心律失常的诊断与治疗策略专家讲座.pptx

重庆医大从属第一医院心内科重庆医大从属第一医院心内科重庆医大从属第一医院心内科重庆医大从属第一医院心内科陈陈陈陈 明明明明 心律失常诊疗与治疗策略心律失常诊疗与治疗策略 心律失常的诊断与治疗策略第1页窦性心律心率：85次/分PR间期：0.16秒QT间期：0.33秒PaVRQRS时间：0.10秒ST-T无异常偏移正常心电图心律失常的诊断与治疗策略第2页心律失常心律失常基本概念基本概念 常见常见心律失常治疗心律失常治疗 惯用抗心律失常药品惯用抗心律失常药品 心律失常的诊断与治疗策略第3页心律失常心律失常基本概念基本概念心律失常(cardiac arrhythmia）是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。亦称为心律不齐或心律紊乱。心律失常不是一个独立疾病，只是心内外疾病或生理改变造成心肌细胞电生理异常。是临床上升多疾病尤其是心血管疾病常见表现，也是造成死亡常见原因之一。心律失常的诊断与治疗策略第4页心脏传导系统心律失常的诊断与治疗策略第5页心律失常分类心律失常分类 按其发生原理，区分为按其发生原理，区分为冲动形成异常冲动形成异常和和冲动传导异常冲动传导异常两大类。两大类。一、一、冲动形成异常冲动形成异常 (一一)窦房结心律失常：窦房结心律失常：窦性心律不齐；窦性心律不齐；窦性心动过缓；窦性心动过缓；窦性心动过速；窦性心动过速；窦性停搏。窦性停搏。(二二)异位心律：异位心律：1被动性异位心律被动性异位心律 逸搏逸搏(房性、房室交界区性、室性房性、房室交界区性、室性)：逸搏心律逸搏心律(房性、房室交界区性、室性房性、房室交界区性、室性)。2主动性异位心律主动性异位心律 期前收缩期前收缩(房性、房室交界区性、室房性、房室交界区性、室性性)；阵发性心动过速阵发性心动过速(房性、房室交界区性、室性房性、房室交界区性、室性)；心房扑动、心房颤动；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。心室扑动、心室颤动。心律失常的诊断与治疗策略第6页心律失常心律失常 发生原因与机制：发生原因与机制：心肌损伤心肌损伤 心肌缺血心肌缺血 心脏结构异常心脏结构异常 心功效不良心功效不良 电解质紊乱电解质紊乱 自主神经功效紊乱自主神经功效紊乱 药品影响药品影响 心律失常的诊断与治疗策略第7页发生机制：心脏冲动形成异常窦性冲动异常/异位冲动异常/触发冲动异常。心脏冲动传导异常折返激动：快速性心律失常主要机制。传导阻滞心律失常的诊断与治疗策略第8页二、冲动传导异常二、冲动传导异常 (一一)生理性生理性 干扰及房室分离。干扰及房室分离。(二二)病理性病理性 窦房传导阻滞；窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房内传导阻滞；房室传导房室传导阻滞；阻滞；室内传导阻滞室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞左、右束支及左束支分支传导阻滞)。(三三)房室间传导路径异常房室间传导路径异常 预激综合征。预激综合征。心律失常的诊断与治疗策略第9页折返激动心律失常的诊断与治疗策略第10页心律失常对血流动力学影响心律失常对血流动力学影响：心率快慢心率快慢 房室次序收缩房室次序收缩 节律节律 心室收缩次序心室收缩次序 心脏结构与功效心脏结构与功效 心律失常的诊断与治疗策略第11页临床心律失常特点临床心律失常特点：心律失常经常发生于各种器质性心脏病心律失常经常发生于各种器质性心脏病 各种心律失常也都可发生于没有器质性心脏病者各种心律失常也都可发生于没有器质性心脏病者 心律失常被分成心律失常被分成30各种诊疗类刑，而且其临床意各种诊疗类刑，而且其临床意义各不相同义各不相同 多数心律失常是暂时性，阵发性多数心律失常是暂时性，阵发性 一一种心律失常能够由完全不一样两种或各种电生种心律失常能够由完全不一样两种或各种电生理机制所引发理机制所引发 同一个心脏疾病亦可发生各种心律失常同一个心脏疾病亦可发生各种心律失常 心律失常的诊断与治疗策略第12页临床心律失常诊疗标准：临床心律失常诊疗标准：明确心律失常性质及类型明确心律失常性质及类型 明确心律失常严重程度明确心律失常严重程度 三要素：三要素：基本病变,血流动力学状态,心电学稳定性 明确心律失常诱因及病因明确心律失常诱因及病因 心律失常的诊断与治疗策略第13页临床心律失常诊疗方法临床心律失常诊疗方法：症状及病史症状及病史 体表心电图体表心电图 Holter 药品试验、药品试验、UCG、运动试验、食道调搏、运动试验、食道调搏 心内电生理检验、冠状动脉造影心内电生理检验、冠状动脉造影 对于特殊患者，基因检测也是主要诊疗方法对于特殊患者，基因检测也是主要诊疗方法 心律失常的诊断与治疗策略第14页临床心律失常治疗标准临床心律失常治疗标准：去除心律失常诱因及病因去除心律失常诱因及病因 