心血管手术麻醉专家讲座.pptx

第十八章 心血管手术麻醉心血管手术麻醉第1页 心血管病人手术麻醉心脏病人手术麻醉危险性大于非心脏病人心脏病人手术麻醉危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉危险性又往心脏病人施行非心脏手术麻醉危险性又往往大于施行心脏手术往大于施行心脏手术心血管手术麻醉第2页第一节麻醉前评定与准备一评定依据：(一一)病史病史现病史现病史既往史既往史治疗过程治疗过程心血管手术麻醉第3页l l(二)体检l l常规检验l l与心血管功效相关检验心血管手术麻醉第4页心脏功效分级和危险原因评分l l级（体力活动不受限，普通活动无症状）级（体力活动不受限，普通活动无症状）l l级（普通活动引发疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休级（普通活动引发疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒适）息时感觉舒适）l l级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）l l级（休息时也有症状或心绞痛）级（休息时也有症状或心绞痛）心血管手术麻醉第5页l l1、2级病人耐受好或很好3级病人耐受差l l4级病人极差心血管手术麻醉第6页危险原因：Goldmanvv术前有充血性心衰术前有充血性心衰1111分术前准备后可改进分术前准备后可改进vv六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗1010分延期手术分延期手术vv室早室早55次次/分分77分分术前准备后可改进术前准备后可改进vv非窦性心律或房早非窦性心律或房早77分分 术前准备后可改进术前准备后可改进vv年纪年纪7070岁岁55分分vv主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄33分分vv胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术33分分vv急诊手术急诊手术44分分vv全身情况差全身情况差33分分术前准备后可改进术前准备后可改进vv累计累计5353分分 0 05 5分分为为1 1级级，6 61212分分为为2 2级级；13251325分分为为3 3级级（危危险险较较大）；大）；2626分为分为4 4级（危险性极大）级（危险性极大）心血管手术麻醉第7页心血管手术麻醉第8页（三）特殊检验：EKGEKG：频发室早频发室早,呈二联或三联形式出现呈二联或三联形式出现,或为多源性或为多源性,甚或出现甚或出现“R“R on T”on T”现象现象,易演变成为心室颤动易演变成为心室颤动,需加控制需加控制,择期手术宜推迟择期手术宜推迟 心房颤动可造成心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在心房颤动可造成心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在8080次次/分左右，至多不超出分左右，至多不超出100100次次/分分 完全性房室传导阻滞心率完全性房室传导阻滞心率4040次次/min/min或停搏期或停搏期0.3s0.3s，或系急性，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 心血管手术麻醉第9页对心电图缺血性改变对心电图缺血性改变(如如S-TS-T段段.T.T波波)，应结合，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验超声诊疗：心脏各瓣膜，腔室大小超声诊疗：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊疗：心脏大小，肺动脉，肺血流放射学诊疗：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊疗心血管核医学诊疗心导管检验：心内分流心导管检验：心内分流 心血管手术麻醉第10页 左室射血分数(EF)18mmHg，心指数(C1)每分钟0.7亦是高危征象心血管手术麻醉第11页（四）心脏病病情特征：l l先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压危险性分流小无高血压；流量大并有肺动脉高压危险性分流小无高血压；有有右室流出通道严重阻塞紫绀型心脏病如法洛四联症或右室流出通道严重阻塞紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，三联症，“紫绀性缺氧危象紫绀性缺氧危象”诱发原因诱发原因心血管手术麻醉第12页l l瓣膜病：瓣膜病：其麻醉和手术危险性主要取决于病变性其麻醉和手术危险性主要取决于病变性质、严重程度、心肌损害程度、有没有心力衰竭质、严重程度、心肌损害程度、有没有心力衰竭以及肺动脉受累情况以及肺动脉受累情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全病人危险性更严重主动脉瓣狭窄或关闭不全病人危险性更严重-心血管手术麻醉第13页l