心力衰竭循环系统疾病专家讲座.pptx

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（HeartFailure）心力衰竭循环系统疾病第1页1、掌握心功效不全病因、发病机制和病理生理2、掌握心功效不全临床表现、诊疗和判别诊疗3、掌握心功效不全临床类型、治疗标准、药品合理应用4、掌握急性心功效不全抢救方法讲授目标和要求心力衰竭循环系统疾病第2页 定义心力衰竭是各种心脏疾病造成心功效不全一个综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现分类：n按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功效不全n按机理分收缩性和舒张性心力衰竭循环系统疾病第3页收缩和舒张功效不全比较心力衰竭循环系统疾病第4页CHF病因和发病机制各种器质性心脏病均可引发慢性心功效不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1.心肌病变 心肌收缩功效障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功效障碍:心肌肥厚2.负荷过重 压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心力衰竭循环系统疾病第5页心脏功效生理基础心脏功效生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因心力衰竭循环系统疾病第6页诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房颤最多见n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n过分劳累n环境、气候急剧改变n治疗不妥：洋地黄用量不足n高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞n原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血心力衰竭循环系统疾病第7页病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管担心素系统（RAS）激活 可引发心肌重塑心力衰竭循环系统疾病第8页二、心力衰竭时各种体液因子改变 1.心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预后指标 2.精氨酸加压素（arginine vasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）三、舒张功效不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭循环系统疾病第9页心力衰竭心力衰竭神经体液代偿和失代偿神经体液代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌氧供给降低心肌细胞功效心肌细胞功效障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功效恶化功效恶化疾病进展疾病进展血管担心素血管担心素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过分过分氧化氧化肾素肾素-血管担心素系统激活血管担心素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标心力衰竭循环系统疾病第10页临床表现1.症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量:疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功效损害左心功效不全心力衰竭循环系统疾病第11页 2.体征：原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音心力衰竭循环系统疾病第12页右心功效不全1.症状 体循环淤血表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿心力衰竭循环系统疾病第13页 试验室检验n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2n血流动力学：PCWP12mmHgn右心衰：周围静脉压升高15cm H2O心力衰竭循环系统疾病第14页诊疗标准n慢性心功效不全：依据临床表现和辅助检验不难诊疗n慢性心功效不全类型：左、右或全心功效不全，收缩性、舒张性心功效不全n心功效不全程度：心功效不全分级 主观分级：、级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期n病因诊疗心力衰竭循环系统疾病第15页 心功效分级及客观评价分级分级n功效状态客观评价客观评价In体力活动不受限制。普通体力活动不引发过分疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛nA期：有心力衰竭高危原因，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状IIn体力活动轻度受限。休息无症状，普通体力活动即引发上述症状nB期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭症状IIIn体力活动显著受限。休息无症状，轻微活动即引发上述症状nC期：有器质性心脏病且当前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重nD期：需要特殊干预治疗难治性心力衰竭心力衰竭循环系统疾病第16页判别诊疗n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之判别n右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化判别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征n心脏病体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸nX线检验心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素心力衰竭循环系统疾病第17页治 疗治疗目标 缓解症状-纠正血流动力学 改进生活质量-提升运动耐量 延长寿命-预防心肌损害加重心力衰竭循环系统疾病第18页治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 普通治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植心力衰竭循环系统疾病第19页1.利尿剂n 机制：降低心脏前负荷n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭基础（1）唯一能够最充分控制心衰液体潴留（2）能更加快缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药品治疗基础，但不能单独用于心力衰竭C期治疗n 标准：长久小剂量维持n 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症心力衰竭循环系统疾病第20页排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓解 适合用于合并高血压、轻度水潴留心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功效不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：n 螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更迟缓 注意高钾利尿剂分类心力衰竭循环系统疾病第21页药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg,1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,1次2.5mg,1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂美托拉宗氢氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂25-100mg,1-2次,加袢利尿剂500-1000mg,1次,加袢利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用口服利尿剂 摘自ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊疗和治疗指南心力衰竭循环系统疾病第22页ACEACE血管担心素原血管担心素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1 PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2.ACE2.ACE抑制剂抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断心力衰竭循环系统疾病第23页ACEIn 注意事项：心衰治疗基石 可显著降低死亡率，改进预后 适适用于心功效A（各种危险原因）BCD期 小剂量开始，逐步增加剂量通常与-受体阻滞剂适用 普通不与保钾利尿剂和钾盐适用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBn 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄心力衰竭循环系统疾病第24页ARBn机制：阻断血管担心素AT1受体，作用机制类似于ACEIn注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替换使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂适用 n常见副作用：低血压、高钾、BUN心力衰竭循环系统疾病第25页3.