明确抗心律失常治疗原理和目标明确抗心律失常治疗原理和目标 终止发作及预防发作终止发作及预防发作 减轻症状与降低死亡率减轻症状与降低死亡率 短期治疗于长久用药短期治疗于长久用药 有限有限治疗与完全消除治疗与完全消除 心律失常的诊断与治疗策略第15页临床心律失常治疗标准临床心律失常治疗标准：选择抗心律失常治疗方案选择抗心律失常治疗方案 观察与随访观察与随访 药品药品 与介入与介入 疗效与副作用疗效与副作用 熟悉药品，合理选取熟悉药品，合理选取 心律失常的诊断与治疗策略第16页抗心律失常药品用药标准抗心律失常药品用药标准：先单独用药，后联适用药先单独用药，后联适用药 多单独用药，少联适用药多单独用药，少联适用药 对发作性及严重心律失常，先静脉用药，后口服维持对发作性及严重心律失常，先静脉用药，后口服维持 对严重心律失常，先负荷剂量，再减量维持对严重心律失常，先负荷剂量，再减量维持 以最小剂量维持标准以最小剂量维持标准 当仅以缓解症状为治疗目标时应充分考虑到药品副作用及致当仅以缓解症状为治疗目标时应充分考虑到药品副作用及致心律失常特征心律失常特征 开始用药、增加剂量或联适用药时应进行心电监测开始用药、增加剂量或联适用药时应进行心电监测 心律失常的诊断与治疗策略第17页抗心律失常治疗复杂性抗心律失常治疗复杂性：同一药品治疗浓度与中毒浓度重合与个体差异同一药品治疗浓度与中毒浓度重合与个体差异 同一心律失经常包括各种机制，且在不一样病理生理情况下同一心律失经常包括各种机制，且在不一样病理生理情况下 发生改变，影响药品选择，对药品疗效难以预料发生改变，影响药品选择，对药品疗效难以预料 同一药品常包括各种机制，且在不一样病理生理情况下发生同一药品常包括各种机制，且在不一样病理生理情况下发生 改变，影响药品选择，对药品疗效难以预料改变，影响药品选择，对药品疗效难以预料 联适用药相互作用明现，难以预测其最终净效应，致心联适用药相互作用明现，难以预测其最终净效应，致心 律失常危险增加律失常危险增加 经验性用药与试错法经验性用药与试错法 心律失常的诊断与治疗策略第18页抗快速性心律失常药品类钠通道阻滞剂a奎尼丁b利多卡因/美西律c莫雷西嗪/普罗帕酮（心律平）。类受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）类钾通道阻滞剂索他洛尔/胺碘酮（乙胺碘夫酮）类钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓抗迟缓性心律失常药品乙丙肾上腺素/肾上腺素/阿托品/氨茶碱抗心律失常药品治疗心律失常的诊断与治疗策略第19页抗心律失常电学治疗抗心律失常电学治疗电复律电复律经导管射频消融术经导管射频消融术人工心脏起搏器人工心脏起搏器心律失常的诊断与治疗策略第20页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 早搏早搏 室上速室上速 房颤及房扑房颤及房扑 室速室速、室颤室颤 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 房室传导阻滞房室传导阻滞 心律失常的诊断与治疗策略第21页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 早搏早搏 房性房性早搏早搏 交界性交界性早搏早搏 室性室性早搏早搏：其预后意义因不一样情况有很大差异，应进其预后意义因不一样情况有很大差异，应进行危险分层而施治。从人群总来说，功效性室早较器质性室早多行危险分层而施治。从人群总来说，功效性室早较器质性室早多见，但病人比健康人发生室早机会要大多。见，但病人比健康人发生室早机会要大多。心律失常的诊断与治疗策略第22页心律失常的诊断与治疗策略第23页Lown分级（适合心肌梗死患者伴发室早危险分层）心律失常的诊断与治疗策略第24页Schamaroth依据室早QRS-ST-T形态分类心律失常的诊断与治疗策略第25页Myerburg(适合用于慢性心脏病患者）心律失常的诊断与治疗策略第26页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 室性早搏：室性早搏：出现了出现了下下列情况室早被认为是有临床意义：列情况室早被认为是有临床意义：同时有心脏病临床同时有心脏病临床证据；证据；心电图上有冠状动脉供血不足：心电图上有冠状动脉供血不足：运动后室早增多：运动后室早增多：在在40岁以后第一次出现室早，及儿童发生室早。岁以后第一次出现室早，及儿童发生室早。经详细检验利随访明确不是有器质性心脏病室性期前收缩，即经详细检验利随访明确不是有器质性心脏病室性期前收缩，即 使在使在24h动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后普通良好，从危险对、成串室性期前收缩，预后普通良好，从危险/效益比角度不支效益比角度不支持常规抗心律失常药品治疗。