛、虚脱、呼吸困难；重毂I 起心、肝、肾器质性损害，以至昏迷。总之，摄入过量氟可在4小时内导致死亡。、急救措施,紧急处理；催吐；口服钙、铝制剂与氟结 合，保护胃肠道；静脉滴注钙，保持血钙浓度;补糖、补液及其他对症治疗。|慢性氟中毒临床表现氟牙症、氟骨症，以及神经素统、骨骼肌 和肾脏等非骨性损害。氟骨症主要表现为骨质 硬化和骨旁软组织骨化。预防措施寻找合适的水源和采取饮水除氟措施选 用适宜氟浓度的饮水；改变生活燃煤带来的氟 污染；合理处理工业“三废”，加强个体防护,改善工作环境；预防工业氟污染。1氟牙症是在牙发育矿化时期机体摄入过量的氟 所引起的一种特殊的釉质发育不全。是地方性慢性氟中毒的一种突出表现。氟牙症临床特点氟牙症多发生在恒牙，这是因为乳牙釉质的 发育主要在胚胎期和哺乳期。患氟牙症牙数的多少取决于牙发育矿化时期 在高氟区生活时间的长短。X牙釉质可出现白色斑纹，黄褐色色染，金质 性缺损以至牙失去整体外形。W牙釉质和牙本质变脆，耐磨性差，但对酸蚀 的抵抗力强。氟牙症鉴别诊断 1.Enamel hypocalci fication or hypoplasia2.Tetracycline Pigmentation tooth3.non-fluoride enamel opacity4.extraneous Pigmentation5.demineralized enamel opacity氟牙症诊断标准 I三型九度法记录釉质表面的白垩状、变色、并发实质缺损 按其病变程度又可分为轻、中、重三度 ISmith分类法 I依据牙釉质表面分为白垩、变色、缺损3痂，Dean分类依据牙釉质表面光泽度、颜色改变程度、缺损 程度将氟牙症分类为6类，并对受侵犯牙面的 面积进行估计。表氟牙症分类标准(Dean)分类(记分)标 准正常(0)釉质表面光滑，有光泽，通常呈浅乳白色可疑(0.5)釉质半透明度有轻度改变，可从少数白斑 纹到偶见白色斑点。临床不能诊断为很轻 型，而又不完全正常的情况很轻(1)小的似纸一样白色的不透明区不规则地分 布在牙齿上，但不超过唇面的25%轻度(2)牙釉质的白色不透明区更广泛，但不超过 牙面的50%中度(3)牙齿的釉质表面有明显磨损，棕染，很难看 重度(4)釉质表面严重受累，发育不全明显，凤至 可能影响牙齿的整体外形。有几个缺损或 磨损区，棕染广泛。牙齿经常有侵蚀现象社区氟牙症指数community index of denial fluorosis,Fei 表示一个地区的人群中氟斑牙海情况和严重 程度。计算方法是根据Dean分类法对某地区的受检者 病损程度一一记分，然后在分别计数的基础上，计算该地区群体的氟斑牙指数。公式：（0.5 X可疑人数+4 X重度人数）氟牙症指数=受检人数社区氟牙症指community index of denial fluorosis,Fei表 地区氟牙症流行分类分类 氟牙症指数范围阴性Normal enamel 边缘线Questionable mottling 轻 fiVery mild mottling 中度Mild mottling 重度Moderate mottling 很重度Severe mottling0 0.4 0.40.6 0.6-1.0 1.02.0 2.0-3.0 3.0 4.0第二节氟化物防制的、全身应用Fluorides Systemic Benefits饮水加氟 口腔氟片 氟滴剂 食盐加氟 牛奶氟化饮水加氟fluoridation of public wajter supplies氟化水源是调节低氟区供水系统的氟含 量，达到一个适宜的浓度，用来预防融 病。氟化水源是一种迄今世界上最有效、最 经济、最易行的公共卫生措施。饮水加氟fluoridation of public water supplies历史回顾 I 1938年Dean在美国4个州的21个城镇，对7257 多名1214岁的人群，作了全面研究的基础上,提出的在饮水中增加氟化物以预防龈病的方法。1945年在美国密西根州的Grand Rapi de、纽约 州的Newbura、伊禾诸州的Eve ansto n,力口拿大 安大略省的Brantford等4座城市，先后开始亍 有控制地氟化水源的对比实验观察。