多器官功能障碍综合征专家讲座.pptx

多器官功效障碍多器官功效障碍多器官功效障碍多器官功效障碍综合征综合征综合征综合征multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction syndromesyndromesyndromesyndromeMODSMODSMODSMODS多器官功能障碍综合征第1页一、定义一、定义(Definition)(Definition)急急急急性性性性疾疾疾疾病病病病过过过过程程程程中中中中（24242424小小小小时时时时以以以以上上上上）两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以上器官或系统同时或序贯发生功效障碍。以上器官或系统同时或序贯发生功效障碍。以上器官或系统同时或序贯发生功效障碍。以上器官或系统同时或序贯发生功效障碍。多器官功能障碍综合征第2页二、病因二、病因(etiology)(etiology)MODSMODSMODSMODS是继发病，继发于：是继发病，继发于：是继发病，继发于：是继发病，继发于：（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（一）严重损伤：创伤、烧伤、大手术等。（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化（二）严重急腹症：出血坏死性胰腺炎、急性化 脓性阻塞性胆管炎等。脓性阻塞性胆管炎等。脓性阻塞性胆管炎等。脓性阻塞性胆管炎等。（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（三）腹外其它部位严重感染：脓毒血症（四）医源性失误：检验、输血补流、用药等。（四）医源性失误：检验、输血补流、用药等。（四）医源性失误：检验、输血补流、用药等。（四）医源性失误：检验、输血补流、用药等。（五）心脏呼吸骤停复苏后。（五）心脏呼吸骤停复苏后。（五）心脏呼吸骤停复苏后。（五）心脏呼吸骤停复苏后。多器官功能障碍综合征第3页三、发病机制三、发病机制(mechanism)(mechanism)（一）防御反应：（一）防御反应：（一）防御反应：（一）防御反应：机体受到严重损害因子侵袭，产生自我保机体受到严重损害因子侵袭，产生自我保机体受到严重损害因子侵袭，产生自我保机体受到严重损害因子侵袭，产生自我保护反应，稳定本身。另外产生大量细胞因子，护反应，稳定本身。另外产生大量细胞因子，护反应，稳定本身。另外产生大量细胞因子，护反应，稳定本身。另外产生大量细胞因子，炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害炎症介质又及其它病理性产物对细胞组织起损害作用，造成系统器官功效衰竭。作用，造成系统器官功效衰竭。作用，造成系统器官功效衰竭。作用，造成系统器官功效衰竭。（二）应激反应：（二）应激反应：（二）应激反应：（二）应激反应：严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释严重损伤，大量儿茶酚胺，血管加压素释放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞放，组织一过性缺血，缺血再灌注综合症，细胞多器官功能障碍综合征第4页受损，酶改变，氧自由基释放，血小板活化因子受损，酶改变，氧自由基释放，血小板活化因子受损，酶改变，氧自由基释放，血小板活化因子受损，酶改变，氧自由基释放，血小板活化因子产生等，细胞深入受损，器官功效衰竭。产生等，细胞深入受损，器官功效衰竭。产生等，细胞深入受损，器官功效衰竭。产生等，细胞深入受损，器官功效衰竭。（三）炎症反应：（三）炎症反应：（三）炎症反应：（三）炎症反应：严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核严重感染全身炎症反应，中性粒细胞，单核巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素巨噬细胞，大量氧自由基释放，多量白介素和和和和肿瘤坏死因子，各种机体损害作用。肿瘤坏死因子，各种机体损害作用。肿瘤坏死因子，各种机体损害作用。肿瘤坏死因子，各种机体损害作用。多器官功能障碍综合征第5页四、临床表现分类：四、临床表现分类：（一）速发型：多为原发急重症（一）速发型：多为原发急重症（一）速发型：多为原发急重症（一）速发型：多为原发急重症 指原发急症发病指原发急症发病指原发急症发病指原发急症发病24h24h24h24h后有两个或更多器官系后有两个或更多器官系后有两个或更多器官系后有两个或更多器官系统同时发生功效障碍。统同时发生功效障碍。统同时发生功效障碍。统同时发生功效障碍。