急性心肌梗死治疗指南的解读.pptx

急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死诊疗和治和治疗指南解指南解读急性心肌梗死治疗指南的解读第1页近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊疗和治疗取得了主要进展，第三版心肌梗死全球定义已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织教授对年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南作一更新。本指南对治疗推荐以国际通用方式表示：类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗办法或操作有益、有效，应该采取；类推荐指某治疗办法或操作有效性还有争论，其中a类推荐指相关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗办法或操作是适当，b类推荐指相关证据和（或）观点尚不能充分证实有效，需深入研究；类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗办法或操作无用和（或）无效，并对一些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料起源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料起源于教授共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。急性心肌梗死治疗指南的解读第2页一、心肌梗死分型一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版心肌梗死全球定义，将心肌梗死分为5型。1型：自发性心肌梗死因为动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引发一支或多支冠状动脉血栓形成，造成心肌血流降低或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。2型：继发于心肌氧供需失衡心肌梗死 除冠状动脉病变外其它情形引发心肌需氧与供氧失平衡，造成心肌损伤和坏死，比如冠状动脉内皮功效异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。急性心肌梗死治疗指南的解读第3页3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常患者在PCI后cTn升高超出正常上限5倍；或基线cTn增高患者，PCI术后cTn升高20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或连续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新存活心肌丧失或节段性室壁运动异常影像学表现。急性心肌梗死治疗指南的解读第4页4b型：支架血栓形成引发心肌梗死冠状动脉造影或尸检发觉支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）最少1次心肌损伤标志物高于正常上限。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超出正常上限10倍，同时发生：（1）新病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提醒新桥血管或本身冠状动脉阻塞；（3）新存活心肌丧失或节段性室壁运动异常影像学证据。本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关自发性急性STEMI）诊疗和治疗。急性心肌梗死治疗指南的解读第5页二、二、STEMISTEMI诊疗和危险分层诊疗和危险分层（一）临床评定（一）临床评定1病史采集（略）2体格检验（略）急性心肌梗死治疗指南的解读第6页（二）试验室检验1 1心电图心电图对疑似STEMI胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内统计12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。经典STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段改变能够不显著）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称T波。首次心电图不能明确诊疗时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有利于诊疗。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结合临床情况仔细判断。提议尽早开始心电监测，以发觉恶性心律失常。急性心肌梗死治疗指南的解读第7页2 2血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物cTn是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h到达峰值，并可连续升高714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死临床特异性较高，STEMI时其测值超出正常上限并有动态改变。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊疗再发心肌梗死。肌红蛋白测定有利于STEMI早期诊疗，但特异性较差。急性心肌梗死治疗指南的解读第8页3 3影像学检验影像学检验超声心动图等影像学检验有利于对急性胸痛患者判别诊疗和危险分层（，C）。必须指出，症状和心电图能够明确诊疗STEMI患者不需等候心肌损伤标志物和（或）影像学检验结果，而应尽早给予再灌注及其它相关治疗。STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引发胸痛相判别。向背部放射严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无经典STEMI心电图改变者，应警觉主动脉夹层。急性心包炎表现发烧、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸能够表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI心电图特点和演变过程。急性心肌梗死治疗指南的解读第9页（三）危险分层（三）危险分层危险分层是一个连续过程，需依据临床情况不停更新最初评定。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn显著升高等是STEMI患者死亡风险增加独立危险原因。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供主要信息。急性心肌梗死治疗指南的解读第10页三、三、STEMISTEMI抢救流程抢救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改进STEMI患者预后关键。1 1缩短自发病至缩短自发病至FMCFMC（首次医疗接触）时间（首次医疗接触）时间 应经过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120抢救中心、及时就医，防止因自行用药或长时间屡次评定症状而延误治疗。缩短发病至FMC时间、在医疗保护下抵达医院可显著改进STEMI预后（，A）。急性心肌梗死治疗指南的解读第11页2 2缩短自缩短自FMCFMC至开通梗死相关动脉时间至开通梗死相关动脉时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间有效伎俩（，B）。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图统计，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。确诊后快速分诊，优先将发病12 h内STEMI患者送至可行直接PCI医院（尤其是FMC（首次医疗接触）后90 min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经抵达无直接PCI条件医院患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI医院实施直接PCI（，B）（图1）。