心脏检查专题讲座专家讲座.pptx

心脏检验（Cardiac Examination）心脏检查专题讲座第1页学习目标和意义n目标 1.掌握心脏视、触、叩、听诊检验法，并了解其正常体征与生理变异。2.掌握心脏相对浊音界叩诊方法及分辨第一、第二心音。n意义 获取有价值临床资料，提升诊疗准确率心脏检查专题讲座第2页心脏检验应具备基本条件n平静环境n适当光线n被检者通常取卧位，检验者站在其右侧 n选择一副适合听诊器（钟型或膜型)心脏检查专题讲座第3页视 诊n胸廓畸形n心尖搏动n心前区搏动心脏检查专题讲座第4页胸廓畸形n1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起。机制：先心病或儿童时期心脏病造成心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）常见疾病：Fallot四联征、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。n2、胸骨右缘第二肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心脏检查专题讲座第5页胸廓畸形n3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可造成假性心脏增大。n 4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏位置;可能伴有心脏疾病.脊柱畸形肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征心脏检查专题讲座第6页心尖搏动心尖搏动心脏收缩时心尖撞击胸壁产生心脏收缩时心尖撞击胸壁产生正常正常：左第左第5 5肋间锁中线内肋间锁中线内0.5-1.0cm(0.5-1.0cm(坐位）坐位）距正中线距正中线7.0-9.0cm,7.0-9.0cm,搏动范围搏动范围2.0-2.5cm2.0-2.5cm心脏检查专题讲座第7页左室增大右室增大右室增大心脏检查专题讲座第8页心尖搏动n2.心尖搏动移位：受生理病理原因影响n心尖搏动移位生理原因:左侧卧位心尖搏动向左 移位23cm 右侧卧位心尖搏动向右 移位12.5cm肥胖体型,小儿,妊娠 横膈位置高（横位心），心尖搏动可在第四肋间左锁骨中线外 体型瘦长横膈下移（垂位心），心尖搏动可达第六肋间心脏检查专题讲座第9页心尖搏动n心尖搏动移位病理原因：n心脏增大 （心脏原因使心尖搏动移至锁骨中线以外）右心室增大心尖搏动向左移位 左心室增大心尖搏动向左下移位 左右心室增大心尖搏动向左下移位心脏检查专题讲座第10页心尖搏动n纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成 肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧移位n横膈移位：横膈抬高：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变横膈抬高心脏横位心尖搏动向外移 横膈下移：体型瘦长、严重肺气肿，横膈下移心脏垂位心尖搏动向内下移位心脏检查专题讲座第11页 心尖搏动n2、心尖搏动强度和范围改变n心尖搏动增强：心肌收缩力增加 见于严重贫血、甲亢，左室肥厚心功效代偿期。n心尖搏动减弱：左心室收缩力下降 见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 心脏检查专题讲座第12页心尖搏动n负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎心脏检查专题讲座第13页心前区搏动n胸骨左缘第3-4肋间搏动 右心室肥大:右心室压力负荷连续增加s所致n剑突下搏 右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大）腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者心脏检查专题讲座第14页 右心室搏动与 腹主动脉搏动判别 右心室搏动主动脉搏动 深吸气时 增强 减弱 剑突下深触诊搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面心脏检查专题讲座第15页心前区搏动n心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨右缘第二肋间：主动脉瘤、主动脉扩心脏检查专题讲座第16页先天性右位心先天性右位心正常心影正常心影心脏检查专题讲座第17页触诊n心尖搏动及心前区搏动n 震颤n心包摩擦感心脏检查专题讲座第18页方法：方法：手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动并拢同时触诊心尖搏动 触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧心脏检查专题讲座第19页两步法（手指、手掌）触诊两步法（手指、手掌）触诊心脏检查专题讲座第20页心尖搏动及心前区搏动n确定心尖搏动位置（较视诊准确）n抬举样搏动：收缩期徐缓有力搏动，可使手指尖端抬起且连续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征心脏检查专题讲座第21页震颤n 震颤（thrill）：触诊时手掌感觉细小振动 心脏器质性病变体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）明确震颤特征：部位、时相、意义（见表）心脏检查专题讲座第22页 心前区震颤临床意义心脏检查专题讲座第23页心包摩擦感n 心包摩擦感 机制：心包脏层和壁层因为纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末显著。