《妇产科护理学》教案讲稿全套—--学案教案.doc

《妇产科护理学》

第一章 绪论
[教学目标]
1．了解妇产科护理学发展简史
2．了解当代妇产科护理发展趋势
3. 理解妇产科护理学的内容、学习目的及方法
[教学重点]
妇产科护理学的内容、学习目的及方法
[教学难点]
妇产科护理学的内容、学习目的及方法
[教学时数] 1学时
[教学方法] 多媒体教学、讨论
[教学程序]
1． 导入新课
2． 讲授内容
一、妇女一生各期生理特点与健康问题
（一）新生儿期
特点：1.寄生式生活—独立生活
2.生理调节和适应能力不成熟
3.发病率、死亡率高
健康问题：产后感染、黄疸、畸形、窒息
（二）儿童期
特点：1.生长发育快，需要营养物质多
2.消化功能逐渐完善，免疫由低到高
3.与外间联系增加，饮食逐渐向成人过渡
4.智力日趋完善，求知欲、模仿力强
5.除生殖系统外其他器官发育到本期已接近成人水平，
是小儿心理发展的一个重大转折点
健康问题：阴阜炎、先天性异常、性发育不明等
（三）青春期
特点：1.生长呈现第二个高峰
2.各系统发育已成熟
3.神经内分泌不稳定
健康问题：甲状腺肿、月经不调、精神行为等
（四）性成熟期
特点：1.周期排卵与来月经，生殖器官功能旺盛
2.女性一生中最长的时期
健康问题：妊娠与分娩、生殖泌尿系统感染、生殖器官和乳
房肿瘤、性关系和性问题、避孕等
（五）绝经过渡期
特点：月经紊乱和绝经
健康问题：血管舒缩障碍和精神症状，表现为围绝经期综合 征
（六）绝经后期
特点：停经，生殖器萎缩
健康问题：易发老年性阴道炎
二、妇产科护理学的历史与发展
（一）早期妇产科护理
妇产科最早源于产科，其雏形是产妇家人及宗教及神学人 员，他们照顾产妇的经验形成了集产医药护一身的原始产科医生

（二）现代的妇产科护理学
1860年，南丁格尔在英国圣托马斯医院创建了世界上第一所正规护士学校，标志现代护理学的诞生，也是现代妇产科护理学的创始人
（三）当代护理学的发展趋势
1.护理教育事业将得到极大发展
2.社区护理将成为临床护理的重要内容
3.护理学研究将在我国进一步深入开展
4.护理质量控制将成为重要研究课题
三、现代妇产科学的主要内容
（一）妇产科护理学定义：是诊断和处理女性特有存在或潜在的健 康问题的一门学科，它主要研究妇女在妊娠、分娩、产褥期及非妊娠状态下和计划生育中的生理病理心理社会等方面反应，并对其进行护理评估，护理诊断，制定护理措施，最终达到护理目标
(二)研究对象
生殖各阶段不同健康状况的女性，以及相关的家庭成员和社会成员
（三）护理程序
护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施及实施、护理评价

四、妇产科护理的特点与素质要求
（一）工作特点：强度大、责任重、病人情况复杂
（二）护士应具备的素质：心理素质、业务素质、身体素质
[教学互动] 请二位同学分别叙述女性一生的分期。

[课后小结] 本次课主要给大家介绍了一些妇产科护理学的基本知识和学习方法，让大家对妇产科护理学有一个初步的了解。
[思考题]
1.妇产科护理学的主要研究内容有哪些？
2.女性一生分为几期，它们的特点及健康问题有哪些？

第二章 女性生殖系统解剖与生理
[教学目标]
1．掌握卵泡的发育过程和性激素的分泌。
2．掌握性激素的生理作用和生殖器官的周期变化。
3．掌握骨盆的结构、分界、骨盆的标记。
4．熟悉月经生理情况。
5．熟悉内生殖器的组织结构特点和功能；比较内生殖器与邻近器官的关系。
6．了解外生殖器、内生殖器的解剖、组织结构、功能。
7．了解妇女一生各时期的生理特点。
[教学重点]
1．内生殖器官
2．骨盆
3．雌、孕激素的生理作用
4．月经和生殖器官的周期变化
[教学难点]
1．下丘脑－垂体－卵巢的神经内分泌轴对月经周期的调节机理
2．调节激素的周期性变化
[教学时数] 3学时
[教学方法] 多媒体教学、讨论
[教学用具] 多媒体、模型、挂图
[教学程序]
3． 复习旧课导入新课
4． 讲授内容
第一节 女性生殖系统解剖 (Anatomy of the Female Reproductive　System)
女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地，且与分娩有密切关系。
一、 外生殖器（pudendum,external genitalia）
（一） 阴阜（mons Pubis）隆起的脂肪垫（女性第一性征）
位置 耻骨联合前面
青春期开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形（女性第二性征）
（二） 大阴唇（labium majus）一对隆起的皮肤皱襞，
位置邻近两股内侧，起自阴阜，止于会阴。
前端：子宫圆韧带终点
后端：在会阴体前相融合，形成大阴唇的后连合。
外侧面：与皮肤相同，皮层内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛
内侧面：皮肤湿润似粘膜
皮下脂肪层 富含血管、淋巴管和神经。局部受伤，出血易形成大阴唇血肿
未婚妇女：两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道外口。
经产妇大阴唇：两侧分开（分娩）；
绝经后：大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少
（三） 小阴唇（labium minus）一对薄皱襞，无毛，富含神经末梢，敏感
位置： 大阴唇内侧。
前端： 相互融合，再分为两叶包绕阴蒂，
前叶形成阴蒂包皮
后叶与对侧结合形成阴蒂系带
后端：与大阴唇后端相会合，在正中线形成横皱壁――阴唇系带
（frenulum labium pudendal）经产妇受分娩影响，不明显
（四） 阴蒂（clitoris）勃起性组织（与男性阴茎海绵体相似）
位置 两小阴唇顶端的联合处
分三部分：