l冠心病病人手术危险性取决于：有没有心绞痛，其严重程度怎样 是否发生过心肌梗死，有没有并发症 当前心功效情况 心血管手术麻醉第14页心肌梗死严重程度不一样，左心室功效状态亦有差心肌梗死严重程度不一样，左心室功效状态亦有差异，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或异，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCAPTCA治疗，左室功效尚好，而手术又迫切，可不治疗，左室功效尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间拘泥于此时间(六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗)限制。左心限制。左心室功效差者，则麻醉和手术危险性均很大室功效差者，则麻醉和手术危险性均很大心血管手术麻醉第15页l l高血压病人手术危险取决于主要脏器功效损害程度心血管手术麻醉第16页二、麻醉前准备：l l要求：改进心功效和全身情况要求：改进心功效和全身情况,合并症治疗合并症治疗,解除焦解除焦虑和恐惧虑和恐惧l l调整心血管治疗用药：调整心血管治疗用药：l l洋地黄类药品：主张术前洋地黄类药品：主张术前24244848小时停用小时停用l l 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通洛尔、异搏通;普通不主张术前停药，必要时可适当调整普通不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一原因存在剂量。在麻醉处理上则应注意这一原因存在l l抗高血压药：术前不停抗高血压药：术前不停l l利尿药：术前应停利尿药：术前应停2 23 3天天注意补充血容量和补钾注意补充血容量和补钾 心血管手术麻醉第17页l l麻醉前用药：麻醉前用药：1 1足够镇静药足够镇静药(除心室功效不全者外除心室功效不全者外),),注意防止对呼注意防止对呼吸、循环抑制吸、循环抑制 2 2依据病人心血管病特点用药依据病人心血管病特点用药 对冠心病病人按需加适量对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1esmolo1或或美托洛尔美托洛尔0.01mg/kg0.01mg/kg；对心率；对心率8080次分钟而需用抗胆次分钟而需用抗胆碱药者，普通用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品碱药者，普通用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品心血管手术麻醉第18页第二节非直视心脏手术麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术麻醉：（一）病理生理：心包由脏层与壁层纤维浆膜组成，两层浆膜之间腔隙称心包腔，内含1525ml浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死涉及心外膜等原因而发生炎症，偶然因外伤而引发炎症。心包感染主要菌源为结核菌和化脓菌，心血管手术麻醉第19页l l有在渡过急性感染期后逐步演变为慢性缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右心室和膈面；两层心包粘合成一层坚实盔甲状纤维膜，逐步增厚形成瘢痕和钙化，厚度普通为0.5cm，重者可达1.02.0cm心血管手术麻醉第20页l l因为心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，心肌可出现不一样程度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱，舒张期心室充盈不全、心室压上升而容量降低，造成心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加紧；心血管手术麻醉第21页l l心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数、心搏指数(SVI)降低降低,动静脉血氧差动静脉血氧差增大增大;依靠增快心率来提升心排出量依靠增快心率来提升心排出量(CO)。