多器官功能障碍综合征专题知识宣讲专家讲座.pptx

第十四章第十四章多器官功效障碍综合征多器官功效障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome,MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第1页MODS在严重感染、休克、创伤等急性危重病情况下，在严重感染、休克、创伤等急性危重病情况下，机体短时间内同时或序贯发生与原发病无关两个或两机体短时间内同时或序贯发生与原发病无关两个或两个以上器官或系统功效障碍或衰竭，不能维持机体内个以上器官或系统功效障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定临床过程。环境稳定临床过程。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第2页MODS与与MOSFMOSF：强调：强调结果结果MODS：过程过程、动态动态意义：意义：早早诊疗诊疗早早治疗治疗多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第3页第一节第一节 概论概论多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第4页表：多器官功效障碍综合症各种不一样命名表：多器官功效障碍综合症各种不一样命名 汉字命名汉字命名 英文命名英文命名 作者作者 年年代代序贯系统衰竭序贯系统衰竭 sequential system failure Tilney等等 1973多发、进行性或多发、进行性或 multiple,progressive,or sequential systems Baue 1975 序贯性系统器官衰竭序贯性系统器官衰竭 or organ failure 多器官衰竭多器官衰竭 MOF Eiseman等等 1976-1977多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MOSF Border等等 1976远隔器官衰竭远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等等 1977急性器官系统衰竭急性器官系统衰竭 acute organ-system failure Knaus等等 1985创伤后脓毒综合征创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等等 1986多器官系统功效不全综合征多器官系统功效不全综合征 syndrome de insuficencia multiple Schieppati,1986 de sistemas(SIMOS)Bumaschny多器官损害综合征多器官损害综合征 multiple organ injury syndrome Hyers 1987创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic multisystem organ failure Demling等等 1988创伤后器官系统感染综合征创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ-system-infection syndrome Baue 1987-1988介质损伤性器官功效不全介质损伤性器官功效不全 mediator injury organ dysfunction 盛志勇，胡森盛志勇，胡森 1991多器官功效障碍综合征多器官功效障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第5页MODS研究历史研究历史一一.70年代中期到年代中期到80年代中期年代中期二二.二二 80年代中期至年代中期至90年代年代三三.三三 90年代中期以后年代中期以后 多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第6页70年代中期到年代中期到80年代中期年代中期感染感染MSOF感染感染临床上约半数，尸检中近临床上约半数，尸检中近1/3MODS病人并无明病人并无明确感染灶；确感染灶；有效地控制感染并不能完全遏制有效地控制感染并不能完全遏制MODS发展；发展；用无菌酵母多糖激活补体能够在试验动物模拟出用无菌酵母多糖激活补体能够在试验动物模拟出与人类相同脓毒症或与人类相同脓毒症或MODS临床表现；临床表现；试验中使用抗炎治疗能够减轻脓毒症和试验中使用抗炎治疗能够减轻脓毒症和MODS并并改进动物存活率。改进动物存活率。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第7页80年代中期至年代中期至90年代中期年代中期促炎细胞因子促炎细胞因子 MSOF：过分全身炎症反应所造成促：过分全身炎症反应所造成促炎因子损伤结果。炎因子损伤结果。SIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第8页全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndromeSIRS感染或非感染原因引发全身过分炎症反应综合征。