心包积液增多时消失心脏检查专题讲座第24页叩诊叩诊心脏检查专题讲座第25页叩诊方法叩诊方法 1、间接叩诊法、间接叩诊法,力度适中力度适中 2、坐位板指与心外缘平行、坐位板指与心外缘平行 卧位板指与肋间平行卧位板指与肋间平行 心脏检查专题讲座第26页n叩诊次序：先 左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内，左 轻 右 重。n心脏是不含气器官，叩诊呈 绝对浊音，左右心缘被肺遮盖部分叩诊呈 相相对对浊浊音音，不被肺遮盖部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩 相对浊音相对浊音界。心脏检查专题讲座第27页叩诊次序叩诊次序先叩左界，后叩右界左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐一肋间向上，直至第2肋间。右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩 至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。心脏检查专题讲座第28页心界组成心界组成心脏检查专题讲座第29页心脏检查专题讲座第30页n叩诊方法：n左界-从心尖搏动肋间外 2-3 cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间n右界-从肝浊音界上一肋开始（第四肋）以后依次上移一肋间 至第二肋间心脏检查专题讲座第31页 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 右界（cm）肋间 左界(cm)23 2323 3.54.534 56 79 左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm心脏检查专题讲座第32页心浊音界各部组成心浊音界各部组成心脏检查专题讲座第33页心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n心浊音界改变可由心脏本身病变及心外原因影响而改变:n一.心脏本身病变n1.左心室增大:心左界向左下扩大,心腰加深近似直角,心浊音界呈 靴靴型型心心（主主动动脉脉型型心心）.常见于主动脉瓣病变 或 高血压心脏病.心脏检查专题讲座第34页心脏检查专题讲座第35页n2.右心室增大:n轻度增大-绝对浊音界增大,相对浊音界不大n显著增大-相对浊音界向左右扩大,因为有心脏顺钟向转位,向向左左增增大大显显著著,常见于肺心病 或 单纯二尖瓣狭窄等心脏检查专题讲座第36页n3.左右心室增大:n心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称普大型心普大型心.n常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。心脏检查专题讲座第37页n4.左房增大或合并肺动脉段扩大:n左房显著增大时,胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界增大,心腰心腰 更为丰满或膨出,心界形如 梨形,常见于 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣二尖瓣型心型心.心脏检查专题讲座第38页心脏检查专题讲座第39页n5.心包积液:n心界向两侧增大 且且 随体位随体位 改变改变 -坐位时心浊音界呈 烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液特征性体征。n6.升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第 1、2 肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动.心脏检查专题讲座第40页n二.心脏外原因:n1.大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出来,心界移向 健 侧.n2.肺实变、肺肿瘤、肺不张 心界移向患 侧n3.肺气肿时 心界缩小缩小或叩不出来叩不出来n4.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使横膈升高,心脏横位横位,心界向左增向左增大大.