心脏检查专题讲解专家讲座.pptx

心脏检验心脏检验心脏检查专题讲解第1页俗话说拳不离手，我有空时候就练练针刺啦、听诊啦！心脏检查专题讲解第2页概述心脏检查专题讲解第3页概述（一）v位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第26肋软骨肋软骨后方，第后方，第58胸椎前方胸椎前方v上方与大血管相连上方与大血管相连v下方为膈，约下方为膈，约2/3居正中线左侧，居正中线左侧，1/3在右在右侧，心尖在左前下方。侧，心尖在左前下方。心脏检查专题讲解第4页心脏位置、体表投影心脏位置、体表投影心脏检查专题讲解第5页v前表面主要为右心室和右心房，小部分为左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房。心室和左心房。v后面主要为左心房，小部分为右心房后面主要为左心房，小部分为右心房v膈面主要为右心室膈面主要为右心室v左侧面几乎为左心室左侧面几乎为左心室概述（二）心脏检查专题讲解第6页一、视诊心脏检查专题讲解第7页一、视诊一、视诊心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷A.心前区隆起：先心病（心前区隆起：先心病（F4、PS、MS）或）或风心病伴风心病伴/不伴右室增大；心包积液不伴右室增大；心包积液B.心前区凹陷：见于扁平胸。心前区凹陷：见于扁平胸。C.鸡胸和漏斗胸（鸡胸和漏斗胸（funnelsternum）畸形）畸形，提醒合并先心。提醒合并先心。心脏检查专题讲解第8页正常心尖搏动正常心尖搏动（apicalimpulse）中央在中央在左第左第5肋间隙锁骨中线内侧肋间隙锁骨中线内侧0.5-1.0cm范围，直径范围，直径2-2.5cm。心尖搏动移位心尖搏动移位A.横隔位置影响：体型、肺气肿、腹部疾横隔位置影响：体型、肺气肿、腹部疾病病心尖搏动（心尖搏动（A）心脏检查专题讲解第9页心尖搏动移位心尖搏动移位B.纵隔位置影响：胸膜、肺部病变纵隔位置影响：胸膜、肺部病变C.心脏增大结果：除外心外原因心尖搏动至锁骨中心脏增大结果：除外心外原因心尖搏动至锁骨中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心室线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心室增大向左下移。增大向左下移。D.体位改变影响仰卧、左右侧卧体位改变影响仰卧、左右侧卧先天性右位心先天性右位心心尖搏动（心尖搏动（B）心脏检查专题讲解第10页心尖搏动范围与强度改变心尖搏动范围与强度改变v生生理理条条件件下下改改变变：心心尖尖搏搏动动强强弱弱与与胸胸壁壁厚厚度度、肋间隙相关。肋间隙相关。v病病理理情情况况下下：高高烧烧、贫贫血血、甲甲亢亢与与左左心心室室肥肥大大均均可可引引发发心心尖尖搏搏动动增增强强；扩扩张张型型心心肌肌病病、AMI、心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、肺肺气气肿肿、气气胸、左侧大量胸腔积液引发胸、左侧大量胸腔积液引发心尖搏动减弱。心尖搏动减弱。心尖搏动（心尖搏动（C）心脏检查专题讲解第11页负性心尖搏动负性心尖搏动粘连性心包炎或心包与周围组织有广泛粘连性心包炎或心包与周围组织有广泛粘连，粘连，或重度右心室肥大或重度右心室肥大时心脏顺钟向转时心脏顺钟向转位，左心室后移。位，左心室后移。心尖搏动（心尖搏动（D）心脏检查专题讲解第12页v剑剑突突下下搏搏动动（右右心心室室搏搏动动）注注意意与与主主动动脉脉搏搏动动判判别别：1.深深吸吸气气。2.手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间隙肋间隙剑突下、心底部异常搏动剑突下、心底部异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动 右心室肥大（左右心室肥大（左右心室肥大（左右心室肥大（左3 3、4 4肋间隙）肋间隙）肋间隙）肋间隙）1.1.肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大2.2.腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动（剑突下搏动判别）（剑突下搏动判别）（剑突下搏动判别）（剑突下搏动判别）1.1.肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压（左（左（左（左2 2肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动）2.2.