常见心血管症状和疾病的分析和处置专家讲座.pptx

常见心血管症状及疾病分常见心血管症状及疾病分析与处理析与处理常见心血管症状和疾病的分析和处置第1页心血管系统常见症状心血管系统常见症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难晕厥晕厥心悸心悸水肿水肿常见心血管症状和疾病的分析和处置第2页一、胸痛一、胸痛部位部位性质性质程度程度连续时间连续时间放射部位放射部位诱发和缓解原因诱发和缓解原因伴随症状伴随症状常见心血管症状和疾病的分析和处置第3页体查与辅助检验体查与辅助检验心肺异常体征心肺异常体征心电图（动态、屡次）心电图（动态、屡次）血象血象胸部胸部X线检验线检验心脏心脏B超超CTMRI常见心血管症状和疾病的分析和处置第4页临床分析思绪临床分析思绪心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其它脏器疾病胸腔其它脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病常见心血管症状和疾病的分析和处置第5页心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好转或终止好转或终止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心心脏脏听听诊诊可可发发觉觉心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。心电图多有异常。常见心血管症状和疾病的分析和处置第6页急性胸痛常见主要疾病急性胸痛常见主要疾病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层常见心血管症状和疾病的分析和处置第7页心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。连续时间：多为连续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。缓解原因：休息或含服硝酸甘油缓解原因：休息或含服硝酸甘油。常见心血管症状和疾病的分析和处置第8页经典心绞痛经典心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，连续时间特征性胸骨下端疼痛，连续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为经典心绞痛具备上述三条为经典心绞痛有二条为不经典心绞痛有二条为不经典心绞痛少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛常见心血管症状和疾病的分析和处置第9页急性心肌梗死急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于平静或睡眠中发生平静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广连续时间长，超出连续时间长，超出30分钟分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感少数病人疼痛部位及性质不经典，易与少数病人疼痛部位及性质不经典，易与急腹症混同急腹症混同常见心血管症状和疾病的分析和处置第10页常见心血管症状和疾病的分析和处置第11页常见心血管症状和疾病的分析和处置第12页急性心肌梗死诊疗急性心肌梗死诊疗经典临床表现。经典临床表现。心电图异常。心电图异常。心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI常见心血管症状和疾病的分析和处置第13页急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高心梗抬高心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol;36:9701062.常见心血管症状和疾病的分析和处置第14页肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不一样征候群三种不一样征候群1.急急性性肺肺梗梗死死：为为较较大大栓栓子子完完全全阻阻断断肺肺动脉。表现为胸痛、咯血。动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因呼吸困难急性不明原因呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体体征征：低低热热、发发绀绀、心心动动过过速速、颈颈静静脉脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。常见心血管症状和疾病的分析和处置第15页辅助检验辅助检验血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。