感染或非感染原因引发全身过分炎症反应综合征。诊疗标准：诊疗标准：体温体温 36 或或 38；心率心率90次分；次分；呼吸呼吸20次分次分PaCO232mmHg；WBC1/mm3或或4000/mm3幼稚细胞幼稚细胞10。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第9页80年代中期至年代中期至90年代中期年代中期促炎细胞因子促炎细胞因子与试验研究相比，临床治疗时机晚；与试验研究相比，临床治疗时机晚；拮抗介质少；拮抗介质少；抗炎治疗也是抗炎治疗也是双刃剑双刃剑；试验模型与治疗模式单一；试验模型与治疗模式单一；临床表现无特异性；临床表现无特异性；动物试验结果不能照搬到人类。动物试验结果不能照搬到人类。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第10页90年代中期以后年代中期以后抗炎因子抗炎因子 90年代中期年代中期Bone等等：致炎介质与抗炎介质平衡：致炎介质与抗炎介质平衡“代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征”（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第11页CARS：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功效和增加：针对创伤感染，机体可引发降低免疫功效和增加感染易感性内源性抗炎反应。感染易感性内源性抗炎反应。（1）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官）细胞因子：保护损伤炎症失控组织器官受损受损ALI，ARDS，MODS（2）免疫功效严重受抑严重感染）免疫功效严重受抑严重感染ALI，SIRS，ARDS，MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第12页抗炎抗炎 促炎促炎：CARS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第13页MODS与与ARDS、SIRS、脓毒症、脓毒症 SIRS：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生一系列连续反应或瀑布效应。一系列连续反应或瀑布效应。脓毒症脓毒症：含有细菌学证据：含有细菌学证据SIRS。ARDS：SIRS在肺部表现。在肺部表现。MODS：SIRS严重阶段严重阶段SIRS（ARDS）MODSMOFdeath。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第14页第二节第二节 病因与分型病因与分型多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第15页表：诱发表：诱发MODS主要高危原因主要高危原因复苏不充分或延迟复苏营养不良复苏不充分或延迟复苏营养不良连续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤连续存在感染病灶尤其双重感染肠道缺血性损伤连续存在炎症病灶外科手术意外事故连续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功效失常糖尿病基础脏器功效失常糖尿病年纪年纪 55岁岁 糖皮质激素应用量大、时间长糖皮质激素应用量大、时间长嗜酒恶性肿瘤嗜酒恶性肿瘤大量重复输血使用抑制胃酸药品大量重复输血使用抑制胃酸药品创伤严重度评分创伤严重度评分 25 高血糖、高血钠、高渗血症、高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症高乳酸血症多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第16页外科病人外科病人MODS原发病因原发病因严重感染严重感染创伤、烧伤或大手术创伤、烧伤或大手术心肺复苏后心肺复苏后各种原因休克各种原因休克重症胰腺炎重症胰腺炎医源性原因医源性原因多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第17页原发性原发性MODS继发性继发性MODS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第18页一次打击一次打击（如缺血（如缺血再灌注）再灌注）原发性原发性MODSMODS二次打击二次打击如感染如感染扩大或增强全扩大或增强全身性炎性反应身性炎性反应继发性继发性MODSMODS康复康复图图图图29-1 29-1 29-1 29-1 发生发生发生发生MODSMODSMODSMODS二次打击示意图二次打击示意图二次打击示意图二次打击示意图组织组织损伤损伤SIRS/CARS多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第19页第三节第三节 