主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张（升主动脉扩张（升主动脉扩张（升主动脉扩张（右右右右2 2肋间隙）肋间隙）肋间隙）肋间隙）心脏检查专题讲解第13页二、触诊心脏检查专题讲解第14页一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动v多以右手全多以右手全手掌、手掌手掌、手掌尺侧及示指、尺侧及示指、中指指腹法中指指腹法心脏检查专题讲解第15页心尖部抬举样搏动心尖部抬举样搏动心尖搏动心尖搏动：标志心室收缩期开始：标志心室收缩期开始心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚一个心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚一个特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉特征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。心前区抬举性搏动：右心室肥厚特征性心前区抬举性搏动：右心室肥厚特征性体征体征一、心尖搏动与心前区搏动一、心尖搏动与心前区搏动心脏检查专题讲解第16页二、震颤二、震颤v震颤：也称猫喘，是为器质性心脏病特征性体征细震颤强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间压力差大小相关触诊所发觉细震颤，相当于听诊所发觉杂音心脏检查专题讲解第17页二、震颤二、震颤发觉震颤后应先确定部位及起源（瓣膜、大发觉震颤后应先确定部位及起源（瓣膜、大血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期时血管或间隔缺损）其次确定处于心动周期时相（收缩期、舒张期或连续性）相（收缩期、舒张期或连续性）震颤常见于一些先天性心脏病、狭窄性瓣膜震颤常见于一些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病，瓣膜不全严重时病，瓣膜不全严重时心脏检查专题讲解第18页时期部位疾病收缩期胸骨右缘第2肋间AS（风湿、先天、老年）胸骨左缘第2肋间PS（先天性）胸骨左缘第3、4肋间IVS（先天性）收缩期心尖部重度MR（风湿性与非风湿性）舒张期心尖部MS（风湿性）连续性胸骨左缘第2肋间附近PDA心脏各种震颤临床意义心脏检查专题讲解第19页三、心包摩擦感胸骨左缘第胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼肋间处较易触及，坐位、深呼气末期更易触及。于心动周期收缩期和舒气末期更易触及。于心动周期收缩期和舒张期均可触及。张期均可触及。见于急性心包炎见于急性心包炎心脏检查专题讲解第20页三、叩诊三、叩诊心脏检查专题讲解第21页（一）叩诊方法与次序（一）叩诊方法与次序心脏检查专题讲解第22页正常心脏相对浊音界（正常成人）右（cm）肋间左(cm)2-32-32-33.5-4.53-45-67-9统计时应注明锁骨中线距前正中线统计时应注明锁骨中线距前正中线统计时应注明锁骨中线距前正中线统计时应注明锁骨中线距前正中线cmcm数（数（数（数（8-10cm8-10cm）（二）正常心浊音界（二）正常心浊音界心脏检查专题讲解第23页心浊音界组成心浊音界组成心浊音界组成心浊音界组成心脏检查专题讲解第24页A.心脏移位：心脏移位：大量胸水、气胸、肺大量胸水、气胸、肺气肿等可使心界移向健气肿等可使心界移向健侧，胸膜肥厚、肺不张侧，胸膜肥厚、肺不张则相反；则相反；大量腹水或腹腔巨大肿大量腹水或腹腔巨大肿瘤心界向左扩大瘤心界向左扩大（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义右侧气胸右侧气胸右侧气胸右侧气胸心脏检查专题讲解第25页肺不张肺不张（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第26页B.心脏本身病变心脏本身病变1.左心室增大:靴形常见于AR（主动脉型心脏）见于高血压性心脏病、主动脉病变（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第27页B.心脏本身病变心脏本身病变2.右心室增大：显著增大时，叩诊心界向两侧增大，尤其是向左增大显著。常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第28页3.左右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大者称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病、全心功效不全、心肌炎（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第29页4.左心房增大或合并肺动左心房增大或合并肺动脉段扩大：当左房与脉段扩大：当左房与肺动脉段均增大时，肺动脉段均增大时，胸骨左缘第胸骨左缘第2、3肋间肋间心浊音界增大，心腰心浊音界增大，心腰更为膨出，心界如梨。更为膨出，心界如梨。常见于常见于MS，又称二尖，又称二尖瓣型心。瓣型心。（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第30页5.心心包包积积液液：心心界界向向双双侧侧增增大大且且随随体体位位改改变变。心心包包积积液液量量大大时时，坐坐位位心心浊浊音音界界呈呈三三角角烧烧瓶瓶样样（烧烧瓶瓶心心）；卧卧位位时时心心底底部部浊浊音音界界增增宽。宽。（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第31页6.