心房颤动抗栓治疗实践.pptx

心房颤动抗栓治疗实践心房颤动抗栓治疗实践心房颤动抗栓治疗实践1/46卒中卒中1 1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者 无房颤者无房颤者 Stroke.1997:311P 非房颤者非房颤者Stroke.1996:1760心房颤动抗栓治疗实践3/46心房颤动抗凝治疗心房颤动抗凝治疗6070心房颤动抗栓治疗实践4/46近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2CHADS2 积分积分Gage et al.JAMA,285:28642870 1 11 11 11 12 2 危险原因 记分JAMA.:2864 心房颤动抗栓治疗实践5/46CHADS 2 计分两面性计分两面性Gage.JAMA:2864Hylek.Circulation:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分心房颤动抗栓治疗实践6/46高危原因高危原因：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危原因：中危原因：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危原因：低危原因：女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病无危险原因：无危险原因：ASA 81-325mg 1个中危原因：个中危原因：ASA 81-325mg 或或 华法林华法林1个高危或个高危或1个中危原因个中危原因:华法林华法林房颤抗栓治疗房颤抗栓治疗（0606指南指南）心房颤动抗栓治疗实践7/46ESC AF治疗指南治疗指南 CHA2DS2VASC积分积分危险原因积分分CHF/LV功效障碍(C)1 1高血高血压（H H）1 1年纪75岁（A）2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1卒中卒中/TIA/TIA/栓塞史（栓塞史（S S）2 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年纪65-74（A）1 1性性别（女性）（女性）（ScSc）1 1总积分分9 9非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞危险原因主要危险原因临床相关非主要危险原因卒中、TIA或全身栓塞史年纪75岁HF 或中重度LV功效障碍（EF0.4）高血压糖尿病女性年纪 65-74岁血管疾病心房颤动抗栓治疗实践8/46AF 抗栓治疗标准抗栓治疗标准危险原因CHADS2-CHADS2-VASc VASc 积分分抗栓提议1个主要危险原因或2个临床相关非主要危险原因2OAC1个临床相关非主要危险原因1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者European heart journal Epub ahead of printOAC:口服抗凝药口服抗凝药心房颤动抗栓治疗实践9/46ESC AF治疗指南治疗指南 HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点床特点计分分H H高血高血压1 1A A肝、肾功效异常（各1分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波波动1 1E E老年（如年纪65岁）1 1D D药品或嗜酒（各1分）1 1或或2 2最高最高值9 9分分European heart journal Epub ahead of print积分积分3 3分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查分，提醒出血高危！须警觉，并定时复查心房颤动抗栓治疗实践10/46华法林应用历史华法林应用历史u2020世纪三十年代，美国世纪三十年代，美国WisconsinWisconsin大学大学Karl LinkKarl Link从腐败甜三叶草中分离出从腐败甜三叶草中分离出了双香豆素，家畜吃了会了双香豆素，家畜吃了会诱发出血性疾病诱发出血性疾病u霉菌将无毒香豆素转化成霉菌将无毒香豆素转化成可诱发出血双香豆素可诱发出血双香豆素NEJM.;349:1762心房颤动抗栓治疗实践11/46华法林应用历史华法林应用历史u1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF患者患者u1990年以后发觉年以后发觉NVAF卒中危险也是显著增加卒中危险也是显著增加u迄今为止已完成迄今为止已完成24个个NVAF抗栓治疗随机试验抗栓治疗随机试验u研究表明用华法林进行适当抗凝能使研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率降卒中率降低约低约70%，死亡率降低，死亡率降低26%u阿司匹林降低卒中率阿司匹林降低卒中率26%，降低死亡率约，降低死亡率约10%。Cochrane database of systematic reviews(Online)J.:CD001927.