ARDS+ARFARDS+ARFARDS+ARFARDS+ARF，DIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATNDIC+ARDS+ATN（24h24h24h24h内为复苏失败不算内为复苏失败不算内为复苏失败不算内为复苏失败不算MODSMODSMODSMODS）。）。）。）。（二）迟发型：序贯性系统衰竭（二）迟发型：序贯性系统衰竭（二）迟发型：序贯性系统衰竭（二）迟发型：序贯性系统衰竭 先发生一个主要系统或器官功效障碍，经过先发生一个主要系统或器官功效障碍，经过先发生一个主要系统或器官功效障碍，经过先发生一个主要系统或器官功效障碍，经过一段稳定维持时间后，继发更多器官功效障碍。一段稳定维持时间后，继发更多器官功效障碍。一段稳定维持时间后，继发更多器官功效障碍。一段稳定维持时间后，继发更多器官功效障碍。多器官功能障碍综合征第6页五、诊疗五、诊疗(diagnosis)(diagnosis)依据：临床表现和医技检验综合分析。依据：临床表现和医技检验综合分析。依据：临床表现和医技检验综合分析。依据：临床表现和医技检验综合分析。1 1 1 1临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：心血管心血管心血管心血管休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。休克，急性心衰、心梗。肺肺肺肺ARDSARDSARDSARDS 肾肾肾肾ARFARFARFARF，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。，多尿，血肌酐上升。胃肠胃肠胃肠胃肠应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 肝肝肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭 血液血液血液血液DICDICDICDIC 脑脑脑脑中枢神经功效衰竭中枢神经功效衰竭中枢神经功效衰竭中枢神经功效衰竭多器官功能障碍综合征第7页2 2辅助检验：辅助检验：血气分析血气分析血气分析血气分析尿比重和血肌酐测定尿比重和血肌酐测定尿比重和血肌酐测定尿比重和血肌酐测定心电、中心静脉压心电、中心静脉压心电、中心静脉压心电、中心静脉压多器官功能障碍综合征第8页六、预防六、预防(prevention)(prevention)1 1 1 1对急重症处理：诊疗和治疗要全方面。对急重症处理：诊疗和治疗要全方面。对急重症处理：诊疗和治疗要全方面。对急重症处理：诊疗和治疗要全方面。2 2 2 2重视病人循环和呼吸病症处理时间性。重视病人循环和呼吸病症处理时间性。重视病人循环和呼吸病症处理时间性。重视病人循环和呼吸病症处理时间性。3 3 3 3防治感染防治感染防治感染防治感染4 4 4 4改进全身状态：营养、水电改进全身状态：营养、水电改进全身状态：营养、水电改进全身状态：营养、水电5 5 5 5及早治疗任何一个首先发生器官衰竭阻断及早治疗任何一个首先发生器官衰竭阻断及早治疗任何一个首先发生器官衰竭阻断及早治疗任何一个首先发生器官衰竭阻断 链锁反应。链锁反应。链锁反应。链锁反应。多器官功能障碍综合征第9页 急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 Acute renal failureAcute renal failureAcute renal failureAcute renal failure AFR AFR AFR AFR多器官功能障碍综合征第10页 一、病因一、病因(etiology)(etiology)（一）肾前性：（一）肾前性：（一）肾前性：（一）肾前性：血血血血容容容容量量量量（脱脱脱脱水水水水、出出出出血、休克）血、休克）血、休克）血、休克）心排出量心排出量心排出量心排出量肾肾肾肾 血血血血 流流流流 量量量量 尿尿尿尿 量量量量（急性肾小管坏死）（急性肾小管坏死）（急性肾小管坏死）（急性肾小管坏死）多器官功能障碍综合征第11页（二）肾后性：（二）肾后性：双双肾肾、输输尿尿管管尿尿流流受受阻阻急性肾衰（结石、急性肾衰（结石、肿瘤压近）肿瘤压近）多器官功能障碍综合征第12页（三）肾性：（三）肾性：肾肾缺缺血血（输输血血错错误误、药药品品）、中毒中毒肾小管肾小管性病变性病变衰竭衰竭多器官功能障碍综合征第13页二、发病机理二、发病机理(mechanism)(mechanism)主要病因：主要病因：主要病因：主要病因：1 1 1 1肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾血流动力学改变2 22 2肾小管功效障碍肾小管功效障碍肾小管功效障碍肾小管功效障碍3.3.3.3.肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤4.4.4.4.