心心电电图图：SIQIIITIII；II导导联联T波波倒倒或或V1V4T波倒置。波倒置。胸胸部部平平片片：血血流流降降低低；栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。心心脏脏B超超：右右心心血血栓栓；右右室室扩扩张张，右右室室壁壁运动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。D二聚体：二聚体：500 gL。常见心血管症状和疾病的分析和处置第16页主要检验主要检验螺旋螺旋CT磁共振磁共振肺动脉造影肺动脉造影常见心血管症状和疾病的分析和处置第17页主动脉夹层主动脉夹层胸痛最严重胸痛最严重连续时间长连续时间长血压高（舒张压升高更显著）血压高（舒张压升高更显著）部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）常见心血管症状和疾病的分析和处置第18页伴胸痛非心血管疾病伴胸痛非心血管疾病反流性食道炎反流性食道炎贲门痉挛贲门痉挛心脏官能神经症心脏官能神经症胸廓综合征等。胸廓综合征等。常见心血管症状和疾病的分析和处置第19页二、呼吸困难二、呼吸困难上呼吸道疾病上呼吸道疾病气道障碍气道障碍气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞肺原性疾病肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍肺泡换气障肺泡换气障气体弥散障碍气体弥散障碍呼吸困难呼吸困难心力衰竭心力衰竭心原性心原性非心衰性非心衰性非肺原性疾病非肺原性疾病神经精神性神经精神性非心肺性非心肺性中毒性疾病中毒性疾病常见心血管症状和疾病的分析和处置第20页心原性呼吸困难特点心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征;2.呼呼吸吸困困难难在在平平卧卧时时加加重重,坐坐位位或或立立位位时时减轻减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部有中、小湿性罗音;4.X线线检检验验发发觉觉心心影影扩扩大大,肺肺门门及及其其附附近近充血或兼有肺水肺征充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。常见心血管症状和疾病的分析和处置第21页尤其注意尤其注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好单一治疗疗效不好常见心血管症状和疾病的分析和处置第22页晕厥晕厥急急起起短短暂暂意意识识丧丧失失称称为为晕晕厥厥。常常因因为为心心输输出出量量降降低低、心心脏脏停停搏搏、突突然然猛猛烈烈血血压压下下降降或或脑脑血血管管普普遍遍暂暂时时性性闭闭塞塞等等引引发发一一过过性性大大脑脑供供血不足所致。血不足所致。常见心血管症状和疾病的分析和处置第23页晕厥诊疗依据晕厥诊疗依据发作突然发作突然意识丧失时间短意识丧失时间短不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复在短时间内恢复常见心血管症状和疾病的分析和处置第24页注意与以下几个情况相判别注意与以下几个情况相判别(1)昏迷昏迷:意识障碍通常连续时间较长。意识障碍通常连续时间较长。(2)休休克克:早早期期意意识识清清楚楚或或仅仅表表现现为为精精神神迟迟钝钝;有有周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现,且显著而持久。且显著而持久。(3)眩眩晕晕:感感本本身身和和/或或周周围围景景物物旋旋转转,常常伴伴有有恶恶心心、呕吐等症状呕吐等症状,普通无意识障碍。普通无意识障碍。(4)癫癫痫痫:发发作作时时,抽抽搐搐先先于于意意识识丧丧失失,而而晕晕厥厥则则恰恰好好相相反反。癫癫痫痫发发作作时时,常常有有强强直直性性抽抽搐搐伴伴眼眼球球上上翻翻,咬咬舌舌和和尿尿失失禁禁。癫癫痫痫不不发发作作时时,患患者者有有一一过过性性意意识识丧丧失失,但但并并不不倒倒地地,且且血血压压无无改改变变,发发作作及终止极快及终止极快,无发作后症状。无发作后症状。(5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。