呼气末二氧化碳的监测和护理.pptx

呼气末二氧化碳监测呼气末二氧化碳的监测和护理第1页什么是呼气末二氧化碳？呼气末二氧化碳监测（End-Tidal-CarbonDioxied，ETCO2)：指呼气终末期呼出混合肺泡气含有二氧化碳 分压（PETCO2）或二氧化碳浓度(CETCO2）呼气末二氧化碳的监测和护理第2页 呼气末二氧化碳分压（P ETCO2），已经被认为是除体温、脉搏、呼吸、血压、动脉血氧饱和度以外第六个基本生命体征。P ETCO2能够反应患者代谢、通气和循环状态，临床上经过测定P ETCO2反应P aCO2改变，以监测患者通气功效。呼气末二氧化碳的监测和护理第3页它能够是.呼气末二氧化碳的监测和护理第4页它能够是.呼气末二氧化碳的监测和护理第5页而我们科是呼气末二氧化碳的监测和护理第6页【监测适应症】麻醉机和呼吸机安全应用各类呼吸功效不全心肺复苏严重休克心力衰竭和肺梗塞确定全麻气管内插管位置呼气末二氧化碳的监测和护理第7页 采取非色散红外光谱技术经过红外光传感器 测定病人呼出气体中CO2浓度有主流式,旁流式/微流式可监测吸入CO2、呼末CO2浓度及波形.设置CO2报警及统计测量原理呼气末二氧化碳的监测和护理第8页呼末二氧化碳（EtCO2）监测NovametrixCapnostat主流式迈瑞旁流式Oridion Ministream微流式临床惯用红外线法又依据气体采样方式分为呼气末二氧化碳的监测和护理第9页 旁流式EtCO以一细采样管在气管上或气道上将气体抽到监护仪测试室中，测定其红外线光量既可用于采取机械通气病人，也能够用于自主呼吸病人呼气末二氧化碳的监测和护理第10页呼气末二氧化碳的监测和护理第11页 Mindray旁流EtCO2模块 EtCO2设置菜单测量/待命排气孔水槽固定座呼气末二氧化碳的监测和护理第12页Mindray旁流EtCO2附件采样气体采样管进气口 水汽分离腔 液体搜集腔 过滤材料 水槽两个出气口分别与仪器进气口相连其中一路气体进入检测气室进行测量另外一路气体经过一个限流管直接与仪器内部气泵相连。呼气末二氧化碳的监测和护理第13页Mindray旁流EtCO2附件独特水槽设计病人呼出气体中抽取样品经过采样管后从进气口进入水汽分离腔中。采样管中冷凝液体因为较重会聚集在分离腔下部，并经过分离腔下部小孔进入液体搜集腔中存放。呼气末二氧化碳的监测和护理第14页Mindray旁流EtCO2附件独特水槽设计待分析气体则经过导管和过滤材料流经出气口，进入到气体模块内部检测室，进行气体浓度分析计算。呼气末二氧化碳的监测和护理第15页Mindray旁流EtCO2附件独特水槽设计过滤材料是有很多小孔高分子材料，当该过滤材料接触到水后，其小孔会自动封闭，阻止液体进入模块内部。呼气末二氧化碳的监测和护理第16页Mindray旁流EtCO2附件独特水槽设计气路经过出气口直接与模块内部真空源（气泵）相连接，目标是在搜集腔中产生一个小负压，确保分离腔下部聚集液体能够进入到搜集腔内部。这么，水槽就完成了从采样气体中分离冷凝水任务。呼气末二氧化碳的监测和护理第17页它组成包含呼气末二氧化碳的监测和护理第18页使用方法呼气末二氧化碳的监测和护理第19页1、将CO2测量设置为“开”。2、将CO2测量窗传感器接头连接在靠近人工气道侧呼吸机管路上。3、将CO2传感器按箭头所表示方向安装在测量窗上。4、注意观察呼末CO2波形改变以观察数值准确性。使用方法 呼气末二氧化碳的监测和护理第20页 呼气末二氧化碳的监测和护理第21页1、将CO2测量设置为“开”。