醛固酮受体拮抗剂n 机制：抑制心血管重构，改进慢性心力衰竭远期预后n 使用中注意：选取时应权衡其益处和致命性高钾血症危险 必须与襻利尿剂适用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 n 副作用：血钾增高，尤其与ACEI适用时n 惯用药：螺内酯 起始剂量普通为20mg，12次/日心力衰竭循环系统疾病第26页4.-阻滞剂 n 机制：抑制交感神经过分兴奋n 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适合用于慢性心功效不全，心功效-级，病情稳定 由小剂量开始，逐步加量，症状改进常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分n 副作用：心动过缓、低血压、心功效恶化n 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n 临床试验证实有效-阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）心力衰竭循环系统疾病第27页5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量相关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功效不全，因为能够出现严重心律失常现在已基本淘汰心力衰竭循环系统疾病第28页正性肌力药品-洋地黄机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导适应证急慢性心功效不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最正确 可改进症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 迟缓性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，显著低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒心力衰竭循环系统疾病第29页制剂制剂适应证适应证n给药路径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药品惯用制剂和使用方法应用注意事项：个体化标准以下情况减量：肾功效不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药品适用心力衰竭循环系统疾病第30页毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应处理 早期诊疗及时停药是治疗关键洋地黄类药品毒性反应及处理心力衰竭循环系统疾病第31页正性肌力药品-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺n药品作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)n用于外周低灌注（低血压、肾功效下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最正确剂量利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时心力衰竭循环系统疾病第32页6.扩管剂机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：n 扩张静脉：硝酸酯类n 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，尤其是体位性低血压禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功效衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂心力衰竭循环系统疾病第33页慢性心力衰竭nACEI为基础n不主张常规应用ACEI以外扩管剂，更不能取代ACEInACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n能够考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以降低返流或分流n防止使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压治疗n尤其禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选取氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证心力衰竭循环系统疾病第34页扩管剂适应证急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药品，包含硝酸酯类、硝普钠nACE抑制剂应防止静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐步加量 n不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 n当伴有后负荷增加舒张功效不全时能够考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）心力衰竭循环系统疾病第35页惯用扩管剂药品扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用n其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛n连续使用会产生耐受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛n连续使用会产生耐受性硝普钠硝普钠动静脉扩张剂n高血压危象,n心源性休克联合使用正性肌力药品0.3-5g/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自 年 ESC急性心力衰竭诊疗及治疗指南心力衰竭循环系统疾病第36页预防心律失常和猝死1.药品n-阻滞剂：可显著降低全部原因心力衰竭患者猝死与全因死亡 n胺碘酮：频发室早或无症状非连续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效n其它抗心律失常药：不提议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为降低ICD放电时才考虑应用 心力衰竭循环系统疾病第37页2.ICD（植入性复律除颤器）n猝死二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥低EF慢性心衰者）：n临床状态及预后良好，提议植入n心衰进展连续恶化者，不提议植入ICDn猝死一级预防（无自发/诱发室速）：n可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功效生存超出1年患者 预防心律失常和猝死心力衰竭循环系统疾病第38页心脏起搏器再同时化治疗双腔、三腔起搏器、四腔起搏器适应证：n接收理想药品治疗后仍有症状心脏不一样时患者（QRS间期120ms）非药品治疗心力衰竭循环系统疾病第39页非药品治疗 心脏移植 绝对适应症：n心衰引发血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药品维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)到达无氧代谢n连续限制日常活动严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCIn全部治疗无效重复发作室性心律失常 心力衰竭循环系统疾病第40页舒张性心功效不全治疗去除病因和诱因：控制高血压、改进缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改进舒张功效：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药品和动脉扩张剂心力衰竭循环系统疾病第41页急性心功效不全定义：急性病变引发心排血量急剧降低，造成靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功效不全 其它：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重迟缓性心律失常 心力衰竭循环系统疾病第42页临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊疗 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘判别心力衰竭循环系统疾病第43页同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿显著改进.5.30.6.11心力衰竭循环系统疾病第44页n高流量吸氧：酒精抗泡沫n降低静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒Kn氨茶碱、皮质激素n机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管n血液滤过（CVVH）治疗心力衰竭循环系统疾病第45页思索题1、心功效不全病理生理有哪些改变？2、心性哮喘与支气管哮喘怎样判别诊疗？3、怎样诊疗心功效不全？4、洋地黄类药品治疗心力衰竭机制有哪些？5、怎样选择阻滞剂治疗心力衰竭？6、怎样选择利尿剂处理心功效不全？7、ACEI治疗心力衰竭机制、适应证和禁忌证？8、急性左心功效不全应怎样抢救？心力衰竭循环系统疾病第46页