常见心血管症状和疾病的分析和处置第25页晕厥晕厥血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力心原性心原性心律失常心律失常心血管性疾病心血管性疾病血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管性血管性血管反射异常血管反射异常晕厥晕厥脑器质损害脑器质损害脑原性脑原性脑功效性障碍脑功效性障碍非心血管疾病非心血管疾病代谢紊乱代谢紊乱血原性血原性重度贫血重度贫血常见心血管症状和疾病的分析和处置第26页心原性晕厥特点心原性晕厥特点可可在在任任何何体体位位时时发发作作,但但平平卧卧位位发发用用者者常常提提醒醒为心原性为心原性;用力常为发作诱因用力常为发作诱因;前驱症状多不显著或可有很短暂心悸前驱症状多不显著或可有很短暂心悸;主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;常有心脏病史和常有心脏病史和/或心脏病体征或心脏病体征;心电图多有异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常;X线心脏检验和超声心动图检验多有异常发觉。线心脏检验和超声心动图检验多有异常发觉。常见心血管症状和疾病的分析和处置第27页心原性晕厥者检验心原性晕厥者检验二维超声心动图二维超声心动图动态心电图动态心电图心电生理检验心电生理检验(食道心房调搏术食道心房调搏术或心内电生理检验或心内电生理检验)等。等。常见心血管症状和疾病的分析和处置第28页血管性晕厥血管性晕厥包包含含两两大大类类病病变变即即血血管管舒舒缩缩障障碍碍(单单纯纯性性晕晕厥厥、体体位位性性低低血血压压和和仰仰卧卧位位低低血血压压综综合合征征等等)和和血血管管反反射射异异常常(颈颈动动脉脉窦窦综综合合征征、吞吞咽咽性性晕晕厥厥、排排尿尿性性晕晕厥厥、咳咳嗽嗽性性晕厥等晕厥等)。常见心血管症状和疾病的分析和处置第29页血管性晕厥特点血管性晕厥特点仔仔细细问问诊诊,常常能能发发觉觉晕晕厥厥发发作作诱诱因因如如体体位位改改变变、咳咳嗽嗽、排排尿尿或或应应激激状状态等态等;往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作;发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变;置置病病人人于于平平卧卧位位或或头头低低位位,神神志志恢恢复复较快较快;无显著后遗症状。无显著后遗症状。常见心血管症状和疾病的分析和处置第30页心悸心悸是否为心律失常所致。是否为心律失常所致。确确定定器器质质性性疾疾病病所所致致心心悸悸或或是是属属功功效性心悸。效性心悸。心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音心电图检验。心电图检验。动态心电图或心脏电生理检验动态心电图或心脏电生理检验。常见心血管症状和疾病的分析和处置第31页心悸原因和症状心悸原因和症状原因原因症状症状早搏早搏漏跳漏跳心跳强而脸有力心跳强而脸有力颈部发胀颈部发胀心脏跳跃心脏跳跃规则心动过速规则心动过速心跳加紧心跳加紧（房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力不规则心动过速（房速）不规则心动过速（房速）心跳加紧心跳加紧交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）心跳强而有力（心率不快）常见心血管症状和疾病的分析和处置第32页水肿水肿心心原原性性水水肿肿特特点点是是首首先先出出现现于于身身体体下下垂垂部部位位,以以下下肢肢尤尤踝踝部部显显著著,卧卧床床者者水水肿首先出现于骶部。肿首先出现于骶部。心心衰衰严严重重且且病病程程长长者者,可可伴伴有有胸胸腔腔、腹腹腔腔及及心心包包积积液液。临临床床上上常常有有心心悸悸、气促等症状。气促等症状。体体检检可可发发觉觉心心脏脏扩扩大大,心心脏脏杂杂音音,颈颈静静脉脉怒怒张张,肝肝脏脏肿肿大大伴伴压压痛痛,肝肝颈颈返返流流征征阳性。阳性。常见心血管症状和疾病的分析和处置第33页非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎缩窄性心包炎下腔静脉阻塞（布加氏综合征）下腔静脉阻塞（布加氏综合征）静脉炎等静脉炎等,部分降压药品亦可引发水肿。部分降压药品亦可引发水肿。常见心血管症状和疾病的分析和处置第34页心血管疾病新进展心血管疾病新进展冠心病治疗冠心病治疗慢性心衰治疗慢性心衰治疗高血压治疗高血压治疗心血管疾患者心理障碍心血管疾患者心理障碍抗栓治疗抗栓治疗心肺复苏心肺复苏心脏介入治疗心脏介入治疗常见心血管症状和疾病的分析和处置第35页ACS治疗对策治疗对策ST段抬高急性冠状动脉综合征段抬高急性冠状动脉综合征开通已经闭塞冠状动脉开通已经闭塞冠状动脉防止形成防止形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高急性冠状动脉综合征段不抬高急性冠状动脉综合征防止冠状动脉闭塞防止冠状动脉闭塞防止形成防止形成ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI常见心血管症状和疾病的分析和处置第36页ST段不抬高段不抬高ACS治疗对策治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