呼吸衰竭护理查房.pptx

呼吸衰竭护理查房 B19病区 -04-16呼吸衰竭护理查房第1页病历汇报：病历汇报：n 患患者者张张新新财财，男男，69岁岁，以以“重重复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰10年年，气气短短3年年，加加重重1周周”之之主主诉诉于于年年3月月28日日入入住住呼呼吸吸内内科科。患患者者10年年前前因因受受凉凉后后出出现现阵阵发发性性咳咳嗽嗽，咳咳痰痰，为为白白色色泡泡沫沫痰痰，近近3年年来来，咳咳嗽嗽咳咳痰痰症症状状发发作作频频繁繁，且且伴伴有有胸胸闷闷、气气短短，以以活活动动及及咳咳嗽嗽后后为为著著，偶偶有有呼呼吸吸困困难难，曾曾屡屡次次住住院院治治疗疗。1周周前前再再次次受受凉凉后后出出现现阵阵发发性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，为为白白色色泡泡沫沫痰痰，不不易易咳咳出出，静静息息时时感感胸胸闷闷、气气短短，夜夜间间侧侧卧卧休休息息，伴伴头头痛痛、头头晕晕，无无畏畏寒寒、发发烧烧，在在小小区区医医院院输输液液治治疗疗后后症症状状无无缓缓解解。为为深深入入诊诊治治，急急来来我我院院，门门诊诊以以“1、型型呼呼吸吸衰衰竭竭 2、慢慢性性支支气气管管炎炎急急性性发发作作 3、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿 4、慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病”收收入入院院。否否定定“糖糖尿尿病病、高高血血压压”等等慢慢性性病病病病史史。入入院院时时患患者者测测生生命命体体征征：T：36.8，P：114次次/分分，R：26次次/分分，BP：130/80mmHg.平平车车推推入入病病房房，患患者者神神志志清清，精精神神差差，口口唇唇及及甲甲床床紫紫绀绀，双双下下肢肢水水肿肿，遵遵医医嘱嘱给给予予级级护护理理，报报病病重重，氧氧气气吸吸入入2升升/分分，心心电电监监测测及及血血氧氧饱饱和和度度监监测测。治治疗疗给给予予抗抗感感染染、祛祛痰痰、平平喘喘、改改进进循循环环等等对对症症治治疗疗。入入院院后后患患者者咳咳嗽嗽、气气短短症症状状较较前前减轻。减轻。呼吸衰竭护理查房第2页病历汇报：病历汇报：试验室检验结果：试验室检验结果：n 血气分析：血气分析：pH：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。n常量元素：常量元素：K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.n肝功：总蛋白：肝功：总蛋白：57.9g/L,白蛋白：白蛋白：37.2g/L，球蛋白：，球蛋白：20.7g/L，总胆，总胆红素：红素：20.2umol/Ln凝血四项：凝血酶原时间：凝血四项：凝血酶原时间：15.3秒，凝血酶原时间比值：秒，凝血酶原时间比值：1.28，凝血酶时间：凝血酶时间：15.5秒，部分凝血活酶时间：秒，部分凝血活酶时间：30.5秒秒n胸部胸部CT示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗，呈示：胸廓对称，肺窗示双肺纹理增多、增粗，呈“网格状网格状”改改变，部分支气管壁增厚，呈变，部分支气管壁增厚，呈“双轨状双轨状”。双肺上叶可见多发类圆形低密。双肺上叶可见多发类圆形低密度透亮区，边界清楚。左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影。纵膈度透亮区，边界清楚。左肺上叶尖后段可见点状高密度钙化影。纵膈内未见肿块及肿大淋巴结。内未见肿块及肿大淋巴结。呼吸衰竭护理查房第3页呼吸衰竭护理查房第4页呼吸衰竭护理查房第5页肺解剖图：肺解剖图：呼吸衰竭护理查房第6页一、定义一、定义n各种原因引发肺通气和各种原因引发肺通气和(或或)换气功效严重障碍，以致在静息换气功效严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造成缺氧伴状态下亦不能维持足够气体交换，造成缺氧伴(或不伴或不伴)二氧二氧化碳潴留，从而引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征。化碳潴留，从而引发一系列生理功效和代谢紊乱临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。临床表现为呼吸困难、发绀等。呼吸衰竭护理查房第7页二、分类：二、分类：按动脉血气分析结果型呼衰：PaO260mmHgPaCO2降低或正常型呼衰：PaO260mmHgPaCO250mmHg按起病急缓n急性呼衰：突发致病原因所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰呼吸衰竭护理查房第8页病因病因气道阻塞性病变气道阻塞性病变 （慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 严重哮喘）严重哮喘）肺血管病变肺血管病变（肺栓塞）（肺栓塞）神经肌肉病变神经肌肉病变 (重症肌无力重症肌无力)肺组织疾病肺组织疾病（肺结核、（肺结核、肺水肿）肺水肿）胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）（气胸、胸廓畸形）三、病因三、病因呼吸衰竭护理查房第9页呼吸衰竭护理查房第10页四、发病机制四、发病机制1.肺通气功效障碍2.通气/血流百分比失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加呼吸衰竭护理查房第11页1.1.肺通气功效障碍肺通气功效障碍n在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。n肺通气功效障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。