目前，世界上已有40多个国家和地区，大约3 亿人口居住在这样的社会环境中。1Dean的贡献肯定了氟的防齿离作用探索出美国饮水中含氟的适宜浓度为l.Oppm建立了氟牙症的临床分类标准发展了口腔流行病学 1饮水加氟fluoridation of public water supplies 1961年我国香港地区开始靠施然水加氟 计划结果儿童乳牙齿离患率从计划实施需的97%明显下降到1987年的67%饮水加氟fluoridation of public water supplies 1965年在广州市推广应用自来水加鸟防龈。加氟标准平均为0.8ppm,1975年改为0.7ppm,19761979年中断加氟。出现氟斑牙流行，1983年停止加氟。氟化水源1013年后，也获得类似防龈效果，15岁以下儿童的龈均由1.9降至1.0,龈均下降 为47%,龈患率下降为20%60%。饮水加氟fluoridation of public water supplies在自来水停止加氟后五年，据张和光（1989年）对广州市芳村区中学至抽样调查,结果表明，恒牙齿禹患情况明显加重，发 病率由1983年的25%上升为43.4%,尚禹均 数由0.49上升为1.07,乳牙齿离则无显著性 变化。饮水加氟fluoridation of public water supplies在欧洲，最早实行氟;4的瑞典 Norrkping市由于一位市民于1951年氟化 后起诉，1961年在斯德哥尔摩最高法院 因起诉胜利而停止氟化。加氟量考虑因素 氟的总摄入量 饮食 空气 水 年龄 气温 地区加氟种类液体：氟硅酸（HzSiFe）,氟化钠（Na斡 固体：氟硅酸钠（NazSiF6）注意：根据供水量定量投加，定期监测和记录饮水加氟fluoridation of public water supplies存在问题我国大部分地区发生过地区性氟中毒，我国土 壤平均含氟量为400mg/kg,高于世界土壤平气 含氟量200mg/kg o 对人口每日摄入氟量的确定有一定困难，高氟 地区生产的茶叶、食盐、生活用煤、粮食等在 低氟区使用，已有造成氟牙症流行的报告。1饮水加氟控制系统的不完善。加氟原则饮水适宜氟含量一般应源持车0.50.6ppm。饮水氟含量低于0.5ppm的低氟区，必须先对该地区氟 牙症流行情况作调查，如果氟牙症指数大于0.6,则无 加氟的必要。饮水氟含量在0.5ppm以下，氟牙症指数小于0.6,可 根据当地龈病的高低作决定。以12岁儿童的DMFT大 于1,可适当增加饮水氟含量；如DMFT很低，可采用 其他防幽措施。若饮水氟含量虽低于1.5 ppm,但氟牙症指数夫于1时 应找出原因，即其他方面的氟来源，采取措施以减少氟 的摄入量。按季节、气温的变化，作饮水加氟含量调峪 饮水加氟时，必须严格管理和建立健全检测系统，以 确保安全有效。位外”判津6=2”用1风也|人】1岁儿定好朗吉知(DMFT；学校饮水加氟school water fluoridation特点由于孩子们在学校用的水只是他们耗水 总量的一部分，所以学校饮水加氟的浓 度比公共供水加氟的浓度要高。占八、由于每个学校都要花资金来安装一套设 施，而且还需一定的技术力量，因此，这种方法不常使用。氟化食品每天在饮食中补充氟化物，能够取得与 氟化水源一样幅度的抗躺作用、但食物中的含氟量并不恒定，同一食物 可因地区、品种、培育方法、加工方法 或所施肥料的不同，其含氟量也有差异。氟化食盐salt fluoridation氟化盐是先按标准加入适量氟化物，然 后分发销售的食盐。盐是人生活中必不可少的物质，而且摄 入量有限，因此氟化食盐也是一个可供 选择的社会性防弱措施。氟化食盐salt fluoridation在我国70年代开始推广碘化盐:成功地 预防缺碘引起的地方性甲状腺肺，林居 利用盐作为预防疾病药物载体的成功例 子。氟化食盐salt fluoridation钱昌豪等(1990)报告了氟化食盐在我国首 次推广的临床试验报告。结果表明，实验组齿离均比对照组下降率 为 13.34%67.97%。