手术科室质量管理与持续改进.doc

（四）重要专业部门质量管理与持续改善 330 手术科室质量管理与持续改善 35 1．住院患者均有合适诊断计划； （一）由具有法定资质医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断成果为患者提供规范同质化服务。 （二）根据既有医疗资源，按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊断行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊断质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实行多学科综合诊断，为患者制定最佳住院诊断计划或方案。 （三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案合适性，并记入病历。 （四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实行多学科联合诊断活动，提高会诊质量和效率。 （五）运用国内外权威指南与有关循证医学证据，结合既有医疗资源，制定与更新医院临床诊断工作指南或规范，培训有关人员，并在临床诊断工作遵照执行。 （六）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指导意见。 （七）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团体，可以定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行原因,对住院时间超过30天患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 （八）对提供新生儿住院诊断医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》规定，建立符合规范新生儿病室。 2．持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断精确，治疗安全、及时、有效、经济； 3．实行手术分级管理制度，重大手术汇报、审批制度； （一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵照诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调整诊断方案，均应当记录在病历中。 （三）患者手术前知情同意包括术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选择，以及其他可选择诊断措施等。 （四）医院建立重大手术汇报审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）手术防止性抗菌药物应用选择与使用时机符合规范。 （六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作,并记录在对应医疗文书中。 （八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团体，能定期分析影响围手术期质量与安全管理原因,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改善和控制体系。 36、用于急救、生命支持系统仪器装备要一直保持在待用状态。（★） 1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好状况和使用状况进行实时监管。 4、急救类、生命支持类装备完好率100%。 4．严格执行大中型手术术前讨论制度； 5．围手术期管理措施到位； 6．采用有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日；（1．通过病历进行综合评价 ①多种医学文书书写与否及时、规范，诊断、检查、治疗与否及时、合理，不符合规定每项扣3分。 ②发现重大手术病案未报医务部门审批立案，1份扣2分； ③大中型手术病例无术前讨论记录，扣3分；讨论分析不全面，1份扣1分； ④发现术前准备局限性、非手术适应症、麻醉选择不妥、输血不合理、防止应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分； ⑥手术待床日应<3天，每超过一天扣0.5分； 2．现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度掌握程度，1人不理解扣1分。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。（★） （1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确规定。 （2）有缩短平均住院日详细措施。 （3）有处理影响缩短平均住院日各个瓶颈环节等待时间措施（如患者预约检查、院内会诊、检查成果、术前准备等）。 （4）有提高医院信息化建设，合理配置和运用既有医疗资源措施。 （5）应用“临床途径”缩短患者平均住院日。 7、对住院时间超过30天患者进行管理与评价。（★） （1）对住院时间超过30天患者进行管理与评价有明确管理规定。 （2）科室将住院时间超过30天患者，作大查房重点，有评价分析记录。 （3）有主管部门监管。 8．加强运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关内容； 9．加强“二次手术”管理。 有“非计划再次手术”监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） （1）建立“非计划再次手术”监测、原因分析、管理和控制制度，无对应制度扣0.5分。）
（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价重要指标。 （3）把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权重要根据。 （4）对临床手术科室医师与护理人员培训。 （5）主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（ （6）抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员 10、在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄两项等项目查对患者身份，保证对对患者实行对操作。（★） 11、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（★） （一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 12、严格执行“危急值”汇报制度与流程。（★） 4、严格执行“危急值”汇报制度与流程。（★） （1）根据医院实际状况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 A有临床危急值汇报制度制度与工作流程。 B医技部门（含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 C 有关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。 D根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 C职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”汇报制度有效性进行评估。 E医技部门有关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效识别和确认“危急值”。 F接获危急值汇报医护人员应完整、精确记录患者识别信息、危急值内容、和汇报者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师汇报，并做好记录。 G医师接获危急值汇报后应及时追踪、处置并记录。 H信息系统能自动识别、提醒危急值，有关科室可以通过网络及时向临床科室发出危急值汇报，并有语音或醒目文字提醒。 I有网络监控功能，保障危急值汇报、处置及时、有效。 13、、有积极汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★） 14、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。 15、有针对重要风险制定对应制度、流程、预案或规范，并严格贯彻，防备不良事件发生。 16、根据状况医院对员工做医疗风险事件预警通告。
17、实行高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（★） 18、建立对应资格许可授权程序及考核原则，对资格许可授权实行动态管理。（★） 19、医院对手术科室有明确质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有可以显示持续改善效果记录。（★）： 医院对手术科室有明确质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”规定分类）。 （4）围术期防止性抗菌药使用。 （5）单病种过程（关键）质量管理病种。 （6）定期分析本科室手术质量与安全指标变化趋势，衡量本科室手术治疗能力与质量水平。 （7）根据数据分析，采用有针对性改善措施 20、麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） （1）麻醉后复苏室床位与手术台比＞1∶3。 （2）麻醉复苏室配置医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实行麻醉麻醉医师。 （3）复苏室每床配置吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内监护设备，复苏室配置足够呼吸机、急救用药及必需设备等，满足需求。 （4）对麻醉复苏室医护人员进行定期培训与考核。 （5）对设施设备进行定期维护。 21、有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。（★）：：： （一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。 （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估成果记录在病历中。
（三）患者麻醉前知情同意，包括治疗风险、长处及其他也许选择。 （四）实行麻醉操作全过程必须记录于病历/麻醉单中。 （五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防备麻醉并发症措施到位。 （六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。 （七）建立麻醉科与输血科有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 （八）科主任、护士长与具有资质人员构成质量与安全管理团体，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进持续改善。 （1）有麻醉复苏室患者转入、转出原则与流程。 （2）患者在复苏室内监护成果和处理均有记录。 （3）转出患者有评价原则（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价成果记录在病历中。 （4）有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 （5）精确记录患者进、出麻醉术后复苏室时间。 （6）科室定期自查、分析、整改。 （7）主管部门进行检查、反馈，有改善措施。 22、有保证有关人员及时参与急诊急救和会诊有关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊。（★） （1）医院有急诊急救和会诊有关制度。 （2）有明确会诊时限规定。 （3）有关科室与人员均能知晓与遵照。 23、单病种过程（关键）质量管理病种。 24、临床途径质量管理病种 25、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 （二）在诊断活动中，严格执行“查对制度”，至少同步使用姓名、年龄2项查对患者身份，保证对对患者实行对操作。 （三）实行有创（包括介入）诊断活动前，实行医师必须亲自向患者或其家眷告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （五）使用“腕带”作为识别患者身份标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、
急诊室等部门，以及意识不清、急救、输血、不一样语种语言交流障碍患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 （六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。 26、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节 （一）在住院患者常规诊断活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面患者“危急值”或其他重要检查（验）成果时，接获者必须规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）成果和汇报者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 27、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定 （一）按照手卫生规范，对配置有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需保障与有效监管措施。 （二）医护人员在临床诊断活动中应当严格遵照手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 28、特殊药物管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存与使用规定，并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格查对程序，并由转抄和执行者签名确认。 29、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用措施防止意外事件发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件汇报制度、处理预案与工作流程。 30、防备与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范。 （二）实行防止压疮护理措施。 31、妥善处理医疗安全（不良）事件 （一）有汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行工作流程，并让医务人员充足理解。 （二）有鼓励措施，鼓励不良事件呈报。 （三）将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性持续改善。对重大不安全事件要有主线原因分析。 32、患者参与医疗安全 （一）针对患者疾病诊断，为患者及其家眷提供有关健康知识教育，协助患方对诊断方案作出对理解与选择。 （二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。