心心底底部部浊浊音音界界扩扩大大:升升主主动动脉脉瘤瘤或或主主动动脉脉扩扩张张-胸胸骨骨右右缘缘第第1、2肋肋间间浊浊音音界界增增宽宽，常常伴伴收收缩缩期期搏动搏动（三）心浊音界改变及其意义（三）心浊音界改变及其意义心脏检查专题讲解第32页四、听诊四、听诊心脏检查专题讲解第33页心脏循环心脏循环 心脏检查专题讲解第34页二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间ErbErb区区区区肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区瓣膜听诊区瓣膜听诊区心脏检查专题讲解第35页二尖瓣听诊区听诊次序听诊次序逆时钟方向逆时钟方向逆时钟方向逆时钟方向肺动脉瓣听诊区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区心脏检查专题讲解第36页听诊时注意事项听诊时注意事项心脏检查专题讲解第37页听诊听诊内容v心率v心律v心音v额外心音v杂音v心包摩擦音 心脏检查专题讲解第38页正常60-100次/min窦性心动过速HR100bpm窦性心动过缓HR60bpm一、心率（HR）心脏检查专题讲解第39页二、心律（1）慢而规则心律窦性心动过缓房室传导阻滞心脏检查专题讲解第40页（2）快而规则心律）快而规则心律窦性心动过速（sinustachycardia）阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）室上性与室性心动过速心房扑动（auricularfluttcr）心脏检查专题讲解第41页（3）不规则心律窦性心律不齐（sinusarrhythmia）期前收缩或过早搏动（extrasystolicorPrematurebeat）心脏检查专题讲解第42页心房纤颤atrialfibrillation临床特点1）心律完全不规则，心率快、慢不等2）心音强弱不等3）心跳与脉搏次数不等-脉搏短绌心脏检查专题讲解第43页心肺听诊心肺听诊正常心音正常心音.mp3三三心肺听诊心肺听诊正常心音正常心音（一）正常心音F第一心音（S1）F第二心音（S2）F第三心音（S3）F第四心音（S4）心脏检查专题讲解第44页第一心音（S1）F瓣膜起源学说。发生于心室等容收缩期瓣膜起源学说。发生于心室等容收缩期F主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶担心度突然增强主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣叶担心度突然增强所产生。所产生。F第一心音发生标志着心脏收缩开始，连续约第一心音发生标志着心脏收缩开始，连续约0.1秒。钝、秒。钝、响、长。响、长。F另外心室肌收缩，心房收缩终末部分另外心室肌收缩，心房收缩终末部分,半月瓣开放以及半月瓣开放以及血流冲入大血管等，所产生振动亦参加第一心音形成血流冲入大血管等，所产生振动亦参加第一心音形成心脏检查专题讲解第45页第二心音（S2）F发生于等容舒张期。标志着心室舒张开始。连发生于等容舒张期。标志着心室舒张开始。连续约续约0.08s。高、脆，弱、短。高、脆，弱、短。F主要与血流在主要与血流在大血管内突然减速、半月瓣关闭大血管内突然减速、半月瓣关闭引发瓣膜振动引发瓣膜振动相关。相关。F另外，大血管本身振动、房室瓣开放、心肌弛另外，大血管本身振动、房室瓣开放、心肌弛缓所产生振动亦参加第二心音形成。缓所产生振动亦参加第二心音形成。心脏检查专题讲解第46页S1S2S1心脏检查专题讲解第47页怎样区分怎样区分S1、S2S1音音调调较较低低、时时间间较较长长，以以心心尖尖部部最最响响。与与心心尖尖、颈动脉搏动同时出现颈动脉搏动同时出现S2音音调调较较高高、时时间间较较短短，以以心心底底部部最最响响。S2出出现现在在心尖搏动后心尖搏动后S1S2间隔较间隔较S2S1间隔短。间隔短。心底部心底部S1、S2易于区分。易于区分。心脏检查专题讲解第48页第三心音（S3）F正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性正常情况下在儿童与青年人中能听到生理性S3F心室快速充盈期之末，距第二心音心室快速充盈期之末，距第二心音0.12-0.18s。与血。与血流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、流冲击室壁，心室肌纤维伸展、延长，使房室瓣、腱索、乳头肌突然担心、振动所致。腱索、乳头肌突然担心、振动所致。F第三心音特点为音调低顿而重浊，连续时间短，约第三心音特点为音调低顿而重浊，连续时间短，约0.04s。通常在心尖部内上方，仰卧位、呼气末时听。通常在心尖部内上方，仰卧位、呼气末时听得较清楚。心率由快减慢时更易听到。得较清楚。心率由快减慢时更易听到。心脏检查专题讲解第49页心动周期图心脏检查专题讲解第50页第四心音（第四心音（S4）F出现在心室舒张末期，约在第一心音前约出现在心室舒张末期，约在第一心音前约0.1s。因。因为心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）为心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置）突然振动相关。