心房颤动抗栓治疗实践12/46抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Cardiol.:854 心房颤动抗栓治疗实践13/461.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不一不一样研究研究INR目目标范范围华法林发生华法林发生华法林发生华法林发生“出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中”时时时时INRINRINRINR心房颤动抗栓治疗实践14/46老年房颤患者应用华法林真实世界老年房颤患者应用华法林真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于严重出血多发生于服药服药9090天内天内 21%21%因安全性停药因安全性停药缺血性卒中高危患缺血性卒中高危患者华法林致严重出者华法林致严重出血风险更高血风险更高 Circulation.:2689 心房颤动抗栓治疗实践15/46BAFTABAFTA研究研究心房颤动抗栓治疗实践16/46Circulation.:268913.1%4.7%高龄患者服华发林第高龄患者服华发林第高龄患者服华发林第高龄患者服华发林第1 1 1 1年严重出血率高年严重出血率高年严重出血率高年严重出血率高心房颤动抗栓治疗实践17/46ICH 风险亚裔是白人裔是白人4.06倍倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.:309 心房颤动抗栓治疗实践18/46日本华法林使用计量研究日本华法林使用计量研究 低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，INR2.27是严重出血独立危险原因之一。Suzuki S,Circ J.,71:761.Suzuki S,Circ J.,71:761.心房颤动抗栓治疗实践19/46中国房颤患者抗栓治疗中国房颤患者抗栓治疗P=0.33P=0.04P0.05704 例，目标 INR范围 2-3,随访19月Chin J Cardiol.:295心房颤动抗栓治疗实践20/46Chin J Intern Med.:258中国房颤患者中国房颤患者INRINR合理范围合理范围INR心房颤动抗栓治疗实践21/46 华法林初始剂量华法林初始剂量5-10mg,5-10mg,随随即依据即依据INRINR调整调整 首次服用华法林后首次服用华法林后2-32-3天查天查INRINR INRINR值稳定患者，最少值稳定患者，最少4 4周周查一次查一次INRINRINRINR监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南华法林初始剂量5-10mg,随即依据INR调整住院患者1次/天，直至INR值稳定后2天，今后2-3次/周。门诊患者数天1次INR值稳定患者，最少4周查一次ACCP7thACCP8th心房颤动抗栓治疗实践22/46尽可能多地提升检测频率尽可能多地提升检测频率每七天检测能确保每七天检测能确保85%85%INRINR处于靶目标范围内处于靶目标范围内 每个月检测仅每个月检测仅50%50%INRINR处于靶目标范围内处于靶目标范围内监测频率和监测频率和监测频率和监测频率和INRINRINRINR位于靶目标范围百分比位于靶目标范围百分比位于靶目标范围百分比位于靶目标范围百分比Lancet:404 心房颤动抗栓治疗实践23/46基因测定结果结合年纪、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药品基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异 Circulation.:2563基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择心房颤动抗栓治疗实践24/46华法林过量时处理华法林过量时处理uuINR5INR5INR5INR9INR9INR9INR9但无显著出血，但无显著出血，但无显著出血，但无显著出血，口服口服VitKVitK1 13-5mg3-5mg，INRINR将在将在24-4824-48小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用uu严重出血或严重出血或严重出血或严重出血或INR20INR20INR20INR20时，时，时，时，应用应用VitKVitK1 110 mg10 mg，静脉输静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 心房颤动抗栓治疗实践25/46ACTIVE-W 试验试验强化抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞华法林优于双重抗血小板治疗 ACC心房颤动抗栓治疗实践26/46ACTIVE-A试验试验NEJM.360;20心房颤动抗栓治疗实践27/46RE-LY 试验设计试验设计平均随访2年，主要终点为卒中及全身性栓塞NEJM.:1139心房颤动抗栓治疗实践28/46Dabigatran VS 