急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论.pptx

1例急性心肌梗死合并房颤患者病例例急性心肌梗死合并房颤患者病例讨论讨论急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第1页123内 容病史资料病史资料诊治过程诊治过程问题讨论问题讨论急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第2页病史资料病史资料患者，男性，77岁，60kg主主诉诉：胸痛1天入院现现病史：病史：患者缘于年6月15日21：00左右突发胸骨中段闷痛，连续约半小时左右逐步缓解，6月16日晨起再发胸痛，性质部位同前，呈连续性发作，当初未在意，当日20：00左右疼痛显著加重，伴喉部梗阻感，出大汗，无腰背痛，无腹痛，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，急送医院就诊，查心电图示急性下壁心肌梗死，收入院治疗；急予阿司匹林300mg、波立维300mg、立普妥40mg口服，行冠脉造影+PCI手术，植入支架1枚。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第3页既往史既往史:高血压病史10余年，最高165/100mmHg，房颤病史2年，服用阿司匹林、氨氯地平；血压控制在140/80mmHg左右。否定冠心病病史、糖尿病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。个人史、家族史：有吸烟史，无饮酒癖好；父母弟兄姐妹病史不详。入院查体：体温36.4，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg；双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音，心界无扩大，双下肢无水肿。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第4页01Add your texts hereAdd your texts here诊治过程诊治过程年年6 6月月1717日（日（D1D1）：）：患者情况：患者情况：患者诉胸痛缓解，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，查体：血压108/80mmHg，双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音，心率92次/分，双下肢无水肿。辅助检验：辅助检验：心电图示房颤律，、avF ST段抬高0.1-0.2mv，、avL、V2-V6 ST段压低0.05-0.3mv；心肌钙蛋白I11.540ng/ml、谷草转氨酶93.2U/L、乳酸脱氢酶222.5U/L、a-羟丁酸323.1U/L、肌酸激酶725.5U/L、肌酸酶同功酶124.15U/L、肌红蛋白1099.78ug/L。入院诊疗：急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病2级用药情况用药情况：阿司匹林肠溶片 100mg po qn 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀钙片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd 注射用低分子量肝素钙 5000IU ih q12h急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第5页0201Add your texts hereAdd your texts here年年6 6月月1818日（日（D2D2）：）：患者情况：患者情况：诉胸痛缓解，偶有胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，未解大便，查体：血压102/70mmHg，心率90次/分，双下肢无水肿。辅助检验：辅助检验：查丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体、人免疫缺点病毒抗体正常，乙肝两对半均阴性，-06-1706:00谷草转氨酶157.4U/L、乳酸脱氢酶403.6U/L、a-羟丁酸411.3U/L、肌酸激酶1689.3U/L、肌酸酶同功酶310.85U/L、心肌钙蛋白I45.480ng/ml、-06-1716:00肌酸激酶1530.8U/L、肌酸酶同功酶240.44U/L，复查心电图示ST段基本回落。用药情况用药情况：加用 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 乳果糖口服溶液10ml po tid急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第6页0201年年6 6月月1919日（日（D3D3）：）：患者情况：患者情况：诉无胸痛、胃部不适，无胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，大小便正常，查体：血压112/78mmHg。双肺呼吸音清楚，未闻及干、湿性罗音。心界无扩大，心率90次/分。检验结果：检验结果：谷丙转氨酶55.4U/L、谷草转氨酶108.4U/L、总胆固醇4.50mmol/L、甘油三脂2.47mmol/L、高密度脂蛋白0.82mmol/L、低密度脂蛋白2.65mmol/L、肌酸激酶645.4U/L、肌酸酶同功酶108.57U/L。用药情况用药情况：加用 酒石酸美托洛尔片 6.25mg po bid。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第7页年年6 6月月2020日（日（D4D4）：）：患者情况：患者情况：诉胸闷、胸痛较前显著缓解，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，精神可，食欲欠佳，大小便正常。