心脏检查专题讲座第41页听诊听诊n目标与要求目标与要求n1.掌握第掌握第1、2心音产生机理、判别。心音产生机理、判别。了了 解其增强、减弱意义解其增强、减弱意义n2.熟悉杂音产生机理、临床意义。掌熟悉杂音产生机理、临床意义。掌 握握听诊关键点，并能区分收缩与舒张期杂听诊关键点，并能区分收缩与舒张期杂音。音。n3.熟悉常见心律失常听诊特点熟悉常见心律失常听诊特点心脏检查专题讲座第42页心脏听诊目标心脏听诊目标n 听取心脏 正常正常 及 病理病理 音响,在心脏病诊疗中占主要地位.心脏听诊时病人取坐位,仰卧位,有时应变换体位:左侧卧位,前倾位.心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.心脏检查专题讲座第43页心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生声音传至体表最易听清部位称 心脏瓣膜听诊区。心脏瓣膜听诊 部位部位 是依据各瓣膜产生音响沿血流方向传导到胸壁不一样部位来确定与其瓣膜口在胸壁上投影位置不完全一致,随心脏 扩大扩大,转位转位 及 血流方向血流方向 改变而改变.心脏瓣膜听诊部位不是一个点点,应注意是一个区域.与心脏大小移位相关.n.心脏检查专题讲座第44页心脏听诊区域心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第2肋间。肋间。（3）主动脉瓣听诊区：）主动脉瓣听诊区：一听诊区一听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 二听诊区二听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。肋间。.心脏检查专题讲座第45页心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n1.二尖瓣区位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊n2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间n3.主动脉瓣区 第一听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第 3 肋间n 三尖瓣区 在胸骨左缘第 4 5 肋间心脏检查专题讲座第46页心脏听诊次序心脏听诊次序n心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第 2 听诊区 三尖瓣区 心脏检查专题讲座第47页心脏听诊内容心脏听诊内容n心率n心律n 心音、额外心音n 杂音n心包摩擦音心脏检查专题讲座第48页心脏听诊内容心脏听诊内容n 一一.心心 率率(Heart Rate,HR)指每分钟心跳次数.普通以 心尖 S1 计数 计计数时间数时间 1 分钟 或 1 分钟 以上.正常成人心率 60 -100 次/分,多数 60 80 次/分.HR 100 次/分-心动过速 HR 6 次/分)偶发(6 次/分)早搏规律出现,可形成联律:每次窦性搏动后出现一次早搏-二联律两次窦性搏动后出现一次早搏-三联律.心脏检查专题讲座第51页心脏听诊内容心脏听诊内容n心房纤颤心房纤颤:心房内异位节律点发出异位冲动产生多个折返所致.n 听诊特点:心律绝对不等;心音强弱不均;脉搏短拙.n常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功效亢进;少数原因不明者称 特发性特发性.心脏检查专题讲座第52页 第一心音（第一心音（S S1 1）第二心音（第二心音（S S2 2）第三心音（第三心音（S S3 3）第四心音（第四心音（S S4 4）特点：特点：1 1）大部分正常人只能听到）大部分正常人只能听到S S1 1 S S2 2 2 2）部分青少年可听到）部分青少年可听到S S3 3 3 3）S S4 4多属病理性多属病理性心脏检查专题讲座第53页心脏听诊内容心脏听诊内容n三三.心心 音音 心脏收缩、舒张时普通可听到两个不一样性质声音:S1,S2.n心音图发觉有四个,按出现次序称:S1、S2、S3、S4.n儿童或青少年有时可听到 S3,普通听不到 S4,如听到则属 病理性病理性.心脏检查专题讲座第54页心脏听诊内容心脏听诊内容nS 1 S1 出现在心室 等等容容 收缩期，即心室收缩开始。n由四种成份组成：1.房室瓣关闭 2.心室肌收缩 3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放 4.血流冲击血管壁nS1 产生于心室收缩早期,标志心室收缩期开始,以 心尖部心尖部 最清楚.心脏检查专题讲座第55页心脏听诊内容心脏听诊内容nS 1 特点特点:1.音调低钝,55 58 HZ (频率低)2.连续时间长,约 0.1 秒 3.强度较响 (振幅高)4.与心尖搏动同时出现,标志心室收缩期开始 5.心尖部最清楚心脏检查专题讲座第56页 S1出现，标志着心室收缩期开始，借此判断收缩期杂音。