急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座.pptx

A Acute cute R Respiratoryespiratory D Distress istress S Syndrome,ARDS yndrome,ARDS 2024/10/26 周六1ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第1页 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDS):概述概述 是是属属于于急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上以以进进行行性性呼呼吸吸窘窘迫迫、顽固性低氧血症顽固性低氧血症和和非心源性肺水肿非心源性肺水肿为特征。近几年研究表明为特征。近几年研究表明：ARDS不不是是一一个个病病理理过过程程，仅仅仅仅限限于于肺肺部部独独立立疾疾病病，而而是是全全身炎症反应综合征身炎症反应综合征在肺部在肺部一个严重表现。一个严重表现。是是一一个个连连续续病病理理过过程程，其其早早期期阶阶段段表表现现为为急急性性肺肺损损伤伤（ALI），），重度重度ALI，即称为即称为ARDS！ARDS晚晚期期多多发发展展为为或或合合并并多多脏脏器器功功效效障障碍碍综综合合征征（MODS），甚至），甚至多脏器功效衰竭多脏器功效衰竭（MOF），），故病死率很高，为临床常见急、故病死率很高，为临床常见急、危重症之一。危重症之一。2024/10/26 周六2ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第2页一、一、ARDS概念：概念：是由肺内、外严重疾病造成是由肺内、外严重疾病造成以毛细血管弥漫以毛细血管弥漫性损伤和通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜性损伤和通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理改变，以进行性呼吸窘形成和肺不张为主要病理改变，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征急性呼吸衰竭综迫和难治性低氧血症为临床特征急性呼吸衰竭综合征。合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期经典表现是急性肺损伤发展到后期经典表现 ALI-ARDS。其其实实，从从ALI发发展展到到ARDS时时间间短短促促，在在临临床床中无法将中无法将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。2024/10/26 周六3ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第3页 二、二、ARDS 病因病因已已报报道道引引发发ARDS原原发发病病因因多多达达100余余种种，包包括括临临床床各各系系统统疾疾病病/各各科科室室病病人人。归归纳纳起起来来大大致致有有以以下下几几方面：方面：1 1.休休克克 各各种种类类型型休休克克，如如感感染染性性、出出血血性性、心心源源性性和和过过敏敏性性等等，尤尤其其是是革革兰兰氏氏阴阴性性杆杆菌菌败败血血症症所所致致感感染性休克。染性休克。2 2.创创伤伤多多发发性性创创伤伤、肺肺挫挫伤伤、颅颅脑脑外外伤伤、烧烧伤伤、电电击伤和脂肪栓塞等。击伤和脂肪栓塞等。2024/10/26 周六4ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第4页二、二、ARDS 病因病因v3.感染感染肺脏和全身性细菌、病毒、真菌和原虫严重肺脏和全身性细菌、病毒、真菌和原虫严重感染。感染。v4.吸入有毒气体吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二如高浓度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光气、醛类和烟雾等。氧化氮、光气、醛类和烟雾等。v5.误吸误吸胃液、溺水和羊水等。误吸胃内容物是发生胃液、溺水和羊水等。误吸胃内容物是发生ARDS最常见原因，尤其是胃液最常见原因，尤其是胃液PH2.5时，溺水时，溺水和误吸羊水等也轻易发生。和误吸羊水等也轻易发生。v6.药品过量药品过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、硫酸镁、巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪、硫酸镁、特布他林和链激酶等。特布他林和链激酶等。2024/10/26 周六5ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第5页二、二、ARDS 病因病因v7.