查体：血压126/74mmHg，心率84次/分。用药情况：用药情况：停用 乳果糖口服溶液 10ml po tid。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第8页年年6 6月月2323日（日（D7D7）：）：患者情况：患者情况：诉头晕，偶感心前区疼痛，连续约10秒钟，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压112/74mmHg，心率80次/分，双下肢无水肿。检验结果：检验结果：心脏彩超示：符合治疗声像图改变：1、左房大2、乳头肌及心尖水平左室下壁收缩运动减弱，搏幅减低3、二尖瓣少许反流4、左室松弛延迟5、左室收缩功效降低。腹部彩超示：脂肪肝，胆囊、胰腺、脾脏、双肾声像未见显著异常。胸片示：两肺纹理增粗。肝功效示：谷丙转氨酶52.4U/L、谷草转氨酶43.9U/L，心肌酶谱示：乳酸脱氢酶316.6U/L、a-羟丁酸315.6U/L，肾功效正常。用药情况：用药情况：停用 注射用低分子量肝素钙 5000IU ih q12h 注射用泮托拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd 酒石酸美托洛尔片6.25mg po bid 加用 酒石酸美托洛尔片12.5 po bid急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第9页年年6 6月月2626日（日（D10D10）：）：患患者者情情况况：诉偶有头晕，无头痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无反酸、腹胀，精神可，食欲佳，大小便正常。查体：血压116/70mmHg，心率78次/分。今日患者要求出院，评定病情后给予办理。辅助检验：辅助检验：头颅+颈椎CT示：1、颅内未见显著异常。2、符合颈椎病影像学改变。出院诊疗：出院诊疗：急性下壁心肌梗死 心房颤动 高血压病2级出院带药：出院带药：阿司匹林肠溶片 100mg po qn 硫酸氢氯吡格雷片 75mg po qd 阿托伐他汀钙片 40mg po qd 苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd 酒石酸美托洛尔片 12.5 po bid 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd 急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第10页1：试评价该患者院外预防房颤血栓治疗方案。2：试评价该患者降压治疗方案。3：试评价该患者PCI术后抗栓治疗方案。问题与思索？急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第11页文件出处结果Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.;16:213-220.房颤患者中，合并冠心病百分比为14%-32%Akao M,et al.J Cardiol.;61:260-266.房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死百分比分别为15.0%和6.4%Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.;5:632-639.阵发性、连续性和永久性房颤患者中，合并冠心病百分比分别为30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD,et al.Heart.;94:867-973.STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤百分比为7.5%临床上，房颤与冠心病存在紧密相关性房颤合并冠心病患者流行病学数据房颤合并冠心病患者流行病学数据急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第12页治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC，主要是华法林）降低缺血性卒中，而合并有冠心病患者需要长久抗血小板治疗以降低冠状动脉事件，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，支架内再狭窄和支架内血栓风险增加了抗凝治疗复杂性。作为两种常见心血管疾病，房颤和冠心病有着一些共同危险原因，如糖尿病和高血压。所以冠心病是房颤最常见合并症之一，临床上约有20 30房颤患者合并冠心病。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第13页抗栓需求与出血风险叠加，促成抗栓需求与出血风险叠加，促成PCI术后合并房颤抗栓困境术后合并房颤抗栓困境血浆原因为主(如凝血因子)细胞原因为主(如血小板)血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症卒中其它系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件长久抗凝治疗长久抗血小板治疗房颤冠心病急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第14页中国心房颤动患者卒中防治指导规范中国心房颤动患者卒中防治指导规范危险原因评分心衰（C）1高血压（H）1年纪（A）751糖尿病（D）1卒中或TA病史（S）2总分6CHADS2评分系统评分系统急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第15页危险原因评分高血压（H）1肾或肝功效异常（A）1或2卒中史（S）1INR波动大（B）1老年（65）（L）1糖尿病（E）1合并用药或酗酒（D）1或2总分9HAS-BLED出血风险评分系统出血风险评分系统急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第16页 中国心房颤动患者卒中防治指导规范中国心房颤动患者卒中防治指导规范：1、CHADS2评分2分，含有中-高度卒中风险，长久口服抗凝治疗2、CHADS2评分1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林3、CHADS2评分为0分，普通无需抗栓治疗4、部分低危患者，接收抗凝治疗，仍能获益5、抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗AF患者结论：结论：该患者CHADS2为2分，含有中-高度卒中风险，院外优先选取口服抗凝药治疗，不宜选取阿司匹林。