特点：心尖部最响，它音调（频率为特点：心尖部最响，它音调（频率为55-58 HZ55-58 HZ）较第二心音为低）较第二心音为低,连续时间连续时间（约（约0.10.1秒秒)较第二心音长。较第二心音长。心脏检查专题讲座第57页心脏听诊内容心脏听诊内容nS2 S2 出现在心室 等容等容 舒张期,即心室舒张期开始由四种成份组成：1.主动脉瓣和肺动脉瓣关闭 2.心肌舒张 3.房室瓣开放 4.血液在心腔内流动nS2 产生于心室舒张早期,标志心室舒张期开始,以 心底部心底部 最清楚.心脏检查专题讲座第58页心脏听诊内容心脏听诊内容nS2 特点特点n1.音调较高而清脆,62 HZn2.历时较短,约 0.08 秒n3.强度较 S1低n4.在心尖搏动之后出现,标志心室舒张期开始n5.心底部最响心脏检查专题讲座第59页S2出现，标志着心室舒张期开始，借此判断舒张期杂音。特点 （与S1比较）音调较高，强度较弱，连续时间较短 在心前区均可听到，但心底部最清楚心脏检查专题讲座第60页S1 与与 S2 判别判别 S 1 S 2 听诊部位 心尖部 心底部 音 调 低 高 强 度 强 较 S 1弱连续时间 长,0.1 秒 短,0.08 秒性 质 较 钝 清 脆与心尖搏动关系 一 致 稍 后心脏检查专题讲座第61页心脏听诊内容心脏听诊内容nS3 nS3产生机制：心室快速充盈末末期血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然担心振动致。n 早 中 晚-收缩期 舒张期 收缩期 心脏检查专题讲座第62页心脏听诊内容心脏听诊内容nS3 特点：1.发生于 舒张早期与中期交界处,S2 后0.12 0.18 秒.2.音调低钝 (0.04 s 即可听到 S1 分裂.心脏检查专题讲座第79页（）心音分裂（）心音分裂n S1分裂常见于 心电活动心电活动 延迟 或 机械活动延迟,是三尖瓣关闭显著迟于二二 尖瓣,在心尖或胸骨左下缘可闻及.n心心电电活活动动延迟见于完全性右束支传导阻滞n机机械械活活动动 延迟见于 右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狭窄或心房粘液瘤等.n三尖瓣较二尖瓣关闭显著延迟以至 S1分裂.心脏检查专题讲座第80页（）心音分裂（）心音分裂nS 2 分裂分裂nS 2 主要由主动脉瓣和肺动脉瓣关闭产生,肺动脉瓣迟于主动脉瓣关闭约 0.03 s,当关闭时间延延迟迟 0.035 s 时即可听到 S 2 分裂.nS 2 分裂较常见:n生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂(又称反常分裂)心脏检查专题讲座第81页（）心音分裂（）心音分裂n生理性分裂生理性分裂n多见于青少年,深吸气时听到.吸气 胸腔负压 回心血 右室排血延长 肺动脉瓣关闭显著延迟 S2 分裂呼气 肺回缩 肺静脉回左室血 左室排血延长 主动脉瓣关闭延迟 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时距缩短 S2 无分裂n 吸气 呼气 n n S1 A P S1 AP心脏检查专题讲座第82页（）心音分裂（）心音分裂n通常分裂通常分裂n临床上最常见 S2 分裂.凡是引发肺动脉压增高、右心负荷加重,右室排血时间延长疾病均可引发肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭显著延延迟迟 S2 分裂。完全性右束支传导阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。凡是引发左室排血时间缩短,主动脉瓣提提前前关闭疾病均可引发S2分裂。二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。n 吸气 呼气 n n S1 A P S1 AP心脏检查专题讲座第83页（）心音分裂（）心音分裂n固定分裂固定分裂 S2 分裂不受呼气、吸气影响,呼气、吸气都有分裂,见于先天性心脏病 房间隔房间隔缺损缺损.n吸气 胸腔负压 回心血 右室排血延长 肺动脉瓣关闭显著延迟 S2 分裂;呼气 肺回缩 肺静脉回左心血 左心血 房间隔缺损 右心 右心血 肺动脉瓣关闭仍延迟 S2 分裂n 吸气 呼气 n n S1 A P S1 A P心脏检查专题讲座第84页（）心音分裂（）心音分裂n逆逆 分分 裂裂(又称反常分裂又称反常分裂)n少少见见.正常是主动脉瓣关闭在肺动脉瓣关闭之前,S 2 逆分裂是指 主主动动脉脉瓣瓣关闭迟迟于于肺肺动动脉脉瓣瓣,吸气时无分裂而呼气时分裂.见于完全性左束支传导阻滞,主动脉瓣狭窄或重度高血压.