急性呼吸窘迫综合征诊治指南.pptx

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征诊治诊治指南指南1急性呼吸窘迫综合征诊治指南第1页ARDSARDS诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南ARDS病理生理与发病机制ARDS概念变迁ARDS治疗 ARDS临床特征与诊疗 Domain 1Domain 2Domain 3Domain 4急性呼吸窘迫综合征诊治指南第2页ARDSARDS概念变迁概念变迁柏林关于ARDS定义（诊疗标准）对以前ARDS诊疗标准作了一定修改和补充。1967199420052011Company HistoryAECC提出ARDS诊疗标准并被广泛接收Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义急性呼吸窘迫综合征诊治指南第3页ARDSARDS定义定义急性呼吸窘迫综合征诊治指南第4页Delphi标准标准1.高危原因：造成肺损伤直接或间接原因2.急性起病：发病时间 2个区间；5.无心源性原因：无充血性心衰临床证据 （可经过肺动脉导管或超声判断）6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O （镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O）缺点：不利于早期发觉P/F 200-300ALI患者 急性呼吸窘迫综合征诊治指南第5页Acute Lung Injury:双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300ALI ALI 和和 ARDS ARDS定义定义ARDS:ARDS:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 10L/min或CRS40ml/cmH2O校正分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）Crs为静息时呼吸系统顺应性急性呼吸窘迫综合征诊治指南第7页 病理生理特征病理生理特征 临床表现临床表现影像学影像学病理病理病因病因急性呼吸窘迫综合征诊治指南第8页 柏林柏林ARDS概念概念ARDS是一个与暴露于危险原因相关急性弥漫性肺损伤特点是因为肺部炎症造成肺血管通透性增加和含气肺组织降低。这一临床综合征显著特征是低氧血症和双肺透光度减低。并伴有一系列生理机能紊乱，包含：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最显著特征是在急性期肺水肿，炎性改变，肺透明膜形成和肺泡出血（比如：弥漫性肺泡损害）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第9页ARDSARDS新定义改变新定义改变2.2.加入最低呼吸机加入最低呼吸机 设置参数设置参数3.3.预测有效性轻度预测有效性轻度 增加增加ARDSARDS柏林柏林新定义与以前定义相比改变新定义与以前定义相比改变1.1.去除急性肺损伤去除急性肺损伤 判定判定急性呼吸窘迫综合征诊治指南第10页病理机制病理机制肺泡上皮和肺毛细血管肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致内皮通透性增加所致非非心源性肺水肿心源性肺水肿肺泡水肿、肺泡塌陷造成肺泡水肿、肺泡塌陷造成严重严重V/QV/Q百分比失调百分比失调，尤，尤其是其是肺内分流显增加肺内分流显增加，从，从而产生严重而产生严重低氧血症低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发成引发肺动脉高压肺动脉高压 大量大量炎性介质炎性介质(细胞因子、细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等血小板活化因子等)参参 与与肺肺损伤过程损伤过程?中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第11页急性呼吸窘迫综合征诊治指南第12页ARDSARDS病理改变病理改变急性呼吸窘迫综合征诊治指南第13页病理改变病理改变正常肺正常肺ARDS肺肺急性呼吸窘迫综合征诊治指南第14页急性呼吸窘迫综合征诊治指南第15页 引发引发ARDS危险原因危险原因急性呼吸窘迫综合征诊治指南第16页病因与发病率发病率病因与发病率发病率患病率患病率%25-50%40%9-26%11-25%急性呼吸窘迫综合征诊治指南第17页危险原因连续作用时间与发病率危险原因连续作用时间与发病率患病率患病率%急性呼吸窘迫综合征诊治指南第18页ALI/ARDSALI/ARDS临床特征与诊疗临床特征与诊疗 急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正；肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；早期病变以间质性为主，胸部X线片常无显著改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；无左心功效不全证据。急性呼吸窘迫综合征诊治指南第19页欧美联席会议提出诊疗标准欧美联席会议提出诊疗标准 急性起病；氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg 不论呼气末正压(PEEP)水平；正位X线胸片显示双肺都有班片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高临床证据.