2013年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书违约内容归纳.docx

2013年成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书违约内容归纳一、 限期整改 有下列情形之一的，医保局可要求其限期整改：1、 违反本协议第五条第一款约定，未为参保人提供合理、必要、方便的医疗服务的；第五条第一款：应按照卫生行政主管部门批准的经营许可范围开展工作，根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并为参保人员就医提供方便。（院长、医生）2、 违反本协议第五条第二款约定，未按规定配备相应人员和设备设施的； 第五条第二款：应按照医疗机构基本标准（试行）、四川省卫生厅关于印发四川省综合医院评审标准纲要（2010年）的通知等卫生行政部门相关规定配备相应人员和设备设施，规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务质量。（院长、医生） 3 违反本协议第五条第三款约定，未设置医疗保险业务部门或未按约定配置医保工作人员的； 第五条第三款：须设置专门的医疗保险业务部门，明确分管领导，配备专（兼）职管理人员，按甲方要求派人参加甲方组织的各种培训。医院应在相关科室配备医保协管人员，负责及时处理参保人员在就一方面遇到的问题。 （院长、医保专员）4 违反本协议第五条第四款约定，未建立医疗保险管理制度和内控自查制度或为开展内控自查的； 第五条第四款：医院须建立健全医疗保险管理制度和内控自查制度，应当对本机构的医疗保险管理情况、服务协议执行情况、医疗保险基金支付情况等定期自查，相关资料存档备查。（院长、医保专员） 5 违反本协议第五条第六款、第七款的； 第五条第六款：医院在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”和“社会保险基金监督举报电话”标牌；公式本协议的重点内容和就医流程；设置医疗保险服务窗口、咨询导医服务台和意见箱。（院办） 第五条第七款：医院应加强对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、法规，每年组织书面考核不少于一次，新职工必须全部参加培训，相关资料存档备查。（院办、医保专员）6 违反本协议第五条第八款约定，未做好参保人员宣传、解释工作致使参保群众举报投诉、上访的，或未积极配合甲方开展举报投诉查处和信访回复工作的。 第五条第八款：医院要做好宣传，提高参保群众政策知晓率。要建立全员参与、科室联动的工作机制，要通过公示栏张贴、发放医保政策资料等形式开展宣传。在开展宣传动员工作中，要着重正面宣传，对参保群众要做好解释，正面引导。医院应积极配合甲方开展举报投诉查处和参保群众信访回复工作。因医院误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人权益等情况致使病人投诉、上访的，由医院负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知医保局；造成群访、缠访或造成严重影响的，医保局将提请上级主管部门追究医院责任人责任，并按协议约定处理。（导医、医保专员、医生、院办、院长）7 违反本协议第二十四条约定，不为参保人提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料或不履行知情同意手续的； 第二十四条 知情同意：医院应实行住院费用每日清单制，费用清单有患者或家属签字认可，同时为患者提供费用查询窗口。自费或部分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并签字（无民事行为能力人，限制民事行为能力人等患者应当经其监护人签字确认）。（收费室）8 不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的；（采购部、医保专员、院办）9 违反本协议第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十三条约定的； 第二十七条 异地就医：医院应加强非本市参保人员就医管理服务工作，明确就医管理流程，严格进行身份识别，为就医人员提供合理的医疗服务，同时应配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用情况。（医保专员、收费室） 第二十九条 诊疗项目： 医院应严格执行物价主管部门及我市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定收费。（院长、医保专员、收费室） 第三十一条 植入器材使用记录：医院应当建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审核制度，永久保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条形码、标签、购置税发票等）并按规定向参保人员提供使用记录。（采购部、财务） 第三十三条 药品目录： 医院应严格执行国家、省、市医疗保险用药管理的有关规定，主动适应医疗保险要求，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应，优先和合理使用医疗保险药品目录范围内的药品。