也可请有资质医生到有PCI设备但不能独立进行PCI医院进行直接PCI（b，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以降低签署手术知情同意书时犹豫和延误。急性心肌梗死治疗指南的解读第12页急性胸痛呼叫急性胸痛呼叫120或自行就诊或自行就诊抢救人员抵达现场或医院接诊部抢救人员抵达现场或医院接诊部门门10分钟内完成心电图检验分钟内完成心电图检验确诊确诊STEMI,切发病小于切发病小于12小时小时PCI医院医院直接直接PCI非非PCI医院医院评定评定20min内可转至内可转至PCI医院医院静脉溶栓静脉溶栓评定溶栓成功评定溶栓成功3-24h转院行转院行冠脉造影检验冠脉造影检验尽早转运至尽早转运至PCI医院医院挽救性挽救性PCI是是否否是是否否急性心肌梗死治疗指南的解读第13页四、入院后普通处理四、入院后普通处理全部STEMI患者应马上给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C C）。STEMI伴猛烈胸痛患者应快速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超出15 mg。但吗啡可引发低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，防止用力排便造成心脏破裂、心律失常或心力衰竭。急性心肌梗死治疗指南的解读第14页五、再灌注治疗（一）溶栓治疗（一）溶栓治疗1 1总体考虑总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件医院或因各种原因使FMC至PCI时间显著延迟时，对有适应证STEMI患者，静脉内溶栓仍是很好选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内患者，溶栓治疗即刻疗效与直接PCI基本相同；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（aa，A A）。但当前我国大部分地域溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。急性心肌梗死治疗指南的解读第15页2 2适应证适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和最少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高 0.1 mV，或血液动力学不稳定患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理（aa，C C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A A）；（4）ST段压低患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治 疗（，B B）；（5）STEMI发病超出12 h，症状已缓解或消失患者不应给予溶栓治疗（，C C）。急性心肌梗死治疗指南的解读第16页3 3禁忌证禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证包含：（1）既往脑出血史或不明原因卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包含4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包含月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。急性心肌梗死治疗指南的解读第17页 相对禁忌证相对禁忌证包含：（1）年纪75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或连续10 min心肺复苏；（4）3周内接收过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证已知其它颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药品国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。急性心肌梗死治疗指南的解读第18页4 4溶栓剂选择溶栓剂选择提议优先采取特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是当前最惯用溶栓剂。但其半衰期短，为预防梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）。其它特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包含尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中纤溶酶原转变为有活性纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。急性心肌梗死治疗指南的解读第19页5 5剂量和使用方法剂量和使用方法阿替普酶阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随即0.75 mg/kg在30 min内连续静脉滴注（最大剂量不超出50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min连续静脉滴注（最大剂量不超出35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。替奈普酶替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）。尿激酶尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。重组人尿激酶原重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。急性心肌梗死治疗指南的解读第20页6 6疗效评定疗效评定溶栓开始后60180 min内应亲密监测临床症状、心电图ST段改变及心律失常。血管再通间接判定指标血管再通间接判定指标包含：（1）6090 min内心电图抬高ST段最少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。（3）2 h内胸痛症状显著缓解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改进或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图改变和心肌损伤标志物峰值前移最主要。冠状动脉造影判断标准冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管连续闭塞（TIMI 01级）。急性心肌梗死治疗指南的解读第21页7 7溶栓后处理溶栓后处理对于溶栓后患者，不论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行意在介入治疗冠状动脉造影；溶栓后PCI最正确时机仍有待深入研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件医院（，A A）。8 8出血并发症及其处理出血并发症及其处理溶栓治疗主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血主要危险原因。一旦发生颅内出血，应马上停顿溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检验；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗办法包含降低颅内压；4 h内使用过普通肝素患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。急性心肌梗死治疗指南的解读第22页（二）介入治疗（二）介入治疗开展急诊介入心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接PCI医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90 min。1 1直接直接PCI PCI 依据以下情况作出直接依据以下情况作出直接PCIPCI决议。决议。类推荐类推荐（1）发病12 h内（包含正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超出12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）普通患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。