心力衰竭医疗知识专家讲座.pptx

心力衰竭心力衰竭医疗知识第1页心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者工作能力和生活质量。异常终将损害患者工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation;104）心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能达此目标。达此目标。（Braunwald E.）充血性心力衰竭和房颤将是面临两大心血管疾充血性心力衰竭和房颤将是面临两大心血管疾病病。心力衰竭医疗知识第2页心力衰竭认识发展过程心肾学说(洋地黄洋地黄,利尿剂利尿剂)血流动力学说(血管扩张剂血管扩张剂,正性肌力药正性肌力药)神经内分泌学说(ACEI(ACEI、ARBARB、-阻滞剂阻滞剂)心室重塑学说细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化（抗重塑剂）（抗重塑剂）心力衰竭医疗知识第3页心力衰竭病理生理心肌受损心肌受损心肌受损心肌受损左室射血功效左室射血功效左室射血功效左室射血功效 心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性外周循环血管收缩外周循环血管收缩外周循环血管收缩外周循环血管收缩血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变血流动力学改变心脏重塑和心脏重塑和心脏重塑和心脏重塑和左室功效左室功效左室功效左室功效进行性恶化进行性恶化进行性恶化进行性恶化心衰症状心衰症状心衰症状心衰症状发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率发病率和死亡率激活交感神经系统、激活交感神经系统、激活交感神经系统、激活交感神经系统、RAASRAAS系统、系统、系统、系统、内皮素以及其它内分泌系统内皮素以及其它内分泌系统内皮素以及其它内分泌系统内皮素以及其它内分泌系统心力衰竭医疗知识第4页心功效分级方法1、纽约心脏学会、纽约心脏学会(NYHA)分级与预后分级与预后分级定义预后级无症状，活动不受限5年死亡率20级日常活动轻微受限1年死亡率3-25%级轻微日常活动即出现显著症状1年死亡率10-45级休息时即出现心衰症状1年死亡率40-50心力衰竭医疗知识第5页2、AHA/ACC新分组方法新分组方法*（年）（年）A级级 心衰高危患者，无心脏结构改变，也无症状心衰高危患者，无心脏结构改变，也无症状B级级 心脏结构发生改变尚无引发心衰症状心脏结构发生改变尚无引发心衰症状C级级 心脏结构改变并伴有心衰临床症状心脏结构改变并伴有心衰临床症状D级级 终末期心衰，传统治疗无效，需特殊治疗终末期心衰，传统治疗无效，需特殊治疗并非取代而是补充并非取代而是补充NYHA分级；分级；分类法强调疾病演变和进展分类法强调疾病演变和进展；NYHA分级强调分级强调心衰病人临床症状心衰病人临床症状心力衰竭医疗知识第6页3、Killip分级只适合用于急性心肌梗塞心力衰竭(泵衰竭）级无心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野50%，第三心音、奔马律、连续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血X线表现病死率10-20%级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺50%，急性肺水肿病死率35-40%级心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分病死率85-95%心力衰竭医疗知识第7页4、Forrester分级:Forrester急性心力衰竭分级也是由急性心肌梗死患者发展起来，依据临床特点和血流动力学特征分为4级临床上依据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级依据心脏指数降低(2.2L/min/)和肺毛细血管压升高(18mmHg)进行血流动力学分级。组死亡率为2.2%，组为10.1%，组为22.4%，组为55.5%。心力衰竭医疗知识第8页心力衰竭医疗知识第9页心衰诊疗心衰诊疗心衰诊疗心衰诊疗1.心衰症状（休息或运动时）心衰症状（休息或运动时）2.