突然振动相关。F正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则为病理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。理性第四心音，或称房性或收缩期前奔马律。F听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一听诊特点：音调低，在第一心音前之并紧靠第一心音，在心尖部及其内侧较显著。心音，在心尖部及其内侧较显著。心脏检查专题讲解第51页0.1S0.1S80ms0.25S0.25S80ms40ms0.1S0.1SS1S1S1S1S2S2S3S3S4S4收缩期收缩期收缩期收缩期舒张期舒张期舒张期舒张期心音组成心音组成心音响度心音响度心音响度心音响度心音连续时间心音连续时间心音连续时间心音连续时间心脏检查专题讲解第52页心脏检查专题讲解第53页ABNORMAL HEART SOUNDSS3Venticular diastolic gallop“Ken-tuc-ky”Bell:mitral&tricuspidCHF,Fluid overload,Nl in childS4Atrial diastolic gallop“Ten-nes-see”MI,CHF心脏检查专题讲解第54页心音组成心音组成HeartSoundsMechanismClinicalFeaturesFirst(S1)M-Tvalveclosure*SingleSecond(S2)A2-P2valveclosure*Split*Third(S3)EarlydiastoleMaybenormalFourth(S4)LatediastolePathologic*Mitralandtricuspid*Aorticandpulmonic*A2-P2intervalwidenswithinspiration.心脏检查专题讲解第55页心音强度改变心音强度改变胸壁厚度胸壁厚度肺含气量肺含气量心室收缩力心室收缩力心排血量心排血量瓣膜位置高低瓣膜位置高低瓣膜活动性瓣膜活动性与周围组织碰击与周围组织碰击（二）异常心音及其意义心脏检查专题讲解第56页vS1：常常见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄。高高热热、甲甲亢亢、心心室室肥肥大大因因为为心心动动过过速速、心心肌肌收收缩缩力力增增强强造造成成S1增增强强。“大大炮炮音音”（canonsound）见见于于AVB。vS1：常常见见于于二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全。其其它它如如AR、PR延延长长使使心心室室充充盈盈过过分分所所致致；心心肌肌炎炎、心心肌病、肌病、AMI。vS1强弱不等：强弱不等：Af、CAVBS1强度改变强度改变心脏检查专题讲解第57页与与循循环环阻阻力力大大小小、血血压压高高低低和和半半月月瓣瓣解解剖剖改变均相关，改变均相关，S2成份分为成份分为A2与与P2vS2增增强强：（1）A2：HT、AS（2）P2:肺肺心心病病、左左向向右右分分流流先先天天性性心心病病、左左心心衰衰竭竭等。等。vS2减减弱弱：低低血血压压、主主-肺肺动动脉脉狭狭窄窄或或关关闭闭不不全会造成全会造成A2或或P2S2强度改变强度改变心脏检查专题讲解第58页心音性质心音性质改变改变v单音律：单音律：S1、S2音调相同音调相同v钟钟摆摆律律或或胎胎心心律律：心心率率增增快快时时收收缩缩舒舒张张时时期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。期相等。重症心肌炎、大面积心肌梗塞。心脏检查专题讲解第59页心音分裂：S1分裂：因为心室电活动、机械活动延迟造成S1两成份相距0.03S以上时。心尖部、胸骨左下缘清楚。见于右心衰竭、RBBB、Ebstein畸形、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤。心尖或胸骨左下缘可清楚闻及。（二）异常心音及其意义心脏检查专题讲解第60页Ebstein畸形心脏检查专题讲解第61页心音分裂S2分裂（1）生理性分裂青少年可见。（2）通常分裂：最常见肺动脉瓣区清楚，深吸气显著，AS、PS、RBBB等（3）反常性分裂：完全性左束支传导阻滞、AS、中度高血压（4）第二心音固定分裂（fixedsplittingofsecondsound），见于房间隔缺损时，第二心音分裂程度几乎不受呼气、吸气时相影响（见图8110）。显著第二心音分裂、逆分裂及第二心音固定分裂均属病理性。（二）异常心音心脏检查专题讲解第62页心脏检查专题讲解第63页心脏兴奋传导心脏兴奋传导心脏检查专题讲解第64页四、额外心音（三音律）四、额外心音（三音律）v奔马律：奔马律：舒张早期奔马律最常舒张早期奔马律最常见见心肺听诊心肺听诊奔马律奔马律.mp3心脏检查专题讲解第65页OS心肺听诊湿锣音.mp3心脏检查专题讲解第66页心包叩击音心包叩击音心脏检查专题讲解第67页喷射音喷射音请听声音心肺听诊正常心音.mp3心脏检查专题讲解第68页v舒张期额外心音：A、奔马律v（1）舒张期奔马律（分左、右室性，即病理性S3）左室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响。