急性左心衰竭诊疗和治疗指南.pptx

急性急性左心左心衰竭诊疗和治疗指南衰竭诊疗和治疗指南-急性心力衰竭诊疗和治疗指南（）急性心力衰竭诊疗和治疗指南（）急性左心衰竭诊疗和治疗指南第1页推荐类别：推荐类别：I I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；类为证据尚不一致或有争议；a类：相关证据倾向于有效 b类：相关证据尚不充分 类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：A级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级:证据来自小型研究或教授共识。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第2页急性左心衰竭急性左心衰竭定义定义 指急性发作或加重左心功效异常所致心肌收缩力显著降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引发肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克临床综合征。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第3页心脏收缩发生心脏收缩发生障碍、障碍、心脏负荷加重心脏负荷加重心输出量下降，心输出量下降，肺循环压力升高肺循环压力升高组织器官灌注组织器官灌注不足、肺水肿不足、肺水肿急性左心衰竭诊疗和治疗指南第4页急性心衰流行病学急性心衰流行病学美国过去lO年中，急性心衰达1千万例次。住院病死率为3 60天病死率为9.6 3年病死率为30 5年病死率为60急性肺水肿患者院内病死率为12 1年病死率为30急性心衰预后很差急性左心衰竭诊疗和治疗指南第5页急性心衰流行病学急性心衰流行病学 1980年 冠心病 36.8 45.6 高血压病 8.0 12.9 风心病 34.4 18.6急性左心衰竭诊疗和治疗指南第6页急性急性左左心衰病因心衰病因1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤(1)急性冠状动脉综合征;(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药品所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药品。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第7页急性急性左左心衰病因心衰病因3急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜急性损害等；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者急性左心衰竭诊疗和治疗指南第8页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制1急性心肌损伤和坏死(1)急性心肌梗死：主要见于大面积心肌梗死；有时急性心肌梗死也可首先表现为急性左心衰竭症状，尤其老年患者和糖尿病患者(2)急性心肌缺血：缺血面积大、缺血严重也可诱发急性心衰，此种情况亦可见于梗死范围不大老年患者，即使梗死面积较小，但缺血面积大(3)原有慢性心功效不全，在缺血发作或其它诱因下可出现急性心衰。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第9页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制2血流动力学障碍(1)心排血量下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，造成出现脏器功效障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。(2)左心室舒张末压和肺毛细血管楔压升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第10页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制3神经内分泌激活 交感神经系统和RAAS过分兴奋原是机体在急性心衰时一个保护性代偿机制，但长久过分兴奋就会产生不良影响，使各种内源性神经内分泌与细胞因子激活，加重心肌损伤、心功效下降和血流动力学紊乱，这又反过来刺激交感神经系统和RAAS兴奋，形成恶性循环急性左心衰竭诊疗和治疗指南第11页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制4心肾综合征 心衰和肾功效衰竭常并存，并互为因果。临床上将此种状态称之为心肾综合征。1型是快速恶化心功效造成急性肾功效损伤；2型为慢性心衰引发进展性慢性肾病；3型是原发、急速肾功效恶化造成急性心功效不全；4型系由慢性肾病造成心功效下降和(或)心血管不良事 件危险增加；5型是因为急性或慢性全身性疾病造成心肾功效同时出 现衰竭。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第12页急性左心衰竭病理生理机制急性左心衰竭病理生理机制5慢性心衰急性失代偿 其促发原因为：药品治疗缺乏依从性 严重心肌缺血 重症感染 心律失常 肺栓塞 肾功效损伤急性左心衰竭诊疗和治疗指南第13页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现 1基础心血管疾病病史和表现 冠心病 老年人 高血压 老年性退行性心瓣膜病 风湿性心瓣膜病 年轻人 扩张型心肌病 急性重症心肌炎急性左心衰竭诊疗和治疗指南第14页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现2诱发原因(1)依从性差；(2)容量负荷；(3)严重感染；(4)严重颅脑损害或情绪应激；(5)大手术后；(6)肾功效减退；(7)急性心律失常；急性左心衰竭诊疗和治疗指南第15页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现(8)支气管哮喘发作；(9)肺栓塞；(10)高心排血量综合征如甲亢危象、严重贫血；(11)应用负性肌力药品如维拉帕米、受体阻滞剂；(12)应用非甾体类抗炎药；(13)心肌缺血(通常无症状)；(14)老年急性舒张功效减退；(15)吸毒；(16)酗酒；(17)嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第16页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现3早期表现 原来心功效正常患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功效降低最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检验可发觉左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第17页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现4急性肺水肿 起病急骤，病情可快速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第18页急性左心衰竭临床表现急性左心衰竭临床表现5心原性休克(1)连续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60mmHg，且连续30min以上。(2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著降低(20mlh)，甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情冷淡、反应迟钝，逐步发展至意识含糊甚至昏迷。(3)血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数(CI)22 Lmin-1m-2。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第19页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验1心电图 心律失常，以及一些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死病理性Q波等。2胸部x线检验 可显示肺淤血程度和肺水肿，如出现肺门血管影含糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可依据心影增大及其形态改变，评定基础或伴发心脏和(或)肺部疾病以及气胸等。