心脏检查专题讲座第85页n吸气 胸腔负压 回心血 右室排血延长 肺动脉瓣关闭延迟 S2 不分裂.n 呼气 肺回缩 肺静脉回左室血 左室排血延长 主动脉瓣关闭延n迟 S2 分裂.n 呼气 吸气n n S1 P A S1 PA心脏检查专题讲座第86页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n指正常心音之外听到 附加附加 心音.n与心脏杂音不一样,其与心音不连续,普通较短促.n多数为病理性.n依据其出现时限时限不一样,可分为:n舒舒张张期附加音:奔马律,开瓣音,心包扣击音,肿瘤扑落音n收缩收缩期附加音:喀喇音n医源性附加音心脏检查专题讲座第87页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n奔奔 马马 律律n在S2之后后出现响亮额外音,当心率快时与原有S1、S2组成类似马奔跑时蹄声,故称奔马律.n按其出现时间早晚可分三种:n舒张早期奔马律n舒张晚晚期奔马律n重合型奔马律 (包含舒张期四音律)n n S1 S2 S1 S2 S1 S2 心脏检查专题讲座第88页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n舒舒 张张 早早 期期 奔奔 马马 律律最为常见最为常见,是是病理性 S 3,又称又称室性奔马律奔马律.n发生机制:n在心脏有病变时,因为心肌衰弱 心室舒舒张张期期 负荷过重 心肌张力减退 与 顺应性 舒张 早早期期 血液充盈 心心室室壁壁 振动产生音响 舒张早期奔马律舒张早期奔马律.n n S1 S2 S1心脏检查专题讲座第89页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n临床意义:n心室充盈压、心房压、肺毛细血管楔嵌压-心脏指数及射血分数(心功效降低),其出现提醒有严重器质性心脏 病.n 按其不一样起源可分左左室室奔马律和右右室室奔马律,以左室奔马律占多数.心脏检查专题讲座第90页n 舒张早期奔马律舒张早期奔马律 特点特点:n1.时期-发生在舒张早期与中期交接时n2.音调-短促、低调、强度弱附加音n3.心率常在 100 次/分 以上n4.常发生在一些严重器质性心脏病:心肌梗死、心肌病、重症心肌炎、心力衰竭n5.预后差n6.左左室室奔马律在心尖 或 内侧易听到,呼器末显著,左侧卧位增强;右右室室 奔马律在剑突下或胸骨右缘第 5 肋间易听到心脏检查专题讲座第91页S3 和和 病理性病理性 S3 判别判别 S3 病理性 S3 年 龄 青少年儿童多见 任何年纪 病 史 健康人 有严重器质性心脏病史 心 率 正常 常 100 次/分与 S2 关系 距 S 2 较近 距 S 2 较远，三个心音间隔大致相等 与体位关系 坐位 或 立位消失 不受影响 预 后 良好 预后不良心脏检查专题讲座第92页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n舒张晚期舒张晚期 奔马律奔马律又称又称 收缩前期奔马律收缩前期奔马律,房性奔马律房性奔马律,病病理性理性S4.n发生机制:n因为心室舒张末期压力或顺应性减退,以至心房为克服心室充盈阻力而加强收缩产生异常心房音心房音.n n S1 S2 S1心脏检查专题讲座第93页n特点:n1.发生在舒张晚期,S1 前0.1秒,距 S2 较远n2.听诊音调低钝,强度较弱.n3.部位:心尖内侧最清楚n4.预后很好n临床意义:n多见于阻力负荷过重引发心室肥厚心脏病:高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病 心脏检查专题讲座第94页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n重重 叠叠 型型 奔奔 马马 律律n假如心肌病变严重,同时又有房性和室性 奔马律存在,就形成 舒舒张张期期四音律四音律.n n S1 S2 S1n 常见于心肌病常见于心肌病 或或 心力衰竭心力衰竭.心脏检查专题讲座第95页n 在舒张期四音律基础上,因为心率快增至120 130 次/分 以上,使房性房性和室性室性奔马律重合重合出现称重合性重合性奔马律,又称 舒张中期舒张中期奔马律.n n S1 S2 S1 S2 S1 S2 n往往是病情加重时出现,见于心力衰竭时伴心动过速,及P间期延长心脏检查专题讲座第96页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n开瓣音开瓣音(又称二尖瓣开放拍击音)n发生机制:n二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左心房快速流入左心室，弹性尚好瓣叶快速开放后又突然停顿所至瓣叶振动引发拍击样声音n特点:高调、短促而响亮、清脆、呈拍击样n临床意义：可作为二尖瓣瓣叶弹弹性性及活活动动尚好间接指标，是二尖瓣分离术适应症主要参考指标心脏检查专题讲座第97页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n心心 包包 扣扣 击击 音音n发生机制:n为缩窄性心包炎时，舒张早期心室急速充盈，因为心包增厚，妨碍心室舒张以至心室在舒张过程中被迫骤然停顿造成室壁振动而产生声音n特点:n在后.秒出现n中频较响而短促附加音n在心尖部和胸骨下段左缘最易听到心脏检查专题讲座第98页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n肿肿 瘤瘤 扑扑 落落 音音:见于心房粘液瘤患者n发生机制:n为粘液瘤在舒张期随血液进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然担心产生振动所至n特点:在后约.