非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭多器官功能障碍综合征第14页（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：1 1 1 1肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血肾小球滤过率降低，（血压，收缩肾小球滤过率降低，（血压，收缩肾小球滤过率降低，（血压，收缩肾小球滤过率降低，（血压，收缩 压压压压 60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg，8.0kpa8.0kpa8.0kpa8.0kpa滤过停顿）滤过停顿）滤过停顿）滤过停顿）2 2 2 2肾再灌注后氧自由基引发肾损害：肾再灌注后氧自由基引发肾损害：肾再灌注后氧自由基引发肾损害：肾再灌注后氧自由基引发肾损害：3 3 3 3肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流：4 4 4 4肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后肾小管机械性梗阻：溶血、挤压后HbHbHbHb，肌，肌，肌，肌 红红红红PrPrPrPr色素管型或溶血、挤压后色素管型或溶血、挤压后色素管型或溶血、挤压后色素管型或溶血、挤压后弥散性血弥散性血弥散性血弥散性血 管内凝血管内凝血管内凝血管内凝血肾小管阻塞。肾小管阻塞。肾小管阻塞。肾小管阻塞。多器官功能障碍综合征第15页（二）多尿期：（二）多尿期：（二）多尿期：（二）多尿期：1 1 1 1肾小管再生上皮再吸收和浓缩功效不健全。肾小管再生上皮再吸收和浓缩功效不健全。肾小管再生上皮再吸收和浓缩功效不健全。肾小管再生上皮再吸收和浓缩功效不健全。2 2 2 2少尿期体内积存大量尿素少尿期体内积存大量尿素少尿期体内积存大量尿素少尿期体内积存大量尿素渗透利尿作用渗透利尿作用渗透利尿作用渗透利尿作用 3 3 3 3水、电解质潴留过多。水、电解质潴留过多。水、电解质潴留过多。水、电解质潴留过多。多器官功能障碍综合征第16页三、临床表现三、临床表现(clinical features)(clinical features)（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：（一）少尿或无尿期：时时时时 间间间间：7-147-147-147-14天天天天（平平平平均均均均5-65-65-65-6天，最长一个月）天，最长一个月）天，最长一个月）天，最长一个月）越长越重。越长越重。越长越重。越长越重。尿常规：尿常规：尿常规：尿常规：1 1 1 1 比比比比 重重重重 低低低低，1.010-1.0141.010-1.0141.010-1.0141.010-1.014；2 2 2 2PrPrPrPr、RbcRbcRbcRbc，管型。，管型。，管型。，管型。多器官功能障碍综合征第17页主症：主症：1 1水、电、酸碱平衡失调水、电、酸碱平衡失调 水中毒水中毒 高钾血症高钾血症 高镁血症高镁血症 高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症 低钠血症低钠血症 低氯血症低氯血症 酸中毒酸中毒多器官功能障碍综合征第18页2 2 2 2代谢产物积聚代谢产物积聚代谢产物积聚代谢产物积聚 蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质分分分分解解解解产产产产物物物物上上上上升升升升（尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮、肌肌肌肌酐酐酐酐），氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症（血血血血内内内内酚酚酚酚、胍胍胍胍等等等等上上上上升升升升，尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症），呕吐、烦躁、含糊、昏迷。呕吐、烦躁、含糊、昏迷。呕吐、烦躁、含糊、昏迷。呕吐、烦躁、含糊、昏迷。多器官功能障碍综合征第19页3 3全身并发症：全身并发症：出血倾向：出血倾向：血小板因子血小板因子缺点；缺点；毛细血管脆性增加；毛细血管脆性增加；肝肝功功下下降降，凝凝血血酶酶原原时间延长。时间延长。多器官功能障碍综合征第20页 （二）多尿期（二）多尿期时间：时间：时间：时间：7-147-147-147-14天天天天第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期，第一周：早期多尿期，少尿期某一少尿期某一少尿期某一少尿期某一24h24h24h24h内尿内尿内尿内尿量增加量增加量增加量增加400ml400ml400ml400ml为多尿期开为多尿期开为多尿期开为多尿期开始；始；始；始；尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症并并并并未未未未改改改改进进进进时时时时有加剧。