其左室舒张末期压其左室舒张末期压(LVEDP)增高增高,左室舒张左室舒张末期容积末期容积(LVEDV)降低降低 l l循环时间延长，循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加细胞容量和总循环血容量均增加心血管手术麻醉第22页l l静脉回流受限，静脉回流受限，胸水、腹水胸水、腹水l l肺血增多，通气与换气功效均受影响肺血增多，通气与换气功效均受影响l l肝阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功肝阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功效损害效损害,低蛋白血症低蛋白血症l l经脱水及低盐治疗，注意水、电解质经脱水及低盐治疗，注意水、电解质心血管手术麻醉第23页心血管手术麻醉第24页（二）麻醉处理l l改进全身情况（补充蛋白，抽胸腹水）l l依据病情轻重，选择适当诱导药品，重可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长特点，警觉用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药方法为主,预防心动过缓、低血压。l l极重者不能平卧清醒诱导心血管手术麻醉第25页l l注意手术操作影响,预防撑开器加重心脏压迫，影响充盈，l l病人头高位;l l应警觉过分剥离，可能矫枉过正，造成心衰l l控制输液量和速度，依据CVPl l监测EKG，处理心律失常，l l加强呼吸管理，血气监测,l l完全清醒，呼吸良好时再拔管心血管手术麻醉第26页二、急性心包填塞手术麻醉l l病因：外伤，心脏或胸腔手术后外伤，心脏或胸腔手术后l l特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵发生泵 衰竭致死衰竭致死心血管手术麻醉第27页l l麻醉：l l保持交感神经兴奋代偿机制，注射阿托品、预保持交感神经兴奋代偿机制，注射阿托品、预防心率减慢防心率减慢l l解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药应解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药应用用l l防止心肌抑制药应用防止心肌抑制药应用l l心脏破口修补后，血压回升，依据心脏破口修补后，血压回升，依据CVPCVP、血压、血压等补液等补液l l血压不宜过高血压不宜过高心血管手术麻醉第28页三、动脉导管结扎术麻醉（一）病理生理：l l肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分流。右分流。l l体循环血降低，肺循环血增多，左室容体循环血降低，肺循环血增多，左室容量负荷增加量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭左室肥厚、扩大、衰竭l l肺循环血肺循环血肺动脉压肺动脉压 右室负荷右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左双向或右向左分流分流 心血管手术麻醉第29页心血管手术麻醉第30页（二）麻醉处理l l轻：无特殊，控制性降压轻：无特殊，控制性降压l l危重、年纪大，重度高压，合并有假性动危重、年纪大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环心血管手术麻醉第31页第三节先天性心脏病心内直视手术麻醉一、先天性心血管畸形先天性心脏病是新生儿和儿童期常见病，其发病率仅次于风湿性心脏病及冠心病，居第三位。心血管手术麻醉第32页l l分流型l l血液混合型l l血流堵塞型l l瓣膜返流型心血管手术麻醉第33页1 1充血性先天性心血管畸形充血性先天性心血管畸形,左向右分流量，非紫绀型左向右分流量，非紫绀型l l左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道l lASDASD、VSDVSD、PDAPDAl l肺静脉充血或体循环血流受阻肺静脉充血或体循环血流受阻l l左心发育不全综合征左心发育不全综合征l l主动脉狭窄主动脉狭窄l l二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l l三房心三房心l l阻塞性完全性肺静脉畸形引流阻塞性完全性肺静脉畸形引流l l冠状动脉瘘冠状动脉瘘 麻醉应依据左向右分流量大小，患儿发育情况、肺麻醉应依据左向右分流量大小，患儿发育情况、肺动脉高压、有没有右心衰决定动脉高压、有没有右心衰决定心血管手术麻醉第34页心血管手术麻醉第35页心血管手术麻醉第36页2紫绀型先心病l l肺血流降低法四肺血流降低法四l l体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干l l体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位心血管手术麻醉第37页心血管手术麻醉第38页心血管手术麻醉第39页（二）麻醉处理l l禁食禁饮l l术前用药l l吗啡吗啡1 1岁以内岁以内0.2mg/kg0.2mg/kg，1 1岁以上岁以上0.1mg/kg0.1mg/kg，咪，咪达唑仑达唑仑0.10.2mg/kg0.10.2mg/kg，东茛菪碱，东茛菪碱0.01mg/kg0.01mg/kgl