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晚期头颈部恶性肿瘤介入治疗的疗效观察与体会
【摘要】 目的：探讨介入治疗在中晚期头颈恶性肿瘤的临床价值。方法：对65例中晚期头颈恶性肿瘤患者行动脉介入治疗并联合局部放疗或全身化疗。结果：65例总有效率%，其中完全缓解5例。结论：在中晚期头颈恶性肿瘤综合治疗中，介入治疗提供了一种较好的手段，有时可能是唯一和最好的治疗方法。
【关键词】 头颈恶性肿瘤；介入性；梗死；治疗
头颈恶性肿瘤以手术和放疗为主，中晚期肿瘤手术和放疗后易复发，病灶残留或已有远处转移，治疗较困难［1］。为提高效果，现我们对65例中晚期头颈部恶性肿瘤进行动脉介入治疗，疗效满意，报道如下。
　　1 资料与方法
　　研究对象
　　本组65例患者，男42例，女23例，年龄26岁~71岁。其中鼻咽癌47例；上颌窦癌6例；舌癌5例均为术后复发；牙龈癌4例均为术后放疗后复发；甲状腺癌2例，为术后复发；颈动脉体瘤恶变1例。单纯药物灌注38例，灌注+明胶海绵梗死27例。25例患者行一次介入治疗，40例患者行两次或多次介入治疗，以往放化疗停用1个月以上。本组65例患者，共行133次介入治疗。
　　术前准备
　　查血常规、肝肾功能、空腹血糖及凝血功能，无明显重要脏器功能不良，术前备皮，碘过敏试验。术前给予阿司匹林抗凝3 d。
　　方法
　　用Seldinger法，选择5F猎人头导管或西蒙导管，部分患者加用3F微导管，根据病灶是否偏一侧或越中线行一侧或双侧颈外动脉造影，2例甲癌加做甲状腺下动脉造影。对不同病变部位行超选择性动脉插管，如上颌动脉、咽升动脉、面动脉及甲状腺上动脉等，造影证实无“危险吻合”及动静脉瘘后，灌注药物或给予明胶海绵颗粒。化疗方案：DDP 60 mg~80 mg,5Fu 1g,BLM 15 mg或PYM 8 mg~16 mg。鼻咽癌合并肝转移或肺单发转移者同时行TACE术或BAI术。鼻咽癌及上颌窦癌初治共28例者在末次介入治疗后1个月行放疗。病灶越中线者，主侧灌注总量的2/3，对侧灌注总量的1/3。
　　术后处理
　　加压包扎穿刺部位，平卧及右下肢制动24 h，给予护肝、护胃、止呕，酌情给予甘露醇脱水等治疗。
　　2 结果
　　疗效
　　治疗结束后做CT或MR等影像学检查，鼻咽癌患者均行鼻咽镜检查。用国际抗癌联盟推荐的判定实体瘤化疗疗效的标准，毒副反应采用WHO的毒性分级标准。近期疗效：CR 5例，PR 45例，MR 7例，SD 6例，PD 2例；总有效率%。鼻咽癌及上颌窦癌初治共28例者，介入后行放疗完全缓解4例，其中1例为上颌窦癌患者，另有1例甲状腺癌患者行3次介入后完全缓解。症状改善表现为鼻塞、耳鸣、头面部疼痛、张口受限减轻或消失，反复口鼻出血明显减少或停止，颈部淋巴结转移缩小软化。本组鼻咽癌合并肝转移或肺单发转移者复查CT肝内或肺内病灶有明显坏死缩小。
　　副作用及并发症
　　介入治疗后13例患者出现白细胞一过性下降，35例有恶心呕吐，43例有口腔金属异味感，6例有偏头痛及脱发，3例术后6 h内出现双一过性双目失明，经用大量输液及应用激素后在2日内恢复。2例较严重并发症为脑梗死，表现为昏迷，对侧肢体瘫痪，查急诊CT证实，用脱水、降颅压、扩脑血管、抗凝溶栓及护脑等处理，均在1周~2周内好转恢复，1例仍有对侧下肢轻瘫，但生活能自理。
　　3 讨论
　　介入治疗的特点
