呼吸机相关性肺炎的预防与控制件.pptx

呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第1页主要内容主要内容vVAP3W1H:vWhat?vWhy?vWho?vHow?呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第2页WHATv什么是什么是VAP？v定义定义v诊疗诊疗v病原学病原学呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第3页气管插管或气管切开气管插管或气管切开新肺实质感染新肺实质感染机械通气机械通气4848小时后小时后撤机拔管撤机拔管4848小时内小时内VAP定义HAP HAP：原有肺部感染行机械通气治疗原有肺部感染行机械通气治疗48h48h以上发生新肺部感染，经病原学证以上发生新肺部感染，经病原学证实者也属于实者也属于VAPVAP1Chin J Intern Med,June,Vol.52,No.62 Am J Respir Crit Care Med,171:388416呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第4页分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气4d机械通气5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加VAP定义文件报道：文件报道：VAP发生率为发生率为9.0%70.0%死亡率死亡率20.0%75.0%，比无，比无VAP患者死亡率增加患者死亡率增加22.5倍倍伴随机械通气时间延长，伴随机械通气时间延长，VAP累计发病率显著增加累计发病率显著增加呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第5页VAP诊疗p临床诊疗p病原学诊疗p其它：感染生物标志物（略）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第6页临床诊疗临床诊疗X X线胸片线胸片发烧发烧VAP白细胞升高白细胞升高临床肺部感染评分临床肺部感染评分浓痰浓痰呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第7页临床诊疗临床诊疗 临床表现临床表现：(1)体温体温38 或或10109/L或或3d28%97%0.0001抗菌药品天数 3.09.80.0001平均抗菌药品花费$259$6400.0001耐药/二重感染14380.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh et al.Am J Respir Crit Care Med,162:505-511呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第9页 VAP病原学病原学诊疗方法方法 气道污染气道污染 侵入性侵入性开胸肺活检开胸肺活检经胸肺穿刺吸引经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗肺泡灌洗(BAL)(BAL)保护性毛刷保护性毛刷(PSB)(PSB)气管内吸引气管内吸引(ETA)(ETA)（取样快，操作简便取样快，操作简便）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第10页 病原学诊疗病原学诊疗标本采集方法阈值敏感性特异性支气管肺泡灌洗液(BAL)104或105CFU/mL7318%8219%防污染毛刷(PSB)103CFU/mL6619%9015%经气管插管吸引(ETA)106CFU/mL769%7528%保护性内镜导管取样(PTC)103CFU/mL68%75%呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第11页病原学病原学v早发性早发性VAP且之前未使用抗生素且之前未使用抗生素：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感：多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等为关键致病菌金黄色葡萄球菌等为关键致病菌 口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多反抗生素敏感口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多反抗生素敏感v迟发性迟发性VAP，尤其是长时间使用过广谱抗生素，尤其是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、：多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌为主要致病菌 咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌v部分：存在部分：存在G 杆菌和杆菌和G混合感染混合感染 呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第12页病原学病原学造成VAP致病菌谱与患者基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用抗菌药品等原因相关革兰氏阴性杆菌是造成VAP最主要致病菌（占50%)呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第13页WHYv为何要控制为何要控制VAP?呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第14页机械通气时间延长机械通气时间延长5.45.414.5d14.5dICUICU留治时间延长留治时间延长6.16.117.6 d17.6 d住院时间延长住院时间延长111112.5 d12.5 d美国：第二位院内感染美国：第二位院内感染 经济损失经济损失2525亿美元亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，21：360-368流行病学呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第15页流行病学VAP国外我国发病率 652%4.755.8%病死率1450%19.451.6%Chin J Intern Med,June,Vol.52,No.6呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第16页WHOv谁来控制谁来控制VAP发生发生呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第17页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第18页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第19页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第20页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第21页HOWv怎样采取办法控制怎样采取办法控制VAP?呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第22页VAP发病机制原因原因胃十二指肠定植菌胃十二指肠定植菌逆行与移位逆行与移位上呼吸道和胃腔内上呼吸道和胃腔内定植菌误吸定植菌误吸气道防御机制受损气道防御机制受损机体免疫力下降机体免疫力下降抗酸剂滥用抗酸剂滥用医务人员手医务人员手媒介传输媒介传输呼吸机管道污染呼吸机管道污染呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第23页危险原因危险原因u人工气道：独立危险原因人工气道：独立危险原因气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功效气管插管：直接带入、自然屏障及加温加湿功效丧失等丧失等经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸经鼻气管插管：鼻窦分泌物误吸气囊上分泌物：气囊上分泌物：“黏液糊黏液糊”、细菌储存库（细菌、细菌储存库（细菌进入下呼吸道主要路径）进入下呼吸道主要路径）管道内冷凝水：细菌留置与繁殖场所（细菌培养管道内冷凝水：细菌留置与繁殖场所（细菌培养阳性占阳性占86.7%以上）以上）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第24页危险原因危险原因u机械通气时间：机械通气时间：MV增加增加1天，天，VAP发生发生率增加率增加1%3%u呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤机械性肺损伤：与肺泡压过高相关机械性肺损伤：与肺泡压过高相关生物性肺损伤：与炎症介质相关生物性肺损伤：与炎症介质相关呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第25页危险原因危险原因u误吸、反流与体位误吸、反流与体位误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等造成口腔分泌物和反误吸：人工气道、昏迷、鼻胃管等造成口腔分泌物和反流胃液误吸流胃液误吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一样细菌）患者口咽部和肺部有一样细菌）反流：是反流：是VAP病原菌主要起源；留置胃管等造成胃病原菌主要起源；留置胃管等造成胃-咽咽-下呼吸道逆行感染下呼吸道逆行感染体位：不恰当平卧位体位：不恰当平卧位呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第26页危险原因危险原因u外源性细菌感染外源性细菌感染医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医疗装置和环境（空气、水、设备）管理医护人员与患者，患者与患者之间传输医护人员与患者，患者与患者之间传输无菌操作不严、技术操作不妥、交叉感染等无菌操作不严、技术操作不妥、交叉感染等呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第27页危险原因危险原因u药品原因药品原因抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植抑酸剂：破坏胃内酸性环境，增加细菌定植镇静药：镇静药：MV时间延长时间延长皮质激素：抑制机体免疫功效皮质激素：抑制机体免疫功效抗菌药：改变定植菌，减弱对感染免疫反应，促进抗菌药：改变定植菌，减弱对感染免疫反应，促进耐药菌发生耐药菌发生呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第28页危险原因危险原因u细菌生物膜细菌生物膜：与气管导管材料相关（：与气管导管材料相关（PVC材质易粘附材质易粘附和形成）和形成）u呼吸机环路污染呼吸机环路污染u机体免疫功效低下：年纪、营养状态、长久卧床等机体免疫功效低下：年纪、营养状态、长久卧床等u慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，慢性阻塞性肺部疾病：气管和支气管上皮完整性丧失，自洁去除能力下降自洁去除能力下降呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第29页细菌生物膜细菌生物膜u细菌易在聚氯乙烯材料制成气管导管表面黏附、增殖，细菌易在聚氯乙烯材料制成气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜生物膜内细菌含有极强抵抗人类免疫系统能力，能有效生物膜内细菌含有极强抵抗人类免疫系统能力，能有效地抵抗和干扰机体防卫机制地抵抗和干扰机体防卫机制 生物膜是细菌性感染病灶，当机体内游走病原细菌被杀生物膜是细菌性感染病灶，当机体内游走病原细菌被杀死后，生物膜内细胞会脱离附着释放出来，成为游走细死后，生物膜内细胞会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引发急性感染菌，引发急性感染 生物膜内细菌几乎对全部抗生素都不敏感生物膜内细菌几乎对全部抗生素都不敏感呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第30页危险原因危险原因呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第31页美国当前推行预防美国当前推行预防VAP bundlev床头抬高最少30度 Head of bed30ov天天一次停用镇静剂并评价是否能够撤机Sedation Holiday/weaningv尽早停用应激性溃疡预防药品Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxisv口腔护理：用洗必泰冲洗每2-6小时Oral carev深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxisv插管气囊上方分泌物吸引v口腔护理、去除呼吸机回路冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第32页半坐卧位可降低误吸半坐卧位可降低误吸v病人胃液、咽拭子和支病人胃液、咽拭子和支气管内分泌同种细菌检气管内分泌同种细菌检出率，半卧位为出率，半卧位为35%35%，仰，仰卧位达卧位达70%70%。（美国（美国CDCCDC要求，为了预防要求，为了预防VAPVAP将病将病床床抬高床头抬高床头 30-4530-45o o ）呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第33页v半坐侧卧位比半坐卧位更有利于降低误吸和体半坐侧卧位比半坐卧位更有利于降低误吸和体位引流，从而降低机械通气患者位引流，从而降低机械通气患者VAPVAP发生，缩发生，缩短机械通气时间及短机械通气时间及ICUICU留置时间。留置时间。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第34页半坐侧卧位定义半坐侧卧位定义 半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位同时将患半坐侧卧位就是在给患者取半坐卧位同时将患者向左或向右侧翻身，每者向左或向右侧翻身，每2 h2 h交替，尽可能不交替，尽可能不取半坐仰卧位，在翻身同时行扣背，然后吸痰。