l尽可能口服给药尽可能口服给药l l紫绀型先心病注药后需专员护理至手术室紫绀型先心病注药后需专员护理至手术室,预防预防缺氧缺氧心血管手术麻醉第40页l l麻醉诱导l l非紫绀型小儿，常规诱导，重禁用硫喷妥钠非紫绀型小儿，常规诱导，重禁用硫喷妥钠l l紫绀型氯胺酮肌注紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg5mg/kg作基础麻醉静作基础麻醉静脉注脉注1-2mg/kg1-2mg/kg潘库溴铵潘库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kgl l麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁心血管手术麻醉第41页l l1.吸入麻醉维持适合用于非紫绀型先心病，或病情较轻术后希望早期拔除气管导管病儿，同时宜辅用静脉麻醉药品。心血管手术麻醉第42页l l2.静脉麻醉维持常以芬太尼为主，多用于病情重、紫绀、术后需要机械通气支持病儿。芬太尼总量可达50g/kg左右，用微量泵连续输注或分次静脉注射，宜辅用其它静脉麻醉药和/或吸入麻醉药。心血管手术麻醉第43页l l3.中度低温全流量CPB适合用于轻到中度病情、心内畸形不复杂手术。转流中保持体温2628，灌注流量2.43.0L/（m2min），HCT维持24，l l深低温低流量CPB适合用于先心病复杂手术。心血管手术麻醉第44页l l4.心功很好安全l l心衰不稳定危险心血管手术麻醉第45页l l5.左右：肺血流吸入诱导，静脉诱导l右右 左：肺血流左：肺血流 吸入诱导，静脉诱导吸入诱导，静脉诱导 心血管手术麻醉第46页l l6.维持循环稳定较快心率l l7.合理通气l l8.NO应用l l9.空气栓塞l l10监测l l11.体外循环心血管手术麻醉第47页二、心脏瓣膜病手术麻醉（一）二尖瓣狭窄l l病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm2l l 2.6-1.5 2.6-1.5轻度狭窄轻度狭窄l l1.5-1.11.5-1.1中度狭窄中度狭窄l l小于小于1.01.0重度狭窄重度狭窄l l瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压造成肺水肿，右心衰压上升，肺动脉高压造成肺水肿，右心衰心血管手术麻醉第48页心血管手术麻醉第49页l l特点：l l左室充盈不足左室充盈不足COCOl l左房压左房压,容量负荷容量负荷 l l肺动脉高压肺动脉高压l l右室功效障碍致右心衰右室功效障碍致右心衰l l房颤、血栓形成房颤、血栓形成心血管手术麻醉第50页麻醉管理标准：l l围麻醉期预防心动过速、保持在100次/分以下l l控制房颤，维持心室率在100次/分以下l l术前心率增快：镇静、洋地黄、艾斯洛尔l l处理肺动脉高压l l补充血容量，正性肌力药，防止缩血管药l l处理低心排l l加强呼吸管理，术后控制通气l lCVP、PAP、PCWP心血管手术麻醉第51页（二）二尖瓣关闭不全l l病理生理病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全分急性和慢性二尖瓣关闭不全分急性和慢性二尖瓣关闭不全分急性和慢性二尖瓣关闭不全l l急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）l l慢性（风湿热后遗症，这是主要）慢性（风湿热后遗症，这是主要）l l特点：特点：l l二尖瓣关闭不全病理生理特点为：左室容量超负荷；二尖瓣关闭不全病理生理特点为：左室容量超负荷；左房扩大；右心衰竭、肺水肿；左室低后负荷；多伴左房扩大；右心衰竭、肺水肿；左室低后负荷；多伴有心房纤颤。有心房纤颤。心血管手术麻醉第52页心血管手术麻醉第53页麻醉方法：l l术前准备：术前准备：l l加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液水电解质，静脉滴注极化液l l术前用药：术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱吗啡、安定、东茛菪碱吗啡、安定、东茛菪碱吗啡、安定、东茛菪碱l l麻醉管理标准：麻醉管理标准：l l预防高血压，降低返流量，可用硝普钠预防高血压，降低返流量，可用硝普钠l l预防心动过缓，降低返流量（缩短舒张期）预防心动过缓，降低返流量（缩短舒张期）l l充分确保足够血容量；充分确保足够血容量；l l正性肌力药品应用，支持左室功效正性肌力药品应用，支持左室功效心血管手术麻醉第54页主动脉瓣狭窄l l正常主动脉瓣口面积2.63.5cm2，孔径2.5cm。主动脉瓣狭窄可因风湿、先天畸形或老年退变而引发。l l主动脉狭窄病理生理特点为排血受阻，左室压超负荷，心排出量受限；左室显著肥厚或轻度扩张；左室顺应性下降；心室壁肥厚伴有心内膜下缺血；心肌作功增大，心肌需氧增高。