前端：阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。仅阴蒂头露见，其直径6～8mm。
中： 阴蒂体，
后： 分为两个阴脚，附着于各侧的耻骨支上。
（五） 阴道前庭（vaginal vestibule）两小阴唇之间的裂隙
前：阴蒂
后：阴唇系带
在此区域内：
前方 尿道外口
后方 阴道口
舟状窝（阴道前庭窝）：阴道口与阴唇系带之间一浅窝，经产妇无
1.前庭球（vestibular bulb）又称球海绵体，前庭两侧，由勃起性的静脉丛构成
前部 与阴蒂相接
后部 与前庭大腺相邻
浅层 为球海绵体肌覆盖
2.前庭大腺（major vestibular glands）又称巴多林腺（Bartholin glands）
位于大阴唇后部，亦为球海绵体肌所覆盖，如黄豆大，左右各一腺管细长（l－2cm），向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内,性兴奋时分泌黄白色粘液,正常情况检查时不能触及,若因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺脓肿,若仅腺管开口闭塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊肿，则两者均能看到或触及。
3.尿道口（urethral orifice）尿道的开口，略呈圆形,位于阴蒂头的后下方及前庭前部,尿道旁腺或斯基思腺（paraurethral or Skeneglands）：尿道口后壁上一对并列腺体，其分泌物有润滑尿道口作用，亦常为细菌潜伏所在
4.阴道口及处女膜（vaginal orifice and hymen）
阴道口位于尿道口后方、前庭的后部，为阴道的开口，其大小、形状常不规则。阴道口周缘覆有一层较薄粘膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其间含结缔组织、血管与神经末梢，有一孔多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。
二、内生殖器（internal ginitalia, internal reproductive organs）
女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件（uterine adnexa）。
（一）阴道（vagina） 为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。
1．位置和形态 位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，
前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻，
后壁长10－12cm，与直肠贴近
上端包围宫颈, 环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆（阴道穹）（vaginal fornix），按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。
下端开口于阴道前庭后部。
2．组织结构
阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性
阴道粘膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体,阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。
阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。
（二）子宫（uterus） 壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。
腔内覆盖粘膜称子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育、成长的部位；分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。
形态 成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形，
重约50g，长7～8cm，宽4～5cm厚2～3cm；宫腔容量约 5ml。
子宫上部较宽称宫体（uterine body or corpus uteri），
上端隆突部分称宫底（fundus uteri），宫底两侧为宫角（ cornua uteri），与输卵管相通。
子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈（cervix uteri）。宫体与宫颈的比例，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1。
宫腔（uterine cavity）为上宽下窄的三角形。
子宫峡部（isthmus uteri）在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，在非孕期长约1cm，解剖学内口（anatomical internalos）其上端因解剖上较狭窄；
组织学内口（histological internal os）其下端困粘膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜。
宫颈管（cervical canal）宫颈内腔呈梭形称 成年妇女长约 2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口（external os ofcervix）。
宫颈阴道部　vaginal portion 宫颈下端伸人阴道内的部分；
