妊娠期高血压疾病讲解专家讲座.pptx

妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病讲解第1页 妊娠期高血压疾病包含妊娠诱发高血压及妊娠前存在高血压疾病。前者是妊娠期特有疾病，既往称为妊娠高血压综合征，现分为妊娠期高血压和“子痫前期-子痫”两大部分。子痫前期-子痫是造成孕产妇死亡和围生儿死亡主要原因之一，在我国发病率为9.4%。妊娠期高血压疾病讲解第2页病 因 各种学说，如胎盘或滋养细胞缺血学说、免疫学说、血管内皮损伤学说、遗传学说、凝血系统功效失调等，但均部分地解释了妊娠期高血压和子痫前期-子痫病因，但都不能完整地做出解释。妊娠期高血压疾病讲解第3页但美国Myatt L等发觉一些高危原因如合并慢性高血压、多胎妊娠、孕前糖尿病和前次PE史等，这些高危原因在经产妇中多见，而发生早发型PE初产妇中仅有14%存在上述高危原因，大多数不存在上述高危原因，属于低危型。也有学者持不一样观点，尼日利亚Onah进行了一项历时5年研究，包括749例PE孕妇，其中175例（23%）发病早于30周，91例（52%）为纯粹PE，不合并任何其它疾病，其余84例均为慢性高血压合并妊娠。妊娠期高血压疾病讲解第4页母 体 母体并发症包含：包含子痫、凝血功效障、心力衰竭、肾脏损害、高血压脑病=颅内出血、肝功损害、伴发HELLP综合征、胎盘早剥、产后出血等，其中心力衰竭、脑出血是PE孕产妇死亡主要原因。早发型PE孕产妇预后较晚发型更差，与晚发型相比，早发型PE并发症发生率增加2倍，肾功效衰竭、HELLP综合征发生率显著增加。妊娠期高血压疾病讲解第5页胎 儿因为胎盘浅着床，子宫螺旋小动脉急性粥样硬化，子宫胎盘血液灌注不足，造成胎盘功效减退，引发FGR、胎儿窘迫、死胎、羊水过少、死产、早产、新生儿窒息及死亡等。与晚发型PE相比，围生儿病率增加4倍，其主要原因是早产和胎儿生长受限（出生体重小，身长小，体重指数低），造成新生儿死亡主要原因是早产造成肺部并发症和败血症。妊娠期高血压疾病讲解第6页诊疗和分类妊娠期高血压妊娠期首次出现BP140/90mmHg无蛋白尿BP在产后12周内恢复正常只有在产后才能作出最终诊疗能够有子痫前期其它表现，比如上腹部不适或血小板降低妊娠期高血压疾病讲解第7页诊疗和分类子痫前期-子痫轻度妊娠20周以后BP140/90mmHg蛋白尿0.3g/24小时或1+重度BP160/110mmHg蛋白尿2.0g/24小时或2+血清肌酐1.2mg8d1（以前不升高）血小板100，000/mm3（100109/L）微血管溶血（LDH升高）ALT或AST升高连续上腹部疼痛妊娠期高血压疾病讲解第8页子痫子痫前期妇女发生抽搐而不能结为其它原因诊疗和分类慢性高血压并发子痫前期妊娠20周之前没有蛋白尿高血压妇女，新出现蛋白尿300mg/24小时妊娠20周之前有高血压和蛋白尿妇女，突然出现蛋白尿白尿增加或血压升高或血小板100，000/mm3（100109L）妊娠期高血压疾病讲解第9页诊疗和分类妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前发觉BP140/90mmHg或妊娠20周以后发觉高血压，在产后超出12周依然存在临床特征高血压：指血压140/90mmHg,血压升高最少出现2次以上，间隔6小时。假如血压140/90mmHg,即使血压与基础血压相比升高30/15mmHg也不再作为诊疗标准蛋白尿：指24小时尿蛋白0.3g或最少间隔6小时两次随机尿液检验尿蛋白定性1+（蛋白尿浓度为0.3g/L）妊娠期高血压疾病讲解第10页水肿：最初表现体重异常增加，每七天超出0.5kg，显著水肿为凹陷性，从下肢开始向上延伸。孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月是子痫前期信号。