　　头颈部晚期恶性肿瘤的手术及放疗效果不佳或已失去手术及放疗机会，而头颈部肿瘤供血动脉较固定，选择性插管容易到位，介入局部区域化疗可使病变部位得到大剂量高浓度的靶向给药，大大降低药物和血浆蛋白结合率，病灶药物浓度提高数倍到数10倍［2］，可在短期内诱导肿瘤细胞大量凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，使肿块缩小坏死，肿瘤分期降低［3］，便于进行其他治疗同时可减少全身化疗副反应，药物进入体循环后还可以清除转移至全身的微小转移灶，起到预防和治疗转移的作用。对放疗也起到增敏作用，减少放疗次数和剂量，提高综合治疗效果［4］。用明胶海绵梗死供血动脉，使肿瘤缺血坏死，缩小，方便手术和放疗，治疗更彻底。头颈部血管内介入操作创伤小，便于重复多次治疗。
　　头颈部介入治疗体会
　　根据造影所见，多数病例可用5F猎人头导管直接进入颈总动脉，此时嘱患者向对侧后上方仰头，使颈外动脉和颈总动脉成一直线，管尖向前，在超滑导丝引导下行超选择靶血管插管；化疗宜用联合化疗方案，一般用PFB方案，DDP+5Fu为常用联合用药，卡铂与5Fu合用效果更佳，BLM常用于头颈部肿瘤，与其他细胞周期特异抗癌药合用，可提高疗效；化疗药宜稀释后缓慢推注，同时压迫颞浅动脉，可增加药物与肿瘤作用时间，也防止了用力推注时潜伏的“危险吻合”开放和栓子返流入颈内椎基动脉系统引起脑梗死等并发症；随时注意全身及导管肝素化，定时回抽，见有血凝块应尽量抽出，避免长时间及粗暴血管内操作；造影确定无“危险吻合”及血管痉挛后才能梗死，梗死时应超选择入靶血管后进行，且不应强求完全梗死，见血流明显减慢，即停止梗死。

　　综上所述，本组资料表明介入治疗在晚期头颈部肿瘤中，近期疗效满意，且对于合并肝转移或肺转移者，可同时将原发灶及转移灶一并处理，取得了令人鼓舞的疗效。随着介入技术的不断发展和成熟，介入在肿瘤综合治疗中的作用已从原来辅助性、姑息性手段有望逐渐成为某些肿瘤的根治性治疗方法之一［5］。笔者认为在晚期头颈恶性肿瘤综合治疗过程中介入治疗提供了一种较好的手段，有时可能是唯一和最好的治疗方法。我院10余年头颈部肿瘤的介入治疗经验表明，只要超选择动脉插管到位，正确并严格地遵循操作规范，尽量避开“危险吻合”交通血管，可将大大减少严重并发症。日本一学者报告93例137次头颈部血管内介入治疗无任何严重神经并发症［6］。但其远期效果有待进一步观察，同时介入治疗如何与放疗、手术及生物基因治疗更好配合来治疗晚期头颈部肿瘤，仍然是以后尚待研究的重要课题。
【参考文献】
　　［1］马亦龙，崔英，赖少侣，等.选择性动脉灌注及梗死在头颈部肿瘤中的应用［J］.广西医科大学学报，1999，6：287288.
　　［2］单鸿，罗鹏飞，李彦豪，等.临床介入诊疗学［M］.广州：广东科技出版社，1997：5576.
　　［3］Thompson C　in the pathogenesis and treatment of diseases ［J］.Science，1995，267:14561462.
　　［4］崔英，马亦龙，王安宇，等.介入插管化疗在晚期鼻咽癌综合治疗的运用［J］.中华肿瘤杂志，1999，5：217219.
　　［5］吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等.肿瘤介入诊疗学［M］.第1版.北京：科学出版社，2005：2.
　　［6］Kurata A,Miyasaka Y,Tanaka C,et　of complications during endovascular surgery on the external carotid arteries,with special reference to use of nitropaste and the lidocaine test［J］.Interventional Neuroradiology,1996,2:193199.