急性心肌梗死治疗指南的解读第23页aa类推荐类推荐（1）发病1224 h内含有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有连续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时提议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药品洗脱支架（DES）（证据水平A）。类推荐类推荐（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超出24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。急性心肌梗死治疗指南的解读第24页2 2溶栓后溶栓后PCIPCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（aa，B B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（aa，B B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C C）。3 3FMCFMC与转运与转运PCIPCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件医院，当预计FMC至PCI时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件医院（，B B）；如预计FMC至PCI时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。依据我国国情，也能够请有资质医生到有PCI设备医院行直接PCI（时间120 min）（bb，B B）。急性心肌梗死治疗指南的解读第25页4 4未接收早期再灌注治疗未接收早期再灌注治疗STEMISTEMI患者患者PCIPCI（症状发病（症状发病24 h24 h）病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定患者提议行PCI治疗（，B B）。左心室射血分数（LVEF）40%、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（aa，C C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭证据，但发作后左心室功效尚可（LVEF40）患者也应考虑行PCI（aa，C C）。对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（bb，C C）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（，B B）。5 5STEMISTEMI直接直接PCIPCI时无复流防治时无复流防治综合分析临床原因和试验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流高危患者。应用血栓抽吸导管（aa，B B）、防止支架置入后过分扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药品（bb，B B）有利于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有利于稳定血液动力学。急性心肌梗死治疗指南的解读第26页（三）（三）CABGCABG（冠状动脉旁路移植术也称作冠脉搭桥术）当STEMI患者出现连续或重复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症（比如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊CABG。急性心肌梗死治疗指南的解读第27页六、抗栓治疗六、抗栓治疗STEMI主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。所以，抗栓治疗（包含抗血小板和抗凝）十分必要（，A A）。（一）抗血小板治疗（一）抗血小板治疗1阿司匹林经过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成降低，到达抗血小板聚集作用。全部没有禁忌证STEMI患者均应马上口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B B），继以75100 mg/d长久维持（，A A）。急性心肌梗死治疗指南的解读第28页2P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导血小板活化。氯吡格雷为前体药品，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷含有更强和快速抑制血小板作用，且前者不受基因多态性影响。STEMI直接PCI（尤其是置入DES（药品涂层支架药品洗脱支架药品涂层支架药品洗脱支架）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，最少12个月（，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，最少12个月（，A A）。肾功效不全（肾小球滤过率60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者，如年纪75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A A）。如年纪75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（，A A）。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂应用与直接PCI相同。未接收再灌注治疗STEMI患者可给予任何一个P2Y12受体抑制剂，比如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，最少12个月（，B B）。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷最少5 d，急诊时最少24 h（，B B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时最少停用24 h（，B B）。STEMI合并房颤需连续抗凝治疗直接PCI患者，提议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后天天75 mg（aa，B B）。急性心肌梗死治疗指南的解读第29页3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（bb，B B）。高危患者或造影提醒血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（aa，B B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有利于降低无复流、改进心肌微循环灌注（bb，B B）。急性心肌梗死治疗指南的解读第30页（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗1直接PCI患者静脉推注普通肝素（70100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250300 s。联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（5070 U/kg），维持ACT 200250 s（，B B）。或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mgkg1h1静脉滴注（适用或不适用替罗非班）（aa，A A），并维持至PCI后34 h，以减低急性支架血栓形成风险。出血风险高STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂（aa，B B）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发觉肝素诱导血小板降低症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成风险，不宜单独用作PCI时抗凝选择（，C C）。急性心肌梗死治疗指南的解读第31页2静脉溶栓患者应最少接收48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（，A A）。