宫颈阴道上部superavaginal portion 在阴道以上的部分。
未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂，而分为前唇和后唇。
2．组织结构 宫体和宫颈的结构不同。
（l）宫体：宫体壁由3层组织构成，外层为浆膜层（脏层腹膜），中间层为肌
层，内层为子宫内膜。
子宫内膜：为一层粉红色粘膜组织,从青春期开始受卵巢激素影响。
功能层：其表面2／3能发生周期性变化；
基底层；女性生殖系统层， 余下l／3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化
子宫肌层： 厚，非孕时厚约0.8cm。
肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，大致分3层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能有效制止产后子宫出血。
子宫浆膜层：为覆盖宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。
覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜，与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹，并向上与后腹膜相连续。
（2）宫颈：主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。
宫颈管粘膜 上皮细胞呈单层高柱状，粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。
宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈粘膜受性激素影响也有周期性变化。
3．位置 腹膜间位器官。盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢，子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。
活动度大，与膀胱、直肠的充盈度有关，与妊娠有关。
4．子宫韧带 共有4对
（l）圆韧带（round ligament）：
呈圆索形得名，长 12～ 14cm，由结缔组织与平滑肌组成。
起于子宫双角的前面、输卵管近端的下方，然后向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接，表面为阔韧带前叶的腹膜层覆盖。有使宫底保持前倾位置的作用。
（2）阔韧带（broad ligment）：
覆盖在子官前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达到骨盆壁，形成一对双层腹膜皱壁。
阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，
内2／3部包围输卵管（伞部无腹膜遮盖）
外l／3部移行为骨盆漏斗韧带（infundibuloplvic ligament）或称卵巢悬韧带（suspensory ligament of ovary），卵巢动静脉由此穿过。
卵巢固有韧带proper ligament of ovray 或卵巢韧带 卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚
输卵管系膜(mesosalpinx) 在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带，其中有结缔组织及中肾管遗迹。
卵巢系膜mesovarium 卵巢前缘与阔韧带后叶相接处的双层腹膜皱襞，尚有胚胎残余器官（卵巢附属器，卵巢冠、囊状附件、卵巢旁体）
子宫系膜mesometrium 在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织parametrium。在宫颈处为宫颈旁组织(paracervical tissue)．
子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。
（3）主韧带(cardinal ligment）：宫颈横韧带，在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，起固定宫颈位置的作用，为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。
（4）宫骶韧带（utero-sacral ligment）：从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。
若上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常，形成不同程度的子宫脱垂。
（三） 输卵管（Fallopian tube or oviduct）
为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。全长约8～14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道。
根据输卵管的形态由内向外可分为4部分
间质部（interstitial portion）：为通人子宫壁内的部分，又称输卵管子宫部，狭窄而短，长1cm，管径0.5-1mm,最小200um(成熟卵母细胞直径100-150um)；
峡部（isthmic portion）：在间质部外侧，管腔较窄，长2～3cm, 管径2-3mm;
壶腹部（ampulla）：在峡部外侧，长5～8cm(占输卵管全长的1/2以上)；管腔较宽大与峡部连接处直径为1-2mm(括约肌?),管径5-6mm.
