慢性肺源性心脏病人的标准护理计划.doc

慢性肺源性心脏病病人的护理
慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常
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慢性肺源性心脏病，简称肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增长、肺动脉压力增长，右心室扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。肺心病是我国中老年人的常见病、多发病，患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。我国肺心病的平均患病率约为0.4％，农村高于城市，吸烟者比不吸烟者明显增多。急性呼吸道感染是肺心病急性发作的重要诱因，常导致肺、心功能衰竭。目前重症肺心病的病死率仍然较高。
【病因及发病机制】
按原发病的不同部位，其病因分为三类。
1．支气管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80％～90％，另一方面为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。
2．胸廓运动障碍性疾病较少见，如脊椎后凸或侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎等引起的严重胸廓或脊柱畸形，以及神经肌肉疾患，如脊髓灰质炎、多发性神经炎等，均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，肺功能受损。
3．肺血管疾病甚少见，如广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎；以及因素不明的原发性肺动脉高压等。
引起右心室肥大的因素很多，但先决条件是肺的结构和功能的不可逆性改变。气道的反复感染、低氧血症和（或）高碳酸血症，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增长、肺动脉血管重构，肺动脉高压，而肺动脉高压的形成是肺心病发生的关键环节。
【护理评估】
（一）健康史
询问病人既往健康情况，有无COPD、支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺等慢性肺部疾病，以及严重胸廓、脊柱畸形、神经肌肉疾患等病史；了解本次患病的诱发因素、表现特点和诊治通过等。
（二）身体状况
本病发展缓慢，临床上除原有肺、心疾病的各种症状和体征外，重要是逐步出现的肺、心功能衰竭和其他器官损害的表现。
1．肺、心功能代偿期此期以慢阻肺为重要表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，听诊多有呼吸音减弱，感染时肺部可闻及干、湿性罗音。
2．肺、心功能失代偿期以呼吸衰竭为重要表现，或伴有心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病，则以心力衰竭为主，呼吸衰竭较轻。
（1）呼吸衰竭：常因急性呼吸道感染诱发而致。病人呼吸困难加重、发绀明显，甚至出现烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。
（2）心力衰竭：以右心衰竭为主，表现为心悸、气急、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状；重要为体循环淤血体征，颈静脉怒张、肝大伴压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢浮肿，严重者有腹水。三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心尖区出现奔马律，也可出现各种心律失常。
3．并发症由于低氧血症和高碳酸血症，使多个重要脏器受累，出现严重并发症，如肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、消化道出血、弥漫性血管内凝血等。