（采购部、医保专员）10 违反本协议第五十条约定，超过预计医疗费总额的30%收取参保人员住院押金的。 第五十条 住院押金：参保人员住院或门诊特殊疾病时，医院收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30% 。（收费室、院长、医保专员）11 将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费的。二、 暂停拨付 有下列情形之一的，医保局可要求其限期整改，可暂停拨付其医疗费用：1、 违反本协议第五条第五款、第十四条约定，财务管理不规范，财务会计资料不完整的 第五条第五款：医院硬干个执行有关票据管理办法，规范票据的领购、使用、保管及核销等管理环节，不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用。（财务） 第十四条 财会管理： 医院应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理，确保会计核算资料的真实性和完整性。（财务）2违反本协议第五条第八款约定，误导宣传、错误解释、损害参保病人权益造成参保群众群访、缠访的；第五条第八款：医院要做好宣传，提高参保群众政策知晓率。要建立全员参与、科室联动的工作机制，要通过公示栏张贴、发放医保政策资料等形式开展宣传。在开展宣传动员工作中，要着重正面宣传，对参保群众要做好解释，正面引导。医院应积极配合甲方开展举报投诉查处和参保群众信访回复工作。因医院误导宣传、错误解释、推诿病人、损害参保人权益等情况致使病人投诉、上访的，由医院负责妥善处理，承担相关费用，并将处理情况及时告知医保局；造成群访、缠访或造成严重影响的，医保局将提请上级主管部门追究医院责任人责任，并按协议约定处理。（导医、医保专员、医生、院办、院长）3 违反本协议第十条约定，不配合医保局监督检查、不及时按医保局要求提供医保服务相关资料或不配合医保局在现场检查笔录上签字确认的； 第十一条 监督检查： 医保局或受医保局委托的第三方可定期或不定期对医院执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，医院有责任向医保局提供医疗服务有关的材料和数据。凡属医保局定期或不定期巡查、抽查、突击检查、专项检查等形式的检查，在检查完毕后，医院应配合医保局在现场检查笔录上签字确认。 医保局上级医疗保险经办机构有权对医院协议履行情况进行监督检查，对医院在提供医疗保险服务过程中的违约行为有权提出处理意见。（院长） 4 违反本协议第十六条约定，不按规定时间向医保局申请变更备案的； 第十六条：变更备案： 协议履行期间，医院的名称、法人代表、经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位、账户、医保经办人等信息发生变化时，应及时向医保局申请变更且提供有关行政部门批准文件的原件、复印件及相关报告。 医院床位数量发生变化的，应提前向医保局提交申请。其中，医院增加床位的，应以前一年想医保局提交床位增加书面申请，经医保局审核同意后医院增加的床位服务量纳入基本医疗保险支付范围。（院长、医保专员）5 违反本协议第四十条约定，计算机管理信息系统未达到甲方要求的； 第四十条 技术要求：医保局负责向医院提供医疗保险信息系统技术规范，医院应具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合医保局的技术和接口标准，并按医保局要求实现与医保信息系统有效对接，并按照医保局要求不断完善信息系统。（医保专员、网管）6 违反本协议第四十一条约定，不按要求对诊疗、药品、医用材料等目录库进行更新维护或使用过渡编码超过5%的；（采购部） 第四十一条 信息维护：医院应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人，配置专（兼）职人员负责设备保养和维护，并严格按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码、申报维护工作。（医保专员、网管）7 违反本协议第四十二条、第四十三条约定，未按医保局要求及时、准确、完整录入并上传数据的； 第四十二条 医生工作站：医院应建立医生（护理）工作站，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，医院须当日完成入院信息录入，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。（护士） 第四十三条 信息传输：医院应按医保局的要求实时传输参保人员就医和医疗费用申报信息，确保数据的准确性和真实性，做好数据备份。（医保专员）8 违反本协议第四十四条约定，拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的； 第四十四条 刷卡管理：医院应按照医疗保险相关规定和经办流程为参保人员刷卡结算医疗费用。因信息系统故障，造成参保人员不能正常刷卡结算的，医院应及时查找原因并积极排除故障，确保参保人员能刷卡结算。参保人员未刷卡结算的医疗费用，在消除不能刷卡因素后由医院补刷卡结算。（收费室）9 违反本协议第五十一条约定，未按要求及时结算医疗费用的； 第五十一条 费用结算 ：医院与参保人员刷卡结算医疗费用的同时，即通过医疗保险信息系统向医保局发起结算申请。 