nPACO2=0.863VCO2/VAnVCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量呼吸衰竭护理查房第12页肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2（kpakpa）分压分压肺泡肺泡O O2 2、COCO2 2 分压分压（kpakpa）肺泡通气量（肺泡通气量（L/minL/min）肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量关系肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量关系呼吸衰竭护理查房第13页2.2.通气通气/血流百分比失调血流百分比失调V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可造成CO2潴留。呼吸衰竭护理查房第14页 通气通气 血流血流 无效腔通气无效腔通气正常换气正常换气 通气通气 血流血流 动动-静脉样分流静脉样分流呼吸衰竭护理查房第15页3.3.肺动肺动-静脉样分流增加静脉样分流增加n肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换机会，直接流入肺静脉。n肺动-静脉样分流增加引发低氧血症不能用吸入高浓度氧处理。n肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引发肺动-静脉样分流增加呼吸衰竭护理查房第16页4.4.弥散障碍弥散障碍n肺内气体交换是经过弥散过程实现。n影响弥散原因：1.弥散面积2.肺泡膜厚度和通透性3.气体和血液接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其它：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。nCO2经过肺泡毛细血管膜弥散速率力为氧21倍，弥散障碍主要是影响氧交换，以低氧为主。n吸入高浓度氧能够纠正弥散障碍引发低氧血症。呼吸衰竭护理查房第17页5.5.氧耗量增加氧耗量增加n氧耗量增加是加重低氧血症原因之一n发烧、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量n氧耗量增加可使肺泡氧分压下降n氧耗量增多病人同时伴有通气功效障碍，则会出现严重缺氧呼吸衰竭护理查房第18页五、临床表现五、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭护理查房第19页1.1.呼吸困难呼吸困难 呼吸频率、节律和幅度改变n慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；n严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参加呼吸运动；n并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。n危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽咽样呼吸。呼吸衰竭护理查房第20页2.2.发绀发绀 是缺O2经典表现。n当SaO290%或PaO212%（Pa CO2 80mmHg）时呼吸中枢抑制）时呼吸中枢抑制呼吸衰竭护理查房第28页n对肝肾和造血系统影响对肝肾和造血系统影响l缺氧致组织损害缺氧致组织损害lPaOPaO2 、PaCOPaCO250mmHg50mmHg时肾血管痉挛时肾血管痉挛l低低PaOPaO2使肾使肾EPOEPO分泌增多，继发分泌增多，继发RBCRBC增加，增加循环血粘度增加，增加循环血粘度n对酸碱平衡和电解质影响对酸碱平衡和电解质影响常引发代酸和高血钾症常引发代酸和高血钾症慢性呼衰常伴低氯血症慢性呼衰常伴低氯血症血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！血气分析可确定电解质酸碱失衡类型！呼吸衰竭护理查房第29页六、治疗标准六、治疗标准n1、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道n2、氧疗(FiO2=21+4吸入氧流量(L/min)型呼衰予较高浓度氧疗(35%45%)可面罩给氧;型呼衰连续低浓度鼻导管给氧(35%)n3、增加通气量，降低CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气n4、纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量(慎用碱剂！)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！呼吸衰竭护理查房第30页n5、积极处理原发病或诱因n6、保护脑细胞功效n7、并发症防治如休克、上消化道岀血等并发症行对应处理n8、休息、营养支持 高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食呼吸衰竭护理查房第31页氧疗护理氧疗护理n合理应用氧疗n氧疗有效指标：病人烦躁不安转为平静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失n氧浓度高于60%，连续时间超出24小时，可能出现氧疗副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。n对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻导管连续吸氧，以免缺氧纠正过快引发呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸器和呼吸中枢兴奋剂可稍提升给氧浓度。给氧过程中若呼吸困难缓解、心率减慢、发绀减轻，表示氧疗有效；若呼吸过缓或意识障碍加深，须警觉二氧化碳潴留。呼吸衰竭护理查房第32页Page 33七、护理诊疗及办法：七、护理诊疗及办法：气体交换受损：与通气和换气功效障碍相关。气体交换受损：与通气和换气功效障碍相关。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力相关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力相关。营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血相关。