子痫前期病情加重表现包含：头痛视觉异常上腹部痛体重增加过快妊娠期高血压疾病讲解第11页妊娠期高血压疾病处理基本标准防治严重并发症，争取母体完全康复取得存活婴儿以对母儿影响最小方式终止妊娠妊娠期高血压及轻度子痫前期门诊治疗适当休息妊娠期高血压疾病讲解第12页足量蛋白和热量如无严重全身水肿，无需刻意限制食盐摄入监测胎动、血压、体重、血压、尿蛋白、水肿及胎儿宫内情况无需硫酸镁及降压治疗夜间休息不佳者可适量服用镇静剂如苯巴比妥或地西泮妊娠期高血压疾病讲解第13页妊娠期高血压及轻度子痫前期妊娠期高血压及轻度子痫前期终止妊娠指征：孕周37周，宫颈Bishop评分评分6分而孕周37周，则促宫颈成熟后终止妊娠；或孕周34周，胎儿监护异常或合并FGR等。重度子痫前期标准：解痉、降压、镇静、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治严重并发症。普通治疗妊娠期高血压疾病讲解第14页需住院治疗，左侧卧位，营养调整，休息，天天注意临床征象发展称体重，入院后天天一次。测定尿蛋白，入院后最少每二天一次。测定肝肾功、红细胞压积、血小板等，测定间隔依高血压程度而定。评定胎儿大小。妊娠期高血压疾病讲解第15页解痉硫酸镁作用机制：解惊止抽搐，解除血管痉挛作用有限。应用指征：子痫患者阻止抽搐，预防再次抽搐；重度子痫前期患者预防发展为抽搐。仅用于重度子痫前期患者，轻度患者无需使用。妊娠期高血压疾病讲解第16页解痉硫酸镁方案：首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，0.5h滴完。日维持量：硫酸镁15-20g加入1000ml液体内静脉滴注，每h11.5g。日总量2025g。方案：硫酸镁15-20g加入液体1000ml静滴，每小时11.5g停顿滴注6h后肌肉注射硫酸镁5g。日总量20-25g。妊娠期高血压疾病讲解第17页用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸（16次/分）、尿量（25ml/h）。硫酸镁治疗应用降低了重度子痫前期发展为子痫几率，而后者是发展中国家妊娠期高血压疾病孕产妇死亡最主要原因之一，因而有效降低了孕产妇死亡率。妊娠期高血压疾病讲解第18页降 压应用指征：适合用于BP 150160/100110mmHg血压控制目标：140155/90105mmHg降压药品选择肼苯哒嗪：在与硝苯地平、拉贝洛尔比较中发觉，肼苯哒嗪用药后低血压、胎盘早剥、剖宫产分娩、少尿发生率均显著增加，母亲出现头痛、心悸、心动过速、不良胎心曲线、死胎引产几率也显著增加。所以肼苯哒嗪已非妊娠期高血压疾病降压首选！妊娠期高血压疾病讲解第19页降压药品选择硝苯地平：作用缓解，较安全，与硫酸镁联合使用不增加母体副作用。酚妥拉明：为当前较常使用降压药品，效果必定，较安全。硝普钠：可透过胎盘，分娩前使用超出4小时，可造成胎儿氰化物中毒，其它药品无效时能够短时间使用，控制血压后应尽快终止妊娠，产后能够使用妊娠期高血压疾病讲解第20页应用降压药品注意事项降压药品种类繁多，个体差异较大，用药时宜保守点选取效果必定药品降压不要过速，以免引发脑出血、胎盘早剥长久使用可造成胎儿生长受限硬膜外麻醉可使血压降低15%，需适当减量。镇静镇静镇静剂作用：镇静及抗惊厥不作为常规使用使用指征：对于重度子痫前期和子痫，或精神担心、睡眠不足惯用镇静剂：地西泮（安定）、冬眠合剂号。妊娠期高血压疾病讲解第21页纠正低蛋白症扩容不能改进母儿结局，不主张常规扩容适合用于严重低蛋白血症惯用白蛋白（血浆、全血）用白蛋白后加速尿静推利尿利尿剂不作常规使用，仅在必要时应用。妊娠期高血压疾病讲解第22页指征：（1）急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿。（2）全身性水肿。（3）慢性血管性疾病如慢性肾炎、慢性高血压等。（4）血容量过高，有潜在性肺水肿发生者。惯用利尿剂包含呋塞米（速尿）、甘露醇，后者仅适合用于脑水肿，心功效不全者禁用。妊娠期高血压疾病讲解第23页低分子肝素药理作用：抗凝、抗炎、抗免疫反应、保护血管内皮等作用，最主要提抗凝血作用目标：反抗子痫前期中高凝状态，降低血液高凝引发并发症，改进预后降低了由普通肝素带来出血等副作用用药方法：25005000u,1-2次/d妊娠期高血压疾病讲解第24页终止妊娠及时终止妊娠是快速有效治疗伎俩。依据病情及孕周不一样，终止妊娠时机不一样靠近足月重度子痫前期处理标准：控制病情同时尽快终止妊娠。