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第20页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验3超声心动图：心脏结构和功效、心瓣膜情况 心包病变 急性心肌梗死机械并发症 室壁运动失调 左室射血分数 检测急性心衰时心脏收缩舒张功效 间接测量肺动脉压等。经胸超声心动图经食管超声心动图感染性心内膜炎急性左心衰竭诊疗和治疗指南第21页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验4动脉血气分析：检测动脉氧分压(PaO2)二氧化碳分压(PaCO2)氧饱和度 酸碱平衡 无创测定血氧饱和度急性左心衰竭诊疗和治疗指南第22页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验5常规试验室检验：血常规和血生化检验 高敏C反应蛋白(hs-CRP)急性左心衰竭诊疗和治疗指南第23页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验6心衰标志物：B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)(1)心衰诊疗和判别诊疗：如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。(2)心衰危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评定心衰预后：临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第24页急性左心衰竭试验室和辅助检验急性左心衰竭试验室和辅助检验7心肌坏死标志物：(1)心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其检测心肌受损特异性和敏感性均较高。急性心肌梗死时可升高3-5倍以上，不稳定性心绞痛和急性心肌炎也会显著升高；慢性心衰可出现低水平升高；重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不停崩解，血清中cTn水平可连续升高。(2)肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：普通在发病后3-8h升高，9-30h达高峰，48-72h恢复正常；其动态升高可列为急性心肌梗死确实诊指标之一，高峰出现时间与预后相关，出现早者预后很好。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第25页急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 三种分级 Killip法、Forrester法 临床程度急性左心衰竭诊疗和治疗指南第26页急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级Killip法主要用于急性心肌梗死患者，依据临床和血流动力学状态来分级。Forrester法可用于急性心肌梗死或其它原因所致急性心衰，其分级依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件病房、手术室内。临床程度分级各个级别能够与Forrester法一一对应，由此能够推测患者血流动力学状态；因为分级标准主要依据末梢循环望诊观察和肺部听诊，无须特殊监测条件，适适用于普通门诊和住院患者。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第27页急性心肌梗死急性心肌梗死KillipKillip法分级法分级 分级 症状与体征 I级 无心衰 级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下 12，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血 级 严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超 过肺野下12 级 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭诊疗和治疗指南第28页急性左心衰竭急性左心衰竭ForresterForrester法分级法分级急性左心衰竭诊疗和治疗指南第29页急性左心衰竭临床程度分级急性左心衰竭临床程度分级急性左心衰竭诊疗和治疗指南第30页急性左心衰竭诊疗流程急性左心衰竭诊疗流程急性左心衰竭诊疗和治疗指南第31页急性左心衰竭判别诊疗急性左心衰竭判别诊疗 支气管哮喘发作和哮喘连续状态 急性大块肺栓塞 1.肺炎 严重慢性阻塞性肺病 非心原性肺水肿(如ARDS)2.非心原性休克，如过敏性休克等呼吸系统疾病急性左心衰竭诊疗和治疗指南第32页急性心衰治疗急性心衰治疗(一一)临床评定临床评定(1)基础心血管疾病；(2)急性心衰发生诱因；(3)病情严重程度和分级，并预计预后；(4)治疗效果。此种评定应屡次和动态进行，以调整改疗方案。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第33页(二二)治疗目标治疗目标1控制基础病因和矫治引发心衰诱因：控制高血压 控制感染 治疗各种影响血流动力学心律失常 改进心肌缺血 控制血糖水平 对血红蛋白低于60gL严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血急性左心衰竭诊疗和治疗指南第34页(二二)治疗目标治疗目标2缓解各种严重症状：(1)低氧血症和呼吸困难：采取不一样方式吸氧，包含鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管呼吸机辅助通气治疗；(2)胸痛和焦虑：应用吗啡；(3)呼吸道痉挛：应用支气管解痉药品；(4)淤血症状：利尿剂有利于减轻肺淤血和肺水肿。亦可缓解呼吸困难。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第35页(二二)治疗目标治疗目标3稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg4维持水、电解质、酸碱平衡5保护主要脏器，预防功效损害。6降低死亡危险，改进近期和远期预后。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第36页急性左心衰竭处理流程急性左心衰竭处理流程急性左心衰竭诊疗和治疗指南第37页急性心衰治疗方案急性心衰急性心衰吸氧吸氧吗啡吗啡血管扩张剂血管扩张剂快速利尿快速利尿ESC心衰指南心衰指南 EHJ()29,23882442正性肌力药品正性肌力药品急性左心衰竭诊疗和治疗指南第38页急性左心衰竭血管活性药品选择应用急性左心衰竭血管活性药品选择应用 收缩压 肺淤血 推荐治疗方法 100mmHg 有 利尿剂(呋塞米)+血管扩张剂(硝酸酯类 、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地 尔)、左西盂旦90-100mmHg 有 血管扩张剂和(或)正性肌力药品(多巴 胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)90mmHg 有 此情况为心原性休克。(1)在血流动力学监测(主要采取床边漂浮导管法)下进行治疗；(2)适当补充血容量；(3)应用正性肌力药品如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；(4)如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心窒机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少许硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭诊疗和治疗指南第39页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理1体位：静息时显著呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以降低回心血量，降低心脏前负荷。2四肢交换加压：四肢轮番绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15-20min轮番放松一肢。血压计袖带充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利经过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第40页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理3吸氧：适合用于低氧血症和呼吸困难显著(尤其指端血氧饱和度90)。