营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血相关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳相关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳相关。呼吸衰竭护理查房第33页知识缺乏：与对疾病病程和治疗不了解、知识缺乏：与对疾病病程和治疗不了解、文化层次低相关。文化层次低相关。活动无耐力：与长久卧床、营养不良相关活动无耐力：与长久卧床、营养不良相关有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关有皮肤完整性受损危险：与长久卧床相关潜在并发症：潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血道出血、颅内出血呼吸衰竭护理查房第34页八、护理目标八、护理目标n1）患者缺氧和二氧化碳滞留症状得到改进。n（2）患者呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。n（3）患者情感得到交流，焦虑情绪减轻。n（4）患者将能确保摄入足够液体和电解质。n（5）患者能认识增加营养物质摄入主要性。呼吸衰竭护理查房第35页（一）气体交换受损：（一）气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功效减退相关与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功效减退相关护理办法：护理办法：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提醒二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。3、严密监测呼吸频率、节律、深度等。4、勉励和帮助病人进行有效咳嗽，及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5、必要时按医嘱给予抗感染、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出。6、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开呼吸衰竭护理查房第36页(二二)清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力相关。与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力相关。护理办法：护理办法：1、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2、指导并帮助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3、给病人吸入湿化氧气，提升动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。4、对于神志清醒者，勉励其有效咳嗽排痰。5、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。6、对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，普通将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，则宜尽早施行气管插管或气管切开，吸痰时注意无菌操作。7、嘱病人多饮水，每日保持摄入量在ml以上。呼吸衰竭护理查房第37页（三、）营养失调，低于机体需要量护理办法：1、评定病人营养情况及饮食习惯2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜水份、预防便秘、腹泻；少食多餐。3、促进食欲：保持口腔清洁，进餐前适当休息，防止不良刺激，提供舒适进餐环境，餐后防止平卧。4、不能经口进食者给予鼻饲管置管或静脉补充营养。呼吸衰竭护理查房第38页（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳相关。（四）、焦虑：与环境改变、疾病预后不佳相关。护理办法：1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家眷讲解呼吸衰竭特点，勉励病人主动配合治疗护理，提升生活质量。2、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等休闲活动。3、家庭支持：指导病人家眷了解康复治疗主要性。呼吸衰竭护理查房第39页（五）知识缺乏：与对疾病病程和治疗不了解、文化层次低（五）知识缺乏：与对疾病病程和治疗不了解、文化层次低 相关。相关。护理办法：1、向病人讲述和解释疾病起因、经过及主要治疗和护理方法。2、指导病人怎样预防和促使疾病早日康复，进行肺功效锻炼等。3、教会病人怎样配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病影响等4、经过交谈确认病人对疾病和未来生活方式顾虑，针对病人顾虑，给予解释和指导。5、指导病人进行有效呼吸和咳嗽技巧。6、操作前向病人做好解释，并说明其目标和意义，以及注意事项7、向病人讲解氧疗注意事项及氧疗对疾病作用。呼吸衰竭护理查房第40页(六六)活动无耐力活动无耐力:与长久卧床、营养不良相关与长久卧床、营养不良相关护理办法：1、勉励病人在能耐受活动范围内，坚持身体活动。2、依据病情或病人需要帮助其日常生活活动，以降低能量消耗。3、饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。4、对于虚弱和疲乏病人：确保病人充分睡眠；与病人共同商议制订活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐步增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出做检验，护士应陪同。5、对于长久卧床病人：向病人讲解活动对身体恢复主要意义；勉励病人翻身，预防长久卧床轻易引发并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时，勉励病人下床活动。