痛风的规范治疗.pptx

痛风与高尿酸血症规范诊疗痛风的规范治疗第1页vv痛风是人类最古老代谢性疾病之一痛风是人类最古老代谢性疾病之一 ，早在公，早在公元前五世纪医学文件中就相关于痛风记载。元前五世纪医学文件中就相关于痛风记载。多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳多见于社会上层人士，如达官贵族、才子佳人，所以又称之为人，所以又称之为“富贵病富贵病”。痛风的规范治疗第2页vv因因为为病病因因和和发发病病机机制制不不清清，直直到到1 13 3世世纪纪人人们们对对痛痛风风依依然然束束手手无无策策，甚甚至至认认为为痛痛风风是是因因为为魔魔鬼鬼啃啃咬咬脚脚趾趾所所致致。痛风的规范治疗第3页痛风：最早描述和化石1500B.C.痛风的规范治疗第4页最早描述了痛风石最早描述了痛风石痛风的规范治疗第5页vv公元公元公元公元1679167916791679年，荷兰著名年，荷兰著名年，荷兰著名年，荷兰著名生物学家列文生物学家列文生物学家列文生物学家列文 霍克霍克霍克霍克(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)(Leeuwenhoek)用显微用显微用显微用显微镜观察痛风患者关节腔镜观察痛风患者关节腔镜观察痛风患者关节腔镜观察痛风患者关节腔积液时，发觉了大量针积液时，发觉了大量针积液时，发觉了大量针积液时，发觉了大量针样结晶体，以后科学家样结晶体，以后科学家样结晶体，以后科学家样结晶体，以后科学家证实为尿酸钠结晶。证实为尿酸钠结晶。证实为尿酸钠结晶。证实为尿酸钠结晶。痛风的规范治疗第6页概述v代谢性疾病，风湿性疾病代谢性疾病，风湿性疾病v嘌呤代谢异常造成血尿酸增高嘌呤代谢异常造成血尿酸增高v原发性痛风，占原发性痛风，占9 90 0%v继发性痛风继发性痛风,占占1010%v男女之比为男女之比为 10201020：1 1v40504050岁是发病高峰岁是发病高峰v3030岁以前男性及绝经期前妇女少有发生岁以前男性及绝经期前妇女少有发生201痛风的规范治疗第7页哪些人轻易患痛风 肥胖、应酬族男性肥胖、应酬族男性嗜食酒肉嗜食酒肉血尿酸水平与教育程度、经济收入、血尿酸水平与教育程度、经济收入、社会地位呈显著正相关社会地位呈显著正相关高血压、动脉硬化、冠心病或脑血高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病，糖尿病（尤其是管病，糖尿病（尤其是2型），与高尿型），与高尿酸血症有相近易感基因酸血症有相近易感基因痛风的规范治疗第8页病因病因v原发性：原发性：90%特发性特发性酶代谢异常酶代谢异常v继发性：继发性：10%遗传性（遗传性（Lesch-Nyhan综合征）综合征）疾病（血液、肾脏病）疾病（血液、肾脏病）药品（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）药品（利尿剂、小剂量水杨酸、化疗药）痛风的规范治疗第9页尿酸在人体转运尿酸在人体转运外源性尿酸外源性尿酸肾脏排泄肾脏排泄600mg/日日内源性尿酸内源性尿酸80%20%天天产生天天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%参加代谢参加代谢（天天排泄约（天天排泄约5001000mg)2/31/3痛风的规范治疗第10页11遗传原因：遗传原因：1.1.酶异常致尿酸合成增加酶异常致尿酸合成增加2.2.肾小管分泌尿酸降低肾小管分泌尿酸降低3.3.小管吸收增多小管吸收增多肾小球滤过降低肾小球滤过降低后天原因：后天原因：1.1.饮食（嗜食酒肉）饮食（嗜食酒肉）2.2.生活习性（体力活动过少）生活习性（体力活动过少）发病机制发病机制v先决条件和标志：高尿酸血症先决条件和标志：高尿酸血症v高尿酸血症成因：高尿酸血症成因：痛风的规范治疗第11页高尿酸血症高尿酸血症v血尿酸正常范围：男性：150350 mol/L更年期前女性：100300 mol/Lv高尿酸血症男性：420mol/L(7mg/dl)女性：357mol/L(6mg/dl)v高尿酸血症是痛风主要生化基础和最直接原因v尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症结果v痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风的规范治疗第12页v高尿酸血症是引发痛风危险原因；当血尿酸10mg/dl者，痛风发病率增加到30%50%v但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风v高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风v高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为“痛风”高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风？