医院应于每月1-5日前（遇节假日顺延）通过医保信息系统向医保局发起住院医疗费用清算申请，应于每月15日前（遇节假日顺延）通过医保信息系统向医保局发起门诊特殊病等其它医疗费用清算申请。医院自发起医疗费用清算申请后的2个工作日内，应向医保局报送上月成都市基本医疗保险清算申请单（加盖公章）和相关资料（出院证、结算表、医疗收费专用票据等），逾期医保局不予受理。医保局审核医疗费用清单时，需结合病历审核的，医院应及时提供病历或加盖公章的病历复印件。 医院应于每月15日前（遇节假日顺延）向医保局报送上月的成都市基本医疗保险个人账户结算汇总表（加盖公章），逾期医疗保险经办机构将不予受理。（医保专员）10 在规定时间内未及时清退违规收取的医疗费用，或未缴清保证金的；11 在规定时间内未全额归还医疗保险结算费用周转金的；12 在规定时间内未全额缴纳保证金或未及时不足保证金的；13 其他违反医疗保险政策或服务协议约定，且情节轻微的。三 拒付费用 医院有下列情形之一的，医保局要求其限期整改，并暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回；同时按违规金额的1至2被扣减保证金；1 违反本协议第十五条约定，协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过5%小于等于10%的；第十五条 购销存台账： 医院购入的药品及耗材，应建立相应购销存台账，保存真是完整的购进记录，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格和购进日期。物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。（采购部）2 违反本协议第十七条约定，将超出医疗保险支付类别产生的费用纳入医疗保险基金支付的；第十七条 医保支付类别医院可开展以下（）医疗保险业务：（一）门诊；（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹；（三）大学生基本医疗保险门诊医疗；（四）门诊特殊疾病；（五）城镇职工基本医疗保险家庭病床；（六）慢性肾功能衰竭门诊透析治疗；（七）住院；（八）城乡居民生育；（九）康复医疗；（十）儿童先心病治疗；（十一）白血病治疗；（十二）健康体检；（十三）狗咬伤治疗； （结合医院自己所签订协议）3 违反本协议第十八条、第二十一条、第二十二条约定的； 第十八条 就医原则：医院应严格遵循卫生行政部门有关规定，按照有关质量控制标准规范操作，执行首诊医生负责制和遵循因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员个人负担。（医生）第二十一条 在床率管理： 医院为参保人员提供住院医疗服务时，参保人员在床率应达到协议约定。（护士、院长）第二十二条 就诊记录 ：医院应为住院参保人建立住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析；做到票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录和病程记录“七吻合”，并与参保人员实际住院情况相符合；同时应将患者的护理记录、医嘱执行单存档备查。（医生、护士）4 违反本协议第二十六条、第二十八条、第三十条约定产生医疗费用的；第二十六条 分支机构管理第二十八条 康复治疗第三十条 特殊检查 ：医院应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将人力资源和社会保障行政部门规定的特殊检查项目列为常规检查。（院长）5违反本协议第三十二条约定，未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保险基金支付费用的； 第三十二条 新增诊疗项目： 医院新开展的诊疗项目在成都市人力资源和社会保障行政部门规定的医疗保险诊疗项目范围内的，按以下程序和要求办理：（一）医院向医保局提出申请，按照医保局要求提供相关材料，并对材料的真实性负责；（二）医院申请材料不齐全的，医保局不予受理，并一次性告知医院需要补充的相关材料；（三）医保局对医院的申请材料进行实地审查时，医院应积极配合。（院办、院长）6 违反本协议第三十四条、第三十五条、第三十六条、第三十七条、第三十八条、第三十九条约定产生医疗费用的。 第三十四条 医保用药： 医院医保服务医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药，对于同类药品原则上不宜叠加使用。 医院在治疗疾病过程中应当使用卫生行政部门或成都战区医疗卫生机构管理部门药品集中招标采购范围内的药品，并执行物价等相关部门的药品价格规定，鼓励医师在开具处方、药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中使用安全、有效、价格低廉的药品。如医院使用的药品不在招标目录范围内，其销售价格不得高于同类、同规格、同剂型药品挂网价的15%，并在签定协议5个工作日内将不在招标目录范围内药品基础信息（电子版和加盖公章的纸质版）报送甲方备案。 医院使用医保局通过药品谈判确定了最高限价的药品，其销售价格不得高于谈判最高限价。 医保局鼓励医院使用四川省卫生厅基本药物目录内的药物品种和地方名优产品。