征段不抬高急性冠状动脉综合征介入干预介入干预高危病人高危病人GPII/IIIa基础上早期干预基础上早期干预入院入院24小时以内（小时以内（TACTICS-TIMI18）药品治疗稳定后较早期干预（药品治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后入院后1周内周内保守药品治疗保守药品治疗+紧急干预紧急干预充分抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人常见心血管症状和疾病的分析和处置第37页阿司匹林阿司匹林降低血管性事件发生率降低血管性事件发生率25-30%，其中包含降低急，其中包含降低急性心肌梗塞死亡率，其性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大致天死亡率与链激酶大致相同相同降低球囊血管成形术后并发症降低球囊血管成形术后并发症但约有但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件显著高于敏感者。另外有部分患者则对管性事件显著高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用药品受体拮抗作用药品噻氯匹定噻氯匹定(抵克立得抵克立得)，氯吡，氯吡格雷和格雷和Gllb/llla拮抗剂拮抗剂常见心血管症状和疾病的分析和处置第38页波立维益处波立维益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益相对危险度降低相对危险度降低(%)(%)-30-30-20-20-10-100 01010202030304040脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中5.2心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死19.2血管死亡血管死亡血管死亡血管死亡7.6全部事件全部事件全部事件全部事件8.7-40-40对每一终点益处显示对每一终点益处显示对每一终点益处显示对每一终点益处显示 ：相对危险度降低相对危险度降低常见心血管症状和疾病的分析和处置第39页低分子肝素低分子肝素适应证适应证l普通外科和骨科病人（有中高度危险原因）预防静脉普通外科和骨科病人（有中高度危险原因）预防静脉血栓栓塞血栓栓塞l深静脉血栓形成和肺栓塞治疗深静脉血栓形成和肺栓塞治疗(DVT)l血液透析期间预防用药血液透析期间预防用药l治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛(UA)和非和非Q波心肌梗死波心肌梗死(NQWMI)l缺血性脑卒中缺血性脑卒中l其它用途其它用途:预防其它高危病人血栓形成预防其它高危病人血栓形成l如房颤、急性心肌梗死、如房颤、急性心肌梗死、PCI术中术中常见心血管症状和疾病的分析和处置第40页（2）急症用药）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改进心肌缺血，缓解症状）改进心肌缺血，缓解症状A：老三类药品：老三类药品受体阻滞剂、钙拮受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类抗剂、硝酸酯类B：新三类药品：新三类药品曲美他嗪、他汀类、曲美他嗪、他汀类、ACEI常见心血管症状和疾病的分析和处置第41页强调生活方式干预强调生活方式干预心血管健康四大基石：合理饮心血管健康四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病最好办理平衡。是预防冠心病最好办法，也是与任何药品治疗同时法，也是与任何药品治疗同时进行基础。进行基础。常见心血管症状和疾病的分析和处置第42页冠心病基础用药冠心病基础用药A：阿司匹林（：阿司匹林（75325mg/d）;ACEIB:受体阻滞剂受体阻滞剂C：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗常见心血管症状和疾病的分析和处置第43页冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展 降脂治疗降脂治疗心血管临床和研究领域热门。心血管临床和研究领域热门。在冠心病防治中降低胆固醇尤其是在冠心病防治中降低胆固醇尤其是LDL-C是至关主要。是至关主要。降低胆固醇疗效与其坚持服药时间降低胆固醇疗效与其坚持服药时间相关，更与相关，更与LDL-C降低幅度亲密相降低幅度亲密相关。关。常见心血管症状和疾病的分析和处置第44页降脂治疗降脂治疗在动脉粥样硬化相关性疾病治疗方面，他汀在动脉粥样硬化相关性疾病治疗方面，他汀类疗效如降低死亡、心肌梗死危险已超越全类疗效如降低死亡、心肌梗死危险已超越全部其它类药品。部其它类药品。