心功效不全客观证据（休息时）心功效不全客观证据（休息时）3.对心衰治疗有反应对心衰治疗有反应 1 1和和2 2是必须条件是必须条件3 3在诊疗有怀疑时参考在诊疗有怀疑时参考心力衰竭医疗知识第10页常规检验常规检验常规检验常规检验胸片：心影大伴肺上静脉扩张胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和（和PCWP不一定相关）不一定相关）血常规、血生化：了解病因，主要脏器血常规、血生化：了解病因，主要脏器 功效和电解质水平功效和电解质水平心电图：大多数患者异常心电图：大多数患者异常心力衰竭医疗知识第11页超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图最主要无创性检验，可了解：最主要无创性检验，可了解：心腔，心室壁心腔，心室壁瓣膜形态、功效瓣膜形态、功效跨瓣压差，肺静脉压跨瓣压差，肺静脉压收缩收缩:LVEF:LVEF舒张功效舒张功效心力衰竭医疗知识第12页其它无创性检验其它无创性检验其它无创性检验其它无创性检验同位素同位素左右心室功效，心肌供血左右心室功效，心肌供血运动试验运动试验监测评价心功效监测评价心功效心力衰竭医疗知识第13页创伤性检验创伤性检验创伤性检验创伤性检验COCO、PCWPPCWP是最主要参数是最主要参数病因诊疗：冠造，心肌活检病因诊疗：冠造，心肌活检心力衰竭医疗知识第14页观察中诊疗方法观察中诊疗方法观察中诊疗方法观察中诊疗方法ANP，BNP动态心电图动态心电图HRV心力衰竭医疗知识第15页BNPBNP1586急性呼吸困难患者：急查急性呼吸困难患者：急查BNPCHF:744例（例（47%）非心源性气急（但有心功效不全病史）：非心源性气急（但有心功效不全病史）：72例例（5%）无无CHF：770例（例（49%）BNP界值界值100 pgmL:准确性准确性83.4%BNP界值界值50 pgmL：阴性预测值：阴性预测值：96%N Eng J Med;347:161-7心力衰竭医疗知识第16页惯专心功效指标惯专心功效指标容量指标：容量指标：心排出量（心排出量（COCO）正常值正常值5 56L6Lminmin 心脏指数（心脏指数（CICI）正常值正常值2.62.64.0L4.0Lminminm m2 2 心搏出量（心搏出量（SVSV）正常值正常值606070ml70mlbeatbeat 心搏指数（心搏指数（SISI）正常值正常值414151 ml51 mlm m2 2 LVEDV LVEDV 正常值正常值9090100ml100ml LVESV LVESV 正常值正常值303035ml35ml LVEF EF=VEDV-VESV/VEDV LVEF EF=VEDV-VESV/VEDV 正常约为正常约为50%50%心力衰竭医疗知识第17页压力指标：压力指标：LVEDP 正常值正常值 0.67 1.60Kpa（5 12mmHg）LAP 正常值正常值 0.27 1.60Kpa（2 12mmHg）PAP 正常值正常值 1.60 3.340.541.73KPa （12 25413mmHg）平均压平均压 10.67 25.3KPa（8 19mmHg）PCWP 正常值正常值 0.67 1.60KPa（5 12mmHg）13 20mmHg（轻度增高）（轻度增高）2130mmHg（中度增高）（中度增高）30mmHg（重度增高）（重度增高）心力衰竭医疗知识第18页通常通常通常通常 PCWP PCWP18mmHg18mmHg（2.4KPa2.4KPa）肺底出现湿罗音）肺底出现湿罗音）肺底出现湿罗音）肺底出现湿罗音 PCWP PCWP25mmHg25mmHg（3.3KPa3.3KPa）湿罗音）湿罗音）湿罗音）湿罗音1 12 2肺肺肺肺野野野野 PCWP PCWP30mmHg30mmHg（4KPa4KPa）肺水肿）肺水肿）肺水肿）肺水肿 若无二尖瓣狭窄时，若无二尖瓣狭窄时，若无二尖瓣狭窄时，若无二尖瓣狭窄时，PCWP=LAP=LVEDP PCWP=LAP=LVEDP 