伞部（fimbria）：为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，也叫漏斗部,有许多须状组织。伞的长度不一，多为l～1.5cm，有“拾卵”作用。最长者称卵巢伞，与卵巢输卵管端相接触。

输卵管壁由3层构成：
外层为浆膜层chorion，为腹膜eritoneal的一部分，亦即阔韧带上缘；
中层层为平滑肌层，由内环行、外纵行的两层平滑肌组成，常有节奏地收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动；
内层为粘膜层，由单层高柱状上皮组成，上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种：纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；
无纤毛细胞有分泌作用（又称分泌细胞）；
楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；
未分化细胞亦称游走细胞，为上皮的储备细胞，其他上皮细胞可能由它产生或补充。
输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影
响，有周期性变化。
（四）卵巢（ovary） 具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵细胞，以及分泌性激素。
形态 扁椭圆形，青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平；灰红色，周期性排卵，黄体形成和结瘢而凹凸不平和色素沉着。（排卵瘢,排卵孔,多囊卵巢）成年妇女的卵巢约4cm(左2.93, 右2.88) × 3cm(左1,48, 右1.38 × 1cm大(拇指远节指腹大)，重5～6(10-16)g，呈灰白色；35岁后开始逐渐缩小,绝经后卵巢萎缩变小变硬(生育期的1/2,小指远节指腹大)。左侧略大于右侧.
位置 卵巢位于输卵管的后下方，卵巢窝(ovarian fossa)内,腹膜腔内器官,位置波动很大。
固定装置
前缘——以卵巢系膜(mesovarium)连接于阔韧带后叶。卵巢门hilum of ovary，卵巢血管与神经即经此处出人卵巢。
外侧——卵巢悬韧带suspensory ligament of ovary）或骨盆漏斗韧带（infundibuloplvic ligament）连于骨盆壁；
内侧——卵巢固有韧带与子宫连接。
卵巢表面无腹膜，生发上皮(生殖上皮,genital epithelium)，为单层立方上皮覆盖，由胚胎期体腔上皮衍生而来；卵巢白膜，生发上皮内有一层纤维组织。再往内为卵巢组织，分皮质与髓质；皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织（卵巢间质）；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。
三、 邻近器官
尿道(urethra)
膀胱(urinary bladder)
输尿管(ureter)
直肠(rectum)
阑尾（vermiform ap
四、血管、淋巴及神经
（一）动脉arteries
女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部
内动脉。
1． 卵巢动脉(ovarian artery) 自腹主动脉(aorta)分出（左侧可来自左肾动脉,renal artery）。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与骼总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进人卵巢门。
卵巢动脉并在输卵管系膜进人卵巢门分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支吻合 。
2.子宫动脉( uterine artery) 髂内动脉前干（the anterior division of internal iliac artery）分支, 在腹膜后沿骨盆侧壁向下前行，经过阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距子宫颈内口2cm处横跨输尿管之子宫侧缘，此后分为上下两支：
上支—宫体支：较粗，沿子宫侧缘子宫动脉迂曲上行，至宫角处分为：
宫底支
卵巢支
输卵管支
下支较细—宫颈-阴道支
3.阴道动脉vaginal artery 髂内动脉前干（the anterior division of internal iliac artery）分支。供应阴道中、下段前后面及膀胱顶、膀胱颈。
阴道上段 由子宫动脉宫颈阴道支供应
下段 主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
4．阴部内动脉 为骼内动脉前干终支．经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆grj
绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔到达会阴及肛门．
并分出4支，①痔下动脉．棋两直肠下段及肛门部；
③会阴动脉，分布于会阴浅部；
③阴唇动脉，分布于大、小阴唇；
④阴蒂动脉，分布于阴蒂及前庭球。
供应外阴的还有阴部外动脉 股动脉发出的分支，供应阴阜附近的皮肤及大阴唇前部。
女性生殖系统动脉有丰富的吻合支。
（二）静脉veins
盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻
合，故盆腔静脉感染容易蔓延。
卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇人下腔静脉，左侧汇人左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。