有加剧。有加剧。有加剧。第第第第二二二二周周周周：后后后后期期期期多多多多尿尿尿尿，尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮开开开开始始始始下下下下降降降降，病病病病情情情情好好好好转转转转，正式进入多尿期。正式进入多尿期。正式进入多尿期。正式进入多尿期。多器官功能障碍综合征第21页尿量增加形式：尿量增加形式：尿量增加形式：尿量增加形式：1 1 1 1突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期突然增加：常在少尿期4-74-74-74-7日尿量突增至日尿量突增至日尿量突增至日尿量突增至 1500ml 1500ml 1500ml 1500ml。2 2 2 2逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期逐步增加：常在少尿期7-147-147-147-14日尿量每日增日尿量每日增日尿量每日增日尿量每日增 200-500ml 200-500ml 200-500ml 200-500ml。3 3 3 3迟缓增加：常在尿量逐步增到迟缓增加：常在尿量逐步增到迟缓增加：常在尿量逐步增到迟缓增加：常在尿量逐步增到500-700ml500-700ml500-700ml500-700ml停停停停 滞滞滞滞予后不良。予后不良。予后不良。予后不良。多器官功能障碍综合征第22页主症：肾功未完全恢复主症：肾功未完全恢复主症：肾功未完全恢复主症：肾功未完全恢复 1 1 1 1水电失衡水电失衡水电失衡水电失衡 2 2 2 2氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 3 3 3 3低血钾低血钾低血钾低血钾 4 4 4 4体体体体质质质质下下下下降降降降，易易易易感感感感染染染染（贫贫贫贫 血血血血、消消消消 瘦瘦瘦瘦、无无无无 力力力力）多器官功能障碍综合征第23页四、诊疗四、诊疗(diagnosis)(diagnosis)依据临床表现和试验室检验：依据临床表现和试验室检验：依据临床表现和试验室检验：依据临床表现和试验室检验：（一）病史及体格检验：（一）病史及体格检验：（一）病史及体格检验：（一）病史及体格检验：从病史和查体分析从病史和查体分析从病史和查体分析从病史和查体分析 肾肾肾肾 性：中毒、损害性：中毒、损害性：中毒、损害性：中毒、损害休克、烧伤休克、烧伤休克、烧伤休克、烧伤 肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降、心衰肾前性：血容量下降、心衰 肾后性：肿瘤、结石肾后性：肿瘤、结石肾后性：肿瘤、结石肾后性：肿瘤、结石多器官功能障碍综合征第24页（二）尿量及尿液检验：（二）尿量及尿液检验：（二）尿量及尿液检验：（二）尿量及尿液检验：1 1 1 1量量量量：每每每每小小小小时时时时尿尿尿尿量量量量（重重重重症症症症插管）插管）插管）插管）2 2 2 2常规：常规：常规：常规：比重：比重：比重：比重：1.010-1.0141.010-1.0141.010-1.0141.010-1.014PHPHPHPH：酸性，：酸性，：酸性，：酸性，PH5.5-7PH5.5-7PH5.5-7PH5.5-7镜下：镜下：镜下：镜下：RbcRbcRbcRbc、管型（肾衰、管型（肾衰、管型（肾衰、管型（肾衰管型管型管型管型宽大宽大宽大宽大,棕色）棕色）棕色）棕色）PrPrPrPr多器官功能障碍综合征第25页（三）血液检验：（三）血液检验：（三）血液检验：（三）血液检验：1 1 1 1尿中尿素值尿中尿素值尿中尿素值尿中尿素值180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h180mmol/24h2 2 2 2尿尿尿尿NaNaNaNa正常正常正常正常175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h175mmol/24h3 3 3 3尿渗透压尿渗透压尿渗透压尿渗透压 400mmol/L 400mmol/L 400mmol/L36mmol/L36mmol/L36mmol/L36mmol/L血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐442mol/L442mol/L442mol/L442mol/L血钾血钾血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L水中毒不能纠正水中毒不能纠正水中毒不能纠正水中毒不能纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正酸中毒不能用补碱纠正多器官功能障碍综合征第30页种类：种类：种类：种类：腹膜透析：利用腹膜生腹膜透析：利用腹膜生腹膜透析：利用腹膜生腹膜透析：利用腹膜生理功效到达消除体内毒理功效到达消除体内毒理功效到达消除体内毒理功效到达消除体内毒素，调整水电平衡。