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第17页降压药品选择适应症适应症CCBACEIARBD受体阻滞剂受体阻滞剂左心室肥厚左心室肥厚+心肌梗死后心肌梗死后-+房颤预防房颤预防-+-心力衰竭心力衰竭-+中国高血压防治指南中国高血压防治指南、高血压合理用药指南高血压合理用药指南急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第18页高血压伴冠心病药品推荐药品推荐等级证据级别受体阻滞剂AACEI/ARBA/BCCBaB高血压伴房颤药品推荐药品推荐等级证据级别受体阻滞剂a*CB*ACEI/ARBab*CB*非二氢吡啶类CCB*B*急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第19页急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南推荐意见推荐意见提议分类证据级别证据级别提议如无受体阻滞剂禁忌症患者，在发病24h内常规口服受体阻滞剂B提议全部没有ACEI禁忌症患者均可服用ACEI长久治疗aB提议不能耐受ACEI者用ARB代替B不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类该拮抗剂C急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第20页结论：该患者初始降压选取氨氯地平，应推荐ACEI和受体阻滞剂作为首选降压药，降压同时可降低心肌氧耗，改进心肌重构，控制房颤心室率、预防房颤发生和发展。急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第21页急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南急诊冠脉综合征急诊快速诊疗指南、急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南：1、阿司匹林负荷量300mg后以100mg/d长久维持2、阿司匹林基础上联合1种P2Y12受体抑制剂最少12个月3、P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量后以90mg 2/d维持）；不能使用替格瑞洛者，提议使用氯吡格雷（300600mg负荷量后以75mg 1/d维持）4、高胃肠出血风险患者，提议双联抗血小板治疗基础上加用质子泵抑制剂PCI术后合并房颤抗栓治疗术后合并房颤抗栓治疗急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第22页 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识联合共识急性冠脉综合征直接急性冠脉综合征直接PCIPCI合并房颤抗栓策略合并房颤抗栓策略出血风险出血风险卒中风险卒中风险推荐推荐HAS-BLED2（中低危）CHA2DS216个月：三联抗栓治疗（A+C+OAC）；6-12个月：OAC+C或OAC+A；12个月后：终生 OACHAS-BLED3（高危）CHA2DS214周：三联抗栓治疗（A+C+OAC）；4周-12个月：OAC+C或OAC+A12个月后：终生 OACLip GY et al.European Heart Journal;35(45):31553179400.011.034急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第23页01Add your texts here年欧洲房颤管理指南年欧洲房颤管理指南直接PCI植入支架后需要OACAF患者出血风险低出血风险低出血风险高出血风险高距距PCI时间时间术后6个月6-12月12月-终生术后1个月1-12月12月-终生治疗方案治疗方案三联（aB）0AC+AorC（aC）OAC（B）三联（aB）0AC+AorC（aC）OAC（B）急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第24页01Add your texts here择期PCI植入支架后需要OACAF患者出血风险低出血风险低出血风险高出血风险高距距PCI时间时间术后1个月1-12月12月-终生术后1个月1-6月6月-终生治疗方案治疗方案三联（aB）0AC+AorC（aC）OAC（B）三联（aB）0AC+AorC（aC）OAC（B）急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第25页02抗栓治疗提议抗栓治疗提议1、支架植入术后一个月行OAC+A+C三联治疗方案2、1月后改为OAC+AorC治疗方案，连续至术后12个月3、12个月后改为单用OAC治疗方案至终生4、联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR目标范围(1.62.5)急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第26页THANK YOU!急性心肌梗死合并房颤患者的病例讨论第27页