秒;音调低、短促、清脆;随体位改变而改变在心尖或其内侧胸骨左缘第、肋间听到心脏检查专题讲座第99页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n喀喀 喇喇 音音n心脏在收收缩缩期期也可出现额外心音,收缩期额外心音称收缩期喷喷射射音音,又称收缩期喀喀喇音喇音.n依据出现时限时限可分为:n收缩早期早期喀喇音n中、晚期中、晚期喀喇音n临床意义相对较小.心脏检查专题讲座第100页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n收收 缩缩 早早 期期 喀喀 喇喇 音音 n发生机制:n 1.主、肺动脉扩张或高压,收缩早期,血液从心室射出主、肺动脉壁扩张产生振动n2.主、肺动脉瓣狭窄 主、肺动脉阻力瓣叶开启受限或瓣叶开启用力产生振动心脏检查专题讲座第101页n特点:n 1.产生时限:在 S1 之后 0.05-0.07 秒 n n S1 S2 S1 S2n 2.性质:高调、清脆、短促爆破音n 3.听诊部位:心底部 心脏检查专题讲座第102页四四.额外心音额外心音(附加音附加音)n主主动动脉脉收收缩缩期期喀喀喇喇音音:胸骨右缘第 2 肋间-主主动动脉脉瓣瓣听听诊诊区区最最响响,可向心尖传导,不受呼吸影响n肺动脉收缩期喀喇音肺动脉收缩期喀喇音:胸骨左缘第 2 肋间-肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 最响,吸气时,呼气时吸气时-右室回心血-肺动脉瓣位置高-瓣叶活动度小 喷射音弱,呼气时-右室血容量-肺动脉瓣位置低-瓣叶活动度大喷射音强心脏检查专题讲座第103页n临床意义:n主动脉主动脉收缩期喀喇音见于:n高血压,主动脉瓣狭窄 或 关闭不全,主动脉缩窄,主动脉瘤等疾病.n肺动脉肺动脉 收缩期 喀喇音见于:n肺动脉高压,原发性肺动脉扩张,轻中度肺动脉瓣狭窄 和 房间隔缺损,室间隔缺损等疾病.心脏检查专题讲座第104页n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n一.发生机制:n在收缩中、晚期二尖瓣脱入左房,瓣叶突然担心或其腱索突然拉紧,引发“张帆”样声响.n二.特点:n1.产生时限:n在 S1 之后 0.08 秒 -收缩中期中期喀喇音n在 S1 之后 0.08 秒以上-收缩晚期晚期喀喇音n nS1 中 S2 S1 晚 S2心脏检查专题讲座第105页n2.性质:高调、清脆、短促如关门落锁样声音.常伴有收缩晚期杂音n3.听诊部位:心尖及内侧清楚可随体位改变而改变.n三.临床意义:n多见于二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂综综合合征征，因为二尖瓣脱垂可能造成二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全，血液由左室返流左房，因而部分二尖瓣脱垂患者可同时伴有可同时伴有收缩晚期杂音。n收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音 称二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征。心脏检查专题讲座第106页n医医 源源 性性 附附 加加 音音n因为心血管病治疗技术发展，人工器材置入心脏，可造成额外心音。常见主要有：n1.人工瓣膜替换术后额外心音人工瓣膜替换术后额外心音:n在置换人工金属瓣后均可产生瓣膜开关时撞击金属支架所致喀喇音.n为高调、响亮、短促金属乐音.n人工二尖瓣二尖瓣关瓣音在心尖部最响 而开瓣音在胸骨左下缘最显著.n人工主主动动脉脉瓣瓣开瓣音在心底及在心尖部均可听到,而 关瓣音 仅在心底闻及.心脏检查专题讲座第107页n2.安装人工心脏起搏器后额外音：安装人工心脏起搏器后额外音：n安装人工起搏器后可出现两种额外音安装人工起搏器后可出现两种额外音:n(1)起搏音:n为起搏电极发放脉冲电流刺激心内膜 或心外膜电极附近神经组织,引发局部肌肉收缩和起搏电极导管在心腔内摆动引发振动所致.n发生于 S1 前 0.08 0.12 秒,为高 频、短促、带喀喇音性质.在心尖内侧或胸骨左下缘最清楚.n(2)膈肌音:为起搏电极发放脉冲电流刺激膈肌或膈神经引发膈肌收缩所致.发生于S1 前,伴上腹部肌肉收缩心脏检查专题讲座第108页五五.心脏杂音心脏杂音n心脏杂音是指在心心音音与额额外外心心音音之外,因为血流加速、异常血流通道、血流管径异常 及 血粘度改变,在心脏收缩 或 舒张时血液在心脏 或 血管内产生湍流,冲击室壁、瓣膜或血管壁,使振动所产生异常声音.n杂音特点杂音特点:连续时间长性质特异,可与心音分开或 连续,甚至掩盖心音n 对一些心脏病诊疗有主要意义.心脏检查专题讲座第109页五五.心脏杂音心脏杂音n杂音产生机制杂音产生机制 n正常人血液在血管内流动呈 层流层流.血管中直接靠近血管壁血流流速 最慢,较内层流速逐步 加紧,血管中心血流流速 最最快快,形成一个 流线型单向运动,普通不发出声响.当血流层流运动受到妨碍、破坏时,产生湍流,进而形成旋涡旋涡,撞击心壁、瓣膜、腱索 或 大血管壁,使之产生 振动,而 在对应部位 产生杂音杂音.