肺心病常见并发症有：上消化道出血、肾功能不全、肺性脑病、DIC等。
（三）心理-社会状况
病人因病程冗长，肺、心功能减退，逐渐丧失生活自理能力，久治无效，病人自觉治疗无望，拖累家人而心情沉重、情绪低落，丧失信心，产生孤独、自卑、悲观绝望心理；由于病人工作能力的丧失，亦给家庭带来沉重的生活承担和经济承担。
（四）辅助检查
1．胸部X线检查除原发病的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。
2．心电图检查重要为右心室肥大的改变。
3．血气分析出现低氧血症、高碳酸血症，当PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时，提醒呼吸衰竭。
4．血液检查红细胞和血红蛋白升高，全血粘度和血浆粘度增长；并发感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增长。部分病人血清学检查有肾功能、肝功能的异常及电解质紊乱。
5．其他检查肺功能检核对初期或缓解期肺心病病人故意义。痰细菌学检核对急性加重期肺心病指导抗生素的选用。
【解决原则】
1．急性加重期
（1）社区获得性感染以革兰阳性菌占多数，医院感染则以革兰阴性菌为主。选用两者兼顾的抗生素，如青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类等控制感染。
（2）维持呼吸道通畅，合理用氧，纠正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。
（3）慢性肺心病病人一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善；对治疗无效的重症病人，适当选用利尿、强心或血管扩张药物控制心力衰竭。
1）利尿药：以缓慢、小量和间歇用药为原则，常用药物有氢氯噻嗪；尿量多时需加用10%的氯化钾，或选用保钾利尿药，如氨苯喋定。重度或急性需行利尿者用呋塞米，肌注或口服。
2）强心剂：宜选用速效、排泄快的制剂，剂量宜小。常用药物有毒毛花苷K0.125~0.25mg，或毛花苷丙0.2~0.4mg加入10%葡萄糖液内缓慢静脉推注。
3）控制心律失常：一般通过治疗肺心病的感染、缺氧后，心律失常自行消失；假如连续存在，根据心律失常的类型选用药物。
2．缓解期以中西医结合的综合措施为原则，防治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。
【护理诊断及医护合作性问题】
1．气体互换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关
2．清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而粘稠或咳嗽无力有关
3．体液过多与右心功能不全、静脉回流障碍、静脉压升高有关
4．潜在并发症：肺性脑病
【计划与实行】
尿量增长，水肿减轻或消失；无并发症发生，或能及时发现并发症。
（一）一般护理
1．休息急性发作期，卧床休息，取半卧位，减少机体耗氧量，减轻心脏承担。缓解期，在医人员指导下根据肺心功能状况适当的进行活动，增强体质，改善心肺功能。
2．饮食取低盐、低热量、清淡、易消化和富含维生素及纤维的饮食。限制钠盐入，入液量限制在1~1.5L/d。根据病人饮食习惯，少量多餐。应用排钾利尿剂的病人注意钾的入，鼓励病人多吃含钾高的食物和水果，如香蕉、枣子等，保持大便通畅。
3．皮肤护理对久病卧床、水肿明显者应加强皮肤护理，避免腿部和踝部交叉受压，保持衣服宽敞、柔软，在受压部位垫气圈或海面垫，有条件者用气垫床，帮助病人抬高下肢，促进静脉回流，定期变换体位，防止压疮。
（二）观测病情
密切观测病情变化，监测生命体征及血气分析。观测呼吸频率、节律、深度及其变化特点，如病人出现点头、提肩等呼吸，或呼吸由深而慢，转为浅而快等不规则呼吸，提醒呼吸衰竭；假如病人出现注意力不集中、好言多动、烦躁不安、昼睡夜醒、神志恍惚等，提醒肺性脑病的先兆症状，立即报告医生，并协助抢救。