v标志：心室舒张期负荷过重、心肌张力减低和顺应性减退；反应左室功效低下、心肌功效严重障碍。四、额外心音四、额外心音心脏检查专题讲解第69页 舒张期奔马律与生理第三心音判别舒张期奔马律与生理第三心音判别 奔马律奔马律第三心音第三心音心率心率多在100次/min以上,三个音响时间间隔、性质大致相同心率正常，运动以后心率正常，运动以后心率由快减慢时，心率由快减慢时，距第二心音较近距第二心音较近音响音响额外心音常较响额外心音常较响音响较低音响较低心脏情况心脏情况常伴有心脏病症状与体征，在心尖可触及附加声音冲击可在健康儿童和青年所到，不能触及冲动心脏检查专题讲解第70页（2）舒张晚期奔马律：又称收缩期前奔马律，实为增强病理性S4，此音较低钝，常在心尖部或胸骨左缘第三、四肋间听到。心肺听诊收缩期前奔马律.mp3v机理：心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室充盈阻力而加强收缩所致四、额外心音四、额外心音心脏检查专题讲解第71页（3）重重合合型型奔奔马马律律（summatingallop）称称为为舒舒张张中期奔马律中期奔马律v它它是是因因为为舒舒张张早早期期奔奔马马律律与与舒舒张张晚晚期期奔奔马马律律在在心率相当快时相互重合所引发。心率相当快时相互重合所引发。v可可见见于于心心肌肌病病，心心力力衰衰竭竭不不全全伴伴有有心心动动过过速速时时，亦亦见见于于风风湿湿热热伴伴有有P-R间间期期延延长长与与心心动动过过速速病病人人。偶偶见于正常人发生心动过速时。见于正常人发生心动过速时。四、额外心音四、额外心音心脏检查专题讲解第72页B、开瓣音（opensnap，OS)：短促、高调、响亮、清脆、呈拍击样。心尖内侧胸骨左下缘最响，出现于S2后约0.07S见于二尖瓣狭窄。作为二尖瓣分离术、PBMV术指征。四、额外心音四、额外心音心脏检查专题讲解第73页C、心包叩击音（、心包叩击音（pericardialknock）：此为舒张早：此为舒张早期附加音，发生在第二心音主动脉瓣成份之后期附加音，发生在第二心音主动脉瓣成份之后0.1秒处，心尖部或胸骨下段左源易闻及。秒处，心尖部或胸骨下段左源易闻及。见于缩窄见于缩窄性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘处更清楚。性心包炎，以心尖部及胸骨下段左缘处更清楚。D、肿瘤扑落音（、肿瘤扑落音（tumorplop）见于心房黏液者，）见于心房黏液者，后约后约0.-.，随体位改变，在，随体位改变，在心尖心尖内侧，胸骨左缘第三、四肋间附近最响。内侧，胸骨左缘第三、四肋间附近最响。四、额外心音四、额外心音心脏检查专题讲解第74页u收缩期额外心音：临床意义相对较小收缩期额外心音：临床意义相对较小1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音：亦称收缩早期喀喇音：亦称收缩早期喀喇音（earlysystolicclick）或喷射性喀喇音）或喷射性喀喇音：紧接紧接后约后约.-.。u机理：机理：.扩大主或肺动脉扩大主或肺动脉.主、肺动脉阻力增高主、肺动脉阻力增高四、额外心音四、额外心音心脏检查专题讲解第75页u肺动脉收缩早期喷射音u在肺动脉瓣区最响，不向心尖部传导。呼气时增强，吸气时减弱或消失。常见于房、室间隔缺损、肺动脉高压、肺动脉扩张、轻度或中度单纯性肺动脉瓣狭窄等。收缩早期喷射音（）收缩早期喷射音（）心脏检查专题讲解第76页u主动脉收缩早期喷射音u出现在第一心音之后。在主动脉瓣区最响，可传到心尖部，不随呼吸时相改变而改变。常见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄和等。收缩早期喷射音（）收缩早期喷射音（）心脏检查专题讲解第77页收缩期额外心音（收缩期额外心音（2）2）收缩中、晚期喀喇：高调、短促、清脆，如关门落锁声u在心尖或胸骨左缘下听得最清楚，出现在第一心音之后0。08秒以内者为收缩中期喀喇音，在0。08秒以上者称为收缩晚期喀喇音。常见于二尖瓣脱垂、腱索异常细长，瓣叶粘液瘤样改变等u收缩中、晚期喀喇音合并收缩期杂音称二尖瓣脱垂综合征（Barlowssyndrome）。心脏检查专题讲解第78页几个主要三音律与心音分裂比较几个主要三音律与心音分裂比较心音种类心音种类第三心音第三心音第一音分裂第一音分裂第二音分裂第二音分裂舒张早期奔舒张早期奔马律马律二尖瓣拍击二尖瓣拍击音音最响部位最响部位心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖部心尖部肺动脉瓣区肺动脉瓣区心尖部或其心尖部或其右上方右上方心尖与胸骨心尖与胸骨左缘三左缘三,四肋间之四肋间之间间最响体位最响体位仰卧或左侧仰卧或左侧卧位卧位仰卧位仰卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位仰卧位或左仰卧位或左侧卧位侧卧位仰卧位或坐仰卧位或坐位位声音性质单调低而柔单调低而柔和和声音短促两声音短促两音相同音相同声音短促音声音短促音调较高两调较高两音相同音相同单调低钝有单调低钝有时响亮时响亮音调高而脆音调高而