持常规抗心律失常药品治疗。心律失常的诊断与治疗策略第27页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 室性早搏：室性早搏：应去除患者诱发原因，对有精神担心焦虑者可使用镇静剂或小剂应去除患者诱发原因，对有精神担心焦虑者可使用镇静剂或小剂量量 受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目标显著降低。对一些室性期前收缩多、心理压力人且暂时无法目标显著降低。对一些室性期前收缩多、心理压力人且暂时无法处理者，可考虑短时间使用比或处理者，可考虑短时间使用比或Ic类抗心律失常药类抗心律失常药(如美西律或普如美西律或普罗帕酮罗帕酮)。伴有器质性心脏病患者室性期前收缩，尤其是复杂伴有器质性心脏病患者室性期前收缩，尤其是复杂(多形、成对、多形、成对、成串成串)室性期前收缩有心功效不全者预后较差，应该依据病史、室室性期前收缩有心功效不全者预后较差，应该依据病史、室性期前收缩复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和性期前收缩复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。越是高危患者越要加强治疗。心律变异性分析进行危险分层。越是高危患者越要加强治疗。心律失常的诊断与治疗策略第28页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 室性早搏：室性早搏：首先应治疗原发疾病，控制触发原因。在此基础上用首先应治疗原发疾病，控制触发原因。在此基础上用 受体阻滞剂受体阻滞剂作为起始治疗，普通考虑使用含有心脏选择性但无内源性拟交感作为起始治疗，普通考虑使用含有心脏选择性但无内源性拟交感作用具种。作用具种。CAST临床试验结果证实，在心临床试验结果证实，在心 肌梗死后有室性期前肌梗死后有室性期前收缩患者，用抗心律失常药抑制室性期前收缩并不一定能改进预收缩患者，用抗心律失常药抑制室性期前收缩并不一定能改进预后，后，尤其是不应使用尤其是不应使用I类抗心律失常药品。我国学者证实，在无心类抗心律失常药品。我国学者证实，在无心肌梗死器质性心脏病患者中，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有肌梗死器质性心脏病患者中，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比较安全。效且比较安全。III类抗心律失常约可用于复杂室性期类抗心律失常约可用于复杂室性期 前收缩患者前收缩患者(胺碘酮或索他洛尔胺碘酮或索他洛尔)。荟萃分析显示，胺碘酮可使总。荟萃分析显示，胺碘酮可使总死亡率显著下降，尤其适于有心功效不全患者。索他洛尔长久疗死亡率显著下降，尤其适于有心功效不全患者。索他洛尔长久疗效还有待证实。治疗终点现在还有争论。效还有待证实。治疗终点现在还有争论。心律失常的诊断与治疗策略第29页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 室性早搏：室性早搏：最少当前已不强凋以最少当前已不强凋以24h动态心电图室性期前收缩总数降低为治疗动态心电图室性期前收缩总数降低为治疗目标。但对于高危患目标。但对于高危患 者，降低复杂室性期前收缩数目仍是可接收者，降低复杂室性期前收缩数目仍是可接收指标。应用抗心律失常药品时，要尤其注意促心律失常作用。指标。应用抗心律失常药品时，要尤其注意促心律失常作用。心律失常的诊断与治疗策略第30页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 室上速室上速 急性发作处理：维拉帕米急性发作处理：维拉帕米 普罗帕酮普罗帕酮 腺腺 甘或三磷酸腺苷甘或三磷酸腺苷 预防发作：发作频繁者，应首选经导管射频消预防发作：发作频繁者，应首选经导管射频消 融术以根除治疗融术以根除治疗心律失常的诊断与治疗策略第31页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 房颤是最常见心律失常之一，其发生率仅次房颤是最常见心律失常之一，其发生率仅次于期前收缩。于期前收缩。心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 FraminghamFramingham研究资料研究资料(1982)(1982)50 505959岁人群中慢性房颤发生率是岁人群中慢性房颤发生率是0.5%0.5%，而，而80808989岁组上升为岁组上升为8.8%8.8%。经过。