（医生） 第三十五条 限定使用：医院应严格掌握药品适应症和用药原则，使用限制性药品时，应严格按照药品目录相关规定执行，并提供依据便于医保局核查。 第三十六条 抗菌药物使用 ：医院应严格执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%，清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，门诊抗菌药物处方比例不超过15%；对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。医院应当严格实施抗菌药物分级管理制度。 （医生） 第三十七条 出院带药原则：参保人员出院时，医院只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，每张处方不得超过5种药品。（医生） 第三十八条 处方管理 ：门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。（医生） 第三十九条 医院制剂 7 违反本协议第四十一条约定，不按要求进行对码产生医疗费用的； 第四十一条 信息维护：医院应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人，配置专（兼）职人员负责设备保养和维护，并严格按照医疗保险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行对码、申报维护工作。（医保专员、网管） 8 高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的（收费室） 9 因违反医保信息系统管理规定，违规操作造成医保基金损失的；（医保专员） 10 将医疗事故等医疗保险不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保险基金支付的； 11 未按病历书写基本规范记录病历的（医生） 12 其他违反医疗保险政策且情节较严重的。四 中止协议 医院有下列情形之一的，医保局暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3-4倍扣减保证金；同时，医保局全额收回医院当年周转金，中止本协议1-6个月 1 违反本协议第十五条约定，协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过10%的；（采购部） 第十五条 购销存台账： 医院购入的药品及耗材，应建立相应购销存台账，保存真是完整的购进记录，并留存购销凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格和购进日期。物价部门规定可单独收费的耗材，其购进记录必须注明相关明细信息。（采购部）2违反本协议第十九条约定，未验证参保人员身份导致他人冒名就诊的。 第十九条 身份识别： 参保人就诊时，医院应对其进行身份和证件识别，审查身份证和社会保障卡（或医疗证），将参保人员的身份证和社保卡（或医疗证）复印件归入病历档案中，发现人、证不符时应及时告知医保局，发生的医疗费用不得纳入医保基金报销。参保人员入院后，由所在住院科室的相关责任人根据身份证和社会保障卡进行身份核实，确保人证相符。医院医保部门应对住院科室已确认身份的医保病人进行复核。医保部门应定期到住院科室进行检查。（收费室、医生、护士） 3 违反本协议第二十条约定，以医保局协议指标考核为由，推诿、拒绝收治参保人员或将未达到出院标准的参保人员办理出院的。 第二十条 入出院管理： 医院应严格执行入、出院标准和重症监护病房收治标准，不得将已达到出院标准的病人滞留住院；不得将未达到入院指征的人员收治入院；不得以医保局协议指标考核为由，将未达到出院标准的病人办理出院。 医院每月5日前将上月参保人员在医院的住院人次占门急诊就诊人次的比率等信息填报甲方备案。 （院长） 4 将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付，串换医保目录项目的；（院长、库管） 5 将非定点医疗结构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构住院费用结算的。（院长、收费室、护士） 6 对外承包开展医保业务的 7 虚假申报医疗费用或申报与实际使用不符的（医保专员、护士） 8 医药换物或套取现金（院长、医保专员、库管） 9 经卫生行政部门年检不合格的（全体） 10其他违反医疗保险政策且情节严重的。五 解除协议 医院有下列情形之一的，医保局暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的5被扣减保证金，全额收回医院当年周转金，并通报批评。同时，医保局可解除本协议，自书面通知到达医院时生效。1、 编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医疗保险基金的2、 伪造财务票据或凭证套取医疗保险基金的3、 收集参保人社保卡，虚构报销资料，套取医疗保险金的4、 严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的；5、 在协议终止期满后验收不合格的6、 收到卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证处罚的7、 其他造成严重后果或重大影响的违规行为