心血管手术麻醉第55页l l瓣口狭窄后，左室与主动脉压差瓣口狭窄后，左室与主动脉压差0.66kPa0.66kPa（系正（系正常值）；伴随狭窄加重，压差也增大，重者可常值）；伴随狭窄加重，压差也增大，重者可6.6kPa6.6kPa。因为左室射血阻力增加，左室后负荷。因为左室射血阻力增加，左室后负荷加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达1000g1000g，致，致心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不对应增心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不对应增加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤维挤压，血流量降低；左室收缩压增高而舒张压维挤压，血流量降低；左室收缩压增高而舒张压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌缺降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌缺血而发作心绞痛。血而发作心绞痛。心血管手术麻醉第56页l l当左室功效失代偿时，心搏量和心排出量下降，左室与主动脉间压差减小，左房压、肺毛细血管压、肺动脉压、右室压及右房压均对应升高，临床上可出现低心排综合征。l l假如伴发心房纤颤，心房收缩力消失，则左室充盈压下降心血管手术麻醉第57页心血管手术麻醉第58页麻醉关键点l l血压下降时，可用血管收缩药维持安全血压血压下降时，可用血管收缩药维持安全血压水平；水平；l l除非血压严重下降，防止应用正性肌力药；除非血压严重下降，防止应用正性肌力药；l l防止心动过缓，需维持适当心率以确保冠脉防止心动过缓，需维持适当心率以确保冠脉血流灌注；血流灌注；l l防止心动过速，不然增加心肌氧需而形成氧防止心动过速，不然增加心肌氧需而形成氧债；债；l l保持足够血容量，但忌过量；保持足够血容量，但忌过量；l l对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器。对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器。心血管手术麻醉第59页主动脉瓣关闭不全l l主动脉瓣或主动脉根部病变均可引发主动脉瓣关闭不全。慢性主动脉瓣关闭不全60%80%系风湿病引发，瓣叶因炎症和肉芽形成而增厚、硬化、挛缩、变形；主动脉瓣叶关闭线上有细小疣状赘生物，瓣膜基底部粘连。其它病因有先天性主动脉瓣脱垂、主动脉根壁病变扩张、梅毒、马凡综合症、非特异性主动脉炎以及升主动脉粥样硬化等心血管手术麻醉第60页l l主动脉关闭不全病理生理特点为左室容量超负荷；左室肥厚、扩张；舒张压下降，降低冠状动脉血流量；左室作功增加。心血管手术麻醉第61页心血管手术麻醉第62页l l主动脉瓣关闭不全手术l l1预防高血压，因可增加返流；l l2预防心动过缓，不然可增加返流和心室容量及压力，同时降低舒张压而降低冠脉供血；l l3降低周围阻力，以降低返流量；l l4需确保足够血容量。心血管手术麻醉第63页四、冠状动脉旁路移植术(CABG)麻醉（一）病理生理（一）病理生理l l冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄心肌供血心肌供血心肌供血心肌供血 l l病变好发部位左主干、前降支、对角支、盘旋病变好发部位左主干、前降支、对角支、盘旋病变好发部位左主干、前降支、对角支、盘旋病变好发部位左主干、前降支、对角支、盘旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术l l严重冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致严重冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致严重冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致严重冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引发缺血猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引发缺血猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引发缺血猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引发缺血加重）加重）加重）加重）心血管手术麻醉第64页（二）术前预计l l心绞痛：心绞痛：稳稳定、定、定、定、变变异，不异，不异，不异，不稳稳定型及无心定型及无心定型及无心定型及无心绞绞痛痛痛痛l l心功效：心功效：l