素，调整水电平衡。素，调整水电平衡。素，调整水电平衡。8000-100008000-100008000-100008000-10000透析液为一透析液为一透析液为一透析液为一透析疗程。透析疗程。透析疗程。透析疗程。多器官功能障碍综合征第31页血液透析：人工肾血液透析：人工肾透析器、透析液透析器、透析液 去除蛋白代谢物，纠去除蛋白代谢物，纠正水电酸碱平衡，依正水电酸碱平衡，依据溶质经过膜扩散渗据溶质经过膜扩散渗透原理。透原理。多器官功能障碍综合征第32页（3 3）连续性肾替换治）连续性肾替换治疗（疗（CRRTCRRT）多器官功能障碍综合征第33页（二）多尿期治疗（二）多尿期治疗1 1 1 1继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗继续上述抢救治疗2 2 2 2抗感染抗感染抗感染抗感染3 3 3 3防脱水：适当补液（补排出防脱水：适当补液（补排出防脱水：适当补液（补排出防脱水：适当补液（补排出1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2）4 4 4 4适当补电解质：依据血离子测定适当补电解质：依据血离子测定适当补电解质：依据血离子测定适当补电解质：依据血离子测定5 5 5 5加强营养加强营养加强营养加强营养多器官功能障碍综合征第34页六、预防六、预防(prevention)(prevention)（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量不足（一）预防肾缺血：及时正确纠正血容量不足 （大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（大出血、休克、创伤、大手术等）（二）保护肾功效：（二）保护肾功效：（二）保护肾功效：（二）保护肾功效：1 1 1 1用用用用速速速速尿尿尿尿、甘甘甘甘露露露露醇醇醇醇（保保保保持持持持肾肾肾肾小小小小管管管管通通通通畅畅畅畅、减减减减轻轻轻轻损损损损害）害）害）害）2 2 2 2尿尿尿尿液液液液碱碱碱碱化化化化：5%5%5%5%碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢钠钠钠钠预预预预防防防防HbHbHbHb在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管形形形形成管型成管型成管型成管型3 3 3 3禁禁禁禁止止止止用用用用使使使使肾肾肾肾血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩升升升升压压压压药药药药抢抢抢抢救救救救休休休休克克克克可可可可用用用用多多多多巴胺巴胺巴胺巴胺4 4 4 4DICDICDICDIC时及时使用肝素时及时使用肝素时及时使用肝素时及时使用肝素多器官功能障碍综合征第35页七、预后七、预后死亡：死亡：死亡：死亡：50%50%50%50%恢复：恢复：恢复：恢复：15%15%15%15%稳定在一定水平、不影响健康：稳定在一定水平、不影响健康：稳定在一定水平、不影响健康：稳定在一定水平、不影响健康：25%25%25%25%不能恢复：不能恢复：不能恢复：不能恢复：5%5%5%5%多器官功能障碍综合征第36页急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress acute respiratory distress syndromesyndromeARDSARDS 多器官功能障碍综合征第37页一、概念：一、概念：一、概念：一、概念：是急性呼吸衰竭一个类型，在各种病症过是急性呼吸衰竭一个类型，在各种病症过是急性呼吸衰竭一个类型，在各种病症过是急性呼吸衰竭一个类型，在各种病症过程中发生，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉程中发生，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉程中发生，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉程中发生，表现为进行性呼吸困难，紫绀，粉红色痰、动脉血氧分压红色痰、动脉血氧分压红色痰、动脉血氧分压红色痰、动脉血氧分压8kpa8kpa8kpa8kpa（60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg）以下等一）以下等一）以下等一）以下等一系列缺氧表现。