要使要使LDL-C有更大幅度降低，需寻找新更强有更大幅度降低，需寻找新更强效降脂药品，或者联适用药。效降脂药品，或者联适用药。升高升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗新动向。治疗会成为冠心病治疗新动向。常见心血管症状和疾病的分析和处置第45页ATPIII提议提议:首要目标首要目标:降低降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症JAMA;285:2486-2497常见心血管症状和疾病的分析和处置第46页NCEPATPIII汇报关键点高危患者高危患者:LDL-C目标目标:2.6mmol/L,极高危患者可选极高危患者可选1.8mmol/L基线基线LDL2.6mmol/L患者也考虑在内患者也考虑在内高高TG或低或低HDL患者考虑采取贝特类或烟酸类患者考虑采取贝特类或烟酸类 中度高危患者中度高危患者:LDL-C 目标目标:3.4 mmol/L,可选可选 2.6 mmol/L 高危和中度高危患者高危和中度高危患者:药品治疗强度最少应降低药品治疗强度最少应降低LDL-C 30-40%不论不论LDL-C水平怎样，均应改变生活方式以降低危险原因水平怎样，均应改变生活方式以降低危险原因常见心血管症状和疾病的分析和处置第47页LDL-C需到达需到达1.8mmol/L目标人群目标人群极高危患者极高危患者确诊动脉粥样硬化心血管疾病确诊动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险原因多个危险原因(比如比如.糖尿病糖尿病)+严重和控制不良危险原因严重和控制不良危险原因(比如比如,吸烟吸烟)+代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低HDL-C)+急性冠脉综合征急性冠脉综合征(PROVEIT)常见心血管症状和疾病的分析和处置第48页介入治疗介入治疗PCIPTCA支架支架对于急性心肌梗死尽早对于急性心肌梗死尽早PCI疗效必疗效必定。定。常见心血管症状和疾病的分析和处置第49页3外科手术外科手术冠脉旁路术，冠脉血管重建，冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好微创术进展快，效果好。常见心血管症状和疾病的分析和处置第50页（四）展望（四）展望1内皮祖细胞移植，促进心脏内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。新生血管形成。2干细胞移植？干细胞移植？常见心血管症状和疾病的分析和处置第51页心衰治疗心衰治疗急性心衰治疗急性心衰治疗米力农用于急性心肌梗死合米力农用于急性心肌梗死合并心衰有一定好处。并心衰有一定好处。常见心血管症状和疾病的分析和处置第52页慢性心衰治疗慢性心衰治疗成熟方案：成熟方案：3个半药个半药ACEI、受体受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄阻滞剂、利尿剂和洋地黄想挤入成为第想挤入成为第4个药品有：醛固酮拮个药品有：醛固酮拮抗剂、抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂子拮抗剂常见心血管症状和疾病的分析和处置第53页治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：选取何种选取何种-受体阻滞剂受体阻滞剂l美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔和和卡维地洛卡维地洛均可治疗心力衰竭均可治疗心力衰竭l当前问题：大多数应该得到当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗心衰患者阻滞剂治疗心衰患者未能得到治疗未能得到治疗l当前重点：将循证医学结论用于临床实践，当前重点：将循证医学结论用于临床实践，使使-阻阻滞剂尽可能多地应用于有适应证心力衰竭患者滞剂尽可能多地应用于有适应证心力衰竭患者。l依据患者特征依据患者特征/临床经验临床经验/药品价格选取一个药品价格选取一个-阻滞阻滞剂剂常见心血管症状和疾病的分析和处置第54页慢性心力衰竭慢性心力衰竭 可降低猝死危险性可降低猝死危险性,因而可提升心衰因而可提升心衰患者存活率。患者存活率。1717个已发表相关个已发表相关受体阻滞剂对心衰受体阻滞剂对心衰病人存活率影响临床试验进行综合分病人存活率影响临床试验进行综合分析析,发觉在发觉在8.98.9个月内个月内受体阻滞剂可受体阻滞剂可使心衰病人死亡危险性降低使心衰病人死亡危险性降低31%31%。