发病机制发病机制多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第20页（一）缺血再灌注损伤与（一）缺血再灌注损伤与MODS缺血改变缺血改变组织缺血缺氧组织缺血缺氧细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍再灌注损伤再灌注损伤白细胞白细胞-内皮粘附与浸润内皮粘附与浸润钙超载钙超载氧自由基与脂质过氧化氧自由基与脂质过氧化兴奋性氨基酸递质兴奋性氨基酸递质多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第21页（二）（二）SIRS与与MODS局部反应期局部反应期全身炎症反应始动期全身炎症反应始动期全身炎症反应期全身炎症反应期代偿性抗炎反应综合征期代偿性抗炎反应综合征期免疫不协调期免疫不协调期多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第22页全身炎症反应机制全身炎症反应机制二次打击学说二次打击学说细菌、毒素移位学说细菌、毒素移位学说CARS学说学说细胞代谢障碍细胞代谢障碍基因表示特征基因表示特征多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第23页病理生理改变病理生理改变低血压与氧利用障碍低血压与氧利用障碍心肌抑制心肌抑制连续高代谢和营养不良连续高代谢和营养不良内皮细胞炎症反应内皮细胞炎症反应补体激活补体激活血液高凝及微血栓形成血液高凝及微血栓形成多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第24页代偿性抗炎反应综合征期代偿性抗炎反应综合征期T细胞免疫低下、无反应细胞免疫低下、无反应抑制性抑制性T细胞增多细胞增多免疫提呈缺点免疫提呈缺点巨噬细胞活化受抑制巨噬细胞活化受抑制T细胞和细胞和B细胞凋亡增加细胞凋亡增加多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第25页第四节第四节 临床诊疗与病情评定临床诊疗与病情评定多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第26页临床表现特征临床表现特征滞后性滞后性高循环动力性高循环动力性高代谢状态与能量利用障碍高代谢状态与能量利用障碍氧利用障碍氧利用障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第27页表表29-2 MODS29-2 MODS不一样阶段病程临床表现不一样阶段病程临床表现 1 1期期 2 2期期 3 3期期 4 4期期普通表现普通表现 正常或轻度不安正常或轻度不安 病态，不安病态，不安 显著不安显著不安 濒死濒死心血管功效心血管功效 需补充容量需补充容量 容量依赖性高动休克，容量依赖性高动休克，COCO水肿水肿 升压药依赖性，升压药依赖性，力力 水肿，水肿，SvO2SvO2呼吸功效呼吸功效 轻度呼吸性轻度呼吸性 呼吸急促，呼吸急促，ARDSARDS严重高严重高CO2CO2，气压伤气压伤 碱中毒碱中毒 低低CO2CO2血症血症 血症低氧血症血症低氧血症 低氧血症低氧血症肾功效肾功效 尿少，对利尿药尿少，对利尿药 尿量固定，尿量固定，轻度氮血症，轻度氮血症，尿少一无尿，尿少一无尿，反应受限反应受限 氮血症氮血症 透析透析 透析效果不稳定透析效果不稳定 胃肠道功效胃肠道功效 腹胀腹胀 不能耐受食物不能耐受食物 肠绞痛，应激肠绞痛，应激 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 性腹泻，溃疡性腹泻，溃疡 肝功效肝功效 正常或轻度正常或轻度 高胆红质血症，高胆红质血症，临床黄疽临床黄疽 转氨酶转氨酶 胆液郁积胆液郁积 PTPT延长延长 深黄疽深黄疽 代谢代谢 高糖血症提升高糖血症提升 严重分解代谢严重分解代谢 代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，肌肉耗损，肌肉耗损，对胰岛素需要对胰岛素需要 高糖血症高糖血症 乳酸酸中毒乳酸酸中毒CNS CNS 朦胧朦胧 嗜睡嗜睡 木僵木僵 昏迷昏迷血液学血液学 呈不一样表现呈不一样表现 血小板白细胞血小板白细胞 凝血障碍凝血障碍 难纠正凝血障难纠正凝血障 碍碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第28页诊疗依据诊疗依据病因病因SIRS/CARS临床表现临床表现两个或以上系统器官功效障碍两个或以上系统器官功效障碍多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第29页MODS诊疗标准诊疗标准 器官或系统器官或系统 诊疗标准诊疗标准循环系统循环系统 收缩压收缩压90mmHg，并连续，并连续1小时以上，或循环需要药品支持方能小时以上，或循环需要药品支持方能维持稳定维持稳定呼吸系统呼吸系统 急性起病，急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(已用或未用已用或未用PEEP),X线胸片见线胸片见双肺浸润，双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高证据，或无左房压升高证据肾脏肾脏 血清肌酐浓度血清肌酐浓度177mol/L 伴有少尿或多尿，或需要血液透析伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏肝脏 