呼气末二氧化碳的监测和护理第22页 呼气末二氧化碳的监测和护理第23页 2.将CO2测量窗传感器接头连接在靠近人工气道侧呼吸机管路上。呼气末二氧化碳的监测和护理第24页 3、将CO2传感器按箭头所表示方向安装在测量窗上。呼气末二氧化碳的监测和护理第25页 4、注意观察呼末CO2波形改变以观察数值准确性。呼气末二氧化碳的监测和护理第26页 呼气末二氧化碳的监测和护理第27页正常值：35-45mmHg（4.6-6KPa)超出45mmHg可能存在通气不足，低于35mmHg可能存在通气过分。正常PETCO2波形分析呼气末二氧化碳的监测和护理第28页相：AB段 吸气基线，处于零点，是呼气开始部分相：BC段 呼气上升支，为肺泡和无效腔混合气相：CD段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气相：DE段 呼气下降支，快速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道正常PETCO2波形分析呼气末二氧化碳的监测和护理第29页正常呼气末CO2波形ETCO2波形应观察五个方面 基线：代表吸入CO2浓度；高度：代表呼出CO2浓度；形态：正常CO2波形与不正常波形；频率：反应呼吸频率 二氧化碳波形出现频率节律：反应呼吸中枢或呼吸机功效呼气末二氧化碳的监测和护理第30页 CO2模块维护呼气末二氧化碳的监测和护理第31页护记单统计方法2呼气末二氧化碳的监测和护理第32页注意事项1、当通气或血流受影响时均会影响数值准确性，故在开始监测时应取动脉血气分析以了解与PaCO2关系。2、影响原因有呼吸机管路漏气，发烧，呼吸加紧，低体温，低灌注，失血，肺栓塞。3、采样管应干燥不含水分，尽可能采取一次性采样管。4、及时去除储水罐内水分（即气水分离器）。呼气末二氧化碳的监测和护理第33页 对于气管插管病人,可确定插管是否在气管内并能持 续监护EtCO2 病人在转运途中（抢救 转院 转科）也能连续监护 EtCO2 为心肺复苏病人（急诊、心内、手术）判断心肺复苏 是否有效提供指标 为判断无脉搏病人心肺复苏是否继续提供指标 对于肺功效不全患者有利于判断呼吸窘迫和CO2 潴留严重程度 有利于判断各种原因产生休克中循环衰竭 严重程度呼吸末二氧化碳（呼吸末二氧化碳（EtCO2EtCO2）监测）监测ICU临床应用呼气末二氧化碳的监测和护理第34页呼气末二氧化碳监测临床应用及意义（一）监测通气功效 无显著心肺疾病患者V/Q比值正常。一定程度上PETCO2能够反应PaCO2。PETCO2逐步增高是反应通气不足，是非常快速、敏感指标。呼气末二氧化碳的监测和护理第35页 （二）维持正常通气量 全麻期间或呼吸功效不全使用呼吸机时，可依据PETCO2来调整通气量，防止发生通气不足和过分，造成高或低碳酸血症。呼气末二氧化碳的监测和护理第36页 （三）确定气管位置 当前公认证实气管导管在气管内正确方法有三种：1、必定看到导管在声门内，临床利用纤维支气管镜技术是判断导管位置“金标准”，但使用不便，PETCO2对于判断导管位置快速，直观，非常敏感，尤其是口腔手术经鼻插管，PETCO2对导管误入食管有较高辅助诊疗价值，是证实导管在气管内方法之一呼气末二氧化碳的监测和护理第37页 2、看到PETCO2图形。PETCO2判断导管位置，其价值在于：（1）波形直观，有特征性、数值高，较手控通气后PETCO2更有利于快速准确地判断导管位置，（2）有利于判断无通气期间体内CO2蓄积情况，尤其在插管时间较长情况下，机体还未缺氧，但已出现CO2蓄积，所以，在无通气时间超出90秒后，应终止插管操作，重新面罩给O2通气，所以PETCO2波形图是指导经鼻插管基本标准。