心力衰竭医疗知识第19页左室收缩功效指标左室收缩功效指标左室收缩功效指标左室收缩功效指标左室面积改变分数LVFAC（LeftVentricularFunctionofAreaChange）0.28-0.40左室射血分数左室射血分数*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量心输出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数心脏指数CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性很好指标为临床相关性很好指标心力衰竭医疗知识第20页左室舒张功效指标左室舒张功效指标左室舒张功效指标左室舒张功效指标早期快速充盈波早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收缩波左房收缩波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/左房收缩流速左房收缩流速*E/A1-2减速时间减速时间*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间等容舒张时间*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭医疗知识第21页左室舒张功效指标（续）左室舒张功效指标（续）左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速左室舒张期肺静脉流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速左房收缩期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈时间峰值充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate）106.6 35ms心力衰竭医疗知识第22页明确心衰及其病因评定明确心衰及其病因评定明确心衰及其病因评定明确心衰及其病因评定心力衰竭医疗知识第23页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩性收缩性舒张性舒张性病史病史 冠心病冠心病+高血压高血压+糖尿病糖尿病+瓣膜病瓣膜病+-呼吸困难呼吸困难+心力衰竭医疗知识第24页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别（续）（续）收缩性收缩性舒张性舒张性体格检验 心脏扩大心脏扩大+心音减低心音减低+S3 S3奔马律奔马律+S4 S4奔马律奔马律+高血压高血压+二尖瓣反流二尖瓣反流+肺部罗音肺部罗音+浮肿浮肿+颈静脉怒张颈静脉怒张+心力衰竭医疗知识第25页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别（续）（续）收缩性收缩性舒张性舒张性X线检验 心脏扩大心脏扩大+肺充血肺充血+超声心动图超声心动图 射血分数低射血分数低+-左室扩大左室扩大+-左室肥厚左室肥厚+心力衰竭医疗知识第26页必定必定必定必定DHFDHF诊疗诊疗诊疗诊疗1.CHF临床表现，试验室检验（胸片），利尿临床表现，试验室检验（胸片），利尿剂反应。剂反应。2.LV收缩功效正常，收缩功效正常，LVEF50%（心衰发生（心衰发生72小时内）。小时内）。3.LV舒张功效异常，心导管（舒张功效异常，心导管（LVED容量不高容量不高压力升高），压力升高），LV舒张，充盈，可扩张指数异舒张，充盈，可扩张指数异常。常。4.如无如无3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊疗。过重和心脏外情况下可作拟似诊疗。5.无心衰时检验无心衰时检验LVEF50%，则不能诊疗。，则不能诊疗。心力衰竭医疗知识第27页心衰诊疗内容心衰诊疗内容心衰诊疗内容心衰诊疗内容有没有心衰有没有心衰心功效判断心功效判断病因病因合并疾病合并疾病其它其它心力衰竭医疗知识第28页HFHF症状体征症状体征HF诊疗流程图诊疗流程图ECG,X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或MRI、核素检验、核素检验评价评价HF病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其它诊疗检验其它诊疗检验如：冠脉造影如：冠脉造影心力衰竭医疗知识第29页CHF治疗目标治疗目标改进症状、提升生活质量改进症状、提升生活质量针对心肌重塑机制，预防和延针对心肌重塑机制，预防和延缓其发展，降低缓其发展，降低CHF死亡率和住院率死亡率和住院率心力衰竭医疗知识第30页 心力衰竭治疗强调在左室功效不全或症状出现之前采取治疗办法可降低心力衰竭病残率和死亡率 强调医生及患者均应高度重视并控制糖尿病、高血压、冠心病以及其它心血管危险原因 从源头阻断心血管事件链，切实做到以预防为主，阻断心力衰竭发生和发展。