心脏检查专题讲座第110页五五.心脏杂音心脏杂音n 产生旋涡运动原因:n 1.血流加速加速n 2.瓣膜开放口径或大血管通道 狭窄狭窄n 3.瓣膜关闭不全关闭不全n 4.异常血流通道n 5.大血管瘤样扩张扩张n 6.心腔异物异物或异常异常结构心脏检查专题讲座第111页n1.血流加速 n血流速度越快,就越轻易产生旋涡,杂音就越响.各种液体产生旋涡运动临界速度是一个常常 数数-雷诺(Reynold)常数.n R e =R V D /nR为血管半径,V为血流速度,D为密度为粘稠度，单位 cm/s。其与血流速度、血管径、密度成正比,与 粘稠度成反比.在管腔、粘稠度恒定时杂音产生取决于血流速度.n正常血流速度为 40 cm/s；假如 72 cm/s 时即可产生 杂音杂音.n如:猛烈运动、高热、严重贫血、甲状腺功效亢进等,使血流速度增加到72 cm/s 以上时,即使没有瓣膜 或 血管病变,也可产生杂音杂音.心脏检查专题讲座第112页n2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄:n血流经过狭窄处会产生湍流形成杂音,是形成杂音常见原因.n R e =R V D /n R 为血管半径，V为血流速度，D为密度，为粘稠度。单位 cm/s n如:二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄和肾动脉狭窄等;心腔或大血管扩张造成瓣口相对狭窄,血流经过时也可产生旋涡,形成湍流而出现杂音.心脏检查专题讲座第113页n 3.瓣膜关闭不全:n 心脏瓣膜因为器质性病变 (畸形、粘连或穿孔)形成关闭不全或心腔扩大造成相对关闭不全,血流经过关闭不全部位会产生旋涡而出现杂音,也是产生杂音常见原因.如:主动脉瓣关闭不全主动脉瓣区舒张期杂音;高心病左室扩大造成二尖瓣相对关闭不全心尖区收缩期杂音.心脏检查专题讲座第114页n 4.异常血流通道:n在心腔内或大血管间存在异常通道,如室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘等,血流经过这些异常通道时会形成旋涡而产生杂音.n5.大血管瘤样扩张:n血液在流经血管瘤(主要是动脉瘤)时会形 成旋涡而产生杂音.心脏检查专题讲座第115页n6.心腔异物 或 异常结构:n心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂残段漂浮,均可扰乱血液层流而出现杂音.心脏检查专题讲座第116页五五.心脏杂音心脏杂音n杂音听诊有一定难度,应全神贯注、仔细分辨 且 分析有序.n听诊 关键点:n部部位位、时时期期、性性质质、强强度度、传传导导与与体位、呼吸、运动关系体位、呼吸、运动关系心脏检查专题讲座第117页五五.心脏杂音心脏杂音n1.部部 位位 n杂音最响部位常与病变部位相关杂音最响部位常与病变部位相关;n杂杂音音传传导导方方向向有有一一定定规规律律,也也受受血血流流方方向向和介质影响和介质影响;n普普通通认认为为杂杂音音在在某某瓣瓣膜膜听听诊诊区区最最响响提提醒醒该瓣膜该瓣膜 有病变有病变.心脏检查专题讲座第118页五五.心脏杂音心脏杂音n心尖区心尖区 二尖瓣二尖瓣 病变病变 n三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣三尖瓣 病变病变n主主 A 瓣区瓣区 主主 A 瓣瓣 病变病变n 肺肺 A 瓣区瓣区 肺肺 A 瓣瓣 病变病变n胸骨左缘胸骨左缘 3、4 肋间肋间 SM 杂音杂音 室缺室缺 n胸胸骨骨左左缘缘 2、3 肋肋间间 连连续续杂杂音音 A导导管管未闭未闭心脏检查专题讲座第119页五五.心脏杂音心脏杂音n2.时时 期期n不一样时期杂音反应不一样病变不一样时期杂音反应不一样病变.n依依据据杂杂音音出出现现在在心心动动周周期期不不一一样样时时期期,杂音可分为杂音可分为:n 收缩期杂音收缩期杂音n 舒张期杂音舒张期杂音n 连续性杂音连续性杂音n收缩期与舒张期均出现但不连续杂音称收缩期与舒张期均出现但不连续杂音称双期杂音双期杂音.心脏检查专题讲座第120页五五.心脏杂音心脏杂音n依据杂音在收缩期依据杂音在收缩期 或或 舒张期出舒张期出现早、晚又可分为早期、中期、现早、晚又可分为早期、中期、晚期晚期 或或 全期杂音全期杂音.心脏检查专题讲座第121页五五.心脏杂音心脏杂音n在在 S1 之后之后,S2 之前之前收缩期收缩期 杂音杂音n 收缩收缩 早早 期期 n 杂音杂音 S1 S2n 靠近靠近 S1,掩盖掩盖 S1 n收缩收缩 中中 期杂音期杂音 _ nS1 S2n 在在 S1 和和 S2 之间之间,不掩盖不掩盖 S1 和和 S2心脏检查专题讲座第122页五五.心脏杂音心脏杂音n收缩收缩 晚晚 期杂音期杂音 _nS1 S2n 靠近靠近 S2,掩盖掩盖 S2n 全全 收缩期杂音收缩期杂音 n S1 和和 S2 均被掩盖均被掩盖心脏检查专题讲座第123页五五.心脏杂音心脏杂音n在在 S2 之后之后,S1 之前之前舒张期杂音舒张期杂音n舒张早期杂音舒张早期杂音 _ _nS1 S2 S1n 靠近、掩盖靠近、掩盖 S2n舒张中期杂音舒张中期杂音 _nS1 S2 S1n 不掩盖不掩盖 S1 和和 S2心脏检查专题讲座第124页五五.