呼气末二氧化碳的监测和护理第38页 3、看到正常顺应性环（PV环），由此能够防止发生气管导管误入食管内错误判断。呼气末二氧化碳的监测和护理第39页（四）及时发觉呼吸机机械故障 如接头脱落，回路漏气，导管扭曲、气管阻塞、活瓣失灵以及其它机械故障等，PETCO2图形在临床上能够发生改变，呼吸环路接头脱落、回路漏气常见于气管导管与螺纹管之间脱落，螺纹管与麻醉机之间脱落或呼吸囊连接处脱落，头面部手术操作轻易造成接头处脱落而观察者往往由遮挡而难以发觉，如作了PETCO2监测时，可及时发觉二氧化碳波形消失，同时伴有气管压力骤然下降。导管扭曲打折，气道阻塞、活瓣失灵，也会发生二氧化碳波形消失或显著下降，同时也会发觉气道压力猛增，这时只要能及时发觉并排除阻塞就可转危为安。呼气末二氧化碳的监测和护理第40页 如导管为部分梗阻表现为PETCO2增高，同时伴有气道压力增高，压力波形变尖，平台降低，应及时解除梗阻。在气管插管全麻术中连续PETCO2监测优于SpO2，呼出潮气量等其它监测方法，含有发觉气管导管扭曲、堵塞、脱管、导管移位、呼吸环路脱开等呼吸道不畅愈加及时、准确优点，因而对气管插管全麻，尤其是术中无呼出气潮气量监测；麻醉者远离病人头部，气管全麻术中及时发觉，处理呼吸道不畅，维持病人呼吸道通畅、保障病人供O2含有主要意义。呼气末二氧化碳的监测和护理第41页（五）调整呼吸机参数和指导呼吸机撤除：（1）调整通气量；（2）选择最正确PEEP值，普通来说最小PETCO2值PEEP为最正确PEEP值；（3）PETCO2为连续无创监测，可用以指导呼吸机暂时停用，当自主呼吸时SpO2和PETCO2保持正常，能够撤除呼吸机；应注意异常PETCO2存在，必要时应用血气对照。呼气末二氧化碳的监测和护理第42页（六）监测体内CO2产量改变 静脉注入大量NaHCO,PETCO2显著增高，是反应心输出量指标之一；重吸入、体温升高，突然放松止血带以及恶性高热，均使CO2产量增多；而且，PETCO2快速增高是恶性高热敏感早期指标。呼气末二氧化碳的监测和护理第43页（七）了解肺泡无效腔量及肺血流量改变 PaCO2为有血液灌注肺泡PACO2、PETCO2为有通气PaCO2，若PETCO2低于PaCO2，PETCO2增加或CO2波形上升呈斜形，说明肺泡无效腔量增加及肺血流量降低，方伟武等11报道侧卧位时，不论是控制呼吸或自主呼吸都会发生无效腔改变，此时上侧肺有良好通气而血流灌注不足，下侧肺则灌注充分而通气不足，可增加无效腔。呼气末二氧化碳的监测和护理第44页 （八）监测循环功效 休克，心跳骤停及肺梗塞，肺血流降低或停顿，CO2浓度快速为零，CO2波形消失，PETCO2消失和PETCO2快速下降连续30秒以上，表示心跳骤停，PETCO2作为复苏抢救时心前区挤压是否有效主要无创监测指标，而且判断其预后价值更大，此时，PETCO2水平与心输出量为对应改变。