代谢紊乱 肝衰竭、尿毒症和糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎218并发急性呼吸窘迫综合症征。v8.血液系统疾病 大量输入库存血和错误血型输血、DIC等。v9.其它 子痫和先兆子痫、肺淋巴管癌、肺出血、肾病综合症、系统性红斑狼疮、心肺复苏后、放射治疗和器官移植等。2024/10/26 周六6ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第6页三、发病机制和病理改变三、发病机制和病理改变其发病机制包含：1.炎性细胞迁移和聚集；2.炎症介质释放；3.肺泡毛细血管损伤和通透性增高。其病理改变可分为三个阶段：1.渗出期：见于发病后第一周。肺呈暗红或暗紫肝样变，可见水肿、出血。2.增生期：损伤后13周，造成血管腔面积降低。2024/10/26 周六7ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第7页三、发病机制和病理改变三、发病机制和病理改变3.纤维化期：生存超出34周ARDS患者肺泡隔和气腔壁广泛增厚，散在分隔胶原结缔组织增生致弥漫性不规则纤维化。2024/10/26 周六8ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第8页四、临床表现四、临床表现ARDSARDS症症状状多多在在各各种种原原发发疾疾病病过过程程中中逐逐步步出出现现，因因而而起起病隐匿病隐匿，易被，易被误认为是原发病加重误认为是原发病加重。如如并并发发于于严严重重创创伤伤者者，可可突突然然出出现现症症状状，呈呈急急性性起起病病、症状大多（症状大多（8080）在原发病病程）在原发病病程242448h48h出现出现.但但全全身身重重症症感感染染/脓脓毒毒症症并并发发ARDSARDS ，h h以以内内即即可可发发生生，患者往往多无肺部疾患史。患者往往多无肺部疾患史。ARDSARDS继继发发于于粟粟粒粒性性肺肺结结核核、金金葡葡菌菌肺肺炎炎者者屡屡有有报报道道。在在原原发发肺肺疾疾患患基基础础上上，发发生生急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，亦亦应应考考虑虑ARDSARDS可能。可能。2024/10/26 周六9ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第9页 五、五、症状和体征症状和体征：经经典典症症状状为为呼呼吸吸频频数数增增加加，呼呼吸吸窘窘迫迫。呼呼吸吸频频率率常常28/min，-进行性加紧，最快可达进行性加紧，最快可达60/min以上。以上。伴伴随随呼呼吸吸频频率率加加紧紧，呼呼吸吸困困难难逐逐步步显显著著，以以致致全全部部辅辅助呼吸肌均参加呼吸运动，助呼吸肌均参加呼吸运动，-表现为表现为呼吸窘迫。呼吸窘迫。可有不一样程度咳嗽可有不一样程度咳嗽/少痰，晚期可咳出少痰，晚期可咳出经典经典血水痰血水痰。缺缺氧氧显显著著，口口唇唇、甲甲床床发发绀绀。为为了了维维持持正正常常血血氧氧分分压压，必必须须不不停停提提升升吸吸入入氧氧浓浓度度；或或吸吸入入纯纯氧氧亦亦难难纠纠正正缺缺氧，氧，-称为称为顽固性低氧血症顽固性低氧血症。患者极度烦躁患者极度烦躁/不安不安/神志恍惚神志恍惚/冷淡冷淡等等神经精神症状。神经精神症状。2024/10/26 周六10ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第10页六、体格检验六、体格检验 1、早期除早期除呼吸频数快呼吸频数快外，可无显著呼吸系统体征。外，可无显著呼吸系统体征。2、伴随病情进展，出现、伴随病情进展，出现呼吸窘迫呼吸窘迫“三凹征三凹征”，3、唇、甲、唇、甲发绀发绀。4、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，、晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音干性罗音，捻发音以，捻发音以至至水泡音水泡音。5、原发病临床体症原发病临床体症，如多发性骨折、脂肪栓塞并发，如多发性骨折、脂肪栓塞并发ARDS，可有发烧、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺，可有发烧、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。6、ARDS晚期多合并肺部感染晚期多合并肺部感染，可有畏寒、，可有畏寒、发烧、咯痰发烧、咯痰等症状等等。等症状等等。2024/10/26 周六11ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第11页七、七、临床经过和分期临床经过和分期 ARDS病病程程多多呈呈急急性性经经过过。但但有有些些病病例例，虽虽经经主主动动治治疗疗，病病程程较较长长。经经典典ARDS临临床床过过程程可分为可分为四期：四期：第第一一期期：原原发发病病急急性性损损伤伤期期，即即ARDS高高危危原原因因作作用用于于机机体体，引引发发机机体体直直接接急急性性损损伤伤过过程程。