心脏杂音心脏杂音n舒张晚期杂音舒张晚期杂音 _ nS1 S2 S1n 靠近、掩盖靠近、掩盖 S1n全舒张期杂音全舒张期杂音 _ nS1 S2 S1n 占据整个舒张期占据整个舒张期心脏检查专题讲座第125页五五.心脏杂音心脏杂音n连续性杂音连续性杂音 nS1 S2 S1n 收缩期及舒张期都有杂音收缩期及舒张期都有杂音n n双期杂音双期杂音 I_I_InS1 S2 S1n收缩期及舒张期都有杂音收缩期及舒张期都有杂音,但不连续但不连续心脏检查专题讲座第126页n心尖区心尖区 二尖瓣二尖瓣:SM 杂音杂音二闭二闭 n DM 杂音杂音二狭二狭n三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣三尖瓣:SM 杂音杂音三闭三闭 n DM 杂音杂音三狭三狭n主主 A 瓣区主瓣区主 A 瓣瓣:SM 杂音杂音主狭主狭 n DM 杂音杂音主闭主闭n肺肺 A瓣区瓣区 肺肺 A 瓣瓣:SM 杂音杂音肺狭肺狭 n DM 杂音杂音肺闭肺闭n胸骨左缘胸骨左缘 3、4肋间肋间:SM 杂音杂音 室缺室缺 n胸骨左缘胸骨左缘 2、3肋间肋间:连续连续 杂音杂音A导管导管未闭未闭心脏检查专题讲座第127页五五.心脏杂音心脏杂音n 3.性性 质质n不不一一样样病病变变产产生生杂杂音音性性质质不不一一样样,杂杂音音 性性质质是是因因为为不不一一样样振振动动频频率率而而表表现现为为音音色色 和音调不一样和音调不一样:n频率快频率快 音调高音调高;频率慢频率慢 音调低音调低 n杂音频率常与形成杂音血流速度成正比杂音频率常与形成杂音血流速度成正比n血血流流速速度度快快频频率率快快;血血流流速速度度慢慢频频率率慢慢 心脏检查专题讲座第128页五五.心脏杂音心脏杂音n高调高调 250 450 HZ 用模式件听诊用模式件听诊n中调中调 150 250 HZn低调低调 60-150 HZ 用钟型件听诊用钟型件听诊心脏检查专题讲座第129页五五.心脏杂音心脏杂音n杂音音色可形容为杂音音色可形容为:n吹风样吹风样-高调高调 滚筒样滚筒样-低调低调n隆隆样隆隆样-低调低调 海鸥鸣海鸥鸣-高调高调n喷射样喷射样-高调高调 音乐样音乐样-高调高调n叹气样叹气样-高调高调 机器样机器样-高调高调n雷鸣样雷鸣样-低调低调 心脏检查专题讲座第130页n在在临临床床上上可可依依据据杂杂音音性性质质,推推断断不不一一样样 病变病变n心心尖尖区区:粗粗糙糙收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音二二闭闭 n 舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音二狭二狭n主主A瓣区瓣区:收缩期喷射样杂音收缩期喷射样杂音主狭主狭 n 舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音主闭主闭n胸骨左缘胸骨左缘 3、4肋间肋间:收缩期喷射样杂音收缩期喷射样杂音室缺室缺 n胸骨左缘胸骨左缘 2、3肋间肋间:连续性机器样杂音连续性机器样杂音A导管未闭导管未闭心脏检查专题讲座第131页五五.心脏杂音心脏杂音n4.强强 度与形度与形 态态n指杂音响度及其在心动周期中改变指杂音响度及其在心动周期中改变.n杂音响度由振幅高低决定杂音响度由振幅高低决定.n杂音强度取决于杂音强度取决于:瓣膜狭窄程度瓣膜狭窄程度;血流速度血流速度 病变部位两侧压力阶差病变部位两侧压力阶差;心肌收缩力心肌收缩力 n收收缩缩期期杂杂音音强强度度分分为为 6 级级,普普通通认认为为 3/6 级或级或 以上多为器质性病变以上多为器质性病变.心脏检查专题讲座第132页杂杂 音音 强强 度度 分分 级级n级别级别 响度响度 时限时限 放射放射 特特 点点 震颤震颤n 1 最轻最轻 短促短促 无无 需仔细听需仔细听 无无n 2 轻轻 稍短稍短 无无 易听到易听到 无无 n 3 中度中度 稍长稍长 可有可有 不注意也可听到不注意也可听到,粗粗 有有 或无或无n 4 响亮响亮 长长,全全SM 有有 粗糙粗糙 ,响亮响亮 有有n 5 较响较响 长长 向四面向四面 更粗糙更粗糙,听诊器离开听诊器离开及背部胸壁就不能听到及背部胸壁就不能听到 显著显著 n n 6 最响震耳最响震耳 长长 有有 听诊器离胸壁一定距听诊器离胸壁一定距 离也能听到离也能听到 强烈强烈心脏检查专题讲座第133页五五.心脏杂音心脏杂音n杂杂音音形形态态是是指指在在心心动动周周期期中中杂杂音音强强度度 改改变规律变规律,专心音图统计专心音图统计,组成一定形态组成一定形态.n 常见杂音形态有常见杂音形态有5种种:n (1).递增型递增型-杂音由弱逐步增强杂音由弱逐步增强n n S1 S2 S1心脏检查专题讲座第134页五五.心脏杂音心脏杂音n如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音为舒张如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音为舒张中晚期递增型杂音中晚期递增型杂音:舒舒张早期左房