呼气末二氧化碳的监测和护理第45页异常呼气末CO2波形1、PETCO2降低1)突然降到零附近气管插管误入食管通气环路接头脱落呼吸道梗阻呼气末二氧化碳的监测和护理第46页异常呼气末CO2波形2）突然降至非零水平呼吸系统漏气麻醉面罩连接不好呼气末二氧化碳的监测和护理第47页异常呼气末CO2波形3）指数降低心跳骤停肺栓塞严重肺低灌注呼气末二氧化碳的监测和护理第48页异常呼气末CO2波形4）PETCO2逐步降低低体温肺灌注降低过分通气 呼气末二氧化碳的监测和护理第49页异常呼气末CO2波形5）连续低浓度平台缺失说明吸气前肺换气不彻底支气管痉挛、分泌物增多造成小气道阻塞呼出气被新鲜气流所稀释呼气末二氧化碳的监测和护理第50页异常呼气末CO2波形6）连续降低但肺泡平台良好 过分通气 过大生理性死腔 (见于各种原因引发肺血管床降低、肺血流降低或肺血管栓塞)呼气末二氧化碳的监测和护理第51页异常呼气末CO2波形2、PETCO2升高1）PETCO2逐步增加体温升高CO2外源性吸收 增多Vt降低气道阻塞小量漏气2）PETCO2突然升高 静注碳酸氢钠、松解外科止血带呼气末二氧化碳的监测和护理第52页呼气末二氧化碳监测优点与不足临床研究证实，PETCO2监测是当前有主要价值监测方法，对判断病情发展有现实意义。有报道经鼻氧管采样测定PETCO2与PaCO2，呈正 相关关系，且该方法有许多优点呼气末二氧化碳的监测和护理第53页优点:监测清醒病人自主呼吸时经鼻导管采样测 定PETCO2，并未受到鼻咽部死腔气体存在而影响其结果，在非封闭条件下PETCO2亦能准确评价PaCO2，到达无创连续监测肺功效通气、换气目标。可用于非气管插管病人，尤其是小儿，能连续监测危重病人PETCO2，可降低抽取动脉 血次数，降低病人痛苦。不但能够连续监测肺通气、换气功效，而且能反应循环、代谢功效改变。简单易学，不需要特殊技术。呼气末二氧化碳的监测和护理第54页不足之处 心肺严重疾病患者V/Q 百分比失调，Pa-ETCO2差值增大，经鼻氧管采样测定 PETCO2不能作为通气功效判断指标，需同时测定PaCO2作为参考。采样管可因分泌物堵塞或扭曲而影响PETCO2监测结果。若呼吸频率太快，呼出气体不能 在呼气期完全排出，同时CO2监测仪来不及反应，均可产生PETCO2监测误差。旁流式CO2监测仪可因气体弥散、采样管材质和气体样品在管中暴露长度（与 气体流速和采样管长度相关）等引发误差。呼气末二氧化碳的监测和护理第55页 总之，PETCO2监测在临床麻醉中是一个很有价值报警系统，临床麻醉包括面广，病情复杂，合并症多，借以能及时，准确地改变一些意外及严重并发症，从而防止严重缺氧性损害发生，能极大地提升手术麻醉安全性，使患者受益，同时也保护了工作人员本身医疗安全，PETCO2监测技术将渗透到各个学科，在临床医学中含有主要应用价值和意义。呼气末二氧化碳的监测和护理第56页 谢谢呼气末二氧化碳的监测和护理第57页Mindray旁流EtCO2附件独特水槽设计最大程度预防水汽对测量影响 确保测量准确大大地延长了使用寿命 降低了耗材成本采样气体呼气末二氧化碳的监测和护理第58页Novametrix CapnostatNovametrix Capnostat主流式传感器放置于气管导管接口上，使呼吸气体直接与传感传感器放置于气管导管接口上，使呼吸气体直接与传感器接触器接触只适合用于进行机械通气（气管插管）病人只适合用于进行机械通气（气管插管）病人 呼气末二氧化碳的监测和护理第59页主流式EtCOEtCO2 2 2 2优、缺点优点 响应快（响应快（60ms内显示波形和数值）内显示波形和数值）无废气排放无废气排放 可重复用传感器，永久使用，无耗材可重复用传感器，永久使用，无耗材 缺点 传感器外置传感器外置易摔坏易摔坏 传感器传感器近病人口、鼻，易受病人痰液、分泌物污染近病人口、鼻，易受病人痰液、分泌物污染影响测量值影响测量值 只适合用于插管病人（如：手术只适合用于插管病人（如：手术/麻醉科、麻醉科、ICU）呼气末二氧化碳的监测和护理第60页Novametrix