牛奶加氟Milk fluoridation Milk,which is an essential component of human diet can be fluoridated and can be used in community based caries preventive programmes.饮茶防龈茶叶之所以有益于牙齿，除了茶水能清 洁口腔软垢和茶多酚可杀灭口腔细菌外,更重要的是，茶中含氟较高，特别是粗 老茶叶的含氟量高于茶芽和嫩叶，而中 低档茶多由粗老茶叶制成，所以中低档 茶防龈效果更好。周大成等(1980)、测定中低档茶含氟在 239 504ppm 之间。氟片Fluoride tablets常用的药物为中性氟化钠或酸注氮磷酸盐，加 入香料、甜味剂、赋形剂压片，一般制成每片 含0.25mg,0.5mg,l.Omg各种不同甘氟量的氟 片，可根据年龄与地区饮水氟含量的区选择 使用。Kinder等人最近收集了 18篇关于用氟化物片剂（多数为氟化钠，也有用氟化钙的）口腔后相 防龈效果，其中大多数观察期为23年，一般 均可使患龈情况减少50%60%。氟滴剂fluoride drop胡德渝等(1999)报告了对幼儿园新入院儿 童进行使用氟滴剂3年观察。结果表明，实验组较对照组患齿离率降低 41.05%,证明使用氟滴后躺病下降的水 平与国外多数文献报告的氟滴可使龈低 40%的效果相近。第三节 氟化物晶的对部应用Fluorides Topical Benefits一、含氟牙膏 Fluoride toothpastes二、氟水漱口 fluoridated mouthrinse三、含氟涂膜 Fluoride varnishes四、含氟凝胶Fluoride gel、五、含氟充填材料 I六、含氟牙线 I七、涂氟 professional poetical fluorides四、含氟泡沫Fluoride foam几种局部用氟的效果基本一致。临床应用时主要从使用的方便必 性，患者的接受性等方面考虑，种合适的方法进行使用。含氟牙膏fluoride dentifrices I960年，美国首先在牙膏中加入氟化物 来作为防躺牙膏。我国在70年代后期也开始有了加氟牙膏 投入市场。据调查，在北美市场上，含氟牙膏销售 量占牙膏总销量的80%85%,在欧洲N 达90%,在我国市场达30%40%。含氟牙膏fluoride dentifrices世界卫生组织1989年指出:在没有加 氟水源的国家中，弱病能趋下降，是因 为过去十年迅速增加了加氟牙膏的供应。含氟牙膏的防齿离效果一般为20%40%,如每日使用23次，则效果更好。含氟牙膏fluoride dentifrices含氟牙膏的防齿离效果与所含氟周子的浓 度有关。牙膏的游离氟是否稳定则与所用磨擦剂 有很大关系。含氟牙膏fluoride dentifrices现在用作牙膏的氟化物有氟化钠、氟化 钾、氟化亚锡和单氟磷酸钠等。现在用作牙膏的磨擦剂有碳酸钙、磷酸 钙、焦磷酸钙、不溶性偏磷酸钠、二氧 化硅等。我国牙膏生产国标规定，加氟牙膏的游 离氟F-应在4001 200Ppm之间。含氟牙膏fluoride dentifrices虽然含氟牙膏存在的问题会逆未完全 解决，但由于加氟于牙膏的防齿禹方法易 于推广，且初步已证实确有防齿禹作用,因此，各处都应推荐使用含氟牙膏。含氟牙膏fluoride dentifrices研究方向：、(1).摩擦剂(2).氟化物各种制剂(3).复方药物牙膏(4).牙膏的防齿离效果问题(5).高氟区的人能否用含氟牙膏含氟牙膏fluoride dentifrices注意事项(1)高氟区 有争议(2)儿童 须监督牙面涂氟professional potical fluorides操作方法清洁牙面，应清除牙石、鬓阿漱口、隔离唾液并吹干牙而。用小棉球蘸药液涂擦牙而约一分钟，或吹干后再重复涂药12次。含氟漱口剂fluoridated mouthrinse常用的有0.01%0.2%氟化钠溶液，用磷酸缓冲液调节其酸度至pH 5,使氟 离子更容易与牙而结合，促进再矿化。一般主张每周一次，每次用510mL含 漱12分钟。