心力衰竭医疗知识第31页治疗（一）病因治疗：治疗基本病因，消除诱因（二）普通治疗：休息，控制钠盐摄入 心力衰竭医疗知识第32页心衰基本药品治疗心力衰竭医疗知识第33页ACEI抑制抑制RAS系统，降低系统，降低AII生成生成;抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多抑制缓激肽降解，前列腺素生成增多能完全阻断能完全阻断Ang合成、释放，从而拮抗其强力缩血管和水钠潴留，合成、释放，从而拮抗其强力缩血管和水钠潴留，而造成降压、强力利尿、排钠、降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、改而造成降压、强力利尿、排钠、降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、改进血管内皮功效、扩张肾血管、降低微蛋白尿、能够阻断有已知与进血管内皮功效、扩张肾血管、降低微蛋白尿、能够阻断有已知与高血压和心血管并发症相关高血压和心血管并发症相关Ang作用作用血管神经性水肿与顽固咳嗽ARB当前尚不明确当前尚不明确ARB在降低心力衰竭患者死亡率上是否与在降低心力衰竭患者死亡率上是否与ACEI一样有效。一样有效。不主张与不主张与ACEI适用治疗适用治疗HF，对于不能耐受，对于不能耐受受体阻滞剂受体阻滞剂HF可考虑与可考虑与ACEI联合联合应用治疗应用治疗HF。ACEI和ARB应用心力衰竭医疗知识第34页血管担心素原血管担心素原血管担心素血管担心素 I I血管担心素血管担心素 IIATAT2 2 受体受体ATAT1 1 受体受体其它其它AT AT 受体受体缓激肽缓激肽失活多肽失活多肽血管扩张减缓增生和疾病进展ACE抑制剂抑制剂替换通路替换通路血管担心素血管担心素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂?ACE-IACE-IACE-IACE-I、血管担心素、血管担心素、血管担心素、血管担心素IIIIIIII受体拮抗剂作用机制受体拮抗剂作用机制受体拮抗剂作用机制受体拮抗剂作用机制心力衰竭医疗知识第35页 血管担心素血管担心素IIII作用机制作用机制血管担心素血管担心素IIIIAT-I 受体受体AT-IIII受体受体血管收缩血管收缩血管舒张血管舒张水钠储留水钠储留抑制细胞抑制细胞增殖增殖细胞凋亡细胞凋亡促促NO产产生及释放生及释放抑制血栓抑制血栓形成形成促氧化作用促氧化作用抑制组织抑制组织重构重构抑制氧化作抑制氧化作用用抑制细胞纤抑制细胞纤维化维化抑制细胞抑制细胞凋亡凋亡细胞增殖细胞增殖血管收缩血管收缩醛固酮分泌醛固酮分泌细胞纤维化细胞纤维化心力衰竭医疗知识第36页ACEI试验结果总结试验结果总结 迄今为止迄今为止迄今为止迄今为止3939个应用个应用个应用个应用ACEIACEI治疗心衰治疗心衰治疗心衰治疗心衰临床试验：临床试验：临床试验：临床试验：8308 8308例心衰，例心衰，例心衰，例心衰，13611361例死亡，不包含心肌梗死后患者。例死亡，不包含心肌梗死后患者。例死亡，不包含心肌梗死后患者。例死亡，不包含心肌梗死后患者。全部入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，全部入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，全部入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，全部入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EFEF 35-45%35-45%，在利尿，在利尿，在利尿，在利尿剂基础上加用剂基础上加用剂基础上加用剂基础上加用ACEIACEI；适用或不用地高辛。；适用或不用地高辛。；适用或不用地高辛。；适用或不用地高辛。结果结果结果结果：都能改进临床情况：都能改进临床情况：都能改进临床情况：都能改进临床情况 对轻、中、重度心衰都有效，使死亡危险性下降对轻、中、重度心衰都有效，使死亡危险性下降对轻、中、重度心衰都有效，使死亡危险性下降对轻、中、重度心衰都有效，使死亡危险性下降24%24%（95%95%可可可可信限信限信限信限13-33%13-33%）。）