脆短促且响短促且响亮亮出现时间舒张早期舒张早期收缩期开始收缩期开始舒张期开始舒张期开始舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期与第二音距离0.12-0.18秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒两音相隔为两音相隔为0.03-0.05秒秒约约0.15秒秒约约0.07秒秒呼吸影响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响呼气末最响临床意义临床意义健康儿童及健康儿童及青年青年,二二尖瓣关尖瓣关闭不全闭不全右束支传导右束支传导阻滞、室阻滞、室性期前收性期前收缩缩健康儿童及健康儿童及青年，肺青年，肺动脉高压动脉高压心肌炎、心心肌炎、心肌梗塞、肌梗塞、严重心衰严重心衰竭竭器质性二尖器质性二尖瓣狭窄瓣狭窄心脏检查专题讲解第79页额外心音额外心音医源性额外心音人工瓣膜音：金属音，心尖部最响。安置人工起搏器后额外音（）起搏音：心尖内侧或胸骨左下缘清楚。（）膈肌音：位于之前伴腹部肌肉收缩。心脏检查专题讲解第80页起搏器植入起搏器植入心脏检查专题讲解第81页五、心脏杂音五、心脏杂音（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张（）（）心脏检查专题讲解第82页心脏杂音产生机理心脏杂音产生机理v瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄心腔内漂浮物心腔内漂浮物v关闭不全、异常通道关闭不全、异常通道血流加速血流加速心脏检查专题讲解第83页v杂音特征与听诊关键点：v最响部位和传导方向v心动周期中时期v性质v强度与形态v体位、呼吸、运动及药品对杂音影响五、心脏杂音五、心脏杂音心脏检查专题讲解第84页v最响部位和传导方向：v心尖部杂音二尖瓣病变v二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导v主动脉狭窄杂音向颈部传导v二尖瓣狭窄杂音较局限。五、心脏杂音五、心脏杂音心脏检查专题讲解第85页u心动周期中时期：心动周期中时期：u收缩期、舒张期、连续性、双期杂音收缩期、舒张期、连续性、双期杂音u早期、中期、晚期、全期杂音早期、中期、晚期、全期杂音u如二尖瓣狭窄杂音出现在舒张中晚期，二尖瓣关如二尖瓣狭窄杂音出现在舒张中晚期，二尖瓣关闭不全杂音占据全收缩期闭不全杂音占据全收缩期u普通认为舒张期与连续性杂音均为病理性。普通认为舒张期与连续性杂音均为病理性。五、心脏杂音五、心脏杂音心脏检查专题讲解第86页五、心脏杂音五、心脏杂音u强度：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力u心力衰竭纠正后杂音减弱，而瓣膜病杂音则增强u一贯型：MRu递减型：ARu递增型：MSu递减递增型：ASu连续型：PDA心脏检查专题讲解第87页v性质：杂音音调为柔和或粗糙。性质可为：吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等vMS：M区隆隆样杂音，AR：A区叹气样杂音vPDA：胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音。vIE：乐音样杂音五、心脏杂音五、心脏杂音心脏检查专题讲解第88页v强度与形态v收缩期分为6级，舒张期杂音分轻、中、重三级递减型：AR递增型：MS递减递增型：AS连续型：PDA一贯型：MR五、心脏杂音五、心脏杂音心脏检查专题讲解第89页MurmurGradesGradeVolumeThrill1/6veryfaint,onlyheardwithoptimalconditionsno2/6loudenoughtobeobviousno3/6louderthangrade2no4/6louderthangrade3yes5/6heardwiththestethoscopepartiallyoffthechestyes6/6heardwiththestethoscopecompletelyoffthechestyesLevine杂音分级杂音分级收缩期以“*/6级收缩期杂音”表示心脏检查专题讲解第90页五、心脏杂音五、心脏杂音u体位、呼吸、运动与药品对杂音影响u吸气时，肺动脉瓣、三尖瓣杂音增强u左侧卧位：增强；前倾坐位，易于闻及叹气样杂音uValsalva动作：MR杂音减弱；肥厚梗阻性心肌病杂音加强。u药品影响：硝酸甘油使肥厚梗阻性心肌病杂音加强。