大量吸氧及提升氧分压呼吸不能系列缺氧表现。大量吸氧及提升氧分压呼吸不能系列缺氧表现。大量吸氧及提升氧分压呼吸不能系列缺氧表现。大量吸氧及提升氧分压呼吸不能改进，伴心率加紧，细弱。改进，伴心率加紧，细弱。改进，伴心率加紧，细弱。改进，伴心率加紧，细弱。多器官功能障碍综合征第38页二、病因二、病因(etiology)(etiology)（一）呼吸道本身病症：（一）呼吸道本身病症：（一）呼吸道本身病症：（一）呼吸道本身病症：1 1 1 1肺肺肺肺内内内内损损损损伤伤伤伤：挫挫挫挫伤伤伤伤、烧烧烧烧 伤伤伤伤、溺溺溺溺 水水水水、胃胃胃胃 内内内内 容容容容 物物物物（毒毒毒毒物物物物）误误误误吸吸吸吸、高高高高浓浓浓浓度氧吸入。度氧吸入。度氧吸入。度氧吸入。2 2 2 2肺感染肺感染肺感染肺感染 （二二二二）肺肺肺肺外外外外严严严严重重重重损损损损伤伤伤伤：烧烧烧烧伤、骨折、颅脑外伤、伤、骨折、颅脑外伤、伤、骨折、颅脑外伤、伤、骨折、颅脑外伤、大手术。大手术。大手术。大手术。多器官功能障碍综合征第39页（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（三）肺外严重感染：脓毒败血症、胆管炎。（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死（四）肺外其它病变：急性肝肾功衰竭、坏死 性胰腺炎、体外循环后心衰。性胰腺炎、体外循环后心衰。性胰腺炎、体外循环后心衰。性胰腺炎、体外循环后心衰。（五）休克、（五）休克、（五）休克、（五）休克、DICDICDICDIC多器官功能障碍综合征第40页三、病理生理改变三、病理生理改变 （一）早期：毒素和各种因子作用（一）早期：毒素和各种因子作用（一）早期：毒素和各种因子作用（一）早期：毒素和各种因子作用肺泡及血肺泡及血肺泡及血肺泡及血 管内皮受损管内皮受损管内皮受损管内皮受损通透性通透性通透性通透性间质水间质水间质水间质水 肿，肺泡水肿（严重）肿，肺泡水肿（严重）肿，肺泡水肿（严重）肿，肺泡水肿（严重）肺不张，肺不张，肺不张，肺不张，肺充血（继发感染）。肺充血（继发感染）。肺充血（继发感染）。肺充血（继发感染）。（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质（二）晚期：肺实质胶原增多，弥漫性肺间质 纤维变性，同时出现肺气肿（不纤维变性，同时出现肺气肿（不纤维变性，同时出现肺气肿（不纤维变性，同时出现肺气肿（不 可逆）。可逆）。可逆）。可逆）。多器官功能障碍综合征第41页四、临床表现四、临床表现(clinical features)(clinical features)（一）初（一）初（一）初（一）初 期：期：期：期：1 1 1 1呼吸加紧，呼吸加紧，呼吸加紧，呼吸加紧，30303030次次次次/分，窘迫感。分，窘迫感。分，窘迫感。分，窘迫感。2 2 2 2吸氧不能缓解吸氧不能缓解吸氧不能缓解吸氧不能缓解 3 3 3 3理学检验（理学检验（理学检验（理学检验（-）：）：）：）：X X X X片、听诊片、听诊片、听诊片、听诊（二）进展期：（二）进展期：（二）进展期：（二）进展期：1 1 1 1显著呼吸困难、紫绀显著呼吸困难、紫绀显著呼吸困难、紫绀显著呼吸困难、紫绀 2 2 2 2听诊：罗音听诊：罗音听诊：罗音听诊：罗音 3 3 3 3X X X X片：广泛片状阴影片：广泛片状阴影片：广泛片状阴影片：广泛片状阴影 4 4 4 4意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷意识障碍：烦燥、谵妄、昏迷 5 5 5 5WbcWbcWbcWbc（三）未（三）未（三）未（三）未 期：昏迷、心律失常期：昏迷、心律失常期：昏迷、心律失常期：昏迷、心律失常死亡死亡死亡死亡多器官功能障碍综合征第42页五、诊疗五、诊疗(diagnosis)(diagnosis)（一）病史：病因基础（一）病史：病因基础（一）病史：病因基础（一）病史：病因基础 （二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现 （三三三三）血血血血 气气气气 分分分分 析析析析：PaO28.0kpaPaO28.0kpaPaO28.0kpaPaO25.3kpaPaO25.3kpaPaO25.3kpaPaO25.3kpa（40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg）。）。）。）。