工亡赔偿协议书.docx

工亡赔偿协议书

工亡赔偿协议书1　　甲方：
　　法定代表人：
　　乙方： （系死者父亲，身份证号： ）
　　（系死者母亲，身份证号： ）
　　乙方亲属 系甲方劳动者，发生工亡事故前被派遣至 XXXXXXXXXXXXXXX工作。 年 月 日 时许，在XX公司 从事工作期间，因 死亡。为妥善处理 死亡后的工亡赔偿事宜，经双方协商，达成如下协议，以资当事各方共同遵守：
　　一、本次事件，就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
　　二、赔偿款项
　　1.甲方自愿向乙方一次性赔偿人民币 整（￥ 元 ）作为对乙方亲属的补偿。上述费用包括法定的全部赔偿项目：死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
　　2.上述赔偿的各项费用已经包含工亡赔偿法律规范和规定的全部应当赔偿的项目，对此甲乙双方均无异议，并结合本案实际对相关法律规定进行了充分的了解。
　　3.除上述赔偿款外，甲方不再支付任何其他费用。其他在医院太平间所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸。以及处理后事、处理后事过程中因民间习俗等产生的全部费用，均由乙方自行承担；
　　4.乙方自愿接受甲方的上述赔偿，同意甲方的赔偿数额。
　　5.双方达成协议并在本协议上签字后，由XX市劳动仲裁争议委员会以调解书形式确认本协议且乙方将 尸体火化或将尸体运走自行处置由乙方将停尸费用结清后，甲方将上述 万元赔偿款一次性付清。
　　6.乙方领取款项后，自行在其内部进行分配，分配事宜概与甲方无关，甲方不予干涉。
　　三、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者 关系的有效证件及证明（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
　　四、乙方同意接受上述约定赔偿款，并就本起工亡赔偿事宜一次性了结，乙方保证自己系本案的`合法求偿权利主体，排除其他权利主体的存在。承诺接受上述赔偿款后，不再另行以任何理由通过任何渠道再次或者重复主张赔偿要求或到甲方处闹事，否则，甲方有权收回已支付的全部赔偿款，并要求乙方赔偿给甲方造成的一切经济损失。
　　五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方的实际情况的基础上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存在任何违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
　　六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不得以任何理由变更、解除。
　　七、本协议一式叁份，甲、乙双方各持壹份，XX市劳动争议仲裁委员会留存壹份，如甲、乙双方所持协议有不一致之处，以XX市市劳动争议仲裁委员会处留存的为准。
　　甲方： 乙方：
　　法定代表人： 身份证号：
　　委托代理人：
　　身份证号：
　　电话： 住址：
　　电话：
　　签订时间： 签订时间：
　　签订地点： 签订地点：
　　附：乙方身份证复印件各一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
　　乙方户口簿复印件一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
工亡赔偿协议书2　　甲方：中铁××公司××项目部
　　乙方（李某配偶）：卢某
　　丙方（李某儿子）：李男
　　丁方（李某女儿）：李女
　　戊方（李某父亲）：李父
　　己方（李某母亲）：青某
　　见证单位（见证人）：
　　甲方雇员李某，于20xx年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
　　一、本协议各方确认如下事实：
　　1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。
　　配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿，
　　儿子姓名：李男 ，现年14周岁，身份证号：；
　　女儿姓名：李女 ，现年16周岁，身份证号：；
　　父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：；
　　母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。
　　2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。
　　二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 广西 省（区）政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
　　三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。
　　四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
　　根据广西省（区）统计局统计数字，广西省（区）20xx年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。
　　1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。
　　2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。
　　3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
　　4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
　　据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。
　　（070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。）
　　5、以上各项总计 157651.2 元。（大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元）
　　五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
　　丧葬补助金由承办丧事人取得（系由父母承办）；
　　一次性工亡补助金参照法定继承分配；（070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。）