经过2222年随访，房颤累年随访，房颤累积发生率在男性为积发生率在男性为 2.2%2.2%，女性为，女性为1.7%1.7%。心律失常的诊断与治疗策略第32页心律失常的诊断与治疗策略第33页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 19941994年发表一项横断面人群流行病学调查结年发表一项横断面人群流行病学调查结果显示，果显示，24h24h动态心电图发觉房颤发生率近动态心电图发觉房颤发生率近5%5%。房。房颤患者病死率是对照组颤患者病死率是对照组2 2倍，而缺血性脑卒中是倍，而缺血性脑卒中是病死率最主要原因，其发生率在病死率最主要原因，其发生率在50505959岁组为岁组为1.5%1.5%，而在，而在80808989岁组为岁组为30%30%；在孤立性房颤缺血性脑卒；在孤立性房颤缺血性脑卒中危险增加仅发生在中危险增加仅发生在6060岁以上患者。岁以上患者。心律失常的诊断与治疗策略第34页心律失常的诊断与治疗策略第35页心律失常的诊断与治疗策略第36页心律失常的诊断与治疗策略第37页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 在在2020岁以前，房颤罕见。胎儿、新生儿和儿童岁以前，房颤罕见。胎儿、新生儿和儿童若发生房颤，几乎总是伴有房室旁路存在，可能因为若发生房颤，几乎总是伴有房室旁路存在，可能因为快速房室折返激动蜕变为房颤。快速房室折返激动蜕变为房颤。70%70%左右房颤发生在器质性心脏病患者，包含左右房颤发生在器质性心脏病患者，包含瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病(尤其二尖瓣病变尤其二尖瓣病变)、高血压病、高血压病(尤其尤其发生了左心室肥厚发生了左心室肥厚)、冠状动脉病、冠状动脉病(冠心病冠心病)、肥厚、肥厚型或扩张型心肌病、以及先天性心脏病。型或扩张型心肌病、以及先天性心脏病。心律失常的诊断与治疗策略第38页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 房颤也能够见于限制型心肌病、心脏肿瘤、缩窄性房颤也能够见于限制型心肌病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺源性心脏病、二尖瓣心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺源性心脏病、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及充血性心力衰竭。环钙化、特发性右心房扩张以及充血性心力衰竭。心律失常的诊断与治疗策略第39页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 房房颤颤可能与一些急性原因相关，比如可能与一些急性原因相关，比如过过量量饮饮酒、酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动动脉脉栓塞、急性肺疾病、以及甲状腺功效亢栓塞、急性肺疾病、以及甲状腺功效亢进进等。假如等。假如这这些原因消失或被治愈，房些原因消失或被治愈，房颤颤可能不再可能不再发发作。房作。房颤颤也是心也是心脏脏外科手外科手术术或胸腔手或胸腔手术术常常见见并并发发症。症。心律失常的诊断与治疗策略第40页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 迄今迄今为为止，大止，大约约30%30%房房颤颤无任何可无任何可发觉发觉病因，病因，称称为为孤立性房孤立性房颤颤 (lone AF)(lone AF)或特或特发发性房性房颤颤(idiopathic AF)(idiopathic AF)。有学者。有学者报报道道6060岁岁以上特以上特发发性性房房颤颤患者，患者，发发生缺血性生缺血性脑脑卒中危卒中危险险增加。增加。对对每一每一例新近例新近发觉发觉房房颤颤病例，病例，必必须须排除甲状腺功效亢排除甲状腺功效亢进进。心律失常的诊断与治疗策略第41页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 心房颤动流行病学和病因心房颤动流行病学和病因 房颤可能与一些心律失常伴存，包含房室折返房颤可能与一些心律失常伴存，包含房室折返性心动过速性心动过速(AVRT)(AVRT)、房室交界区折返性心动过速、房室交界区折返性心动过速(AVJRT)(AVJRT)或房性心动过速。在有些病例，这些伴随或房性心动过速。在有些病例，这些伴随心律失常触发房颤，假如治愈了心律失常触发房颤，假如治愈了AVJRTAVJRT或或AVRTAVRT，房颤不再发作。房颤不再发作。心律失常的诊断与治疗策略第42页房颤分类-按照病因分类孤立性房颤(1oneAF)：年轻(60岁或有左房增大等心脏异常。