取半坐仰卧位，在翻身同时行扣背，然后吸痰。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第35页半坐侧卧位意义半坐侧卧位意义v有利于肺复张有利于肺复张v气道分泌物引流气道分泌物引流v降低误吸降低误吸v简便简便v患者依从性很好患者依从性很好呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第36页改进应激性溃疡防治方法改进应激性溃疡防治方法v胃液碱化（胃液碱化（PHPH4 4）可增加胃内细菌定植）可增加胃内细菌定植v预防应激性溃疡办法能降低胃内酸度造成病菌预防应激性溃疡办法能降低胃内酸度造成病菌在胃内大量繁殖在胃内大量繁殖v定植于下呼吸道革兰阴性杆菌定植于下呼吸道革兰阴性杆菌20204040源于源于胃腔胃腔 呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第37页连续声门下分泌物吸引连续声门下分泌物吸引v声门下与气管导管气囊之间声门下与气管导管气囊之间间隙积液是间隙积液是VAPVAP病原菌主要病原菌主要源源v气囊上滞留物与下呼吸道分气囊上滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为泌物病原菌一致率为62.5%62.5%v普通吸痰方法难以抵达气囊普通吸痰方法难以抵达气囊上吸尽其滞留物。上吸尽其滞留物。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第38页连续声门下分泌物吸引连续声门下分泌物吸引v应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该应用声门下可吸引气管导管定时或连续吸引该分泌物分泌物对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感对原发内源性菌群有效（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）嗜血杆菌等）对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、对继发内源性菌群效果较差（铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等）肠杆菌科细菌等）v应用气囊上方背侧有附加管腔气管插管进行连应用气囊上方背侧有附加管腔气管插管进行连续吸引续吸引呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第39页控制导管生物被膜（控制导管生物被膜（BF）形成）形成v尽早拔除气管导管，以降低管内外尽早拔除气管导管，以降低管内外BFBF形成。形成。v全方面或局部应用大环内酯类抗菌药品，控制全方面或局部应用大环内酯类抗菌药品，控制细菌细菌BFBF形成。形成。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第40页选择性消化道脱污染（选择性消化道脱污染（SDD）v局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道条件致病局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道条件致病性需氧微生物，防止其移行和易位，切断医院性需氧微生物，防止其移行和易位，切断医院内感染病原菌。内感染病原菌。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第41页选取抗生素具备特点：选取抗生素具备特点：v抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属细菌；菌属细菌；v粘膜表面极少吸收，以确保肠腔内较高抗生素粘膜表面极少吸收，以确保肠腔内较高抗生素浓度；浓度；v必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调整抗菌必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调整抗菌活性作用白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌活性作用白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药品本身作用；药品本身作用；v含有选择性抗菌活性即不影响厌氧菌群药品不含有选择性抗菌活性即不影响厌氧菌群药品不易衩胃肠道内容物灭活。易衩胃肠道内容物灭活。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第42页药品预防消化道去污染消化道去污染 (SDD)(SDD)-口咽部去污染口咽部去污染(SOD)(SOD)经过去除患者消化道内可能引发继发感染潜在病原体，经过去除患者消化道内可能引发继发感染潜在病原体，到达预防严重呼吸道感染或血流感染。到达预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-PTA-口服口服/涂抹口腔涂抹口腔P P：多粘菌素：多粘菌素E ET T：妥布霉素：妥布霉素A A：两性霉素：两性霉素B B呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第43页改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法v结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要，但小结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要，但小肠运动及其它功效仍保持完整。肠运动及其它功效仍保持完整。v小肠喂养可最大程度降低细菌经过肠粘膜向小肠喂养可最大程度降低细菌经过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。衡。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第44页喂养注意问题喂养注意问题v喂养过程中取半卧位降低误吸；喂养过程中取半卧位降低误吸；v用小号胃管小量连续喂养，并监测胃液用小号胃管小量连续喂养，并监测胃液PHPH值；值；v可将胃管直接插入空肠，以防止对胃液碱化作可将胃管直接插入空肠，以防止对胃液碱化作用。用。