华法林华法林：RE-LY 研究研究NEJM.:1139心房颤动抗栓治疗实践29/46Dabigatran不良效应不良效应NEJM.:1139心房颤动抗栓治疗实践30/46RELY亚组分析亚组分析Dabigatran.vs华法林华法林 降低栓塞事件降低栓塞事件ACC 心房颤动抗栓治疗实践31/46RE-LY：简评：简评Dabigatran110mgBidDabigatran110mgBid更安全，更安全，更安全，更安全，150mgBid150mgBid更有效更有效更有效更有效鉴于鉴于DabigatranDabigatran需两次服用及非出血性不良反应，不需两次服用及非出血性不良反应，不需两次服用及非出血性不良反应，不需两次服用及非出血性不良反应，不提议当前提议当前提议当前提议当前INRINR控制理想患者换用控制理想患者换用控制理想患者换用控制理想患者换用DabigatranDabigatran合并合并合并合并1 1项危险原因以上项危险原因以上项危险原因以上项危险原因以上AFAF患者服患者服患者服患者服DabigatranDabigatran可获益可获益可获益可获益年年年年9 9月月月月2020日日日日FDAFDA顾问委员会将讨论顾问委员会将讨论顾问委员会将讨论顾问委员会将讨论DabigatranDabigatran审批，审批，审批，审批，有望近期进入市场有望近期进入市场有望近期进入市场有望近期进入市场尽管尽管RE-LYRE-LY还有缺点，正如还有缺点，正如GageGage教授评价一样教授评价一样“we can rely on RE-LY”we can rely on RE-LY”NEJM.心房颤动抗栓治疗实践32/46试验开启试验开启 年年12月月预计完成预计完成 年年 6月月预计入选预计入选 14000人人初级终点事件初级终点事件:严重严重+非严重临床出血事件非严重临床出血事件次级终点事件次级终点事件:药品不良反应药品不良反应;卒中卒中血栓栓塞血栓栓塞研究结果将在今年研究结果将在今年11月月AHA年会上公布年会上公布NCT 00403767 利伐沙班利伐沙班vs华法林华法林ROCKET研究研究http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403767心房颤动抗栓治疗实践33/46房颤抗栓：非药品治疗房颤抗栓：非药品治疗心房颤动抗栓治疗实践34/46左心耳堵闭术取代药品抗凝左心耳堵闭术取代药品抗凝心房颤动抗栓治疗实践35/46 PROTECT AF 研究研究共共707例，华法林组例，华法林组244例，例，Watchman 463例例Watchman植入成功率植入成功率88%Watchman组件发生率组件发生率3.0/人年，对照人年，对照4.9/人年人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险降低卒中相对风险29%(P0.05)Holmes DR.Lancet:534心房颤动抗栓治疗实践36/46PROTECT AF 研究研究成功植入者比较成功植入者比较RR:0.40(0.190.91)RR:0.35(0.150.80)Lancet:534心房颤动抗栓治疗实践37/46AF导管消融导管消融PAF:导管消融导管消融 vsvs AADJAMA.;303:333前瞻性多中心随机对照试验前瞻性多中心随机对照试验,患者只接收了患者只接收了1次消融次消融心房颤动抗栓治疗实践38/46AF导管消融导管消融PAF:导管消融导管消融 vsvs AADJAMA.;303:333心房颤动抗栓治疗实践39/46冷冻球囊消融房颤冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验无无无无AFAFAFAF发作生存率发作生存率发作生存率发作生存率(%)(%)(%)(%)天天天天P0.001P0.001球囊球囊球囊球囊 69.9%114/163 69.9%114/163 空白期空白期空白期空白期药品药品药品药品 7.3%6/827.3%6/82ACC 心房颤动抗栓治疗实践40/46死亡率：药品死亡率：药品 vs vs 导管消融导管消融药品治疗药品治疗导管消融导管消融心房颤动抗栓治疗实践41/46755名患者卒中/TIA 发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险原因和68%1项危险原因窦律患者停华法林消融术后窦律患者无栓塞事件Circulation:759导管消融：显著降低脑卒中导管消融：显著降低脑卒中心房颤动抗栓治疗实践42/465 5年卒中率年卒中率恢复恢复窦律，无律，无华发林林 3%（=无房无房颤无卒中无卒中）未恢复未恢复窦律，用律，用华发林林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004Nademanne,J Am Coll Cardiol,;843心房颤动抗栓治疗实践43/46房颤导管消融恢复窦律改进预后房颤导管消融恢复窦律改进预后Nademanne,J Am Coll Cardiol,;843NSRAF心房颤动抗栓治疗实践44/46中高危中高危AFAF成功消融后是否继续抗凝成功消融后是否继续抗凝?J ACC，;55:735743心房颤动抗栓治疗实践45/46谢谢心房颤动抗栓治疗实践46/46