本本期期可可无无ARDS特特异异表表现现，仅仅少少数数人人可可有有过过分分通通气气所所致致低低碳碳酸酸血血症症和和呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，PaO2仍可正常仍可正常。2024/10/26 周六12ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第12页 第二期第二期：潜伏期，潜伏期，又称又称外观稳定时外观稳定时。在在原原发发病病引引发发急急性性损损伤伤后后48内内，患患者者似似乎乎已已经恢复，心肺功效亦似稳定；经恢复，心肺功效亦似稳定；但过分通气依然连续但过分通气依然连续，常常可可发发觉觉PaO2（PaO2/Fio2）、肺肺血血管管阻阻力力及及血血pH等有异常等有异常 胸胸片片常常可可见见因因间间质质性性肺肺水水肿肿而而形形成成细细网网状状浸浸润润影影。所所以以，本本期期患患者者需需亲亲密密监监护护，寻寻找找可可能能发发生生ARDS潜潜在证据在证据。-是收治是收治ICU监护指正监护指正!2024/10/26 周六13ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第13页第三期第三期：急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期。患者患者突然呼吸增快突然呼吸增快、呼吸困难，呼吸费劲、呼吸困难，呼吸费劲出现出现顽固性低氧血症顽固性低氧血症。胸胸 片片 见见 双双 肺肺 弥弥 漫漫 浸浸 润润 而而 呈呈 面面 纱纱 征征（hazy appearance）。）。双肺双肺可闻及湿罗音可闻及湿罗音。此时作出。此时作出ARDS诊疗多不困难。诊疗多不困难。因因为为肺肺内内分分流流/肺肺水水肿肿，低低氧氧血血症症不不能能用用提提升升FiO2来来纠正；纠正；而需要而需要机械通气机械通气支持支持。本期可短可长。本期可短可长。2024/10/26 周六14ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第14页第四期第四期：终末期，又称终末期，又称严重生理功效异常期严重生理功效异常期。在在第第三三期期基基础础上上病病情情深深入入恶恶化化，出出现现高高碳碳酸酸血血症症，提醒提醒病情危重病情危重，但并非表明发生不可逆肺功效损害。但并非表明发生不可逆肺功效损害。-有一定可逆性有一定可逆性因因为为肺肺功功效效改改变变恢恢复复较较慢慢，呼呼吸吸机机支支持持常常需需连连续续数数周至数月之久。周至数月之久。亦亦一一些些患患者者，低低氧氧血血症症和和高高碳碳酸酸血血症症对对机机械械通通气气支支持治疗毫无反应，出现致命代谢障碍，终致死亡。持治疗毫无反应，出现致命代谢障碍，终致死亡。2024/10/26 周六15ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第15页八、实验室检验八、实验室检验(一一)外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类1、ARDS早早期期，因因为为中中性性粒粒细细胞胞在在肺肺内内聚聚集集、浸浸润润，外外周周白白细细胞胞常常呈呈短短暂暂、一一过过性性下下降降，最最低低可可109/L，杆状核粒细胞杆状核粒细胞10。2、随着病情发展，外周白细胞随着病情发展，外周白细胞很快回升至正常很快回升至正常；3、由于、由于合并感染合并感染或其它应激原因，亦可显著或其它应激原因，亦可显著高于高于正常。正常。4、作作为为SIRS一一部部分分，其其诊诊疗疗标标准准之之一一就就是是外外周周白白细细胞胞计计数数12109/L，或或109/L，或杆状核，或杆状核10。2024/10/26 周六16ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第16页 (二二)血气分析血气分析 1、低氧血症低氧血症是突出表现。是突出表现。PaO2PaO260mmHg60mmHg，但有，但有进行性下降趋势时，即应警觉进行性下降趋势时，即应警觉！。！。此时能够计此时能够计算氧合指数（算氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2），因其能很好地反应），因其能很好地反应吸氧情况下机体缺氧情况吸氧情况下机体缺氧情况。2 2、早期早期PaCO2PaCO2多不升高，其至可因过分通气而多不升高，其至可因过分通气而低于正常；若低于正常；若PaCO2PaCO2升高，则提醒病情危重。升高，则提醒病情危重。3 3、酸酸碱碱失失衡衡方方面面：早早期期多多为为单单纯纯呼呼吸吸性性碱碱；中中期期可可合合并并代代谢谢性性酸酸中中毒毒；晚晚期期，可可出出现现呼呼吸吸性酸中毒性酸中毒、三重酸碱失衡三重酸碱失衡，预后极差。，预后极差。