放射诊疗许可申请表示范.doc

放射诊疗许可申请表

申请项目

医疗机构(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写重要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

医疗机
构名称

负责人

地 址

邮编

联系人

电话

传真

机构总人数

放射工作人员数

申请许可项目

放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□
立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□
医用加速器治疗□ 深部X射线机治疗□
质子治疗□ 敷贴治疗□
中子治疗□ 重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□ γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗□
SPECT影像诊断□ 放射性药物治疗□
γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□
DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申报单位保证书

本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此导致的一切后果。

申请单位盖章 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日

射 线 装 置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
重要参数
所在场合

非 密 封 型 放 射 性 同 位 素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作场合

工作场合级别(个数)
甲级 □ ( ) 乙级 □ ( ) 丙级 □ ( )

密 封 型 放 射 性 同 位 素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场合

含 密 封 源 装 置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场合
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期

放射诊疗许可申请表

（示范文本）

申请项目 放射治疗；核医学；
介入放射学；X射线影像诊断
医疗机构(盖章) 南宁市南湖医院

申请日期 2023年4月10日

中华人民共和国卫生部制

填 写 说 明

一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写重要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “重要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。

医疗机
构名称

南宁市南湖医院
负责人

刘湖
地 址
南宁市桃源路80号
邮编
530021
联系人
张南
电话
5315597
传真
5311404
机构总人数
980人
放射工作人员数
120人

申请许可项目

放射治疗R
立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□
立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗R
医用加速器治疗R 深部X射线机治疗□
质子治疗□ 敷贴治疗R
中子治疗□ 重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学R
PET影像诊断□ γ骨密度测量□
CT-PET影像诊断□ 籽粒插植治疗R
SPECT影像诊断R 放射性药物治疗R
γ相机影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□
介入放射学R
DSA介入放射诊疗R 其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断R
X射线CT影像诊断R 乳腺X射线影像诊断□
CR影像诊断R 普通X射线机影像诊断R
DR影像诊断R 牙科X射线影像诊断□
其它X射线影像诊断□
申报单位保证书

本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此导致的一切后果。

申请单位(盖章) 法定代表人签字：(法人亲笔署名)
2023年4月10日 2023年4月10日

射 线 装 置
装置名称
型号
生产厂家
设备编号
重要参数
所在场合
放射治疗模拟定位机
HMD-I
中国核动力研究设计院
058
30KW、300mA、125KV
放疗科
医用电子直线加速器
KB1800
北京高能大恒加速器技术有限公司
C004
8MX,6、9、12、16、18MeV
放疗科
口腔X射线机
IRIX 70
法国爱德公司
13435
70KV 8mA
口腔科
数字减影血管造影X线机
Integris CV12
荷兰飞利浦公司
90221400（18493019）
125KV 800mA
放射科
X线电子计算机断层扫描装置(单层螺旋CT）
SOMATON EMOTION
德国西门子公司
01647s04
130KV 240mA
放射科
移动式X射线机
POLYMOBIL-Ⅲ(SR100/20)
德国西门子公司
20891015（IP 4564100 XO381, S 4080 S16L)
110KV 30mA
放射科
遥控X射线透视机
DHXS02
上海天仁医疗设备有限公司
200-174
110KV 200mA
放射科
数字化X线DR成像摄影系统
DIGITAL DIAGNOST DR/VS
荷兰飞利浦公司
0602069 (ON:, SN:007312)
125KV 800mA
放射科

非 密 封 型 放 射 性 同 位 素
核素名称
用途
物理状态
最大等效日操作量(Bq)
最大等效年操作量(Bq)
操作场合
131I
治疗
液态
1.48×1010
2.368×1011
核医学科
125I
诊断
液态
1.48×106
7.4×108
核医学科放免室
89Sr
治疗
液态
1.11×108
8.88×109
核医学科

工作场合级别(个数)
甲级 □ ( 0 ) 乙级 □ ( 2 ) 丙级 □ ( 0 )

密 封 型 放 射 性 同 位 素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场合
90Sr-90Y
1.486×1010
1993.6.7
中国原子能科学研究院
核医学科
137Cs
2.82×106
2023.6.9
中国原子能科学研究院
核医学科

含 密 封 源 装 置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场合
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
1
钴60远距离治疗机
GWXJ80
中国核动力研究设计院
60Co
1.59×1014
2023.3.28
放疗科
2
钴60后装腔内治疗机
GZP6
中国核动力研究设计院
60Co
4.3×1011
2023.7.8
放疗科