（三）淋巴lymphatics and the lymphatic drainage
女性盆部具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组（图2，12）。
1．外生殖器淋巴分为深浅两部分。
（l）腹股沟浅淋巴结superficial inguinal nodes)：又分上、下两组，
上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；
下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。
其输出管大部分注人腹股沟深淋巴结，少部分注人骼外淋巴结。
（2）腹股沟深淋巴结(deep inguinal nodes) ：位于股管内、股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇人闭孔、骼内等淋巴结。
2． 盆腔淋巴分为3组：
髂淋巴组(iliac chain) 由骼内、髂外及髂总淋巴结组成；
骶前淋巴组(lateral sacral nodes) 位于骶骨前面；
腰淋巴组(lumbar nodes) 位于主动脉旁。

阴道下段淋巴引流 主要人腹股沟淋巴结。
阴道上段宫颈淋巴引流 大部汇人闭孔淋巴结与骼内淋巴结，
小部分入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。
宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴 均汇人腰淋巴结。
宫体两侧淋巴沿圆韧带汇人腹股沟浅淋巴结，当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。
（四）神经
1．外生殖器的神经支配 外阴部神经主要由阴部神经支配。
来自：①骶丛分支；
②自主神经：由第11、Ill、IV骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，在坐
骨结节内侧下方分成3支，即会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经（又称痔下神经），分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。
2．内生殖器的神经支配 主要由交感神经与副交感神经所支配。
交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔分为两部分：
卵巢神经丛：分布于卵巢和输卵管；
骶前神经丛：大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于宫体、宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中有来自第II、III、IV骶神经的副交感神经纤维，并含有向心传导的感觉神经纤维。
但子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。
五、 骨盆（pelvis）
女性骨盆是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道，其大小、形态对分娩有直接影响。
(一)骨盆的组成（图２-９）
1． 骨盆的骨骼 骨盆由
骶骨（os sacrum）:5～6块骶椎
尾骨（os coccyx）：4～5块尾椎
髋骨（ os coxae ）：2块，
每块髋骨又由髂骨（os ilium）
坐骨（os ischium）
耻骨（os pubis）融合而成
2． 骨盆的关节
耻骨联合:两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合，位于骨盆的前方
骶髂关节（sacro-iliac joint）:骶骨和髂骨之间，在骨盆后方
骶尾关节（sacro－coccygeal joint）:骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处
骶尾关节活动度与分娩有关。
3． 骨盆的韧带 骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带（图２-１０）
一对是骶结节韧带 骶、尾骨与坐骨结节之间
一对是骶棘韧带 骶、尾骨与坐骨棘之间
骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标，妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。
（二）骨盆的分界（图２-１１）
髂耻线 耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线
将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分
假骨盆（大骨盆）：分界线以上，前：腹壁下部
两侧：髂骨翼
后：第五腰椎
假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考（详见骨盆测量）。
真骨盆（小骨盆，骨产道）：位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的通道。
真骨盆有上、下两口：
骨盆入口（pelvic inlet）
骨盆出口（pelvic outlet）
两口之间为骨盆腔（palvic cavity），前浅后深的形态
骨盆腔的后壁：骶骨与尾骨
骶骨弯曲的长度约11.8cm，骶岬至骶尖的直线长度9.8cm
骶骨前面凹陷形成骶窝，
第1骶椎向前凸出形成骶岬（promontory），为骨盆内测量对角径的重要据点
两侧：坐骨、坐骨棘、骶棘韧带
坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。
前方：耻骨联合，全长约4.2cm。耻骨降支的前部构成耻骨弓。
（三）骨盆的类型
根据骨盆形状分为4种类型（图２－１２）。