l心功效受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）心功效受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）l l左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难l l心梗史，慢性心衰心梗史，慢性心衰l l心脏显著扩大心脏显著扩大l l心电图及运动试验心电图及运动试验l lX X线：线：胸部胸部胸部胸部X X拍片：心脏扩大拍片：心脏扩大拍片：心脏扩大拍片：心脏扩大l l左室功效左室功效EFEF0.40.4l l冠状动脉造影：冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管显示狭窄部位、程度、远端血管显示狭窄部位、程度、远端血管显示狭窄部位、程度、远端血管l l周围血管疾病：周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉心血管手术麻醉第65页l l危险原因危险原因l l年纪大于年纪大于7575岁岁l l女性病人女性病人l l肥胖病人肥胖病人l l术前有不稳定型心绞痛术前有不稳定型心绞痛l l术前有充血性心衰术前有充血性心衰l lEFEF0.40.4l l有室壁瘤有室壁瘤l l左冠主干狭窄左冠主干狭窄90%90%l lPTCAPTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术l l再次搭桥术再次搭桥术l l合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患心血管手术麻醉第66页（三）术前药品治疗l l目标：目标：降低心肌氧耗，改进心肌供氧降低心肌氧耗，改进心肌供氧降低心肌氧耗，改进心肌供氧降低心肌氧耗，改进心肌供氧,充分镇静充分镇静充分镇静充分镇静l l硝酸甘油类：硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜降，舌下含服，软膏，帖膜降，舌下含服，软膏，帖膜降，舌下含服，软膏，帖膜l l 肾上腺素受体阻滞剂：肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率心得安，降低心率心得安，降低心率心得安，降低心率l l钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉l l洋地黄制剂洋地黄制剂l l利尿剂利尿剂l l预防血栓形成及溶解血栓药，预防血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林50-50-100mg/d100mg/d心血管手术麻醉第67页心血管手术麻醉第68页(四）麻醉处理l l标准：改进心肌氧供与氧耗之间平衡标准：改进心肌氧供与氧耗之间平衡l l氧供：冠脉血流、动脉血中氧含量氧供：冠脉血流、动脉血中氧含量l l氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力l l监测：监测：EKGEKG、MAPMAP、CVPCVP、COCO、RPPRPPl l注意问题：注意问题：l l药品选择，不抑制心肌或轻微药品选择，不抑制心肌或轻微l l监测诱导期血流动力学保持稳定监测诱导期血流动力学保持稳定l l预防预防PaCOPaCO2 2过低，造成冠脉痉挛，要有过低，造成冠脉痉挛，要有P PETETCOCO2 2监测监测l l防止疼痛对循环影响防止疼痛对循环影响心血管手术麻醉第69页第六节快通道心脏手术麻醉l l选择适当麻醉处理方案，在心脏手术术后即刻或早期拔除气管插管，缩短患者在ICU和住院时间，改进患者预后和降低医疗成本心血管手术麻醉第70页第七节大血管手术麻醉l l大血管普通指躯干部位主流血管。大血管病从发生原因可分为先天性和后天取得性两种。心血管手术麻醉第71页l l先天性大血管畸形包含静脉系统和动脉系统。l l后天取得性大血管病主要为主动脉瘤，因为动脉粥样硬化、高血压、主动脉壁退行病变、外伤、梅毒或细菌感染等原因造成，可发生在主动脉各段心血管手术麻醉第72页l l(一)镇静情绪，使病人平静，卧床休息，预防瘤破裂出血。l l(二)治疗高血压l l(三)预防心绞痛。l l(四)保护肾功效心血管手术麻醉第73页l l(五五)麻醉前用药麻醉前用药l l手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神担心，确保手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神担心，确保睡眠和休息。手术当日用较重术前药，尤其对合睡眠和休息。手术当日用较重术前药，尤其对合并有高血压和冠心病病人，除常规用吗啡和东莨并有高血压和冠心病病人，除常规用吗啡和东莨菪碱类药品外，可加用速可眠、安定类药，使病菪碱类药品外，可加用速可眠、安定类药，使病人处于嗜睡状态，对周围环境冷淡降低应激反应。人处于嗜睡状态，对周围环境冷淡降低应激反应。