中医完整病历-中风2.doc
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精品文档 新建县xxxxx院 入 院 记 录 姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县 性别:男 入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁 记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚 发病节气:春分第二天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxxx 主诉:右侧肢体活动不利二月 现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。 既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。 体 格 检 查 T :36.5℃ P :85次/分 R: 21次/分 BP:140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。 辅助检查:暂缺 初步诊断: 中医诊断:中风 气虚血滞,脉络瘀阻 新建县xxxxx院 姓名:xxxxx 性别:男 年龄:68岁 科别:中医科 床号:八床 住院号:2035 首 次 病 程 记 录 2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx,男,68岁,农民,江西新建人,右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。 患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。查体:T :36.5℃,P :85次/分,R: 21次/分,BP:140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清,精神软。舌淡,苔白腻,脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。 辅助检查:暂缺 辨病辨证依据: 中医辨病依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性等,中医诊断为:中风。 中医辩证依据:根据患者右侧肢体活动不利,伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性,舌淡,苔白腻,脉弦等,辩为:气虚血滞,脉络瘀阻。 病因病机分析:年老体衰,元气既虚,致气虚不能鼓动血脉运行,血行乏力,脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉,则见半身不遂,肢体瘫软;血行不畅,经脉失养,故见肢体麻木;瘀血内停,气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养,故心自悸动;气虚不摄,则自汗,短气乏力,舌淡,苔白腻,脉弦为气虚血瘀之象。 中医病证鉴别:1.中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后,抽搐时间长,无半身不遂,口眼歪斜等症状。 2.中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现,痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤多见,起病时无神昏。 新建县xxxxx院 姓名:xxxxx 性别:男 年龄:68岁 科别:中医科 床号:八床 住院号:2035 3.中风与痫证 痫症发作时起病急骤,突然昏仆倒地,但痫症为阵发性神志异常的疾病,卒发仆倒时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢抽搐而口吐白沫;痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发。 西医诊断依据: (1) 50岁以上。高血压病史10余年。 (2) 临床症状:右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐等。 (3) 体征:BP:140/80mmHg (4) 伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。 西医鉴别诊断:本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病,发作时常有反复呕吐,头痛和血压升高,病情进展迅速,常出现意识障碍,偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史,腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。 诊断: 中医诊断:中风 气虚血滞,脉络瘀阻 西医诊断:1.脑梗塞 2.高血压病一级 治则治法:益气养血,化瘀通络 方药:补阳还五汤加减 黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7剂 服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日二次。 针灸:肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑,平补平泻针法,每日一次,留针30分钟。 推拿:治宜益气通络,推拿在脊柱两侧,患侧为主按揉,患肢肌肉以揉捏法为主,配合四肢关节的屈伸等运动,患侧上肢屈肌,下会伸肌为手法刺激重点,并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点,手法宜轻柔,并可根据缪刺方式,在肢体健侧交叉取穴。隔天一次,十次为一疗程。 西医治疗: (1)一般治疗:卧床休息,保持安静,避免情绪激动。 在调查中我们注意到大多数同学都比较注重工艺品的价格,点面氛围及服务。(2)降低颅内压,消除脑水肿。抗凝溶栓,扩张血管。 (3)其他对症手段。 辨证调护: 图1-5 购物是对消费环境的要求分布新建县xxxxx院 姓名:xxxxx 性别:男 年龄:68岁 科别:中医科 床号:八床 住院号:2035 (1) 积极防治高血压。 (2) (3) (二)创业弱势分析养成健康积极的生活方式。 xxxxx (3) 年龄优势2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录 在大学生对DIY手工艺品价位调查中,发现有46% 的女生认为在十元以下的价位是可以接受;48% 的认为在10-15元;6% 的则认为50-100元能接受。如图1-2所示 今天查房,患者一般情况可,右侧肢体活动欠佳。查体:体温36.6℃,P :86次/分,R: 22次/分,BP:140/80mmHg,神清,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。食纳可,大小便正常,继续针灸上述穴位捻转治疗。 精明的商家不失时机地打出“自己的饰品自己做”、“DIY(Do It Yourself)饰品、真我个性”的广告,推出“自制饰品”服务,吸引了不少喜欢标新立异、走在潮流前端的年轻女孩,成为上海的时尚消费市场。其市场现状特点具体表现为: xxxxx 可见“体验化消费” 广受大学生的欢迎、喜欢,这是我们创业项目是否成功的关键,必须引起足够的注意。2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录 患者一般情况可,右侧肢体活动欠佳。查体:体温36.1℃,P :86次/分,R: 22次/分,BP:140/80mmHg,神清,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。舌淡,苔白腻,脉弦。食纳可,大小便正常,继续针灸上述穴位捻转治疗。 因为是连锁店,老板的“野心”是开到便利店那样随处可见。所以办了积分卡,方便女孩子到任何一家“漂亮女生”购物,以求便宜再便宜。 xxxxx 1、荣晓华、孙喜林《消费者行为学》东北财经大学出版社 2003年2月 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录 患者一般情况可,右侧肢体活动有所好转。查体:体温36.3℃,P :84次/分,R: 21次/分,BP:135/80mmHg,神清,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。舌淡,苔白腻,脉弦。食纳可,大小便正常,继续针灸上述穴位捻转治疗。 xxxxx “漂亮女生”号称全国连锁店,相信他们有统一的进货渠道。店内到处贴着“10元以下任选”,价格便宜到令人心动。但是转念一想,发夹2.8元,发圈4.8元,皮夹子9.8元,好像和平日讨价还价杀来的心理价位也差不多,只不过把一只20元的发夹还到5元实在辛苦,现在明码标价倒也省心省力。2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录 患者一般情况可,右侧肢体活动基本好转,生活可基本自理。查体:体温36.4℃,P :82次/分,R: 20次/分,BP:135/75mmHg,神清,心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动,手指收缩良好,下肢可做中度抬举运动,可抵抗少许阻力。舌淡红,苔白,脉弦滑。食纳可,大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为:中医诊断:中风 气虚血滞,脉络瘀阻;西医诊断:1.脑梗塞,2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压,养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx 精品文档- 配套讲稿:
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