。）。）。亚组分析深入表明亚组分析深入表明亚组分析深入表明亚组分析深入表明ACEIACEI能延缓心室重塑，预防心室扩大发展，能延缓心室重塑，预防心室扩大发展，能延缓心室重塑，预防心室扩大发展，能延缓心室重塑，预防心室扩大发展，包含无症状性心衰患者。包含无症状性心衰患者。包含无症状性心衰患者。包含无症状性心衰患者。心力衰竭医疗知识第37页转换酶抑制剂在心衰中应用转换酶抑制剂在心衰中应用当前应用情况：当前应用情况：适适用于全部左室收缩功效不全，不论有适适用于全部左室收缩功效不全，不论有没有症状没有症状 适适用于舒张功效不全（尤其是高血压所适适用于舒张功效不全（尤其是高血压所致者）致者）尤其适适用于交感活性高和尤其适适用于交感活性高和Ag II水平高者水平高者 应与利尿剂适用应与利尿剂适用 强调长久应用效益强调长久应用效益心力衰竭医疗知识第38页转换酶抑制剂在心衰中应用转换酶抑制剂在心衰中应用注意问题：注意问题：低血压不良作用。应调整利尿剂和其它血低血压不良作用。应调整利尿剂和其它血管扩张剂剂量，尽可能不要降低管扩张剂剂量，尽可能不要降低ACEIACEI剂量剂量 肾功效损害。轻度稳定肾功效损害。轻度稳定CrCr，可在严密观，可在严密观察下继续用药察下继续用药 咳嗽发生率咳嗽发生率20%20%，5%5%需停药需停药心力衰竭医疗知识第39页心力衰竭医疗知识第40页心力衰竭医疗知识第41页-阻滞剂治疗心力衰竭全部病情稳定级心功效不全患如无禁忌症均应给予-阻滞剂，推荐与利尿剂、ACEI适用。应使病人了解：开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长久用药；治疗23个月才可出现临床好转；即使症状改进不显著，仍可延缓病情发展心力衰竭医疗知识第42页心衰时醛固酮拮抗剂应用：心衰时醛固酮拮抗剂应用：心衰时醛固酮不利作用心衰时醛固酮不利作用 钠潴留钠潴留 钾、镁缺失钾、镁缺失 心肌胶原增生心肌胶原增生 心室肥厚心室肥厚 心肌去甲肾上腺素释放心肌去甲肾上腺素释放 内皮功效异常内皮功效异常 HDL-C下降下降心力衰竭医疗知识第43页 有中、重度心力衰竭症状病人应用醛固酮受体拮抗剂由a上升为类提议 依据近年相关醛固酮受体拮抗剂临床试验结果,对醛固酮受体拮抗剂详细应用作了更为明确要求：“血肌酐男性低于2.5 mg/dl、女性低于2.0 mg/dl且血钾低于5.0 mmol/L病人,应在严密监测肾功效和血钾情况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功效情况下使用醛固酮受体拮抗剂危险大于益处”。心力衰竭医疗知识第44页关于用药：-受体阻滞剂、血管担心素受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在心力衰竭治疗中地位深入提升。强调ACEI制剂在心力衰竭高危、易患人群阶段A患者使用-受体阻滞剂用于存在心脏形态学改变但无心力衰竭症状和体征阶段患者患者在应用-受体阻滞剂前，ACEI并不需要用足至高剂量。因为-受体阻滞剂临床试验中，大多数患者并未用高剂量ACEI。而应用低剂量ACEI加-受体阻滞剂患者较之增加ACEI剂量者，对改进症状和降低死亡率危险性更为有益。心力衰竭医疗知识第45页利尿剂在治疗心衰应用应用于有体液潴留患者；药效快速；唯一控制体液潴留药品；不能单独用于心衰，不可能保持心衰长久稳定，联适用药；其它药品应用基石；（襻利尿剂与噻嗪类）心力衰竭医疗知识第46页心力衰竭医疗知识第47页惯用制剂使用方法：惯用制剂使用方法：A.A.速尿速尿20-40mg/20-40mg/次，次，1-31-3次次/d/d，无，无效时效时1-5mg/h1-5mg/h静滴。静滴。(重度心衰时，肾灌注降重度心衰时，肾灌注降低，肾小管药品释放有限，有利尿剂抵抗，低，肾小管药品释放有限，有利尿剂抵抗，连续静滴反而有效连续静滴反而有效)每日量可达每日量可达250-500mg250-500mg。B.B.利尿酸利尿酸25-50mg/25-50mg/次，次，1-21-2次次/d/d。C.C.丁尿胺丁尿胺1-2mg/1-2mg/次，次，1-21-2次次/d/d；或；或0.2-2mg0.2-2mg，静注，静注，1-21-2次次/d/d。D.D.双克双克25mg/25mg/次，次，1-31-3次次/d/d。E.E.安体舒通安体舒通20-40mg/20-40mg/次，次，3434次次/d/d。