外科休克病人的护理查房.pptx

第第 三三 章章外科休克病人外科休克病人护理护理外科休克病人的护理查房1/51第一节第一节概概 述述外科休克病人的护理查房2/51休克概念休克概念休克（休克（shock）是机体在各种有害原）是机体在各种有害原因侵袭下引发以有效循环血容量骤因侵袭下引发以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点病理乱、受损，微循环障碍为特点病理过程。过程。外科休克病人的护理查房3/51休克病因及分类休克病因及分类1、低血容量性休克、低血容量性休克2、感染性休克、感染性休克3、心源性休克、心源性休克4、神经性休克、神经性休克5、过敏性休克、过敏性休克外科休克病人的护理查房4/51休克微循环改变休克微循环改变微循环收缩期微循环收缩期微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭期外科休克病人的护理查房5/51动-静脉短路正常微循环示意图灌灌流流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉微动脉 真毛细血管网真毛细血管网 微静脉 外科休克病人的护理查房6/51休克早期微循环收缩期（缺血）少流少流少灌少灌灌灌 流流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 外科休克病人的护理查房7/51休克期微循环扩张期（淤血）少流少流多灌多灌毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 外科休克病人的护理查房8/51休克晚期微循环衰竭期（DIC）不流不流不灌不灌毛细血管前括约肌 微动脉 真毛细血管网 微静脉 外科休克病人的护理查房9/51休克时体液代谢改变休克时体液代谢改变儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒代谢性酸中毒能量生成能量生成 蛋白质分解代谢蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功效失常泵功效失常血容量降低血容量降低ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水排出和水排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡外科休克病人的护理查房10/51内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害肺：肺：肺：肺：DICDIC、肺组织缺氧肺组织缺氧肺组织缺氧肺组织缺氧表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质 肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺泡萎缩、肺不张肺不张肺不张肺不张 血浆外渗血浆外渗血浆外渗血浆外渗肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺间质水肿肺泡内水肿肺泡内水肿肺泡内水肿肺泡内水肿 ARDSARDS肾：肾：肾：肾：肾血流肾血流肾血流肾血流 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量尿量尿量 肾皮质血流肾皮质血流肾皮质血流肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾肾肾肾capcap内内内内DICDIC肾血管内血栓肾血管内血栓肾血管内血栓肾血管内血栓急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量心：抑制期，回心血量，BPBP冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。外科休克病人的护理查房11/51内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害脑：后期，连续低脑：后期，连续低脑：后期，连续低脑：后期，连续低BPBP脑灌流脑灌流脑灌流脑灌流 脑细胞水肿、脑细胞水肿、脑细胞水肿、脑细胞水肿、坏死坏死坏死坏死脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。肝：肝血流肝：肝血流肝：肝血流肝：肝血流 微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死细胞细胞细胞细胞 缺血缺血缺血缺血肝功效障碍肝功效障碍肝功效障碍肝功效障碍内毒素血症内毒素血症内毒素血症内毒素血症代酸代酸代酸代酸 胃肠：胃肠：胃肠：胃肠：胃肠缺血胃肠缺血胃肠缺血胃肠缺血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血细菌及毒素入血细菌及毒素入血菌血症或毒血症菌血症或毒血症菌血症或毒血症菌血症或毒血症外科休克病人的护理查房12/51休克临床表现休克临床表现外科休克病人的护理查房13/51致休克动因致休克动因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋心率加紧心率加紧心收缩力加强心收缩力加强中枢神经系统中枢神经系统高级部位兴奋高级部位兴奋汗腺分泌汗腺分泌腹腔内脏、皮肤腹腔内脏、皮肤等等小小血血管管强强烈烈收收缩，内脏缺血缩，内脏缺血烦烦 躁不安躁不安出冷汗出冷汗尿量、肛温尿量、肛温面色苍白面色苍白四肢冰凉四肢冰凉脉搏细数脉搏细数脉压脉压休克代偿期临床表现休克代偿期临床表现*外科休克病人的护理查房14/51微循环淤血微循环淤血肾淤血肾淤血回心血量回心血量心输出量心输出量 皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫绀皮肤紫绀出现花斑出现花斑肾血流量肾血流量少尿无尿少尿无尿动脉血压动脉血压进行性进行性脑缺血脑缺血神神志志冷冷淡淡、昏迷昏迷休克抑制期临床表现*外科休克病人的护理查房15/51微循环衰竭微循环衰竭心输出量心输出量血压血压无法测出无法测出全身多部位出血全身多部位出血微血管病性溶血微血管病性溶血性贫血性贫血DIC形成形成MSOF组织、细胞形态、组织、细胞形态、功效严重受损功效严重受损肾肾功功效效严严重重受损受损少尿、无尿少尿、无尿脑脑严严重重缺缺氧氧、昏迷昏迷休克晚期临床表现外科休克病人的护理查房16/51休克临床表现休克临床表现分期分期分期分期程度程度神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿量尿量尿量尿量预计失血量预计失血量预计失血量预计失血量休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期显著显著轻度轻度中度中度重度重度很显著很显著非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，精神紧精神紧张张尚清尚清楚，楚，表情表情冷淡，冷淡，意识模意识模糊，昏糊，昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发凉发凉发冷发冷厥冷厥冷（肢端（肢端更显著）更显著）100100次次/分以下，分以下，还有力还有力100120100120次次/分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小mm于于7070mHgmHg，或测不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷正常正常尿少尿少少或无尿少或无尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%40%（16001600mlml）外科休克病人的护理查房17/51休克治疗标准休克治疗标准1、普通办法：控制大出血，通畅呼、普通办法：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，降低耗氧，适当镇静，吸道，给氧，降低耗氧，适当镇静，休克位等。休克位等。2、补充血容量：抗休克最根本办法。、补充血容量：抗休克最根本办法。3、治疗原发病。、治疗原发病。4、纠正酸碱平衡失调。、纠正酸碱平衡失调。5、心血管药品应用：血管收缩剂、心血管药品应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。血管扩张剂、强心剂等。6、改进微循环。、改进微循环。7、皮质类固醇应用。、皮质类固醇应用。外科休克病人的护理查房18/51第第 二二 节节 低血容量性休克低血容量性休克hypovolemic shock外科休克病人的护理查房19/51低血容量休克类型低血容量休克类型失血性休克失血性休克损伤性休克损伤性休克外科休克病人的护理查房20/51失血性休克失血性休克hemorrhagic shock多见于大血管破裂，腹部损伤引发肝脾多见于大血管破裂，腹部损伤引发肝脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压所致食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外所致食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。孕出血等。一次出血量超出全身总血量一次出血量超出全身总血量20%时，即时，即可发生休克。可发生休克。外科休克病人的护理查房21/51失血性休克治疗标准失血性休克治疗标准补充血容量：包含丢失血补充血容量：包含丢失血量和扩大毛细血管床量。量和扩大毛细血管床量。止血。止血。外科休克病人的护理查房22/51损伤性休克损伤性休克traumatic shock多见于各种严重创伤、大范围组织挫多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等，引发血液或血浆丧失，损大手术等，引发血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，造成低血伤处炎性肿胀和体液渗出，造成低血容量。容量。除与失血性休克类似表现外，可有疼除与失血性休克类似表现外，可有疼痛等神经内分泌反应，损伤组织坏死痛等神经内分泌反应，损伤组织坏死与分解可产生毒素，并发感染。与分解可产生毒素，并发感染。外科休克病人的护理查房23/51损伤性休克治疗标准损伤性休克治疗标准补充血容量。补充血容量。紧急处理危及生命损伤。紧急处理危及生命损伤。适当止痛治疗。适当止痛治疗。受伤部位固定：如骨折处理。受伤部位固定：如骨折处理。手术准备。手术准备。预防感染。预防感染。外科休克病人的护理查房24/51第第 三三 节节感感 染染 性性 休休 克克septic shock外科休克病人的护理查房25/51概概 述述外科常见，治疗比较困难一类休外科常见，治疗比较困难一类休克。克。常继发于革兰阴性杆菌感染，释常继发于革兰阴性杆菌感染，释放内毒素可引发全身性反应。放内毒素可引发全身性反应。外科休克病人的护理查房26/51感染性休克分类感染性休克分类高排低阻型（暖休克）高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）低排高阻型（冷休克）外科休克病人的护理查房27/51感染性休克临床表现感染性休克临床表现临床表现临床表现冷休克冷休克暖休克暖休克神志神志皮肤色泽皮肤色泽皮肤温度皮肤温度毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量躁动、冷淡或嗜睡躁动、冷淡或嗜睡苍白、紫绀苍白、紫绀湿冷或冷汗湿冷或冷汗延长延长细速细速425ml清醒清醒淡红或潮红淡红或潮红比较温暖、干燥比较温暖、干燥12秒秒慢、搏动清楚慢、搏动清楚430ml外科休克病人的护理查房28/51感染性休克治疗标准感染性休克治疗标准休克纠正前抗休克为主，同时治疗休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。