（四）呼吸功效监测：（四）呼吸功效监测：（四）呼吸功效监测：（四）呼吸功效监测：多器官功能障碍综合征第43页ARDSARDS时增加：时增加：1 1QS/QTQS/QT：肺分流率：肺分流率 5%5%2 2VD/VTVD/VT：死腔：死腔-潮气量之比潮气量之比 0.3 0.33 3A-aDO2/FiO2A-aDO2/FiO2：肺泡动脉血氧梯度：肺泡动脉血氧梯度/吸入氧浓吸入氧浓 度，度，0.6-1.3kpa0.6-1.3kpa或或5-10mmHg5-10mmHg。ARDSARDS时降低：时降低：4 4吸气力：吸气力：-8-8至至-10kpa-10kpa，-80-80至至-100cmH2O-100cmH2O5 5有效动态顺应性：有效动态顺应性：EDCEDC，100ml/100pa100ml/100pa6 6功效性残气量：功效性残气量：FRCFRC，30-40ml/kg30-40ml/kg多器官功能障碍综合征第44页六、治疗六、治疗(treatment)(treatment)（一）呼吸治疗：（一）呼吸治疗：（一）呼吸治疗：（一）呼吸治疗：标准：改进肺泡换气功效，纠正低氧血症。标准：改进肺泡换气功效，纠正低氧血症。标准：改进肺泡换气功效，纠正低氧血症。标准：改进肺泡换气功效，纠正低氧血症。方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）方法：定容、定压人工呼吸（面罩、呼吸机）初初初初 期期期期：面面面面罩罩罩罩连连连连续续续续气气气气道道道道正正正正压压压压通通通通气气气气（PAPPAPPAPPAP）保保保保持持持持 呼气相压呼气相压呼气相压呼气相压0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa0.5-1.0kpa（5-10cmH2O5-10cmH2O5-10cmH2O5-10cmH2O）。）。）。）。胃内容逆流，二氧化碳储留。胃内容逆流，二氧化碳储留。胃内容逆流，二氧化碳储留。胃内容逆流，二氧化碳储留。进进进进 展展展展 期期期期：气气气气 管管管管 导导导导 管管管管 呼呼呼呼 吸吸吸吸 终终终终 未未未未 正正正正 压压压压 通通通通 气气气气（PEEPPEEPPEEPPEEP）或间歇强制通气（）或间歇强制通气（）或间歇强制通气（）或间歇强制通气（IMVIMVIMVIMV）。）。）。）。多器官功能障碍综合征第45页 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机:开始纯氧开始纯氧开始纯氧开始纯氧 FiO2=1.0PaO28.6kpa FiO2=1.0PaO28.6kpa FiO2=1.0PaO28.6kpa FiO2=1.0PaO28.6kpa （68mmHg68mmHg68mmHg68mmHg）0.40.40.40.4。气胸、颅压升高、。气胸、颅压升高、。气胸、颅压升高、。气胸、颅压升高、心输出心输出心输出心输出、氧中毒。、氧中毒。、氧中毒。、氧中毒。多器官功能障碍综合征第46页（二二）维维护护循循环环：及及时时纠纠正低血容量正低血容量（三）治疗感染（三）治疗感染（四）其它治疗：（四）其它治疗：1 1激素激素 2 2肝素肝素 3 3维维持持水水电电平平衡衡，加强营养。加强营养。4 4治治疗疗改改进进其其它它脏脏器功效器功效多器官功能障碍综合征第47页 应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡应激性溃疡 （stress ulcer)stress ulcer)stress ulcer)stress ulcer)多器官功能障碍综合征第48页发病基础发病基础l中重度烧伤中重度烧伤l颅脑病变颅脑病变l严重损伤、大手术严重损伤、大手术l重度休克、严重感染重度休克、严重感染多器官功能障碍综合征第49页l发病机制：发病机制：胃粘膜缺血和胃酸存在l临床表现：临床表现：无显著胃肠道症状，重症出现呕血或柏油样大便多器官功能障碍综合征第50页治治 疗疗treatmenttreatmentl非手术治疗：非手术治疗：1.1.冷冻盐水洗胃冷冻盐水洗胃 2.2.内镜下电凝或激内镜下电凝或激光止血光止血 3.3.选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉插管插管 4.4.生长抑素生长抑素 5.5.雷尼替丁或奥美雷尼替丁或奥美拉唑拉唑多器官功能障碍综合征第51页 急性肝衰竭急性肝衰竭acute hepatic failureacute hepatic failure AHF AHF多器官功能障碍综合征第52页发病基础发病基础l病毒性肝炎病毒性肝炎l化学物中毒化学物中毒l外科疾病外科疾病l其它其它多器官功能障碍综合征第53页临床表现和诊疗临床表现和诊疗l早期症状早期症状l意识障碍意识障碍l肝臭肝臭l其它器官系统功效障碍其它器官系统功效障碍l试验室检验试验室检验多器官功能障碍综合征第54页治疗治疗l普通治疗普通治疗l肝性脑病治疗肝性脑病治疗l肝移植肝移植l肝功效直接支持肝功效直接支持多器官功能障碍综合征第55页多器官功能障碍综合征第56页