非瓣膜病房颤(NVAF)：不伴风湿性二尖瓣狭窄或人工瓣置换房颤。瓣膜病房颤心律失常的诊断与治疗策略第43页房颤分类-按照发作方式分类首发房颤（first-detectedepisodeofAF）复发性房颤（recurrentAF）：已经有2次或更多房颤发作。阵发性房颤（paroxysmalAF）：房颤可自行终止。发作连续时间普通7天，多数小于24小时。连续性房颤（persistentAF）：房颤连续不停，通常超出7天。永久性房颤（permanentAF）：连续性房颤病程长(比如长于1年)，非电转复适应证或未经电转复。心律失常的诊断与治疗策略第44页ESC房颤指南更新新定义房颤类别心律失常的诊断与治疗策略第45页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 房颤临床意义有房颤临床意义有6点值得注意：点值得注意：房颤可为房颤可为SSS代偿机制，此种房颤不能转复，特点为心室代偿机制，此种房颤不能转复，特点为心室速度不快房颤。速度不快房颤。房颤易有室内差传，和室早房颤易有室内差传，和室早相同，甚至心电图判别较难。相同，甚至心电图判别较难。房颤合并室早房颤合并室早听不出来，服洋地黄发生者中毒机会增加听不出来，服洋地黄发生者中毒机会增加6倍，倍，必须心电图检验。必须心电图检验。心律失常的诊断与治疗策略第46页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 房颤有房颤有6一一10为特发性为特发性(孤立性孤立性)，查不出病因，查不出病因,能够自行疰愈。国外报道，孤立性房颤中有能够自行疰愈。国外报道，孤立性房颤中有15一一30和酗酒相关。和酗酒相关。心房纤颤连续心房纤颤连续7大以上时，心房细大以上时，心房细胞受快频率兴奋连续影响，有效不应期显著缩短，使胞受快频率兴奋连续影响，有效不应期显著缩短，使Af复律难度加大，有些人将这种改变称为心房肌细胞复律难度加大，有些人将这种改变称为心房肌细胞“电重构电重构”。风心病二尖瓣狭窄并发心房纤颤几乎风心病二尖瓣狭窄并发心房纤颤几乎全部并发肺栓塞，而临床诊疗低者仅全部并发肺栓塞，而临床诊疗低者仅7，最高不过，最高不过60,所以要提升警觉。所以要提升警觉。心律失常的诊断与治疗策略第47页将房颤转复并维持窦性节律；控制心室率；预防血栓栓塞。房颤治疗三个目标房颤治疗三个目标：心律失常的诊断与治疗策略第48页心律控制1复律指征和方法2药品复律3电复律4外科手术或介入治疗5窦性节律维持心律失常的诊断与治疗策略第49页1复律指征和方法复律前需充分地预计复律必要性、成功率、复发可能性以及治疗可能出现危险性。复律方法：药品复律、电复律、手术及介入。当房颤造成急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制(尤其是房颤经房室旁道下传引发快速心室率)时，应马上实施复律，主要采取电复律。心律失常的诊断与治疗策略第50页若无紧急复律指征，可先控制心室率，去除病因后再考虑复律。初发房颤大部分在2448h内可自动转复为窦性心律，所以对无器质性心脏病且症状轻患者，仅予休息和镇静，无须急于复律。房颤连续7天以内，尤其是连续时间小于48h患者，药品复律非常有效。超出7天，电复律优于药品复律。复律指征和方法复律指征和方法心律失常的诊断与治疗策略第51页2药物复律多非利特氟卡尼依布利特普罗帕酮胺碘酮奎尼丁普鲁卡因胺地高辛索他洛尔 天以内天以内 天以后天以后 I A PO I A PO/IV I A IV I A PO/IVa A PO/IV b B POb C IV A PO/IV A PO/IV I A PO b B POa A IVb B PO/IVa A PO/IV b B POb C IV C PO/IV A PO/IV心律失常的诊断与治疗策略第52页3电复律成功率6590，取决于房颤连续时间、左房大小、基础心脏病，体重和肺部疾病。电复律前需检验甲状腺功效、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检验，有血栓栓塞可能高危患者应行食管心脏超声检验。有窦房结和房室传导功效障碍，必要时需预防性暂时起搏。心律失常的诊断与治疗策略第53页ESC房颤指南对于新近房颤患者，推荐了药品心脏转复流程，对药品进行了分类提议心律失常的诊断与治疗策略第54页4.介入治疗房颤导管消融推荐不停升级新近MANTRA-PAF试验和RAAFT试验均深入支持年ESC房颤指南提议：无器质性心脏病、CHA2DS2-VASc评分（详述见后）低且为阵发性房颤者，导管消融作为房颤节律控制一线治疗是合理。针反抗心律失常药品治疗无效症状性阵发性房颤患者行导管消融，新指南从版指南等级（a，A）升级为，这与版ACCF/AHA/HRS房颤指南和版EHRA导管消融/外科消融指南提议相同。