同志，高尿酸血症可不等同于痛风哦痛风的规范治疗第13页三三大主要临床表现大主要临床表现急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎痛风石痛风石痛风性肾病痛风性肾病 痛风的规范治疗第14页急性痛风性关节炎-痛风象征15n夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割夜间或清晨起病，其快如风，其痛如割 n60-70%60-70%首发于第一跖趾关节首发于第一跖趾关节 n皮肤发红、发亮，并可造成脱屑、瘙痒皮肤发红、发亮，并可造成脱屑、瘙痒n发作呈自限性，多于数天后自行缓解发作呈自限性，多于数天后自行缓解n n全身症状：发烧、全身症状：发烧、全身症状：发烧、全身症状：发烧、WBCWBC、ESRESR升高升高升高升高n n发发发发作作作作诱诱诱诱因因因因：高高高高嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤饮饮饮饮食食食食、饮饮饮饮酒酒酒酒、受受受受冷冷冷冷、劳累创伤、手术、精神刺激劳累创伤、手术、精神刺激劳累创伤、手术、精神刺激劳累创伤、手术、精神刺激表现表现1 1痛风的规范治疗第15页16受累关节分布受累关节分布n第一跖趾关节第一跖趾关节 60%60%70%70%n跖趾关节跖趾关节11.7%11.7%n掌指、指间关节掌指、指间关节8.9%8.9%n踝关节踝关节8.7%8.7%n膝关节膝关节3.9%3.9%n腕关节腕关节2.8%2.8%n其它：其它：表现表现1 1痛风的规范治疗第16页何以第一跖趾关节好发？关节周围血管少承受压力大局部温度低何以酒后易发？何以酒后易发？l啤酒含有丰富嘌呤l乙醇代谢产生乳酸l何以男性多见？何以男性多见？l雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性；l雌激素恰好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风的规范治疗第17页痛风石18形成原因：形成原因：血尿酸（血尿酸（血尿酸（血尿酸（600umol/L600umol/L）病程（病程（病程（病程（1010年）年）年）年）未治疗（未治疗（未治疗（未治疗（5050年代前多见）年代前多见）年代前多见）年代前多见）好发部位：好发部位：耳轮、关节软骨及其周围耳轮、关节软骨及其周围耳轮、关节软骨及其周围耳轮、关节软骨及其周围特特 征征：淡淡 黄黄 或或 白白 色色 圆圆 形形 结结 节节、小小 米米 鸡鸡 蛋蛋、质地与大小相关质地与大小相关表现表现2 2痛风的规范治疗第18页痛风的规范治疗第19页痛风性肾病临床20%40%，尸检100%201 1、慢性尿酸盐肾病、慢性尿酸盐肾病尿酸盐沉积于髓质尿酸盐沉积于髓质闭塞管腔闭塞管腔小管细胞变性坏死小管细胞变性坏死周围有各种炎症细胞浸润周围有各种炎症细胞浸润间质性肾炎间质性肾炎间质纤维化间质纤维化肾萎缩肾萎缩尿毒症尿毒症表现表现早期肾小管损害早期肾小管损害晚期肾小球损害晚期肾小球损害表现表现3 3痛风的规范治疗第20页2 2、急性痛风肾病、急性痛风肾病u急性肾衰急性肾衰u肾小管水平梗阻肾小管水平梗阻u血血尿尿酸酸水水平平更更高高，多多640640mol/Lmol/L表现表现3 3痛风的规范治疗第21页3 3、尿石症：尿路结石、尿石症：尿路结石正常人发生率：正常人发生率：0.01%0.01%原发痛风：原发痛风：20%20%25%25%继发痛风：继发痛风：35%35%40%40%纯尿酸结石：可摄纯尿酸结石：可摄X X片片可有血尿、绞痛可有血尿、绞痛表现表现3 3痛风的规范治疗第22页少见类型少见类型v“血尿酸正常性血尿酸正常性”痛风痛风患者不是痛风，而是假性痛风患者不是痛风，而是假性痛风是高尿酸血症，但检验时正常是高尿酸血症，但检验时正常v女性痛风（女性痛风（5%）年纪晚，约年纪晚，约60岁（男岁（男49岁）岁）利尿剂应用（利尿剂应用（95%）、高血压（）、高血压（73%）肾功效不全（肾功效不全（50%）、）、可能存在遗传性疾病可能存在遗传性疾病表现表现4 4痛风的规范治疗第23页ACR新痛风性关节炎分类标准标准标准分类分类得分得分临床表现受累关节踝、足中段1第1跖趾关节1症状特征数目112233发病病程单次经典发作1重复发作2痛风石存在4试验室指标血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl310mg/dl4影像学超声或双能CT存在4X线示痛风侵袭表现存在4v总分8分可诊疗痛风，敏感性92%特异性89%。