1．女型（gynecoid type）：骨盆人口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前F径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。在我国妇女骨盆类型中占52％～58.9％。
2．男型（android type）：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，骶坐切迹呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。呈漏斗形，易至难产。较少见，1％～3.7％。
3.类人猿型（anthropoid）：骨盆人口呈长椭圆形，骨盆人口、中骨盆和骨盆的出口横径均缩短，前后径稍长。骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓教窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前半部窄，后半部宽。骶骨往往有6节且较直，故较其它型深。占14.2%～18%。
4. 扁平型（platypelloid type）： 骨盆人口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨短而骨盆浅。在我国妇女较常见，占23.2％～29％。
临床多见混合型。（图２-１２）

六、骨盆底（pelvic floor）
作用 封闭骨盆出口；
盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。
若骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能，甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。
范围 前方 耻骨联合下缘
后方 尾骨尖
两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节
会阴（perineum,广义）封闭骨盆出口的所有软组织。
会阴体（perineal body）狭义会阴： 阴道口与肛门间的软组织。厚3～4cm，由外向内逐渐变窄呈梭状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为中心腱。
两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：
前部 尿生殖三角，又称尿生殖区，有尿道和阴道通过
后部 肛门三角，又称肛区，有肛管通过。
组成 由多层肌肉和筋膜所组成， 3层组织：
（一） 外层 浅层筋膜与肌肉。
在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面
有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉及一括约肌组成浅肌肉层。
1． 球海绵体肌（阴道缩肌）： 位于阴道两侧，
覆盖前庭球及前庭大腺，
向后与肛门外括约肌互相交叉而混合
2． 坐骨海绵体肌 从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上
最终集合于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。
3．会阴浅横肌 自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心健。
4．肛门外括约肌 为围绕肛门的环形肌束，前端会合于中心健。
（二） 中层 泌尿生殖隔 由上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成
覆盖于由耻骨弓与坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，又称三角韧带。
其上有尿道与阴道穿过。
在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心健的会阴深横肌
及位于尿道周围的尿道括约肌。
（三）内层 即盆隔（pelvic diaphragm） 为骨盆底最里面最坚韧层
由肛提肌及其内、外面在一层筋膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。
肛提肌（levator ani muscle） 是位于骨盆底的成对扁肌，向下向内合成漏斗形。
每侧提肌由前内向后外由3部分组成
① 耻尾肌：为肛提肌主要部分，位于最内侧
肌纤维从耻骨降支内面沿阴道、直肠向后，终止于尾骨
其中有小部分肌纤维止于阴道和直肠周围
经产妇的此层组织易受损伤而导致膀优、直肠膨出；
② 髂尾肌：为居中部分
从腱弓（即闭孔内肌表面筋膜的增厚部分）后部开始，
向中间及后走行，与耻尾肌会合，再经肛门两侧至尾骨
③ 坐尾肌：为靠外后方的肌束，两侧坐骨棘至尾骨与骶骨。
可见肛提肌有加强盆底托力的作用。又因部分肌纤维阴道及直肠周围密切交织，还有加强肛门与阴道括约肌的作用。

第二节 女性生殖系统生理
(一) 妇女一生各阶段的生理特点
女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑－垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。
新生儿期 出生后4周内称新生儿期。
特点：
l 常见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。
l 可出现少量阴道流血。
l 这些生理变化短期内均能自然消退。
儿童期 从出生4周到12岁左右称儿童期。
特点：
l 在10岁之前，儿童体格持续增长和发育，但生殖器仍为幼稚型。
l 在儿童后期，约10岁起，女性特征开始呈现。
青春期 从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。
特点：
全身发育 此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。