Capnostat 主流呼末CO2模块CO2设置菜单测量/待命Capnostat CO2传感器接口呼气末二氧化碳的监测和护理第61页Capnostat 主流呼末CO2附件 成人传感器：适合用于体重 30Kg病人 小儿传感器：适合用于体重 30Kg病人呼气末二氧化碳的监测和护理第62页内容提要概述测量原理测量方式临床应用呼气末二氧化碳的监测和护理第63页内容提要测量原理测量方式主流式旁流式/微流式临床应用呼气末二氧化碳的监测和护理第64页呼气末二氧化碳的监测和护理第65页呼气末二氧化碳的监测和护理第66页呼气末二氧化碳的监测和护理第67页呼气末二氧化碳的监测和护理第68页呼气末二氧化碳的监测和护理第69页异常PETCO2波形（1）呼气中CO2消失说明有效肺循环和肺通气不足，或缺乏，麻醉时常因为技术性原因造成，如气管插管误入食管，通气环路接头脱落，或因通气障碍所致如呼吸暂停或呼吸道梗阻，也能够见于心跳停顿。呼气末二氧化碳的监测和护理第70页呼气末二氧化碳的监测和护理第71页异常PETCO2波形（2）吸气中出现CO2有意识地进行重吸入时，吸入气出现CO2­是正常现象（如MaplesonD型装置Bain环路），异常或大量出现说明麻醉环路有故障，如活瓣关闭失灵。CO2吸收剂失效MaplesonD系统新鲜气流不足。呼气末二氧化碳的监测和护理第72页（3）呼出气PETCO2波形异常：上升段延长提醒因呼吸道高位阻塞或支气管痉挛以致呼气流量下降，肺泡平台倾斜度增加，说明因慢性阻塞性肺疾患或气管痉挛使肺泡排气不均。一些波形改变不一定是病理现象，如潮气量不足时，使用面罩，可看到不规则或截锥形波形；侧卧位机械通气时，肺泡平台呈驼峰状，Bain环路时可见慢频率呼吸心源性起伏和“Bain隆凸”波形。异常PETCO2波形呼气末二氧化碳的监测和护理第73页（4）PETCO2偏差:当PETCO2靠近PACO2逐步升高，说明肺泡通气不足或进入肺泡CO2增加，如恶性高热；PETCO2逐步下降，说明存在过分通气或循环系统低排综合征。PETCO2逐步下降，说明因肺栓塞造成CO2输送突然中止。周健等5认为：PETCO2骤降是空气栓塞早期表现，能够在循环系统出现症状之前诊疗空气栓塞，在多普列超声仪未能广泛应用情况下，应常规连续PETCO2监测。异常PETCO2波形呼气末二氧化碳的监测和护理第74页常见异常PETCO 2曲线图呼气末二氧化碳的监测和护理第75页常见异常PETCO 2曲线图自主呼吸中呼气平台出现箭毒样裂口a a自主呼吸恢复肌松还未消失自主呼吸恢复肌松还未消失b b膈肌肋间肌动作不协调膈肌肋间肌动作不协调c c预计呼吸与通气恢复程度预计呼吸与通气恢复程度d d也见颈椎横断病变也见颈椎横断病变 连枷胸呃逆连枷胸呃逆 气胸气胸 人机对人机对抗呼气末二氧化碳的监测和护理第76页常见异常PETCO 2曲线图机械通气中存在自主呼吸机械通气中存在自主呼吸a a 在曲线吸呼相许多部位出现在曲线吸呼相许多部位出现小呼吸小呼吸波波b b 呼吸机调整不良（低通气）呼吸机调整不良（低通气）e e 病人清醒病人清醒c c 肌松不满意肌松不满意 f f 按压病人胸部按压病人胸部 d d 严重缺氧严重缺氧 g g 呼吸机功效障碍呼吸机功效障碍呼气末二氧化碳的监测和护理第77页常见异常PETCO 2曲线图心源性振荡样心源性振荡样CO2CO2曲线图曲线图 a.a.呼末出现细小规则呼末出现细小规则牙齿样波峰牙齿样波峰 b.b.