朱烈昭等(1991)研究表明，使用含氟礴 口剂漱口 1年和2年，齿禹齿降低率分别为 60.17%和 45.8%。含氟漱口剂fluoridated mouthrinse浓度与频率、(1)低浓度250Ppm以下高浓度250Ppm以上(2)低频率：每周一次或两周一次 高频率：每日一次(3)低浓度/高频率家庭个体 高浓度/低频率学校集体含氟凝胶fluoridated gels用0.5%含氟凝胶置塑料泡沫托盘上，放 入口中使之与牙而接触，轻轻咬住保留5 分钟，每周一次，4次为一个预防疗程，可收到很好的防躺效果。氟化泡沫fluoridated form含氟涂膜fluoride varnish氟离子透入法据晏平(1988)报告成都市某小学生氟离子 透入法防齿离5年临床效果评价。结果表明，实验组较对照组，其净增齿禹 均和齿离而分别减少76.58%和82.78%。口内氟素释放装置药物控制释放系统它能以固定速率将预 定剂量的药物在一段较长的时间内持续 传递到特定的靶组织。口内氟素释放装置是一种膜/贮存体型系 统，其贮药体含有80%的氟化钠，体处 可以0.021.0/g/天的恒定速率释氟长达 6个月。含氟充填材料fluoride filling material氟化物防制方法的改进1.阳离子的选择2.寻找增强防龈效果的辅助药物3.提高牙齿对氟的吸收能力4.延长氟化物与牙齿的接触时间5.简化操作注意事项1.综合应用2.经济效益3.安全措施局部用氟与慢性氟中毒问题张光明等(1994)研究结果表明、武汉市 126例长期使用含氟牙膏者头贪夔值显著 高于141例对照组。提示长期使用含氟牙膏之后，可能会引 起体内有一定程度的氟蓄积。近年来，专家们关注定期使用氟的补充物有可能成为导致氟牙症的因素之N 特别是经常使用含氟牙膏的儿童，在美国和加拿大近年来都将补充氟的剂 量重新调整，降低了使用剂量。事实上，在我国和欧洲、澳大利亚和新 西兰已推出一种400ppm的儿童牙膏。氟是人类生长发育所必须的营养物质,摄入过多又具有强烈的毒性作用。氟化物的药效范围非常狭小，即使大 量增加剂量亦不会产生更大的作用。故严格控制氟的用量，强调安全预防 措施在实施局部用氟项目时是非常必 要的。临床氟化物使用的注意事项预防和处理急性氟中毒 应急处理 I 早期应立即食用泻剂，服用富含钙的物质，如牛奶等，或服用氢氧化铝，即刻输液加速氟 从尿中排出，进行急救，并送医院诊治。预防原则 严格控制每次正常使用量（氟化泡沫重南 0.51g以内、含氟漱口水20100毫升以内）。请勿放置在儿童可取之处。I预防和处理群体应激不良反应应急处理应送医诊治，输液观察，可用暗示治疗法 而使症状消失。预防原则应避免在群体学生或个别学生疲劳、紧张、气愤、委屈、不愿意合作的情况下使用氟化物 防龈措施。应避免向学生介绍急性氟中毒的恶 心、呕吐等症状。应避免在同一时间内对全校 学生进行使用，而应采用至少分两批，在两个 不同的时间内进行。氟化物防齿离的局限性1.氟化物的防龈效果不完全、2.成人防龈效果不如儿童强3.降低窝沟龈没有平滑面龈效果显著研究李刚综述氟化物涂膜质祚用机理与临床应用 研究现状广东牙病防治杂志1997年第5期第 68-60页 李刚李振钢氟化钠薄膜、氟化钠溶液对牛 牙釉质表面显微硬度影响的对比研究 牙体牙 髓牙周病学杂志1998年第2期第95-96页李刚关于在学校使用氟化泡沫防龈的邪意事 项 中国口腔医学信息1998年3期108-109页、李刚王志良使用氟化泡沫前后晨尿含氟量 临床对比观察牙体牙髓牙周病学杂志1999年 第3期第54页 李 刚 关素敏 应用氟化泡沫乳牙防龈二年临 床实验效果评价中国1.保健杂志1999年第 3期第168-169页李刚王志良氟化泡沫的pH与令氟浓度检测 中国公共卫生杂志，1999年第5期306页 李刚我国氟防龈的实践经验与理.探讨牙 体牙髓牙周病学杂志2001年第2期第100页 李刚张颖丽氟化钠泡沫与氟化钠凝祺寸牛 牙釉质表面显微硬度的影响牙体牙髓牙周病 学杂志2001年第5期第318-320页 李刚氟化泡沫预防龈齿的实验研究和临床笈 果中国学校卫生2001年第6期第584-586页 小结熟悉氟化物防齿离机理。了解氟化物防躺的应用方法。掌握氟化物使用的注意事项。