第一性征的发育
第二性征已显现女性特有体态。
月经来潮 是青春期开始的一个重要标志。但由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律。
月经周期尚不规律且多为无排卵性。此时虽己初步具有生育能力，但整个生殖系统的功能尚未臻完善。
性成熟期 一般自18岁左右开始，历时约30年，性成熟期又称生育期。
特点：
规律的周期性排卵。
生殖器各部和乳房也均有不同程度的周期性改变。
围绝经期 卵巢功能逐渐衰退，生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。曾称为更年期， 此期长短不一，因人而异。1994年WHO将其分为3个阶段:
绝经前期 此期卵巢内卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全，多数妇女往绝经前月经周期不规律，常为无排卵性月经。
绝经 自然绝经通常是指女性生命申最后一次月经，卵巢内卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。据全国协作组资料，我国妇女的绝经平均年龄为49.5岁，80在44-54岁之间。如幻岁以前绝经称卵巢功能早衰。
绝经后期 卵巢进一步萎缩，其内分泌功能渐消退。生殖器官萎缩。绝经前期由于卵巢功能逐渐衰退，卵巢激素缺乏，使围绝经期妇女出现一些血管运动障碍和神经精神障碍的症状。血管运动障碍可表现为潮热和出汗;神经精神障碍可表现为情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠和头痛等。
老年期 一般60岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期。
特点：
雌激素水平低落，生殖器官进一步萎缩老化。
骨代谢失常引起骨质疏松，易发生骨折。
(二) 月经及月经期的临床表现
1. 月经的定义 月经是指随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血。是生殖功能成熟的标志之一。
2. 月经初潮 月经第一次来潮称月经初潮。多在13-15岁之间，但可能早在11~12岁，或迟至17-18岁。
3. 月经周期 出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1日的间隔时间称一个月经周期，一般28-30日为一个周期。
4. 月经持续时间及出血量 正常月经持续时间为2-7日，多数为3-6日。多数学者认为每月失血量超过80ml即为病理状态。
5. 月经血的特征
l 月经血一般呈暗红色除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。
l 月经血的主要特点是不凝固，但在正常情况下偶尔亦有些小凝块。
l 月经血内缺乏纤维蛋白及纤维蛋白原，主要是由于纤维蛋白的溶解。开始剥落的子宫内膜中含有活化物质混入经血内，使经血中的纤溶酶原激活转变为纤溶酶，纤维蛋白在纤溶酶的作用下裂解为流动的分解产物。同时内膜组织含有其他活性酶，能破坏许多凝血因子(如凝血因子l、V、W、W、皿)，也妨碍血液凝固，以致月经血变成液体状态排出。
6. 月经期的症状 下腹及腰散部下坠感，个别可有膀恍刺激症状(如尿频)、轻度神经系统不稳定症状(如头痛、失眠、精神忧郁、易于激动)、胃肠功能紊乱(如食欲不振、恶心、呕吐、便秘或腹泻)以及鼻粘膜出血、皮肤座疮等，但一般并不严重，不影响妇女的工作和学习。
(三) 卵巢功能及其周期性变化
1. 卵巢功能 卵巢是女性生殖内分泌腺，有两种主要功能:一为产生卵子并排卵;另一为合成并分泌淄体激素和多肽激素。
2. 卵巢的周期性变化 从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下:
卵泡的发育及成熟
原始卵泡有15万-50万个卵泡。生育期大约只有300-400个卵母细胞发育成熟，并经排卵过程排出，其余的卵泡发育到一定程度自行退化，这个退化过程称卵泡闭锁。闭锁卵泡的组织学特征为卵母细胞退化坏死，被吞噬细胞清除，颗粒细胞层分解，细胞脂肪变性，卵泡塌陷最后纤维化。
排卵 卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程称排卵。
其机制:
l 雌二醇高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用;促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用所致。
l 成熟卵泡壁破裂相关的因素为血LHUFSH峰的出现，促使卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。LH/FSH峰出现亦使前列腺素(配)及组胺增多，这两种物质使卵泡壁血管扩张，通透性增强易于破裂。在配及神经作用下，卵巢皮质及卵泡外膜层平滑肌纤维收缩，促使卵泡破裂及卵细胞释放。
l 排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。
l 卵子排出后，经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管粘膜纤毛活动等协同作用进人输卵管，并循管腔向于宫侧运行。
黄体形成及退化
黄体形成 排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱璧，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。
排卵后7-8日(相当于月经周期第22日左右)黄体体积达最高峰。
若卵子未受精，黄体在排卵后9~l0日开始退化。
3. 卵巢分泌的淄体激素 主要为雌激素、孕激素和雄激素等淄体激素。
雌、孕激素的周期性变化 卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。
雌激素 排卵前形成第一高峰