常见心血管症状和疾病的分析和处置第55页受体阻滞剂治疗慢性心衰使用方法受体阻滞剂治疗慢性心衰使用方法药药 物物 初始剂量初始剂量 调整剂量调整剂量 使用方法使用方法阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安,Atenolol)6.25mg 12.5mg,25mg 2,Atenolol)6.25mg 12.5mg,25mg 2次次/d/d美托洛尔美托洛尔(美多心安美多心安,Metoprolol)12.5mg 25mg,50mg 2,Metoprolol)12.5mg 25mg,50mg 2次次/d/d卡维地洛卡维地洛(Carvidilol)3.15mg 12.5mg,25mg 2(Carvidilol)3.15mg 12.5mg,25mg 2次次/d/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，拉贝洛尔（柳胺苄心定，LabetalolLabetalol）10mg 50mg,100mg 210mg 50mg,100mg 2次次/d/d比索洛尔（比索洛尔（BisoprololBisoprolol）1.25mg 5mg,10mg 2 1.25mg 5mg,10mg 2次次/d/d常见心血管症状和疾病的分析和处置第56页高血压治疗高血压治疗血压降低最为主要。血压降低最为主要。血压降得低些，临床获益会大些。血压降得低些，临床获益会大些。主张联适用药。主张联适用药。个体化用药是当前研究重点。个体化用药是当前研究重点。常见心血管症状和疾病的分析和处置第57页降压药种类降压药种类利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素受体阻滞剂（血管担心素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂。受体阻滞剂。常见心血管症状和疾病的分析和处置第58页降压药联合应用降压药联合应用现有临床试验结果支持以下类别降压药组合：现有临床试验结果支持以下类别降压药组合：利尿药和利尿药和阻滞剂阻滞剂利尿药和利尿药和ACEI或或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂必要时也可用其它组合，包含中枢作用药如必要时也可用其它组合，包含中枢作用药如2受体激动受体激动剂、咪达唑啉受体调整剂，以及剂、咪达唑啉受体调整剂，以及ACEI与与ARB常见心血管症状和疾病的分析和处置第59页老年人降压治疗老年人降压治疗v各年纪段均受益于主要五种药品。各年纪段均受益于主要五种药品。v注意原有和用药后出现体位性低血压。注意原有和用药后出现体位性低血压。v血压达标目标：血压达标目标：150/90mmHg150/90mmHg。v8080岁以上高龄老年人降压是否得益还有待岁以上高龄老年人降压是否得益还有待研究研究常见心血管症状和疾病的分析和处置第60页冠心病人降压治疗冠心病人降压治疗稳定性心绞痛时稳定性心绞痛时-首选首选阻滞剂或长期有效钙拮抗剂阻滞剂或长期有效钙拮抗剂急性冠脉综合征时急性冠脉综合征时-选取选取阻滞剂和阻滞剂和ACEI心梗后病人心梗后病人-ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂常见心血管症状和疾病的分析和处置第61页心力衰竭患者降压治疗心力衰竭患者降压治疗症状少者轻微者症状少者轻微者-ACEI和和阻滞剂阻滞剂症状严重者症状严重者-联合使用联合使用ACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂醛固酮拮抗剂与袢利尿剂常见心血管症状和疾病的分析和处置第62页糖尿病高血压患者降压治疗糖尿病高血压患者降压治疗目标：将血压降至目标：将血压降至130/80mmHg以下以下常须联适用药常须联适用药降低心血管事件：噻嗪类利尿药、降低心血管事件：噻嗪类利尿药、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂预防肾损害：预防肾损害：ACEI（1型糖尿病）、型糖尿病）、ARB（2型糖尿病）型糖尿病）常见心血管症状和疾病的分析和处置第63页慢性肾病患者降压治疗慢性肾病患者降压治疗ACEI、ARB有利于预防肾病进展有利于预防肾病进展重度病人须适用袢利尿剂重度病人须适用袢利尿剂常见心血管症状和疾病的分析和处置第64页脑卒中患者降压治疗脑卒中患者降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗行降压治疗常见心血管症状和疾病的分析和处置第65页心血管疾病患者心理障碍心血管疾病患者心理障碍在临床上有心血管疾病患者合并心在临床上有心血管疾病患者合并心理问题如抑郁和焦虑症很常见，误理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能取得正确治疗者不多。诊率高，能取得正确治疗者不多。常见心血管症状和疾病的分析和处置第66页血栓性疾病成为心血管关注问题血栓性疾病成为心血管关注问题“无血栓即可无心血管急性事件无血栓即可无心血管急性事件”心血管医师应了解血栓形成基础，掌握心血管医师应了解血栓形成基础，掌握抗栓药品合理应用。