心脏检查专题讲解第91页收缩期杂音判别收缩期杂音判别判别点生理性杂音生理性杂音病理性杂音病理性杂音产产生生机机制制在生理情况下出现在生理情况下出现因疾病所引发，可分器质性与功效性（相对性）部部位位二尖瓣或肺动脉听诊二尖瓣或肺动脉听诊区区可在任何瓣膜区可在任何瓣膜区性性质质吹风样，多柔和吹风样，多柔和粗糙吹风样粗糙吹风样响响度度常在常在级以下级以下常在常在以上以上传传导导常常局局限限传导范围较广传导范围较广易易变变性性易改变，时有时无持久存在，改变较少心心脏脏大大小小心脏正常心脏正常随不一样病变，常有不一样房室增大心脏检查专题讲解第92页临床常见杂音部位、时期与病变关系临床常见杂音部位、时期与病变关系出现时间最响部位出现时间最响部位收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区器质性（、）相对性（扩心、）功效性杂音器质性（）器质性（）相对性二尖瓣狭窄相对性二尖瓣狭窄主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区器质性主动脉狭窄器质性主动脉狭窄器质性（脱垂、马凡、梅心）器质性（脱垂、马凡、梅心）肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区器质性肺动脉瓣狭窄相对性功效性杂音相对性（相对性（Grahamstell杂音）杂音）三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区器质性三尖瓣关闭不全（较器质性三尖瓣关闭不全（较少见）少见）相对性三尖瓣关闭不全相对性三尖瓣关闭不全器质性器质性相对性三尖瓣狭窄（较少见）相对性三尖瓣狭窄（较少见）胸骨左缘胸骨左缘一、二肋间一、二肋间二、三肋间二、三肋间三、四肋间三、四肋间动脉导管未闭（常为连续性）动脉导管未闭（常为连续性）房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损心脏检查专题讲解第93页六、心包摩擦音六、心包摩擦音特点特点与与心心脏脏活活动动一一致致，与与呼呼吸吸运运动动无无关关，收收缩缩、舒舒张张期期均均可可闻闻及及，常常在在胸胸骨骨左左缘缘第第3、4肋肋间间隙隙易易听听到到，坐坐位位上上身身前前倾倾，屏屏住住呼呼吸吸易易听到。听到。心心包包摩摩擦擦音音常常发发生生于于风风湿湿性性、结结核核性性和和化化脓脓性性心心包包炎炎，也也可可发发生生于于急急性性心心肌肌梗梗死死及及严重尿毒症和系统性红斑狼疮。严重尿毒症和系统性红斑狼疮。心脏检查专题讲解第94页血血 管管 检检 查查 心脏检查专题讲解第95页一、视诊一、视诊手背浅静脉充盈度、肝颈静回流征：半坐卧45时颈静脉充盈1/3胸锁关节至下颌角。心脏检查专题讲解第96页颈静脉充盈心脏检查专题讲解第97页颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张心脏检查专题讲解第98页二、触诊二、触诊速率节律：房颤节律不齐担心度：动脉硬化（Osler征）强弱：洪脉（代谢亢进）、细脉（心力衰竭、休克、主动脉狭窄）心脏检查专题讲解第99页波形水冲脉：见于、甲亢、迟脉：见于主动脉狭窄重搏脉：见于肥厚性梗阻型心肌病二、触诊二、触诊心脏检查专题讲解第100页u交替脉：见于心功效不全、高心病、冠心病u奇脉：见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包堵塞主要体征之一。u无脉二、触诊二、触诊心脏检查专题讲解第101页心脏检查专题讲解第102页血压测量血压测量u测量方法u直接测量法u间接测量法：汞柱式、弹簧式、电子血压计u操作规程：环境、体位、气带宽度、位置、充气与排气速度u怎样判断收缩压与舒张压：（Korotkoff期法）第一音为收缩压；第音（消失音）为舒张压心脏检查专题讲解第103页血压测量心脏检查专题讲解第104页血压血压心脏检查专题讲解第105页Normal120and160or100BPClassificationSBPmmHgDBPmmHg心脏检查专题讲解第106页血压血压u中国高血压指南（JNC-、）：高血压140/90mmHgu低血压90/60mmHgu双上肢血压差异显著：mmHg多发性大动脉炎、先天性动脉畸形心脏检查专题讲解第107页u上下肢血压差异常：下肢高于上肢mmHg以上（Hill征），下肢低于上肢mmHg：主动脉狭窄、大动脉炎u脉压改变：mmHg见于甲亢、主闭，小于mmHg见于心包积液、主动脉狭窄、严重衰竭者u动态血压：科氏音法、震荡法；主要用于科研及排除白大衣效应。血压血压心脏检查专题讲解第108页三、听诊三、听诊u静脉杂音：u动脉杂音：甲状腺机能亢进，多发性大动脉炎、肾动脉狭窄、外动静脉瘘等u外周血管征：枪击音及Duroziez双重音、毛细血管搏动征见于重度主动脉关闭不全心脏检查专题讲解第109页循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征u二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄症状症状主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜主要症状为劳力性呼吸困难可出现夜间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。间阵发性呼吸困难；可有咳嗽、咯血。体征体征u视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常视诊：可有二尖瓣面容，心尖搏动可在正常位置或略向左移。位置或略向左移。u触诊：心尖部可触及舒张期震额。触诊：心尖部可触及舒张期震额。