心力衰竭医疗知识第48页利尿剂抵抗在到达水肿消退治疗目标前，利尿剂作用减弱或消失临床状态称为利尿剂抵抗利尿剂抵抗与预后不良相关多见于长久接收利尿剂治疗重度慢性心力衰竭患者心力衰竭医疗知识第49页严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不 佳时策略：佳时策略：A.联合输注袢襻性利尿剂：速尿联合输注袢襻性利尿剂：速尿1-5mg/h 泵入，每日剂量泵入，每日剂量250-500mg。B.联合使用不一样作用部位利尿剂：袢利联合使用不一样作用部位利尿剂：袢利 尿剂尿剂+噻嗪类噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感联合以增加噻嗪类敏感 氯化钠转运氯化钠转运)C.袢利尿剂袢利尿剂+滴注肾脏剂量多巴胺滴注肾脏剂量多巴胺(1-3 ug/kg.min)D.防止使用非甾体类消炎药防止使用非甾体类消炎药(能抑制多数能抑制多数 利尿剂利钠作用利尿剂利钠作用)。心力衰竭医疗知识第50页心力衰竭医疗知识第51页洋地黄类药品当前看法：地高辛能够用于收缩功效不全，可用于改进症状和生活质量。不宜用于舒张功效不全。患者应首先应用能降低死亡和住院危险药品（ACEI和-受体阻滞剂）。假如症状不能控制，再加用地高辛，因为地高辛不能降低死亡率，因而不主张早期应用，不推荐应用于NYHA心功效I级患者。新指南已将对洋地黄I类提议，改为a类提议。心力衰竭医疗知识第52页舒张性心力衰竭1.-受体阻滞剂2.钙通道阻滞剂3.ACE抑制剂4.维持窦性心律5.肺淤血显著可用静脉扩张剂或利尿剂6.无收缩功效障碍情况下禁用正性肌力药病因：限制性、肥厚性、浸润性心肌病；年老尤其患高血压、冠状动脉病、糖尿病、主动脉狭窄、和心房颤动，女性患者更多见；主要控制已知对心室舒张功效有影响病理生理原因（BP13080mmhg、心律失常、减轻心肌缺血、降低中心血容量）心力衰竭医疗知识第53页正性肌力药静脉应用正性肌力药静脉应用 两类药品：两类药品：受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 二者经过不一样路径提升心肌细胞浆二者经过不一样路径提升心肌细胞浆ca2+浓度，浓度，增加心肌细胞收缩力，均属强效、速效强心药，增加心肌细胞收缩力，均属强效、速效强心药，仅适宜短期静脉注射治疗急性左心衰竭，不能长仅适宜短期静脉注射治疗急性左心衰竭，不能长久使用治疗慢性充血心衰久使用治疗慢性充血心衰，不然可深入损害心肌，不然可深入损害心肌，使患者存活时间缩短。使患者存活时间缩短。心力衰竭医疗知识第54页因为缺乏有效证据，以及考虑到这类药品因为缺乏有效证据，以及考虑到这类药品毒性，不主张慢性心衰患者长久、间歇静毒性，不主张慢性心衰患者长久、间歇静脉滴注这类正性肌力药脉滴注这类正性肌力药对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及难治后心肌抑制所致急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用性心力衰竭可考虑短期支持应用35天天心力衰竭医疗知识第55页正性肌力药静脉应用正性肌力药静脉应用 受体激动剂：多巴酚丁胺及多巴胺。受体激动剂：多巴酚丁胺及多巴胺。PDEI PDEI：氨力农，：氨力农，米力农。米力农。推荐剂量：推荐剂量：多巴酚丁胺多巴酚丁胺,多巴胺：多巴胺：25mg 25mg kg kg-1-1 min min-1-1；米力农：米力农：0.5 mg 0.5 mg kg kg-1-1 min min-1-1 心力衰竭医疗知识第56页预后：心衰患者死亡中大约二分之一为猝死；EF是一个发展为显著心衰和死亡主要预后指标；肾功效异常已成为心衰最强危险指标；心衰患者经最正确治疗，活动能力仍显著下降为心脏不可逆性损害指标。心力衰竭医疗知识第57页三种药品防止使用三种药品防止使用抗抗心心律律失失常常药药品品:含含有有显显著著心心脏脏抑抑制制作作用用和和促促心心律律失失常常作作用用。能能够够使使用用药药品品中中，只只有有胺胺碘碘酮酮对对于于存活率没有不良影响。存活率没有不良影响。钙钙拮拮抗抗剂剂:能能够够使使心心力力衰衰竭竭恶恶化化，增增加加心心血血管管病病事事件件危危险险。能能够够使使用用药药品品中中，只只有有氨氨氯氯地地平平和和非非洛地平对于存活率没有不良影响。洛地平对于存活率没有不良影响。