心脏胸腔大血管收缩舒张对肺拍击所致心脏胸腔大血管收缩舒张对肺拍击所致 c.c.胸腔内负压、呼吸频率过慢、胸腔内负压、呼吸频率过慢、vt vt过低、吸呼比低、肌肉松弛过低、吸呼比低、肌肉松弛呼气末二氧化碳的监测和护理第78页常见异常PETCO 2曲线图呼气升支延长左侧第一幅为正常CO2曲线图。右侧三幅示呼气升支逐步倾斜和延长，斜率增大。随呼气时间逐步延长，吸气可在呼气完成前开始，从而PETCO2降低。常见于呼出气流受阻，如气管导管部分阻塞、气道梗阻（慢阻肺、支气管痉挛、哮喘、上呼吸道梗阻）呼气末二氧化碳的监测和护理第79页常见异常PETCO 2曲线图 基线升高波形正常基线升高波形正常 CO2CO2重复吸入重复吸入 a.a.循环环路系统循环环路系统呼气活瓣关闭不全呼气活瓣关闭不全 b.b.钠石灰耗竭钠石灰耗竭 c.c.新鲜气流错误加入新鲜气流错误加入CO2CO2呼气末二氧化碳的监测和护理第80页常见异常PETCO 2曲线图呼气末二氧化碳的监测和护理第81页常见异常PETCO 2曲线图吸气单向活瓣关闭吸气单向活瓣关闭不全不全CO2CO2曲线图曲线图 a.a.呼吸平台延长呼吸平台延长 b.b.吸气下降支吸气下降支4 4相坡度变小相坡度变小 c.c.吸气相缩短吸气相缩短呼气平台或基线不规则呼气平台或基线不规则 a.a.气管导管误置喉上部或下咽气管导管误置喉上部或下咽部肺和胃间歇通气部肺和胃间歇通气 b.b.压迫胸部时少许气体进出肺压迫胸部时少许气体进出肺呼气末二氧化碳的监测和护理第82页常见异常PETCO 2曲线图正压通气中正压通气中采样管泄漏采样管泄漏 a.a.延长呼气平台后一短暂波峰延长呼气平台后一短暂波峰b.b.平台高度与漏口大小负相关平台高度与漏口大小负相关 呼气末二氧化碳的监测和护理第83页常见异常PETCO 2曲线图突降但大于零突降但大于零 a.a.气管导管或面罩气管导管或面罩位置不良位置不良 b.b.通气系统部分通气系统部分脱连接脱连接 c.c.气管导管部分阻塞气管导管部分阻塞EtCO2EtCO2出现降低出现降低 突降至零突降至零多见于紧急情况多见于紧急情况 a.a.气管导管脱出气管导管脱出 b.b.食管内插管食管内插管 c.c.呼吸机功效障碍呼吸机功效障碍 d.d.完全性气管导管堵塞完全性气管导管堵塞 e.e.气体采样管堵塞气体采样管堵塞 f.CO2 f.CO2测定仪故障测定仪故障 呼气末二氧化碳的监测和护理第84页常见异常PETCO 2曲线图指数性下降指数性下降a.a.大量失血大量失血b.b.腔静脉梗阻腔静脉梗阻c.c.循环骤停循环骤停d.d.肺栓塞肺栓塞连续性低浓度连续性低浓度没有正常平台没有正常平台如听诊有哮鸣音、啰如听诊有哮鸣音、啰音可说明肺排气不彻音可说明肺排气不彻底、支气管痉挛或分底、支气管痉挛或分泌物增多造成小气道泌物增多造成小气道阻塞阻塞呼气末二氧化碳的监测和护理第85页常见异常PETCO 2曲线图驼峰样驼峰样CO2CO2曲线图曲线图 a.a.呼气平台驼峰样曲线呼气平台驼峰样曲线b.b.两侧肺呼出气速率不一样时两侧肺呼出气速率不一样时c.c.见于病人见于病人侧卧位侧卧位和气管导管和气管导管插入一侧主支气管插入一侧主支气管冰川样冰川样CO2CO2曲线图曲线图 a.a.呼气平台出现多形尖峰波混呼气平台出现多形尖峰波混 有心源性震荡与箭毒样裂口有心源性震荡与箭毒样裂口 b.b.此波只在自主呼吸时候出现此波只在自主呼吸时候出现 多见于肌松药与镇静药不协调多见于肌松药与镇静药不协调呼气末二氧化碳的监测和护理第86页呼气末二氧化碳的监测和护理第87页