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第45页合理使用抗生素合理使用抗生素v预防使用抗生素预防使用抗生素v抗生素轮换抗生素轮换v缩短经验性抗生素治疗疗程缩短经验性抗生素治疗疗程呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第46页切断外源性传输路径切断外源性传输路径v洗手和消毒洗手和消毒v共用器械、呼吸机管路系统管理共用器械、呼吸机管路系统管理v缩短机械通气时间缩短机械通气时间v加强隔离加强隔离v口腔护理口腔护理呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第47页医护人员手是传输VAP病原菌主要路径 自身防护隔离预防院内感染院内院内洗手洗手呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第48页洗手洗手病房环境有利于微生物传输病房环境有利于微生物传输 污染环境表面增加了交叉感染机会 X X 代表代表VRE培养阳性培养阳性 p洗手既是医护工作者接触病人前要做第一件事，也是离开病人或隔离区前要做最终一件事呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第49页控制医院感染控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法最简单、最有效、最方便、最经济方法严格实施正确洗手规则，可降低医院感染2030 洗 手呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第50页洗手洗手带手套不能替换洗手移除手套后必须洗手不能戴手套洗手后再对其它病人进行操作一次性手套不能重复使用呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第51页手掌手掌不被遗漏不被遗漏最易被遗漏最易被遗漏可能被遗漏可能被遗漏洗手区域皮肤分布图呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第52页手背手背洗手区域皮肤分布图最易被遗漏最易被遗漏轻易被遗漏轻易被遗漏不被遗漏不被遗漏呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第53页洗手与消毒原因洗手与消毒原因vG-G-杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。杆菌和金黄色葡萄球菌在监护室中普遍存在。v医务人员手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡医务人员手常残留有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染机会。萄球菌，在护理操作过程中增加交叉感染机会。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第54页VAP 预防预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA 类呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第55页器械相关预防器械相关预防呼吸机清洁与消毒呼吸机清洁与消毒（1B1B）无需定时更换呼吸回无需定时更换呼吸回路路(1A)(1A)密闭式吸痰装置无须密闭式吸痰装置无须每日更换每日更换(1B)(1B)呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第56页共用器械、呼吸机管道消毒灭菌共用器械、呼吸机管道消毒灭菌v共用器械消毒灭菌共用器械消毒灭菌v加强呼吸机管路系统管理加强呼吸机管路系统管理呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第57页共用器械消毒灭菌引发共用器械消毒灭菌引发VAP原因原因v消毒前清洗不彻底消毒前清洗不彻底v消毒、灭菌后器械贮存不符合要求消毒、灭菌后器械贮存不符合要求v重复使用医疗器械重复使用医疗器械 ：从打包：从打包 、规格、规格 、包装、包装、消毒、储存消毒、储存 、下送等步骤不规范、下送等步骤不规范v器械消毒灭菌方法不正确器械消毒灭菌方法不正确v医务人员消毒灭菌意识观念淡薄医务人员消毒灭菌意识观念淡薄呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第58页共用器械消毒灭菌共用器械消毒灭菌v医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清医疗器械在灭菌或消毒前，必须先进行彻底清洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格恪守灭洗后方可进行灭菌，在灭菌时必须严格恪守灭菌剂和医疗器械生产商使用说明。菌剂和医疗器械生产商使用说明。v消毒灭菌后器械应放置干燥、清洁柜内。消毒灭菌后器械应放置干燥、清洁柜内。v可重复使用器械，假如与病人粘膜接触，在应可重复使用器械，假如与病人粘膜接触，在应用前必须进行高效消毒或灭菌。用前必须进行高效消毒或灭菌。v加强医务人员消毒灭菌相关知识培训。加强医务人员消毒灭菌相关知识培训。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第59页加强呼吸机管路系统管理加强呼吸机管路系统管理t严格无菌操作严格无菌操作t加强人工气道加强人工气道 管理管理t注意管道中冷凝水处理注意管道中冷凝水处理t选取合理更换管路时间选取合理更换管路时间呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第60页严格无菌操作严格无菌操作vVAPVAP病原菌入侵主要是经过非严格无菌操作引病原菌入侵主要是经过非严格无菌操作引发。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预发。故严格无菌操作仍被公认为是最有效预 防防 VAP VAP办法之一。办法之一。v医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实医护人员在接触患者和无菌操作前后要严格实施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染施洗手、戴口罩、帽子、手套等，以切断传染步骤，预防交叉感染。步骤，预防交叉感染。呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第61页加强人工气道加强人工气道 管理管理v吸痰时：先去除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸吸痰时：先去除口鼻咽部分泌物，更换吸痰管后再吸气管内痰液；气管内痰液；v吸痰时间宜吸痰时间宜 15 S0.05复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药品天数13.18.70.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al.JAMA,290:2588-98呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第96页哪些VAP患者不适合短期疗程？u初始抗感染选择不妥初始抗感染选择不妥u混合感染患者混合感染患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺点患者伴有免疫缺点患者抗感染疗程普通为抗感染疗程普通为7 710 d10 d1B降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略PCT/CPISPCT/CPIS1C呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第97页假如我们不能管理错误，那么错误就会管理我们！呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第98页呼吸机相关性肺炎的预防与控制件第99页