心律失常的诊断与治疗策略第55页5窦性节律维持房颤是一个慢性疾病，不论是阵发性还是连续性、不论以何种方法转复为窦性心律，大多数病人都可能复发，所以通常需要服用抗心律失常药品来维持窦性节律。使用抗心律失常药品前，应尽可能明确引发房颤病因，尤其是排除非心血管性促发原因。首发房颤，发作不频繁以及自觉症状较轻者普通不需预防性治疗。心律失常的诊断与治疗策略第56页孤立性房颤可先试用受体阻断剂，氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔也有效，还可选取胺碘酮和多非利特。迷走神经诱发房颤：双异丙吡胺效力持久，较为有效，不宜使用普罗帕酮。肾上腺素能介导房颤：受体阻断剂作为一线药品，也可选取索他洛尔，胺碘酮因其潜在毒性作用不宜首选。运动诱发房颤，受体阻断剂比较有效。单一药品治疗无效时，可尝试联适用药，包含受体阻断剂、索他洛尔和胺碘酮，加用一个c类药品。心律失常的诊断与治疗策略第57页药药 物物 每每 天天 用用 量量 可可 能能 存存 在在 不不 良良 反反 应应胺胺碘碘酮酮 100200mg 光光敏敏感感性性、肺肺毒毒性性、多多发发性性神神经经病病变变、胃胃肠肠 不不适适、心心动动过过缓缓、尖尖端端扭扭转转型型室速室速(罕见罕见)、甲状腺功效障碍、肝毒性甲状腺功效障碍、肝毒性 双双异异丙丙吡吡胺胺 400750mg 尖尖端端扭扭转转型型室室速速、心心力力衰衰竭竭、青光眼、尿潴留青光眼、尿潴留 口干口干 多多非非利利特特 0.251.0 mg 尖尖端端扭扭转转型型室室速速，按按肌肌酐酐去去除率给药除率给药 氟卡尼氟卡尼 200300mg 室室速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、房房室结传导加紧室结传导加紧 (转变成房扑转变成房扑)普普鲁鲁卡卡因因胺胺 10004000mg 尖尖端端扭扭转转型型室室速速、狼狼疮疮样样综综合征、胃肠道症状合征、胃肠道症状 普普罗罗帕帕酮酮 成成人人天天天天10mg/kg，室室速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、房房室室结结传导加紧传导加紧 分分3次服用；老年人次服用；老年人 (转变成房扑转变成房扑)不超出不超出450mg/天天 奎奎尼尼丁丁 0.2，每每8h 1次次 尖尖端端扭扭转转室室速速、胃胃肠肠道道不不适适、房室结传导加紧房室结传导加紧 索索他他洛洛尔尔 35m/kg/d，尖尖端端扭扭转转型型室室速速、充充血血性性心心力衰竭、心动过缓力衰竭、心动过缓 分分2次次服服用用 慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病或或支气管痉挛性肺病加重支气管痉挛性肺病加重 表表2 维持窦性节律药品常规使用方法维持窦性节律药品常规使用方法心律失常的诊断与治疗策略第58页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 Rhythm control vs Rate control 复律与心室率控制复律与心室率控制 AFFIRM 研究研究 (The Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhyhm Magagement)心律失常的诊断与治疗策略第59页同时直流电复律，前后位复律成功率高于前侧位。100-150J作为起始能量，不成功时用200J再次复律。首次电复律不成功或复律后复发(尤其是早期复发)，可在应用I类或类抗心律失常药品治疗基础上，实施第二次电复律。心律失常的诊断与治疗策略第60页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 AFFIRM 研究研究 (The Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhyhm Magagement)这是当前认为最主要一项关于房颤治疗人规模多中心随机对照临床研究。AFFIRM试验采取死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤心室率控制与节律控制两人治疗方法。该研究由北美地域共213家医疗中心共同参加。入选条刊：为年纪=65岁，或年龄65岁，但最少伴有1项脑卒中危险原因者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风史心律失常的诊断与治疗策略第61页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 AFFIRM 研究研究及心功效不全。全部患者都有入选前12周之内心电图证实房颤发作最少连续6小时，并均可接收抗凝治疗。1995至1999年间共入选4060例患者，平均随访35年。