呼吸衰竭护理查房第41页(七七)有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险护理办法：n1、勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。普通1-2h翻身一次，帮助翻身时应防止拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。n2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床连续减压护理皮肤。n3、防止局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。n4、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。n5、改进机体营养情况。呼吸衰竭护理查房第42页（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化（八）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血道出血、颅内出血护理办法：1、观察呼吸困难程度、呼吸频率、节律和深度。2、观察有没有发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、监测生命体征及意识状态。4、监测并统计出入液量，血气分析和血生化检验、电解质和酸碱平衡状态。5、观察呕吐物和粪便性状6、观察有没有神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发觉，应马上汇报医师帮助处理。呼吸衰竭护理查房第43页护理评价护理评价n病人呼吸困难缓解n能经过有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅n对疾病有一个正确认识，减轻或消除焦虑n改进营养n未发生并发症n主动配合治疗n睡眠质量改进呼吸衰竭护理查房第44页八、健康指导：八、健康指导：1、绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士指导进行活动，防止因活动所造成呼吸困难等不良后果。2、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）3、饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、预防感冒、戒烟，戒酒。6、出院后，继续防止诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功效锻炼，加强营养，尽可能防止与呼吸道感染患者接触，降低感染机会7、若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等改变，应尽早就医。呼吸衰竭护理查房第45页指导患者咳嗽及呼吸功效锻炼指导患者咳嗽及呼吸功效锻炼n呼吸训练指导呼吸训练指导：为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己活动量，学会放松技巧，防止呼吸困难诱发原因，学会缩唇呼吸，让气体均匀地经过缩窄口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽可能将其呼出，呼气与吸气时间比为2:1或3:1，以不感到费劲为适度，天天2次，每次1015分钟，呼吸频率每分钟812次。n指导有效咳嗽：指导有效咳嗽：病人尽可能采取坐位，先进行浅而慢呼吸56次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气35s，继而缩唇，迟缓经过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气35s，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也能够让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。呼吸衰竭护理查房第46页呼吸衰竭治疗新进展：呼吸衰竭治疗新进展：n因为患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做法是给予患者气管插管因为患者呼吸衰竭进展快，缺氧严重，传统做法是给予患者气管插管机械通气（有创通气）以改进缺氧。但这个患者患有多发性骨髓瘤，机械通气（有创通气）以改进缺氧。但这个患者患有多发性骨髓瘤，应用过大量化疗药品，身体免疫力低下，一旦插管后轻易加重肺部感应用过大量化疗药品，身体免疫力低下，一旦插管后轻易加重肺部感染，使治疗难度加大。医生选择了无创正压通气，不用插管，经过面染，使治疗难度加大。医生选择了无创正压通气，不用插管，经过面罩给予患者正压通气辅助呼吸，改进缺氧。罩给予患者正压通气辅助呼吸，改进缺氧。n无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭进展，防止无创通气早期干预呼吸衰竭，可有效地延缓呼吸衰竭进展，防止气管插管，显著提升患者生存率。针对慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管插管，显著提升患者生存率。针对慢性阻塞性肺疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）一项研究表明，当患者出现轻中度呼吸功效不全气管炎、肺气肿等）一项研究表明，当患者出现轻中度呼吸功效不全时，若不给予及时干预，气管插管率高达时，若不给予及时干预，气管插管率高达15.2%；若在早期就应用无；若在早期就应用无创通气方式，可使气管插管率降至创通气方式，可使气管插管率降至4.7%，显著降低了患者痛苦和治，显著降低了患者痛苦和治疗费用。疗费用。呼吸衰竭护理查房第47页无创通气护理：无创通气护理：1、半卧位，头抬高30度以上，注意上气道通畅2、将鼻/面罩正确置于患者面部，指导患者扶持面罩，用头带固定好，松紧度适宜，可插入1-2指3、人-机协调性：观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调；患者呼吸动作是否与呼吸装置呼气-吸气声一致4、观察通气效果5、与患者交流，给予指导和勉励6、注意湿化呼吸衰竭护理查房第48页谢谢聆听！请批评指正！呼吸衰竭护理查房第49页