如有严重主动脉瓣关闭不全和心功效受损者，心如有严重主动脉瓣关闭不全和心功效受损者，心率不能太慢，心动过缓解血管扩张可引发血动力率不能太慢，心动过缓解血管扩张可引发血动力学波动影响血压维持。学波动影响血压维持。心血管手术麻醉第74页l l(六六)气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动脉手术时需准备双腔支气管插管以及特制接头。脉手术时需准备双腔支气管插管以及特制接头。l l(七七)建立足够静脉通路建立足够静脉通路l l必需确保有必需确保有3 34 4条静脉通路，穿刺针口径条静脉通路，穿刺针口径14141616号，包含中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、号，包含中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备特制长导管方便从外周静脉送入中心静脉，股静特制长导管方便从外周静脉送入中心静脉，股静脉置管长度需脉置管长度需30cm30cm以上，肘部静脉置管长度需在以上，肘部静脉置管长度需在60cm60cm以上。以上。心血管手术麻醉第75页l l(八)降主动脉及胸腹主动脉瘤手术，在应用上、下身分别灌注方法时，需在上肢及下肢同时监测动脉压力，术前应准备两套测压装置，包含穿刺针，三通，换能器等物品。l l(九)需用体表低温手术，应准备变温毯、冰帽、冰袋、热水袋、体温计及测温探头，普通在鼻咽部及直肠处测温。心血管手术麻醉第76页l l(十)准备血液回收装置l l依据各医院条件，如全自动或半自动洗血球机（CellSaver），使手术中出血经回收清洗后红细胞再利用，或血浆分离装置手术前进行血浆分离。或利用低温麻醉机吸引血及回收过滤装置，也可自制简易血液回收装置。l l(十一)准备低温麻醉用具、透析装置心血管手术麻醉第77页l l大动脉是供给全身血液主通道，一旦中止则严重影响主要脏器营养起源。心血管手术麻醉第78页第八节体外循环介绍一、心肺转流基本装置l l人工心（泵）：代替心脏泵血代替心脏泵血l l氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺鼓泡式、膜肺l l热交换器：降温和复温用降温和复温用l l过滤器、储血器、管道、插管、接头心血管手术麻醉第79页心血管手术麻醉第80页二、体外循环中主要处理l l预充：预充：l l预充液：乳酸钠林格氏液、预充液：乳酸钠林格氏液、5%5%葡萄糖液、葡萄糖液、NaHCONaHCO3 3、甘露醇、血浆、全血、甘露醇、血浆、全血、K K、MgMg2+2+l l降温：降温：分浅、中、深低温分浅、中、深低温分浅、中、深低温分浅、中、深低温l l抗凝：抗凝：l lACTACT（激活凝血时间）正常值（激活凝血时间）正常值9090120120秒秒l l转流插管前需全身肝素化转流插管前需全身肝素化ACTACT值需达值需达400400600600秒秒l l停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACTACT值恢复正常值恢复正常l l心肌保护：心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降全身降温、血液稀释、心脏局部降全身降温、血液稀释、心脏局部降全身降温、血液稀释、心脏局部降温，适当转量，心脏停跳液灌注温，适当转量，心脏停跳液灌注温，适当转量，心脏停跳液灌注温，适当转量，心脏停跳液灌注心血管手术麻醉第81页三、体外循环并发症l l神经系统并发症：清醒延迟、昏迷、躁动、癫清醒延迟、昏迷、躁动、癫清醒延迟、昏迷、躁动、癫清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语痫发作、偏瘫、单瘫、失语痫发作、偏瘫、单瘫、失语痫发作、偏瘫、单瘫、失语l l原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿l l低心排综合征：脉细弱、血压低、尿少，精神脉细弱、血压低、尿少，精神脉细弱、血压低、尿少，精神脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀异常、迟钝、粘膜及指未紫绀异常、迟钝、粘膜及指未紫绀异常、迟钝、粘膜及指未紫绀l l原因：术前心功效不全，手术矫正不满意，心律术前心功效不全，手术矫正不满意，心律术前心功效不全，手术矫正不满意，心律术前心功效不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞包填塞包填塞包填塞心血管手术麻醉第82页l l肺部并发症：l l肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺l l消化系统并发症：上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血l l肾并发症：急性肾功衰急性肾功衰急性肾功衰急性肾功衰l l术后出血心血管手术麻醉第83页