非非甾甾体体抗抗炎炎药药:能能够够造造成成钠钠潴潴留留和和外外周周血血管管收收缩缩，降降低低利利尿尿剂剂和和血血管管担担心心素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂疗疗效效，增增加其毒性。加其毒性。心力衰竭医疗知识第58页急性心衰治疗标准心力衰竭医疗知识第59页急性心力衰竭分级与死亡风险“临床严重性”分级:依据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血表现)进行临床严重性分级。分为级(A组)(皮肤干、温暖)级(B组)(皮肤湿、温暖)级(L组)(皮肤干冷)级(C组)(皮肤湿冷)。此分级在心肌病研究中证实有效，适合用于慢性心力衰竭患者，不论是住院患者或门诊患者。心力衰竭医疗知识第60页急性心力衰竭治疗目标急性心力衰竭治疗目标改进症状，稳定血液动力学情况改进症状，稳定血液动力学情况ClinicalHaemodynamicSymptomsPCWP18mmHg（dyspneoeaand/orfatigue）COand/orstrokevolumeClinicalsigns OutcomeBodyweightLengthofstayintheICUDiuresisDrurationofhospitalisationOxygenationTimetohospitalre-admissionLaboratoryMortalitySerumelectrolytenormalisationTolerabilityBUNand/orcreatinineLowrateofwithdrawalfromS-bilirubintherapeuticmeasuresPlasmaBNPLowincidenceofadverseeffectsBloodglucosenormalisation心力衰竭医疗知识第61页AHF治疗氧和辅助通气保持血氧饱和度在正常范围内(95-98%)是主要，这可使组织氧供和氧合作用到达最大化类推荐，证据水平C级确保气道通畅，经过增加吸氧浓度可到达最好效果。假如这些方法不能改进组织氧合作用，需应用气管插管。a类推荐，证据水平C级给予急性心力衰竭病人以较高浓度氧是必要。在无低氧血症证据患者，增加氧浓度存在争议，并可能是有害。a类推荐，证据水平C级心力衰竭医疗知识第62页AHF治疗氧和辅助通气无创通气无创通气应在气管插管和机械通气前使用。无创技术应用显著降低了气管插管和机械通气使用。CPAP和BiPAP使肺顺应性增加、经膈压力摆动降低、膈肌运动降低，而降低呼吸做功及机体代谢。a类推荐，证据水平A级心力衰竭医疗知识第63页AHF治疗氧和辅助通气气管插管和机械通气适合用于AHF所致呼吸肌疲劳。呼吸肌疲劳可经过呼吸频率下降，伴随高碳酸血症和精神烦躁状态来诊疗。仅应用于血管扩张剂、氧疗和/或CPAP、NIPPV无效急性呼吸衰竭。ST抬高性急性冠脉综合征患者需早期干预时也应考虑应用。心力衰竭医疗知识第64页各种类型心衰心力衰竭医疗知识第65页冠心病、高血压性心脏病HF特征性表现：伴随血压增高突发性或难以缓解连续性呼吸困难治疗以扩张血管、减轻前后负荷为主在联合应用血管担心素转换酶抑制剂（ACE-I），强心，利尿治疗，同时静脉连续应用血管扩张剂（比如硝普钠）心力衰竭医疗知识第66页慢性收缩性HF急性失代偿期诊疗程序存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；含有左心衰或全心衰临床表现；HF客观依据床旁UCGEF40%，LVEDV增大、血浆脑钠素水平增高；判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；心力衰竭医疗知识第67页慢性收缩性HF急性失代偿期药品治疗血管扩张剂静脉连续应用(依据血压逐步调整用药剂量)，首选硝普钠应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂(依据肾功效选择用药）心力衰竭医疗知识第68页风湿性心脏病HF严重二尖瓣狭窄右室衰竭期急诊救治程序祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性。纠正电解质紊乱严格限制输液量(85kg)50mg,qd美托洛尔（酒石酸）6.25mg,bid75mg,bid美托洛尔12.5-25mg,bid200mg,bid（琥珀酸缓释剂）洋地黄类地高辛0.125-0.25mg,qd0.125-0.25mg,qd心力衰竭医疗知识第75页谢谢 谢谢!心力衰竭医疗知识第76页