痛风的规范治疗第24页痛风的规范治疗第25页痛风的规范治疗第26页痛风的规范治疗第27页痛风的规范治疗第28页判别诊疗v化脓性关节炎v外伤性关节炎v丹毒、淋巴管炎v假性痛风v银屑病性关节炎v类风湿关节炎v反应性关节炎痛风的规范治疗第29页遗传原因家族易感性（不可控）环境原因生活方式相关（可控）最正确治疗方案非药品治疗+药品治疗非药品治疗是基础，落实于痛风治疗全程非药品治疗是基础，落实于痛风治疗全程可能不用降尿酸药品，即使用药也可降低剂量可能不用降尿酸药品，即使用药也可降低剂量痛风治疗痛风治疗痛风的规范治疗第30页非药品治疗v病人教育：是长久治疗关键目标。v生活方式：保持理想体重（肥胖患者，到达健康（肥胖患者，到达健康BMI）低嘌呤饮食降低酒精摄入（戒烟戒酒）（戒烟戒酒）多饮水，保持尿量v防止危险原因：如脱水、摄入过多高嘌呤饮食（尤其是白酒、啤酒、红肉和海鲜）及利尿剂使用。v治疗伴发相关疾病（如高血压，糖尿病，肥胖症等）痛风的规范治疗第31页痛风患者饮食提议痛风患者饮食提议防止限制限制勉励高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、高嘌呤内脏肉类（如肝、肾、胰脏）胰脏）B级级份量份量啤酒、羊肉、猪肉啤酒、羊肉、猪肉高嘌呤海鲜（如沙丁鱼、高嘌呤海鲜（如沙丁鱼、贝类）贝类）B级级低脂或无脂低脂或无脂乳制品乳制品添加玉米果糖糖浆苏打水、饮料及食品C级天然甜味果汁餐桌糖，甜味饮料及甜点食盐，包含酱及肉汁C级蔬菜蔬菜(除空心除空心菜、菠菜菜、菠菜)过量饮酒（男性2份/日或女性1份/日）（对全部痛风患者）B级任何酒精（对频繁发作及急性发作控制不良者）C级酒精（尤其是啤酒，也包含红酒及烈性酒）（对全部痛风患者）B级痛风的规范治疗第32页药品治疗目标v快速有效地控制痛风急性发作v预防急性关节炎复发v纠正高尿酸血症，阻止新尿酸晶体沉积，促使已沉积晶体溶解，逆转和治愈痛风v按照痛风自然病程，分期进行药品治疗痛风的规范治疗第33页急性发作期治疗v目标：控制急性炎症v普通规律：早期（时机比种类更主要），越早越好（发作24小时内）v非甾类抗炎药要早期足量使用（首日加倍）v本期不宜降尿酸治疗尿酸快速波动可造成关节炎加重尿酸突然下降，造成尿酸盐结晶表面溶解、释放，引发二次痛风（转移性关节炎）。已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药记住主要解除病记住主要解除病人痛苦！人痛苦！!痛风的规范治疗第34页急性发作期治疗v非甾体抗炎药（NSAID）是急性痛风发作一线用药（尤其是肾功效正常者）。服用NSAID应遵照FDA或欧洲药品管理局（EMA）同意剂量足量服用。对于有胃肠道禁忌证者，能够选取COX2抑制剂。如塞来昔布。患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其它疾病或有肝肾功效损害患者应酌情减量或禁用。药品：安康信（ACR首选NSAIDs）、消炎痛、布洛芬、扶他林等。痛风的规范治疗第35页急性发作期治疗v秋水仙碱可作为合并心血管疾病，既往有消化道出血史或正在NSAIDS治疗患者另一选择。推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。当前倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.0mg，1小时后再服用0.5mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.5mgqd或0.5mgbid）直至症状完全缓解。中、重度肾功效不全患者须减量。痛风的规范治疗第36页急性发作期治疗v糖皮质激素：可有效控制急性痛风性关节炎症状12个大关节受累者可予关节腔内注射多关节受累或关节位置不宜接收关节腔注射者可口服泼尼松（0.5mg/kg.d），不能口服泼尼松者可予静脉DXM或肌肉注射得保松。痛风的规范治疗第37页急性发作期治疗v初始治疗无效：初始治疗无效：当初始单药无效（即治疗当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改进小时内疼痛改进20%，或者治疗，或者治疗24小时后疼痛改进小时后疼痛改进30ml/min)及尿尿酸排出量及尿尿酸排出量3.57mmol/24h)；不适合使用排尿酸药品者；不适合使用排尿酸药品者排尿酸药排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸显著升高及痛风石大量沉积抑制尿酸生成药：血尿酸显著升高及痛风石大量沉积患者患者痛风的规范治疗第42页降尿酸药品降尿酸药品抑制尿酸生成药品抑制尿酸生成药品黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄药品促进尿酸排泄药品促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类吸附剂促进尿酸分解药品促进尿酸分解药品尿酸氧化酶尿酸氧化酶降降尿尿酸酸药药品品痛风的规范治疗第43页抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂1.