2024/10/26 周六17ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第17页(三三)线检验：线检验：胸部胸部X X线检验表现为双肺斑片状阴影线检验表现为双肺斑片状阴影 2024/10/26 周六18ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第18页九、诊断和判别诊疗九、诊断和判别诊疗 目目前前ARDS临临床床诊诊疗疗主主要要依依据据病病史史、呼呼吸吸系系统统临临床床表表现现及及动动脉脉血血气气分分析析等等进进行行综综合合判断，各国尚无统一诊疗标准。判断，各国尚无统一诊疗标准。对对ARDS早早期期诊诊疗疗、早早期期预预防防干干预预，成成为当今研究热点之一。为当今研究热点之一。2024/10/26 周六19ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第19页临床诊疗临床诊疗ARDS主要依据主要依据1、含有可引发含有可引发ARDS原发疾病原发疾病（重症感染严重创伤大手术重症感染严重创伤大手术）；）；2、呼吸频数（呼吸频数（28/min）或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；3、低氧血症：呼吸空气时，、低氧血症：呼吸空气时，PaO28.0 kPa（60 mm Hg）或或氧氧合合指指数数（PaO2/FiO2）300（mmHg）-150（mmHg）4、除外慢性肺疾病和左心功效衰竭等疾病；除外慢性肺疾病和左心功效衰竭等疾病；5、线胸片肺纹理多、含糊，或线胸片肺纹理多、含糊，或斑片状斑片状/大片渗出性浸润阴影大片渗出性浸润阴影。在在上上述述条条中中，胸胸部部线线表表现现缺缺乏乏特特征征性性，仅仅作为诊疗参考条件，余条则为诊疗作为诊疗参考条件，余条则为诊疗必备条件必备条件。2024/10/26 周六20ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第20页 十、十、ARDS 治疗治疗：至今尚无特效治疗方至今尚无特效治疗方法法。依据其病理生理改变和临床表现，依据其病理生理改变和临床表现，采取针采取针对性或支持性对性或支持性综合治疗综合治疗办法办法，主动治疗原发病，主动治疗原发病，尤其是控制感染尤其是控制感染；改进通气和组织氧供；调；改进通气和组织氧供；调控全身炎症反应，预防深入肺损伤和肺水肿；控全身炎症反应，预防深入肺损伤和肺水肿；以及降低呼吸功等，以及降低呼吸功等，是当前治疗是当前治疗 ARDS主主要方法要方法。2024/10/26 周六21ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第21页十一、ARDS抢救护理u抢救标准：主动治疗原发病，尤其是控制感染，抗休克和修复创伤，改进氧合功效，纠正缺氧，保护主要器官，防治并发症。2024/10/26 周六22ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第22页十一、ARDS抢救护理v抢救办法抢救办法:v.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：v（1）评定患者临床症状：咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，连）评定患者临床症状：咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，连续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，去除气道分续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色，湿化痰液，去除气道分泌物。泌物。v（2）对神志清楚病人，勉励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变）对神志清楚病人，勉励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。换体位，促进痰液引流。v（3）不能自行排痰者，及时吸痰。）不能自行排痰者，及时吸痰。v（4）必要时建立人工气道）必要时建立人工气道v.体位与氧疗：体位与氧疗：v患者取舒适卧位（半卧位），遵医嘱给予高浓度甚至纯氧给氧，使患者取舒适卧位（半卧位），遵医嘱给予高浓度甚至纯氧给氧，使PaO2较快提升到安全水平（较快提升到安全水平（6070mmHg），统计吸氧方式、吸氧浓），统计吸氧方式、吸氧浓度及吸氧时间，若吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，普通不超度及吸氧时间，若吸入高浓度或纯氧要严格控制吸氧时间，普通不超出出24小时。亲密观察氧疗效果及副作用。小时。亲密观察氧疗效果及副作用。2024/10/26 周六23ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第23页十一、ARDS抢救护理v严密监测患者生命体征：严密监测患者生命体征：v给予心电监护，监测病人呼吸情况，给予心电监护，监测病人呼吸情况，SPO2和双肺呼吸音情和双肺呼吸音情况，观察有没有呼吸困难表现况，观察有没有呼吸困难表现。