血清总胆红素血清总胆红素34.2 mol/L，血清转氨酶在正常值上限，血清转氨酶在正常值上限2倍以上，倍以上，或有肝性脑病或有肝性脑病胃肠道胃肠道 上消化道出血，上消化道出血，24小时出血量小时出血量400ml，或不能耐受食物，或消化，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔道坏死或穿孔血液系统血液系统 血小板计数血小板计数50109/L或降低或降低25%，或出现，或出现DIC代谢代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素;或出现骨骼肌或出现骨骼肌萎缩、无力萎缩、无力中枢神经系统中枢神经系统 GCS评分评分 7分分多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第30页MODS严重程度评分法严重程度评分法 评评 分分 器官系统器官系统 0 1 2 3 40 1 2 3 4 呼吸（呼吸（PaO2PaO2FiO2FiO2）300 226300 226300 151300 151225 76225 76150 150 7575肾（血肌酐肾（血肌酐umol/Lumol/L）100 101100 101200 201200 201350 351350 351500 500 500500肝（胆红素肝（胆红素umol/Lumol/L）20 2120 21一一60 6160 61120 121120 121240 240 240240心血管（心血管（PARPAR）10 1010 1015 15.115 15.120 20.120 20.130 30 3030血小板计数血小板计数10109 9L L 120 80120 80120 51120 5180 2180 2150 50 2020GlasgowGlasgow评分评分 15 1315 1314 1014 1012 712 79 9 6 6 *采取采取PARPAR调整血压与心率（经调整血压与心率（调整血压与心率（经调整血压与心率（PARPAR）心率右房压）心率右房压（或（或CVPCVP）平均动脉压）以消除因应用变力药品产生影响）平均动脉压）以消除因应用变力药品产生影响多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第31页创伤后创伤后MODS评分标准评分标准 功效障碍功效障碍 1级级 2级级 3级级肺肺(ARDS分级分级)5 9 13肾肾(肌酐肌酐mol/Lmol/L)160 220 440肝肝(胆红素胆红素mol/Lmol/L)34 60 136循循环环 CI 3.0 3.0 3.0 多巴胺多巴胺(g/kg.ming/kg.min)15多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第32页预防预防循环、呼吸支持循环、呼吸支持预防、控制感染预防、控制感染防治糖代谢障碍防治糖代谢障碍胃肠道管理与支持胃肠道管理与支持维持内环境稳定维持内环境稳定监测监测多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第33页治疗标准治疗标准去除病因去除病因加强功效不全器官支持治疗加强功效不全器官支持治疗代谢支持与调理代谢支持与调理防治感染防治感染免疫调理免疫调理CRRT中医药中医药其它：低温等其它：低温等多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第34页表表29-4 29-4 对脓毒症和对脓毒症和MODSMODS试验性特异性治疗制剂试验性特异性治疗制剂 制剂制剂 治疗基础治疗基础 抗内毒素抗体抗内毒素抗体 中和内毒素中和内毒素 抗氧化剂化合物抗氧化剂化合物 中和介导氧化剂组织损伤中和介导氧化剂组织损伤 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNF）抗体）抗体 在组织水平阻断在组织水平阻断TNFTNF作用作用 组成组成TNFTNF可溶性受体可溶性受体 在组织水平阻断在组织水平阻断TNFTNF作用作用 白介素（白介素（ILIL）受体）受体 拮抗剂拮抗剂 抑制抑制ILIL对细胞受体作用对细胞受体作用 白介素（白介素（ILIL ）抗体）抗体 预防预防ILIL与受体相互作用与受体相互作用 环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂 阻断热原。血栓素和前列环素过多阻断热原。血栓素和前列环素过多 产生产生 血栓素桔抗剂血栓素桔抗剂 抑制血管收缩和血小板集聚抑制血管收缩和血小板集聚 血小板活化因子拈抗剂血小板活化因子拈抗剂 预防血小板活化和炎性脂质释放白预防血小板活化和炎性脂质释放白 细胞。粘附分子抑制剂预防内细胞。粘附分子抑制剂预防内 皮细胞。白细胞相互作用皮细胞。白细胞相互作用 非特异性氧自由基去除剂非特异性氧自由基去除剂 包含外源性超氧化物歧化酶。包含外源性超氧化物歧化酶。a-a-生生 育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。育酚和别瞟吟醇以及抗坏血酸等。多器官功能障碍综合征专题知识宣讲第35页