　　供养亲属抚恤金各自取得。
　　由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某（监护人）代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
　　据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：
　　列表略
　　六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
　　七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
　　八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
　　本协议签订地点： ×× ××，签订时间：×× ××。
　　协议各方签字盖章：
工亡赔偿协议书3　　甲方：
　　住所：
　　乙方：
　　身份证号：
　　鉴于：（工亡事故概述及调解背景）
　　经甲乙双方自愿、平等协商一致，达成如下协议：
　　第一条本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示。
　　第二条甲方支付乙方以下费用：一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金以及其他合理费在内共计人民币元整（￥元）。乙方完全同意接受前述赔偿款额。
　　第三条支付方式：
　　年 月 日由甲方支付元（￥元）给。指定收款账户（开户银行：，账号：，账户名：，详见《附件3》）。
　　第四条乙方同意委托（具体授权委托手续见《附件4》）全权代为领取前述全部由甲方支付的费用后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理方式、后果均与甲方无关。
　　第五条甲方支付乙方前述全部费用后，双方债权全部结清，且所有纠纷一次性了断、终结。乙方不得再就此事向甲方主张任何权利、任何费用，也不得就本次事件向甲方提起任何诉讼、仲裁。
　　第六条本协议签订后，双方均须全面遵守履行，如有任何一方违约的，违约方需向守约方支付违约金人民币三万元整。如乙方违反本协议约定，还需退还甲方支付的前述费用人民币元整（￥元）。
　　第七条本协议为一次性处理终结协议，协议签订后，双方再无其它争议。
　　第八条本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效。
　　第九条本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，一份交由人社部门备案，均具有同等法律效力。
　　第十条“甲乙双方就本调解协议中涉及各类通知、协议等文件，以及发生争议纠纷时相关文件和法律文书送达时的送达地址及法律后果作如下约定：
　　1、甲方确认其有效的送达地址为；乙方确认其有效的送达地址为。
　　2、前述地址适用范围，包括双方非诉时各类通知、协议等文件，以及就本合同发生争议纠纷时相关文件和法律文书的送达，同时包括在争议进入劳动人事争议仲裁、民事诉讼一审、二审、再审和执行程序。
　　3、任何一方的送达地址需要变更时应当履行通知义务，通过的方式通知对方，确保对方知悉。未按前述方式履行通知义务，双方所确认的送达地址仍视为有效送达地址。”
　　第十一条因履行本协议发生争议，甲乙双方可协商解决，如通过协商无法解决的，任何一方均可向本协议签订地人民法院提起诉讼，解决纠纷。
　　第十二条经甲乙双方共同确认：对协议同项下条款文义有充分理解和把握，知悉所享有的权利及应承担的义务及违约后将承担的责任，且不存在重大误解等意思表示不真实的情形。
　　第十三条其他约定。
　　甲方（盖章）：
　　法定代表人或授权委托人（签字）：
　　签订日期：
　　签订地点：
　　乙方（签字）：
　　签订日期：
　　签订地点：
　　附件：
　　1、乙方身份证复印件；
　　2、乙方《户口簿》复印件；
　　3、收款银行账号。
　　4、指定收款授权委托书；
工亡赔偿协议书4　　甲方：
　　法定代表人：
　　住所：
　　乙方： (死亡职工 之妻/夫)
　　身份证号：
　　住所：
　　鉴于：
　　乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于200 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、( 省实施 办法)达成赔偿协议如下：
　　第一条 赔偿对象
　　1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；
　　2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；
　　2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。
　　第二条 赔偿金额及方式：
　　按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，
　　其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。
　　除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
　　经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；
　　第三条 赔偿效果
　　1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。
　　2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
　　如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。
　　第五条 违约责任
　　1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。
　　2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
　　第五条争议解决
　　本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
　　第六条 其他
　　本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
　　(以下无正文，为(赔偿协议)双方之签字页)
　　甲方：
　　法定代表人或授权代表签字：
　　签订日期： 年 月 日
　　乙方：
　　签订日期： 年 月 日

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