（三）用药护理
1．利尿剂利尿剂尽也许在白天给药，以免因频繁排尿而影响病人夜间睡眠。用药后应观测精神症状、痰液粘稠度、有无腹胀、四肢无力等，准确记录液体出入量。利尿应用过多易导致：①脱水使痰液粘稠不易咳出，加重呼吸衰竭；②低钾、低氯性碱中毒，克制呼吸中枢，通气量减少，耗氧量增长，加重神经精神症状；③血液浓缩增长循环阻力，且易发生弥散性血管内凝血。
2．强心剂遵医嘱给药，注意药效并观测毒性反映。由于肺心病病人长期处在缺氧状态，对洋地黄类药物耐受性很低，故疗效差、易中毒，用药前注意纠正缺氧（详见第十八章心力衰竭病人的护理）。
3．呼吸兴奋剂遵医嘱使用呼吸兴奋剂，注意保持呼吸道通畅，适当增长吸入氧浓度，用药过程中如出现恶心、呕吐、震颤，甚至惊厥，提醒药物过量，及时告知医生。
（四）心理护理
关爱病人，多与病人交谈，给予病人理解与支持，鼓励病人积极配合治疗与护理，树立信心；学会自我护理，避免各种诱发因素，保护肺、心功能；动员病人的家人与亲友多陪护探视，增强病人的支持系统。
（五）健康指导
1．向病人宣传及时控制呼吸道感染、增强体质、改善心肺功能、防止肺心病进一步发展的重要性；积极防治呼吸道慢性疾患，避免各种诱发因素；增长营养，保证足够的蛋白质及热量的供应，以补充机体消耗，增长抗病能力。
2．教会病人呼吸训练的方法，如腹式呼吸和缩唇式呼吸，并嘱家属督促其长期坚持；教会病人和家属观测病情，病人如感到呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰、尿量减少、水肿明显，或家属发现病人神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀，提醒病情变化或加重，及时就医。

慢性肺源性心脏病病人的标准护理计划 讲课者：陶芳
护理诊断/问题：1、气体互换受损 2、清理呼吸道无效 3、自理缺陷 4、活动无耐力
5、便秘 6、有潜在并发症的危险（呼衰、心衰、肺脑、褥疮）
护理诊断/相关因素
预 期 目 标
护 理 措 施
评 估
气体互换受损：
呼吸困难、紫绀，由肺活量减少所致
1、 病人在 天/周内主诉喘憋症状减轻。
2、 病人在 天/周内能辨认呼吸困难的因素。
3、 病人可以运用有效的呼吸技巧，进行增强肺功能的锻炼
1、 保持室内空气新鲜，每日定期通风至少两次，每次15-30分钟，但避免对流风的直吹。
2、 保持室内温度20-22℃，湿度50%-70%。
3、 遵医嘱给予连续低流量给氧每分钟1-2L,，并且向病人解释氧疗的目的，并且做到每班更换鼻导管。
4、 给予患者舒适的体位，如抬高床头、半坐位。
5、 指导病人有效地呼吸技巧，如：腹式呼吸：让患者取仰卧位，使身体松弛不要用力。‚护士将手放在患者上腹部，轻轻压迫，让患者吸气时腹部向外突，向上顶护士的手；患者吸气时向内陷，护士的手随之下降，如此周而复始，使患者学会使用膈肌的要领。ƒ护士用手固定患者前胸部，让患者行腹部上下移动的腹式呼吸。④让患者一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸时使上腹部活动，而保持胸部不动。⑤嘱患者先取仰卧位练习，后取坐位或立位练习。
6、 病情允许时，鼓励病人下床活动，以增长肺活量。
7、 鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅；发生呼吸困难时，陪同病人，以减轻其紧张情绪。
8、 指导病人：①禁烟、酒。②适当进行体育锻炼，以提高机体抵抗力。③注意保暖，防止受凉，平时做到劳逸结合。
1、 评估病人的神志、精神变化
2、 评估呼吸频率、节律、深度、紫绀状态及脉搏和血压。
3、 评估动脉血气分析值的改变。
清理呼吸道无效：
1、 咳痰无力
2、 痰多而粘稠
1、 病人在 天/周之内可以进行有效咳嗽，排出痰液。
2、 病人在 天/周内痰液明显减少或变稀而易排出。
3、 病人可以掌握有利的排痰方法
1、 向病人解释排痰的意义，鼓励患者咳嗽排痰。
2、 指导患者按解剖位采用适当体位引流来排出痰液，排痰前协助病人翻身、拍背，由上而下，由外向内。
3、 与病人协商制定作息时间，天天饭前1小时进行排痰，每次15分钟，并注意休息。
4、 嘱病人适当饮水，天天 ml.