v建立静脉通路，遵医嘱用药：建立静脉通路，遵医嘱用药：v对于急性期患者，应保持对于急性期患者，应保持较低较低血管内容量，给予液体负平衡。血管内容量，给予液体负平衡。此期，胶体液不宜此期，胶体液不宜(过多过多)使用，以免其经过渗透性增加使用，以免其经过渗透性增加ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，又会影响心输出量，不利于组织氧合。普通认为，理想不利于组织氧合。普通认为，理想补液补液量量应使应使PCWP维持在维持在1416cmH2O之间。之间。备好吸引装置、备好吸引装置、监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。监护仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。v静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、预防受凉。静脉采血送检，急查动脉血气，注意保暖、预防受凉。v扣背、帮助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。扣背、帮助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。2024/10/26 周六24ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第24页十一、ARDS抢救护理v用药护理：v（1）茶碱类能松弛支气管平滑肌，降低气道阻力，改进气道功效，缓解呼吸困难。v（2）呼吸兴奋剂，经过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增强呼吸频率和潮气量，改进通气。v（3）禁用对呼吸有抑制作用药品，如吗啡等，慎用其它镇静药，如地西泮，以防发生呼吸抑制。v（4）应用甲强龙观察关键点：观察有没有腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不适表现，大剂量应用激素易引发消化系统溃疡和肠穿孔等。如患者主诉上腹部疼痛，呕吐物呈咖啡色或血性，应及时通知医生处理。2024/10/26 周六25ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第25页 维持主要脏器功效，预防和减少维持主要脏器功效，预防和减少MODS发生发生 ARDS经经常常是是MODS首首发发衰衰竭竭脏脏器器；亦亦可可造造成成MODS，维持和保护其它脏器功能尤为主要！维持和保护其它脏器功能尤为主要！ARDS在在有有效效机机械械通通气气支支持持治治疗疗下下，呼呼吸吸衰衰竭竭可可能能不不会成为会成为ARDS主要死因，主要死因，多多脏脏器器功功效效损损害害，如如心心功功效效损损害害、肾肾功功效效不不全全、消消化化道道出血以及出血以及DIC有时是影响预后或造成死亡主要原因。有时是影响预后或造成死亡主要原因。所所以以，减减轻轻心心脏脏负负荷荷，加加强强心心肌肌血血供供；保保护护肾肾功功效效；防防治治消消化化道道出出血血；监监测测凝凝血血机机制制和和预预防防DIC发发生生是是 ARDS治疗过程中治疗过程中不可忽略问不可忽略问题！2024/10/26 周六26ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第26页加强营养支持：加强营养支持：ARDS患患者者处处于于高高代代谢谢状状态态，即即使使在在恢恢复复期期亦亦连连续续较较长长时时间间，故故应应尽尽早早给给予予强强有有力力营养支持治疗。营养支持治疗。2024/10/26 周六27ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第27页九、预后：九、预后：ARDS存活者，静息肺功能普通均可存活者，静息肺功能普通均可恢复正常。但，原发病不一样，可直接影响预后！如：恢复正常。但，原发病不一样，可直接影响预后！如：1、脓毒症，脓毒症，连续低血压连续低血压和和骨髓移植骨髓移植等并发等并发ARDS预后差；预后差；2、多发外伤、创伤、多发外伤、创伤-，好！，好！2、脂肪栓塞和、脂肪栓塞和体外循环体外循环心内直视手术后引发心内直视手术后引发ARDS预后很好预后很好3、各种原因肺部感染各种原因肺部感染-，差！，差！4、对对治治疗疗反反应应，以以及及是是否否并并发发MODS，也也显显著著影影响响预预后后。有有些些人人发发觉觉，ARDS患患者者机机械械通通气气治治疗疗后后，假假如如血血pH、HCO3和和尿尿素素氮氮基基本本正正常常者者，病病死死率率 40；若若pH7.40、血血清清HCO320mmol/L、血血尿尿素素氮氮23mmol/L，病病死死率率增增加加倍。倍。2024/10/26 周六28ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第28页 谢 谢！2024/10/26 周六29ARDS 急性呼吸窘迫综合征专业知识讲座第29页