分娩方式：依据宫颈成熟条件、病情程度及有没有产科指征决定阴道分娩或剖宫产。阴道分娩妊娠期高血压疾病讲解第25页适合用于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者方法：人工破膜加缩宫素静脉滴注诱发宫缩宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟引产过程中应加强母胎监护，预防抽搐，控制高血压。产时处理：第一产程保持平静，充分休息，第二产程可应用胎头吸引器或低位产钳助产，防止长时间屏气用力引发脑血管意外和抽搐发作。防治产后出血。妊娠期高血压疾病讲解第26页剖宫产指征：病情严重，有产科指征，宫颈条件不成熟；引产失败；胎儿窘迫；子痫发作频繁或昏迷者。麻醉常选取硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高手术中注意预防血压过高和术中出血。远离足月重度子痫前期处理处理中矛盾妊娠期高血压疾病讲解第27页距离足月为时较远产科医师所面正确较为棘手问题延长孕周母体严重并发症过早终止妊娠胎儿不成熟，新生儿病率及死亡率均高母儿怎样兼顾？妊娠期高血压疾病讲解第28页期待治疗：目标是在不增加母亲并发症基础上延长孕龄，降低因胎儿不成熟而致围生儿死亡期待治疗并不能改变已存在病理生理改变，但其代价可能是母亲严重并发症发生率升高妊娠期高血压疾病讲解第29页以下情况不适家期待治疗：孕周过小者，因为这些患者期待治疗所经历时间太长，易发生母体各种严重并发症（24/26周）。26周前出现脐血流舒张期断流。病情严重者。妊娠期高血压疾病讲解第30页期待治疗处理1、卧床休息2、静脉给予硫酸镁，降压治疗肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。子痫前期疾病本身不能促进胎儿成熟，如需提前终止妊娠仍需促胎肺成熟！妊娠期高血压疾病讲解第31页多数学者强调采取保守处理时应加强母胎监护。在期待治疗期间，如发觉难以控制高血压或有发生严重并发症倾向时则应考虑终止妊娠。妊娠期高血压疾病讲解第32页终止妊娠时机：新生儿预后取决于三个主要原因：胎龄、NICU条件和有没有新生儿感染。多数学者提议34周后分娩。指征：妊娠期高血压疾病讲解第33页母体方面：难以控制高血压和出现严重并发症是终止妊娠主要母体指征，血压难以控制是指：用药期间单次舒张压超出120mmHg，或24小时内舒张压两次超出110mmHg。出现严重妊娠期高血压疾病讲解第34页并发症征够用包含：血小板计数100109/L，肝肾功效进行性恶化，发生胎盘早剥，连续头痛或视力障碍，连续性严重上腹痛、恶心、呕吐，子痫发作等。孕周超出36周。胎儿方面：胎儿窘迫，严重生长受限，舒张末期脐血流逆转，羊水过少等。妊娠期高血压疾病讲解第35页分娩方式阴道分娩指征：适合用于母亲和胎儿病情较稳定，且不存在产科指征者。阴道分娩处理同足月子痫前期处理。Hall DR报道引产成功率为45%，不成功55%中38%因胎儿窘迫改行剖宫产分娩，仅17%未发动有效宫缩。妊娠期高血压疾病讲解第36页与剖宫产组相比：胎龄延长1.6w，体重增加352g，收住NICU、严重透明膜病、败血症降低，出院早。但总住院时间延长5.5天。需在妊娠28周之前终止者，因为新生儿存活率很低，在征得孕妇及家人同意后，可实施疗病性引产。妊娠期高血压疾病讲解第37页分娩方式剖宫产剖宫产指征：胎儿窘迫；产科指征包含臂先露、疤痕子宫等；引产失败；母亲存在严重并发症等。注意：妊娠期高血压疾病讲解第38页分娩时机和方式应依据病情进行个体化处理，胎儿成熟度不是唯一影响决议原因。低于32孕周之早产儿中，不论剖宫产抑或阴道分娩，新生儿死亡、新生儿窒息率、新生儿病率均较高，所以在32孕周前终止妊娠采取剖宫产术时要慎重。妊娠期高血压疾病讲解第39页分娩期处理分娩期治疗目标在于控制抽搐和高血压。硫酸镁是用于预防和治疗抽搐首选药品。血压超出160/110mmHg时应使用降压药品，使收缩压维持在140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。妊娠期高血压疾病讲解第40页