5、 遵医嘱给予蒸汽吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰，若并请允许，鼓励患者下床活动，促进排痰

评估痰液的量、颜色、性状
自理缺陷：
1、 活动无耐力。
2、 呼吸困难不适。
3、 治疗受限
1、 病人卧床期间生活需要得到满足。
2、 病人在 周内恢复到本来的平常生活自理水平
1、 肺心病人在病情危重期间卧床休息，卧床期间协助病人进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，减少病人的体力消耗。
3、 将呼喊器放置在病人的手边，并及时应答、呼喊。
4、 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以及增长病人的自我价值感。
5、 让病人有足够的时间，缓慢的进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间，或者协助其活动，以免病人过累。
1、 评估病人的自理能力
2、 评估病人自理缺陷的成因
活动无耐力：
1、 氧的供需失调。
2、 焦急
3、 虚弱/疲劳。
4、心律失常
1、病人的活动耐力在逐渐增长。
2、病人在 天/周活动后，不出现心律失常或喘憋症状。
3、病人在 天/周之内能参与所需求的平常活动。
4、病人主诉进行活动时，虚弱/疲劳减轻或消失
1、对氧的供需失调的病人，，遵医嘱给予连续低流量吸氧，每分钟1-2L,并保持导管通畅，活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增长活动量，不可一次过累。
2、对于焦急的病人：①耐心向病人解释病情，消除紧张和心理顾虑，使之积极配合和得到充足休息。②与病人家属协商，让家人经常来看望病人以减轻病人的焦急，护士应经常陪同病人，用温和的语言与之交谈，病情允许时鼓励其与病友聊天、听音乐、看书报以分散其注意力。
3、对虚弱/疲乏的病人：①保证充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。②根据病情合理安排活动计划，可以先在床上活动四肢然后床边活动，循序渐进，逐渐加大活动量至平常生活水平。
4、将病人常用物品放在伸手即可拿到的地方。
5、加强巡视病房q h，及时了解和解决各种病人的问题，并观测活动耐力范围有否增减，并及时修改。
6、下床活动时，以不感到喘憋或气促为宜，一般天天活动 次，每分钟 次。
1、评估病人活动时的耐受水平。
2、评估活动对呼吸频率，深度节律及紫绀的变化。
便秘：
1、 活动减少
2、 饮食不妥（液体摄入局限性或食物缺少粗纤维）。
3、 体位与环境的改变。
4、 虚弱
1、 病人及家属能运用缓解便秘的有效方法。
2、 病人在 天内能有规律排便。
1、 安排合适的排便时间及体位。
2、 消除和减少促成便秘的因素：①根据病情及病人年龄的大小给予合理饮食，可进适量高纤维的饮食。②保证充足的水分供应，保证病人每日液体入量在1500-2023ml，严重水肿、尿少病人应适当减少液体入量。③不习惯床上排便者，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并屏风遮挡。
3、 告诉病人排便时不可过度用力，可稍作深呼吸排便，注意观测病人生命体征变化。
4、 遵医嘱给予大便软化剂如开塞露，缓泻剂如番泻叶，必要时灌肠

1、 评估便秘的形成因素。
2、 评估病人大便性状、颜色、量及排便次数
有潜在并发症的危险（呼衰、心衰、肺脑、褥疮）：
1、 严重缺氧至呼吸功能明显受损。
2、 精神过度紧张休息不好。
3、 长期卧床休息，局部血液循环障碍。
4、 输入液体过多过快。
5、 排便用力
6、 合并感染
1、 病人在 天/周内能说出配合治疗护理的重要性。
2、 病人在 天/周内可以表达理解的并接受疾病恢复期的训练
1、 提供一个安静，舒适的环境，每日病房空气消毒一次，定期开窗通风，保持一定的适度和温度，保持空气清新，保证病人充足休息。
2、 尽也许减少或排除有也许引起并发症的危险因素。
3、 向病人解释连续低流量吸氧的因素，以便配合，必要时给予高频通气以纠正严重的低氧血症。
4、 长期卧床者，应给予q h的翻身按摩，并作好记录与交班，同时帮助病人做好平常生活自理。
5、 严格控制输液速度及量，准确记录24小时出入量。
6、 对病人进行对的的排便方法的指导，积极防止便秘。
7、 注意观测病人神志的改变，因而应多与之交谈；有烦躁不安时，切忌随意用安眠药、镇静药，以免诱发或加重肺脑
1、 严密观测病人生命体征的变化。
2、 评估紫绀改善情况。
3、 评估病人皮肤完整性。
4、 评估病人神志改变。