心脏检查专题讲解第110页u叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上叩诊：轻度二尖瓣狭窄时心界无扩大，中度以上狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向狭窄可因右室增大和肺总动脉扩大出现心界稍向左扩大，肋骨左缘第左扩大，肋骨左缘第3助间心浊音区略向左扩大，助间心浊音区略向左扩大，故心浊音区呈梨形。故心浊音区呈梨形。u听诊：特征性改变为心尖区听到较局限隆隆样舒听诊：特征性改变为心尖区听到较局限隆隆样舒张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位时张中晚期杂音，呈先递减后递增型，左仰卧位时更清楚。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、更清楚。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。有时可听到GrahamSteel杂音。杂音。循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征心脏检查专题讲解第111页u二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全症状症状轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较轻度二尖辩关闭不全病人可无症状，较重者可有乏力感、心悸、活动后气短。重者可有乏力感、心悸、活动后气短。体征体征u视诊，心尖搏动向左下移位。视诊，心尖搏动向左下移位。u触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。u叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两叩诊，心浊音界向左下扩大，后期亦可向两侧扩大。侧扩大。循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征心脏检查专题讲解第112页u听诊：最主要体征是心尖区吹风样收缩期听诊：最主要体征是心尖区吹风样收缩期杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度为杂音；可为全收缩朗，性质粗糙，强度为36级以上，范围较广，向左腋下和级以上，范围较广，向左腋下和(或或)左左肩胛下角传导。另外，尚可听到肺动脉辩肩胛下角传导。另外，尚可听到肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。区第二心音亢进和分裂。循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征心脏检查专题讲解第113页u主动脉狭窄主动脉狭窄症状症状主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏主要症状是头晕、甚至晕原，可有心悸、乏力及心绞痛。力及心绞痛。体征体征Iu视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。视诊，心尖搏动增强，位置正常或向左移。u触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第触诊，心尖搏动有力，可呈抬举样，胸骨右线第2肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。肋问可触知收缩期震颤，脉搏迟滞。u叩诊：心界可正常，或向左下扩大。叩诊：心界可正常，或向左下扩大。循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征心脏检查专题讲解第114页u听诊：特征性体征为胸骨有缘第听诊：特征性体征为胸骨有缘第2肋间收缩肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为36级级以上，向颈部传导。以上，向颈部传导。u其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心其次，主动脉辨区第二心音减弱、第二心音反常分裂，有时可听到第四心音。音反常分裂，有时可听到第四心音。循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征心脏检查专题讲解第115页u主动脉关闭不全主动脉关闭不全症状症状心悸、头晕、心绞痛。心悸、头晕、心绞痛。体征体征u视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。视诊：心尖搏动向左下移位，范围较广。u触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博触诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性博动。动。u叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，因而心浊音区轮廓呈靴形。因而心浊音区轮廓呈靴形。循环系统常见疾病和体征循环系统常见疾病和体征心脏检查专题讲解第116页u听诊：主要体征为主动脉瓣第二听诊区叹气样舒听诊：主要体征为主动脉瓣第二听