抗栓药品合理应用。易损血液：易发生血栓形成血液。易损血液：易发生血栓形成血液。血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加.治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝药和溶栓药。药和溶栓药。常见心血管症状和疾病的分析和处置第67页抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药抗血小板药阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）受体拮抗剂（替非曲班）抗凝药抗凝药肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂抑制剂.溶栓剂溶栓剂尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物（活物（tPA、rtPT)、葡激酶、葡激酶常见心血管症状和疾病的分析和处置第68页心肺复苏成功关键心肺复苏成功关键心脏骤停后开始复苏时间是成功关键：心脏骤停后开始复苏时间是成功关键：4分钟内开始复苏者，约分钟内开始复苏者，约50%可被救活；可被救活；46分钟开始复苏者，分钟开始复苏者，10%能够救活；能够救活；超出超出6分钟者存活率仅分钟者存活率仅4%；10分分钟钟以以上上开开始始复复苏苏者者，存存活活可可能能性性更更小。小。常见心血管症状和疾病的分析和处置第69页常见心血管症状和疾病的分析和处置第70页常见心血管症状和疾病的分析和处置第71页常见心血管症状和疾病的分析和处置第72页人工呼吸注意事项人工呼吸注意事项注注意意观观察察吹吹气气效效果果包包含含胸胸廓廓抬抬举举和和回回落落情情况况，观观察察有有没没有有气气道道梗梗阻阻并并及及时时纠纠正正和处理。和处理。当当前前主主张张长长时时间间低低气气量量慢慢吹吹气气方方法法，连连续续 时时 间间 应应 达达 2秒秒 以以 上上，吹吹 气气 量量 约约 为为10ml/kg(700-1000ml)，这这么么可可降降低低胃胃膨膨胀对膈肌活动影响。胀对膈肌活动影响。吹吹气气量量过过大大，频频率率过过快快可可致致肺肺泡泡破破裂裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染预防注意交叉感染预防。常见心血管症状和疾病的分析和处置第73页常见心血管症状和疾病的分析和处置第74页胸按压（胸按压（chestcompression)左手掌置于胸骨上左手掌置于胸骨上2/32/3与下与下1/31/3交界交界处处右手掌压在左手背上右手掌压在左手背上按压时两肘伸直，用肩部力量垂直按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下向下使胸骨下压使胸骨下压3-4cm3-4cm左右左右按压次数以按压次数以80-10080-100次次/min/min常见心血管症状和疾病的分析和处置第75页胸按压有效指标胸按压有效指标周周围围大大动动脉脉(颈颈动动脉脉、股股动动脉脉)摸摸到到搏搏动动，肱动脉血压在肱动脉血压在8Kpa(60mmHg)8Kpa(60mmHg)左右；左右；患患者者面面色色、口口唇唇、指指甲甲及及皮皮肤肤等等色色泽泽再再度转红；度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎；呼吸改进或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改进或出现自主呼吸，昏迷变浅。常见心血管症状和疾病的分析和处置第76页胸按压注意事项胸按压注意事项：按压时力量要垂直；按压时力量要垂直；按压时要平稳；按压时要平稳；按压有节律地连续进行；按压有节律地连续进行；胸按压应与人工呼吸协调配合。胸按压应与人工呼吸协调配合。常见心血管症状和疾病的分析和处置第77页胸按压和人工呼吸应同时进行胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸百分比胸按压与人工呼吸百分比15:215:2，假如只有一个操作，假如只有一个操作，则作则作1515次胸按压，接着作次胸按压，接着作2 2次次人工呼吸。人工呼吸。单纯胸按压较胸按压与人工单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！呼吸同时进行要好！常见心血管症状和疾病的分析和处置第78页胸内心脏按压胸内心脏按压 胸胸外外按按压压完完全全康康复复率率1 10 0-1 14 4%，而而胸胸内内按按压压则则为为2 28 8%。主主要要指指征征：胸胸部部创创伤伤所所致致心心脏脏骤骤停停；因因胸胸骨骨或或脊脊柱柱畸畸形形影影响响胸胸外外按按压压效效果果；心心脏脏病病理理情情况况需需作作胸胸内内按按压压：如如心心脏脏停停跳跳伴伴有有心心肌肌损损伤伤、心心室室壁壁瘤瘤、严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、心心包包填填塞塞等等；严严重重肺肺气气肿肿、张张力力性性气气胸胸、血血 胸胸、胸胸 部部 挤挤 压压 等等。