别嘌醇：别嘌醇：v使用方法：每次使用方法：每次100mg，每日，每日24次，次，最大剂量每日可至最大剂量每日可至600mg。v可与排尿酸药适用效果更加好可与排尿酸药适用效果更加好v不良反应：胃肠道反应，皮疹、发烧、不良反应：胃肠道反应，皮疹、发烧、肝肾损害、骨髓抑制等。肝肾损害、骨髓抑制等。v切记有切记有0.1%患者（患者（黄种人：黄种人：HLA-B5801或适用利尿剂者或适用利尿剂者）可发生）可发生致死性致死性过敏综合症过敏综合症:致命致命,死亡率死亡率20%,剂量大小剂量大小与风险无相关性！与风险无相关性！痛风的规范治疗第44页抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(E6)抑制剂抑制剂2.非布司他非布司他（febuxostat，FEB）新黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被新黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA同意同意 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄v对轻中度对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2)（2期和期和3期）不需调整剂期）不需调整剂量。量。v对严重对严重CKD（4期和期和5期），还没有研究期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 使用方法：使用方法：40mg，qd，国人可从，国人可从20mg，qd起至起至80mg，qd。痛风的规范治疗第45页促进尿酸排泄药1.苯溴马隆（立加利仙）：苯溴马隆（立加利仙）：使用方法：惯用量使用方法：惯用量25mgqdpo；逐步增加至；逐步增加至50100mg，qdpo不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发烧少见烧少见2.丙磺舒：丙磺舒：使用方法：初始剂量为使用方法：初始剂量为0.25g，每日，每日2次，两周后可逐步增加剂次，两周后可逐步增加剂量，每日最大剂量不超出量，每日最大剂量不超出2gv注意事项注意事项:大量饮水（大量饮水（4000ml/d）/碱性药品（小苏打碱性药品（小苏打0.5,1天天3次）次）禁用噻嗪类利尿剂禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林阿司匹林/酒酒未服含有噻嗪类利尿剂复方降压药未服含有噻嗪类利尿剂复方降压药肾结石禁用肾结石禁用痛风的规范治疗第46页促进尿酸分解药品尿酸酶（uricase)起效快速，作用显著适应症：肿瘤溶解综合征、难治性痛风raburicase重组A黄曲霉菌尿酸酶PEG-uricase重组聚乙二醇尿酸酶痛风的规范治疗第47页TNF-拮抗剂etanerceptinfliximabIL-1受体拮抗剂anakinrarilonaceptv皮下注射全人源IL-1单克隆抗体canakinumab（ACZ885）治疗痛风急性发作和阻止复发优于肌内注射曲安奈德vACZ885预防复发效果优于秋水仙碱。生生物物制制剂剂痛风的规范治疗第48页重视痛风发作预防治疗v降尿酸治疗开始同时预防治疗降尿酸治疗开始同时预防治疗v任何痛风连续活动临床证据应继续用药任何痛风连续活动临床证据应继续用药痛风石痛风石近期有急性发作或慢性痛风性关节炎近期有急性发作或慢性痛风性关节炎血尿酸值未达标血尿酸值未达标v无痛风石者血尿酸达标后无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血个月，有痛风石者血尿酸达标后尿酸达标后6个月个月痛风的规范治疗第49页预防发作药品v秋水仙碱（秋水仙碱（0.5mg，每日，每日1-2次）次）v低剂量低剂量NSAIDsv对秋水仙碱和对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（低剂量泼尼松（10mg/日）日）痛风的规范治疗第50页痛风与高尿酸血症治疗痛风复发或有痛风结节者痛风首次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药品治疗生活指导药品治疗生活指导药品治疗痛风的规范治疗第51页Thanks痛风的规范治疗第52页