如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其它标准，则诊疗为ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出诊议提出诊疗标准疗标准急性呼吸窘迫综合征诊治指南第20页AECCAECC诊疗标准局限诊疗标准局限 AECC标准 AECC不足病程病程 急性起病 无详细时间ALIALI PaO2/FiO2300mmHg误解201-300 mmHg为ALI氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200 mmHg，未考虑PEEP水平不一样PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一样胸片胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWPPAWP18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险原因无未考虑急性呼吸窘迫综合征诊治指南第21页AECC-ARDS相关质疑相关质疑急性发病呼吸衰竭-时限？ALI标准可能使临床医师了解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDSARDS有待完善有待完善急性呼吸窘迫综合征诊治指南第22页AECC-ARDS相关质疑相关质疑胸片：阅片者（临床医师，放射医师）对浸润性病变了解可能不一致氧合指数（PaO2/FiO2）:可因吸氧浓度不一样和呼吸机参数改变而改变，尤其是PEEP。氧合指数氧合指数胸片胸片PAWPPAWP：经典ARDS患者可因胸膜压高或快速液体复苏而使 PAWP增加急性呼吸窘迫综合征诊治指南第23页ARDSARDS需要新诊疗标准！需要新诊疗标准！1994诊疗准确性 不高！敏感性为84%，而特异性仅为51%急性呼吸窘迫综合征诊治指南第24页柏林柏林ARDS诊疗标准制订标准诊疗标准制订标准急性呼吸窘迫综合征诊治指南第25页年欧洲重症医学学会柏林会议在年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDSARDS流行病学、病理生理流行病学、病理生理学和临床研究基础上，提出了学和临床研究基础上，提出了ARDSARDS新标准新标准 （草案）（草案）欧洲重症医学学会柏林会议欧洲重症医学学会柏林会议急性呼吸窘迫综合征诊治指南第26页柏林诊疗标准柏林诊疗标准-ARDS-ARDS发病时间发病时间已经有临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学胸部影像学X X线或线或CTCT扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶扫描示双肺致密影，不能用积液、大叶/肺不张或结节不能肺不张或结节不能完全解释完全解释肺水肿起因肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释呼吸衰竭;假如没有ARDS危险原因时可行超声心动图等检验排除静水压性肺水肿氧合指数氧合指数轻度轻度200 mmHg PaO200 mmHg PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg with PEEP300 mmHg with PEEP或或CPAP 5 cmHCPAP 5 cmH2 2O O中度中度100 mmHg PaO100 mmHg 12cmH2O、尤其是16cmH2O时显著改进生存率。以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者病死率显著降低。急性呼吸窘迫综合征诊治指南第65页静态静态P-V曲线高、位转折点曲线高、位转折点VCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,方便设置最正确方便设置最正确PEEPPEEP和防止气压伤或高容积伤和防止气压伤或高容积伤急性呼吸窘迫综合征诊治指南第66页压力压力cmH2O急性呼吸窘迫综合征诊治指南第67页推荐意见推荐意见1010 ARDS患者机械通气时应尽可能保留自主呼吸（推荐级别：C级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第68页自主呼吸自主呼吸 VS 机械通气机械通气VTVA/Q.VA/Q.VA/Q.VA/Q.VTFroese AB.Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974;41:242-255 急性呼吸窘迫综合征诊治指南第69页解解 读读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区通气，改进通气血流百分比失调，改进氧合。急性呼吸窘迫综合征诊治指南第70页推荐意见推荐意见1111 若无禁忌证，机械通气ARDS患者应采取30-45度半卧位。（推荐级别：B级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第71页解解 读读因为气管插管或气管切开造成声门关闭功效丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，造成VAP。低于30度角平卧位和半卧位（头部抬高54度以上），VAP患病率分别为34%和8%。急性呼吸窘迫综合征诊治指南第72页推荐意见推荐意见1212 常规机械通气治疗无效重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采取俯卧位通气。（推荐级别：D级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第73页镇静、镇痛与肌镇静、镇痛与肌松松适当镇静状态、适当镇痛是确保患者安全和舒适基本步骤。机械通气时应用镇静剂应先制订镇静方案，包含镇静目标和评定镇静效果标准，依据镇静目标水平来调整镇静剂剂量。临床研究中惯用Ramsay评分来评定镇静深度、制订镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。天天均需中止或降低镇静药品剂量直到患者清醒，以判断患者镇静程度和意识状态。中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第74页 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、造成肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气ARDS患者应量防止使用肌松药品。