感染；休克纠正后应着重治疗感染。补充血容量补充血容量控制感染控制感染纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡血管活性药应用血管活性药应用皮质激素治疗。皮质激素治疗。外科休克病人的护理查房29/51第第 四四 节节休克病人护理休克病人护理外科休克病人的护理查房30/51休克病人护理评定休克病人护理评定1、意识和表情、意识和表情2、皮肤温度、色泽、皮肤温度、色泽3、血压与脉压、血压与脉压4、脉搏、脉搏5、尿量及尿比重、尿量及尿比重6、体温、体温7、呼吸、呼吸外科休克病人的护理查房31/51休克病人辅助检验休克病人辅助检验中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（心排出量（CO）和心脏指数（和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血气分析动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定血浆电解质测定DIC监测监测外科休克病人的护理查房32/51休克时常见护理诊疗休克时常见护理诊疗1、体液不足、体液不足2、组织灌注量改变、组织灌注量改变3、心输出量降低、心输出量降低4、气体交换受损、气体交换受损5、有感染危险、有感染危险6、体温异常、体温异常7、有受伤危险、有受伤危险外科休克病人的护理查房33/51护理办法护理办法 （七条）（七条）外科休克病人的护理查房34/511、补充血容量、恢复有效、补充血容量、恢复有效循环血量循环血量快速建立静脉输液通路。快速建立静脉输液通路。合理补液。合理补液。监测监测CVP。统计液体出入量。统计液体出入量。严密观察病情改变。严密观察病情改变。外科休克病人的护理查房35/51CVP与补液关系与补液关系CVP BP 原原 因因 处理标准处理标准 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功效不全或血容量相对过多心功效不全或血容量相对过多容量血管过分收缩容量血管过分收缩心功效不全或血容量不足心功效不全或血容量不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验外科休克病人的护理查房36/512、改进组织灌注护理、改进组织灌注护理休克体位休克体位抗休克裤应用抗休克裤应用血管活性药应用血管活性药应用外科休克病人的护理查房37/51休休 克克 卧卧 位位外科休克病人的护理查房38/51抗休克裤抗休克裤外科休克病人的护理查房39/51血管活性药品：正肾，负肾，多巴胺，异丙正肾，负肾，多巴胺，异丙肾上腺素等肾上腺素等外科休克病人的护理查房40/513、增强心肌功效、增强心肌功效强心剂药品应强心剂药品应用：用：洋地黄类药品迟缓静推洋地黄类药品迟缓静推外科休克病人的护理查房41/514、保持呼吸通畅、保持呼吸通畅勉励患者做深、慢呼吸勉励患者做深、慢呼吸作双上肢运动，促进肺扩张作双上肢运动，促进肺扩张吸氧吸氧呼吸困难者，气管切开或者气管插呼吸困难者，气管切开或者气管插管管外科休克病人的护理查房42/51气管切开气管切开气管插管气管插管外科休克病人的护理查房43/515、预防感染、预防感染严格无菌操作！严格无菌操作！遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素帮助患者排痰帮助患者排痰保持床单清洁，干燥。每保持床单清洁，干燥。每2小时翻身、小时翻身、扣背，预防皮肤压疮扣背，预防皮肤压疮外科休克病人的护理查房44/51吸吸 痰痰 器器外科休克病人的护理查房45/51翻翻 身身 拍拍 背背外科休克病人的护理查房46/516、调整体温护理、调整体温护理观察体温改变观察体温改变保暖保暖库存血复温库存血复温降温降温外科休克病人的护理查房47/51外科休克病人的护理查房48/517、预防意外损伤、预防意外损伤防护床防护床对于神志不清患者：对于神志不清患者：约束带约束带外科休克病人的护理查房49/51小小 结结第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述1 1 1 1、概念、概念、概念、概念2 2 2 2、分类、分类、分类、分类3 3 3 3、病理生理改变、病理生理改变、病理生理改变、病理生理改变4 4 4 4、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现5 5 5 5、治疗标准、治疗标准、治疗标准、治疗标准第二节第二节第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克1 1 1 1、失血性休克、失血性休克、失血性休克、失血性休克2 2 2 2、损伤性休克、损伤性休克、损伤性休克、损伤性休克第三节第三节第三节第三节 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克1 1 1 1、种类、种类、种类、种类2 2 2 2、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现3 3 3 3、治疗标准、治疗标准、治疗标准、治疗标准第四节第四节第四节第四节 护理护理护理护理外科休克病人的护理查房50/51复习思索题复习思索题1.休克概念。休克概念。2.休克时微循环改变、临床表现。休克时微循环改变、临床表现。3.休克治疗标准。休克治疗标准。4.失血性休克、损伤性休克、感染性休失血性休克、损伤性休克、感染性休克特点、治疗标准。克特点、治疗标准。5.休克病人监测指标包含哪些？休克病人监测指标包含哪些？6.休克病人常见护理诊疗及护理办法。休克病人常见护理诊疗及护理办法。外科休克病人的护理查房51/51