患者随机分组接收(1)口服地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂等药品控制心室率治疗；(2)采取电复律和抗心律失常药品治疗来维持窦性心律，后者包含胺碘酮(39)，索他洛尔(33)，和普罗帕酮(10)。另外，控制心室率组受试者使用华法林抗凝者8595，而节律控制组为70。心律失常的诊断与治疗策略第62页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 房颤房颤 AFFIRM 研究研究结果显示作为一级终点事件死亡率在两组间无统计学差结果显示作为一级终点事件死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有较强增高趋势异，但节律控制组有较强增高趋势(死亡人数分别为死亡人数分别为353 vs302，p=006)。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为制组分别为57和和73，仍以节律控制组有增高趋势，仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。脑卒中主要发生于停服华法林或但二者间差异无显著性。脑卒中主要发生于停服华法林或抗凝治疗不充分抗凝治疗不充分(1NR160mmHg673、左室功效低下1112(LVFS25，LVEF0.40)4、高龄(75岁)，尤其女性5、瓣膜病或人工瓣膜心律失常的诊断与治疗策略第70页中危原因1、糖尿病2、65-75岁3、冠心病，心功效代偿65岁以下无任何危险原因者为低危心律失常的诊断与治疗策略第71页超声心动图可辅助判别脑栓塞危险性。经食道超声心动图（TEE）优于常规经胸超声心动图。TEE发觉危险原因有左室功效、左房大小、左房及或左心耳有没有血栓或自发混浊显影，及左心耳血流流速。左房扩大相对危险不高，左室功效相对较主要。LVEF正常，年栓塞率3，LVEF0.40，LVFS25，年栓塞率高达1112。左心耳血流流速25ms也是危险原因。心律失常的诊断与治疗策略第72页最新ESC房颤指南（以下简称指南）指出：在评定卒中风险，以往使用CHADS2为0分被划分为卒中低危者每年卒中发生率1.5%。故CHADS2评分不能确定“真正卒中低危”房颤者，许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正卒中低危”房颤者更有优势，甚至能更加好地确定可能发生卒中和血栓栓塞者。心律失常的诊断与治疗策略第73页ESC房颤指南在原有CHADS2评分基础上新增3个危险原因,ESC最新指南仍首推CHA2DS2-VASc评分心律失常的诊断与治疗策略第74页血栓栓塞防治抗血栓药品能够降低缺血性脑卒中率，长久口服抗凝药品是防治NVAF血栓栓塞主要方法,其中当前应用最多药品为华法令，其降低卒中率相对危险68。指南指出阿斯匹林预防卒中作用有限，而且有潜在危害，其主要出血发生率与口服抗凝药品没有差异，尤其在高龄患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药品（阿斯匹林、氯吡格雷单独或联合）仅限于拒绝应用口服抗凝药品（OAC）患者（a）。心律失常的诊断与治疗策略第75页新型抗凝口服抗凝药品（noveloralanticoagulants-NOACs）当前临床上应用新型口服抗凝药品：*直接凝血酶抑制剂（达比加群）*Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）心律失常的诊断与治疗策略第76页心律失常的诊断与治疗策略第77页1.达比加群酯(Dabigatranetexilate)基于RE-LY研究结果，达比加群酯（150mg，bid）预防卒中和全身栓塞优于华法林，达比加群酯（110mgbid）与华法林相同，两种剂量主要出血事件（包含出血性卒中和颅内出血）均少于华法林，但达比加群酯150mg所致胃肠道出血显著增加。欧洲药品管理局（EMA)同意达比加群酯适应证是：卒中病史、短暂性脑缺血发、全身栓塞、左室射血分数（LVEF）40%、症状性心衰和年纪75岁；年纪65岁合并以下一个疾病，包含糖尿病、冠脉疾病或高血压。心律失常的诊断与治疗策略第78页2利伐沙班(Rivaroxaban)ROCKET-AF研究结果显示：在卒中和系统性栓塞一级终点上，利伐沙班不劣于华法林。缺血性卒中没有显著下降，不过出血性卒中和颅内出血发生率在利伐沙班组显著降低。利伐沙班已被FDA和EMA及多个国家同意用于预防非瓣膜病AF卒中。心律失常的诊断与治疗策略第79页3阿哌沙班(Apixaban)AVERROES研究入选了5600例不宜或者不愿意接收VKA治疗AF患者，随机接收阿哌沙班（5mgbid，年纪80岁、体重60kg、血肌酐1.5mg/dL剂量调整为2.5mgbid）和阿斯匹林（81-324mg/天）治疗。