提议：（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.52.0倍（约5070 s）（，C C）；（2）依据年纪、体质量、肌酐去除率（CrCl）给予依诺肝素。年纪75岁患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（，A A）；年纪75岁患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl30 ml/min，则不论年纪，每24 h皮下注射1 mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后天天皮下注射2.5 mg（，B B）。假如CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。急性心肌梗死治疗指南的解读第32页3溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，依据ACT结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量（，C C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI患者，若最终一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最终一次皮下注射在812 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（，B B）。4发病12 h内未行再灌注治疗或发病12 h患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（，B B）。5预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分2房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（，C C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理（aa，C C）。DES后接收双联抗血小板治疗患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5（bb，C C）。出血风险大患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（aa，B B）。急性心肌梗死治疗指南的解读第33页七、其它药品治疗七、其它药品治疗（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血1 1受体阻滞剂受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，降低复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其它恶性心律失常，对降低急性期病死率有必定疗效。无禁忌证STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。提议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐步加量。若患者耐受良好，23 d后换用对应剂量长期有效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年纪70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min）；（3）其它相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用（，C）；STEMI合并连续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用受体阻滞剂（，C）；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉受体阻滞剂治疗（，B）。急性心肌梗死治疗指南的解读第34页2 2硝酸酯类硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类药品用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（，B）。如患者收缩压90 mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死STEMI患者不应使用硝酸酯类药品（，C）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（510 g/min）开始，酌情逐步增加剂量（每510 min增加510 g），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应亲密监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率显著加紧或收缩压90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯剂量范围为27 mg/h，初始剂量为30 g/min，如滴注30 min以上无不良反应则可逐步加量。静脉用药后可过渡到口服药品维持。使用硝酸酯类药品时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药品造成血压下降而限制受体阻滞剂应用时，则不应使用硝酸酯类药品。另外，硝酸酯类药品会引发青光眼患者眼压升高；24 h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功效障碍）患者易发生低血压，应防止使用。急性心肌梗死治疗指南的解读第35页3 3钙拮抗剂钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功效不全或AVB患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动快速心室率，假如受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（a，C）。STEMI后合并难以控制心绞痛时，在使用受体阻滞剂基础上可应用地尔硫（a，C）。STEMI合并难以控制高血压患者，可在血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）或血管担心素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂基础上应用长期有效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。急性心肌梗死治疗指南的解读第36页（二）其它治疗（二）其它治疗1 1ACEIACEI和和ARBARBACEI主要经过影响心肌重构、减轻心室过分扩张而降低慢性心力衰竭发生，降低死亡率。全部没有禁忌证STEMI患者均应给予ACEI长久治疗（，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益显著，前壁心肌梗死伴有左心室功效不全患者获益最大。在无禁忌证情况下，即可早期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐步加量。不能耐受ACEI者用ARB替换（，B）。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI患者，不推荐常规用ARB替换ACEI。ACEI禁忌证包含：STEMI急性期收缩压90 mmHg、严重肾功效衰竭（血肌酐265 mol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功效不全、对ACEI过敏或造成严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。急性心肌梗死治疗指南的解读第37页2 2醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗基础上使用。对STEM后LVEF40%、有心功效不全或糖尿病，无显著肾功效不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾5.0 mmol/L患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（，A）。3 3他汀类药品他汀类药品除调脂作用外，他汀类药品还含有抗炎、改进内皮功效、抑制血小板聚集多效性，所以，全部没有禁忌证STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药品治疗，且无需考虑胆固醇水平（，A）。