常见心血管症状和疾病的分析和处置第79页气管插管指征及注意事项气管插管指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；有意识病人不能正常通气；行行胸胸按按压压同同时时进进行行气气管管插插管管时时要要求求快速准确，时间不应超出快速准确，时间不应超出30秒。秒。常见心血管症状和疾病的分析和处置第80页复苏药品应用作用与目标复苏药品应用作用与目标提升主要器官灌注；提升主要器官灌注；有利于除颤；有利于除颤；预防心律失常发生；预防心律失常发生；纠正代谢紊乱；纠正代谢紊乱；对对心心动动过过缓缓或或停停搏搏者者增增加加心心脏脏和传导系统兴奋性和传导性。和传导系统兴奋性和传导性。常见心血管症状和疾病的分析和处置第81页D(drugs)D(drugs)药品药品心脏骤停后惯用抢救药品：心脏骤停后惯用抢救药品：肾上腺素肾上腺素利多卡因利多卡因阿托品阿托品常见心血管症状和疾病的分析和处置第82页心肺复苏用药心肺复苏用药药药品品治治疗疗应应放放在在CPRCPR、除除颤颤、气气道道处处理理之之后后，一一旦旦这这些些处处理理进进行行后后，便便可可建立静脉输液并给予药品。建立静脉输液并给予药品。用用药药路路径径分分为为静静脉脉给给药药、气气管管内内给给药药、心心腔腔内内给给药药三三种种，当当前前主主张张首首选选静静脉脉给给药药。全全部部药药品品尽尽可可能能由由静静脉脉路路径径给给予，除非来不及建立静脉路径予，除非来不及建立静脉路径。常见心血管症状和疾病的分析和处置第83页及时建立静脉通路至关主要及时建立静脉通路至关主要有气管插管也可利用气管内给药，可经气有气管插管也可利用气管内给药，可经气管给药有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、管给药有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺溴苄胺.心腔内注射不但打断胸外心脏按压，而且心腔内注射不但打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引发心包积有损伤冠状动脉和心肌，甚至引发心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药路径无法建立时，才考静脉和气管内给药路径无法建立时，才考虑心腔内给药。虑心腔内给药。常见心血管症状和疾病的分析和处置第84页肾上腺素肾上腺素v首选。首选。v兴兴奋奋受受体体，使使外外周周血血管管收收缩缩，外外周体循环阻力增加。周体循环阻力增加。v肾肾上上腺腺素素能能使使细细颤颤转转变变为为粗粗颤颤，电电击除颤较易取得成功。击除颤较易取得成功。v使使用用方方法法:1mg:1mg，静静脉脉或或气气管管内内给给药药，每隔每隔3-53-5分钟分钟1 1次次,每次用量可增倍。每次用量可增倍。常见心血管症状和疾病的分析和处置第85页胺碘酮胺碘酮在循证支持方面在循证支持方面比其它抗心律失常药品占优势比其它抗心律失常药品占优势更高更高复苏成功可能性复苏成功可能性更高更高入院存活率入院存活率年心肺复苏和心血管抢救国际指南年心肺复苏和心血管抢救国际指南心室纤颤心室纤颤/无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速常见心血管症状和疾病的分析和处置第86页电复律前药品准备：最好能在用完负荷量后行电复电复律前药品准备：最好能在用完负荷量后行电复律律药品转复（口服或静脉给药）药品转复（口服或静脉给药）有器质性心脏病、心功效不全患者首选胺碘酮有器质性心脏病、心功效不全患者首选胺碘酮拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律试用电复律胺碘酮在转复中应用胺碘酮在转复中应用常见心血管症状和疾病的分析和处置第87页 室颤或无脉室速抢救室颤或无脉室速抢救 对对心心性性猝猝死死证证实实为为室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速，经经连连续续3次次有有效效放放电电除除颤颤并并在在加加用用肾肾上上腺腺素素后后再再次除颤未能成功复律者：次除颤未能成功复律者：即即刻刻用用胺胺碘碘酮酮300mg静静脉脉注注射射，以以5%葡葡萄萄糖稀释，于糖稀释，于10min注射完成。注射完成。如如 仍仍 无无 效效 除除 再再 次次 试试 用用 除除 颤颤 外外，可可 于于1015min后后重重复复追追加加胺胺碘碘酮酮150mg，仍仍应应稀释后于稀释后于10min注射完。注射完。常见心血管症状和疾病的分析和处置第88页E(electricity)E(electricity)电技术电技术电击除颤电击除颤人工心脏起搏人工心脏起