如确有必要使用肌松药品，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功效不全和VAP发生。镇静、镇痛与肌松镇静、镇痛与肌松中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第75页推荐意见l3 对机械通气ARDS患者，应制订镇静方案(镇静目标和评定)。(推荐级别：B级)推荐意见l4 对机械通气ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。(推荐级别：E级)中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第76页液体通气液体通气 概念：部分液体通气是在常规机械通气基础上经气管插管向肺内注入相当于功效残气量全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时一个选择。中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第77页体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功效恢复。ECMO并不改进ARDS患者预后。伴随ECMO技术改进，需要深入大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中地位中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第78页3.3.药品治疗药品治疗（1）液体管理（2）糖皮质激素（3）一氧化氮(NO)吸入（4）肺泡表面活性物质（5）前列腺素E（6）N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸（7）环氧化酶抑制剂（8）细胞因子单克隆抗体 或拮抗剂（9）己酮可可碱及其衍化 物利索茶碱（10）重组人活化蛋白c（11）酮康唑（12）鱼油中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第79页（1 1）液体管理）液体管理限制性液体管理（限制液体、利尿，液体负平衡）非限制性液体管理（液体正平衡）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第80页推荐意见推荐意见1515 在确保组织器官灌注前提下，应实施限制性液体管理，有利于改进ALI/ARDS患者氧合和肺损伤（推荐级别：B级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第81页解解 读读研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率降低显著相关，且对于创伤造成ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率显著增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改进肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而降低呼吸机相关肺炎等并发症发生急性呼吸窘迫综合征诊治指南第82页 关键：维持灌注压和降低血管外肺水寻找平衡。有效血容量不足会加重低血压和休克，但过多液体又会加重肺水肿，我们液体管理策略是早期目标管理下开放性输液，组织灌注第一，改进氧合第二。ARDS液体治疗再思索.http:/ 存在低蛋白血症ARDS患者，可经过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有利于实现液体负平衡，并改进氧合。（推荐级别：C级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第84页晶体液晶体液胶体液胶体液输液种类输液种类中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊疗和治疗指南（诊疗和治疗指南（）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第85页解解 读读ARDS患者采取晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS独立危险原因，而且低蛋白血症可造成ARDS病情深入恶化，并使机械通气时间延长，病死率也显著增加。对于存在低蛋白血症ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液同时联合应用速尿，有利于实现液体负平衡，并改进氧合。急性呼吸窘迫综合征诊治指南第86页（2 2）糖皮质激素）糖皮质激素 激素，用还是不用？激素，用还是不用？急性呼吸窘迫综合征诊治指南第87页推荐意见推荐意见1717 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第88页解解 读读全身和局部炎症反应是ALI/ARDS发生和发展主要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS发生，对早期ARDS也没有治疗作用。急性呼吸窘迫综合征诊治指南第89页推荐意见推荐意见1818 不推荐吸入NO作为ARDS常规治疗(推荐级别：A级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第90页推荐意见推荐意见1919 补充二十五烯酸（EPA）和-亚油酸，有利于改进ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。（推荐级别：C级）急性呼吸窘迫综合征诊治指南第91页小小 结结ARDS诊疗需要完善预防ARDS发生及原发病治疗非常主要机械通气仍是主要办法，在肺保护策略上注意评判高二氧化碳危害当前没有一个能够依赖特效药品指南指明方向，应重视个体化治疗急性呼吸窘迫综合征诊治指南第92页AIL/ARDSAIL/ARDS与心源性肺水肿判别与心源性肺水肿判别急性呼吸窘迫综合征诊治指南第93页