急性心肌梗死治疗指南的解读第38页八、右心室梗死八、右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高0.1 mV高度提醒右心室梗死，全部下壁STEMI患者均应统计右胸前导联心电图。超声心动图检验可能有利于诊疗。右心室梗死易出现低血压，但极少伴发心原性休克。预防和治疗标准是维持有效右心室前负荷，防止使用利尿剂和血管扩张剂。若补液5001 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（比如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同时十分主要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。急性心肌梗死治疗指南的解读第39页九、并发症及处理九、并发症及处理（一）心力衰竭（一）心力衰竭急性STEMI并发心力衰竭患者临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。应给予吸氧、连续监测氧饱和度及定时血气测定、心电监护。X线胸片可估价肺淤血情况。超声心动图除有利于诊疗外，还可了解心肌损害范围和可能存在机械并发症（如二尖瓣反流或室间隔穿孔）（，C）。急性心肌梗死治疗指南的解读第40页轻度心力衰竭（Killip级）时，利尿剂治疗常有快速反应（，C）。如呋塞米2040 mg迟缓静脉注射，必要时14 h重复1次。合并肾功效衰竭或长久应用利尿剂者可能需加大剂量。无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药品（，C）。无低血压、低血容量或显著肾功效衰竭患者应在24 h内开始应用ACEI（，A），不能耐受时可改用ARB（，B）。严重心力衰竭（Killip级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（，C）。适量应用利尿剂（，C）。无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注，常从小剂量（10 g/min）开始，并依据血压逐步增加至适当剂量。当血压显著降低时，可静脉滴注多巴胺（515 gkg1min1）（b，C）和（或）多巴酚丁胺（a，B）。如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（3 gkg1min1）。STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（，C）。STEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选取胺碘酮治疗。急性心肌梗死治疗指南的解读第41页（二）心原性休克（二）心原性休克通常因为大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（比如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）所致。心原性休克临床表现为低灌注状态，包含四肢湿冷、尿量降低和（或）精神状态改变；严重连续低血压（收缩压90 mmHg或平均动脉压较基础值下降30 mmHg）伴左心室充盈压增高（肺毛细血管嵌入压1820 mmHg，右心室舒张末期压10 mmHg），心脏指数显著降低）。须排除其它原因引发低血压。心原性休克可为STEMI首发表现，也可发生在急性期任何时段。心原性休克近期预后与患者血液动力学异常程度直接相关。需注意除外其它原因造成低血压，如低血容量、药品造成低血压、心律失常、心脏压塞、机械并发症或右心室梗死。除STEMI普通处理办法外，静脉滴注正性肌力药品有利于稳定患者血液动力学。多巴胺3 gkg1min1可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺剂量为515 gkg1min1，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（310 gkg1min1）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素28 g/min。急诊血运重建治疗（包含直接PCI或急诊CABG）可改进STEMI合并心原性休克患者远期预后（，B），直接PCI时可行多支血管介入干预。STEMI合并机械性并发症时，CABG和对应心脏手术可降低死亡率。不宜血运重建治疗患者可给予静脉溶栓治疗（，B），但静脉溶栓治疗血管开通率低，住院期病死率高。血运重建治疗术前置入IABP有利于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率作用还有争论（b，B）。经皮左心室辅助装置可部分或完全替换心脏泵血功效，有效地减轻左心室负担，确保全身组织、器官血液供给，但其治疗有效性、安全性以及是否能够普遍推广等相关研究证据仍较少。急性心肌梗死治疗指南的解读第42页（三）机械性并发症（三）机械性并发症1左心室游离壁破裂左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率15%，患者表现为循环瓦解伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口）患者常发生突然血液动力学恶化伴一过性或连续性低血压，同时存在经典心脏压塞体征，超声心动图检验发觉心包积液（出血），宜马上手术治疗。2室间隔穿孔表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图检验可定位室间隔缺损和评定左向右分流严重程度。如无心原性休克，血管扩张剂（比如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环有利于改进症状。外科手术为STEMI合并室间隔穿孔伴心原性休克患者提供生存机会。对一些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。急性心肌梗死治疗指南的解读第43页3乳头肌功效不全或断裂常造成急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重（左心房压急剧增高也可使杂音较轻）；X线胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊疗和定量二尖瓣反流。肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V波。宜在血管扩张剂（比如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗。（四）心律失常（四）心律失常1 1室性心律失常室性心律失常STEMI急性期连续性和（或）伴血液动力学不稳定室性心律失常需要及时处理。心室颤动（室颤）或连续多形性室速应马上行非同时直流电除颤。单形性室速伴血液动力学不稳定或药品疗效不满意时，也应尽早采取同时直流电复律。室颤增加STEMI患者院内病死率，但与远期病死率无关。有效再灌注治疗、早期应用受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48 h内室颤发生率。除非是尖端扭转型室性心动过速，镁剂治疗并不能终止室速，也并不降低死亡率，所以不提议在STEMI患者中常规补充镁剂。对于室速经电复律后仍重复发作患者提议静脉应用胺碘酮联合受体阻滞剂治疗。室性心律失常处理成功后不需长久应用抗心律失常药品，但长久口服受体阻滞剂将提升STEMI患者远期生存率。对无症状室性早搏、非连续性室速（连续时间30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药品。急性心肌梗死治疗指南的解读第44页2 2房颤房颤STEMI时房颤发生率为10%20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律。但禁用C类抗心律失常药品转复房颤。房颤转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。3 3AVBAVBSTEMI患者AVB发生率约为7%，连续束支阻滞发生率为5.3%。下壁心肌梗死引发AVB通常为一过性，其逸搏位点较高，展现窄QRS波逸搏心律，心室率频率往往40次/min。前壁心肌梗死引发AVB通常与广泛心肌坏死相关，其逸搏位点较低，心电图上展现较宽QRS波群，逸搏频率低且不稳定。STEMI急性期发生影响血液动力学AVB时应马上行暂时起搏术。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞连续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生三度AVB（，B）