平均随访1.1年，研究因为阿哌沙班组卒中和系统性栓塞一级终点下降55而提前终止。两组主要和颅内出血发生率没有显著性差异。ARISTOLE研究是对比阿哌沙班与华法林在非瓣膜病AF患者中应用。入选了18201例患者，与华法林相比，阿哌沙班组卒中和系统性血栓一级终点下降21，主要出血下降31，全因死亡下降11。阿哌沙班还未被FDA和EMA同意。指南之所以列入该药，是因为考虑指南公布后很快，阿哌沙班可能会被同意用于临床。心律失常的诊断与治疗策略第80页NOCAs临床应用提醒临床应用提醒截止到当前为止，NOCAs相关临床研究均提醒这些药品预防卒中作用不劣于华法林，而且更安全、耐受性更加好，颅内出血发生率更低。基于此，对于非瓣膜病AF患者,指南提升了NOACs预防卒中推荐级别，与华法林相同均为（A）类。但因为缺乏头对头研究，各NOACs之间孰优孰劣尚无法评判。同时因为临床经验有限，应用NOACs抗栓时应该严格遵照适应症。当患者要从VKA转化到NOAC时，只要INR降到2.0以下就可应用NOAC，其抗凝作用能够快速起效。当患者要从NOAC换为VKA时，两种药品应该重合使用2-3天，以待华法林起效。心律失常的诊断与治疗策略第81页临床上部分服用NOACs患者可能同时伴有ACS或需要PCI治疗，这部分患者可能需要一段时间三联治疗，相关研究很有限。可先用三联（OAC+Aspirin+Clopidogrel），之后OAC+1种抗血小板药，1年之后病情稳定能够只用OAC。研究显示达比加群可能会增加MI发生率，对于ACS患者，假如需要抗凝治疗能够首选VKA或其它NOAC。AF伴稳定性血管性疾病患者，能够只应用OAC，不需要适用阿斯匹林，不然会增加严重出血发生率。连续超出48小时或连续时间不详AF，如需转律，能够应用OAC（华法林维持INR2-3，达比加群），推荐复律前3周，复律后4周，不论采取何种复律方式（B）心律失常的诊断与治疗策略第82页指南推荐对于抗凝药品选择心律失常的诊断与治疗策略第83页抗血栓药品增加出血倾向。口服华法林抗凝必须定时监测INR值。国外大量资料认为INR值在2.03.0可取得最正确抗凝效果，而颅内出血率降低到最低。有队列研究显示，若INR在1.52.0，卒中风险增高2倍，故不主张INR值2.0，当置换了人工瓣膜者INR要求略偏高些。心律失常的诊断与治疗策略第84页指南评定出血风险仍推荐HAS-BLED评分非瓣膜病AF患者在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评定（A）HASBLED3为高危者，应规律复诊，严密观察以预防出血事件（a）心律失常的诊断与治疗策略第85页 INR(International Normalized Ratio)=PT/CPT*ISI(国际灵敏度指数）国际灵敏度指数）WHO 1983提出，近年广泛应用提出，近年广泛应用心律失常的诊断与治疗策略第86页指南推荐对服用NOAC患者出血管理心律失常的诊断与治疗策略第87页NVAF应长久服用抗血栓药品。若有需要，如手术等，可在术前停药一周，不需要加替换药品。需要停药超出一周或有些人工瓣膜者，可按体重皮下注射低分子肝素。房扑有危险原因者，抗凝处理与房颤相同。心律失常的诊断与治疗策略第88页转复窦性心律时预防栓塞处理房颤转复为窦性心律引发栓塞率约为15。房颤病程短于3天，即使TEE未见血栓仍可在转复为窦性心律后因心房顿抑而产生血栓，诱发栓塞事件。转复时发生血栓事件多集中于头10天内。房颤病程不清楚或超出48h者，转复前应做好抗凝治疗。转复前充分口服华法令3周，复律后继续服用4周。心律失常的诊断与治疗策略第89页TEE检验可辅助转复前抗凝治疗选择，病程短于48h，TEE无血栓迹象者能够直接复律(药品或电学)，复律前给一次静脉肝素或低分子肝素。若TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法令。急诊房颤血流动力学不稳定时需要马上复律，之前也需给肝素一次。转复后都需要继续抗凝4周。心律失常的诊断与治疗策略第90页常见心律失常治疗常见心律失常治疗 室速室速 有器质性心脏病基础室速有器质性心脏病基础室速 非连续性室速非连续性室速（Nonsustained VT):30s,频率频率100 终止发作终止发作:电复律；药品电复律；药品（胺碘酮、利多卡（胺碘酮、利多卡因、普鲁因、普鲁卡因卡因胺或普罗帕酮胺或普罗帕酮）预防发作：预防发作：ICD；胺碘酮；胺碘酮；BB；心律失常的诊断与治疗策略第91页心律失常的诊断与治疗策略第92页心律失常的诊断与治疗策略第93页心律失常的诊断与治疗策略第94页 胺碘酮胺碘酮 (可达龙可达龙)b b级级bb级级bb级级利多卡因利多卡因未确定级别未确定级别/b级级年心肺复苏和心血管抢救国际指南年心肺复苏和心血管抢救国际指南I 心心室室纤纤颤颤或或无脉搏无脉搏室性心动过速室性心动过速II 不定起源不定起源宽宽QRS综合波心