可采取不一样方式：(1)鼻导管吸氧：低氧流量(1-2Lmin)开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采取高流量给氧6-8Lmin。酒精吸氧可使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂，改进肺泡通气。方法是在氧气经过湿化瓶中加50-70酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。(2)面罩吸氧：适合用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采取无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第41页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理4做好救治准备工作：最少开放2根静脉通道，必要时可采取深静脉穿刺置管 血管活性药品普通应用微量泵泵入，以维持稳定速度和正确剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第42页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理5饮食：进易消化食物，在总量控制下，可少许多餐(6-8次d)。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量。利尿剂应用时间较长患者要补充各种维生素和微量元素。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第43页急性左心衰竭普通处理急性左心衰竭普通处理6出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿显著者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无显著低血容量原因者天天摄入液体量普通宜在1500ml以内，不要超出ml。保持天天水出入量负平衡约500mld，严重肺水肿者水负平衡为1000-mld，甚至可达3000-5000mld，以降低水钠潴留和缓解症状。3-5d后，如淤血、水肿显著消退，应降低水负平衡量，逐步过渡到出入水量大致平衡。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第44页急性左心衰竭药品治疗急性左心衰竭药品治疗(一)镇静剂 主要应用吗啡(IIa类，C级)：2.55.0mg静脉迟缓注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50-100mg肌肉注射。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第45页急性左心衰竭药品治疗急性左心衰竭药品治疗(二)支气管解痉剂(IIa类，c级)氨茶碱0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，46h后可重复一次；或以0.250.50mgkg-1h-1静脉滴注。二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注，速度为2550mgh。这类药品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致急性心衰患者(11b类，C级)，不可用于伴心动过速或心律失常患者。多索茶碱禁用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭诊疗和治疗指南第46页急性左心衰竭药品治疗急性左心衰竭药品治疗(三)利尿剂(I类，B级)1应用指征和作用机制：适适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环显著淤血以及容量负荷过重患者。作用于肾小管亨利氏襻利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用能够在短时间里快速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂辅助或替换药品，或在需要时作为联适用药急性左心衰竭诊疗和治疗指南第47页2药品种类和使用方法：应采取静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540 mgh，其总剂量在起初6h不超出80mg，起初24h不超出200mg。亦可应用托塞米1020mg或依那尼酸2550mg静脉注射。襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重急性心衰患者，应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯20-40mgd。临床研究表明，利尿剂低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂大剂量，且不良反应也更少。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第48页急性左心衰竭药品治疗急性左心衰竭药品治疗(四)血管扩张药品 1应用指征：这类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评定这类药是否适宜主要指标。收缩压110mmHg 通常能够安全使用；收缩压在90-110mmHg 应慎重使用；收缩压90mmHg 禁忌使用。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第49页2主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。对于急性心衰，包含合并急性冠状动综合征患者，这类药在缓解肺淤血和肺水肿同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第50页3药品种类和使用方法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP(rhBNP)、乌拉地尔、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰治疗。1)硝酸酯类药品(1类，B级)：急性心衰时这类药在不降低每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患者。临床研究已证实，硝酸酯类静脉制剂应用血流动力学可耐受最大剂量并联合小剂量呋塞米疗效优于单纯大剂量利尿剂。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第51页硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10ugmin，每5-10min递增5-10ugmin，最大剂量100-200ugmin；亦可每10-15min喷雾一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6 mg次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mgh，亦可舌下含服2.5 mg次。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第52页2)硝普钠(I类，c级)：适合用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。临床应用宜从小剂量10ugmin开始，可酌情逐步增加剂量至50-250ugmin，静脉滴注，疗程不要超出72h。因为其强效降压作用，应用过程中要亲密监测血压.急性左心衰竭诊疗和治疗指南第53页3)rhBNP(11a类，B级)：该药属内源性激素物质，与人体内产生BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽(nesiritide)。其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包含冠状动脉)，从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯血管扩张剂，而是一个兼具多重作用治疗药品；能够促进钠排泄，有一定利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中恶性循环。应用方法：先给予负荷剂量1500ug.Kg-1，静脉迟缓推注，继以0.0075-0.0150 ugkg-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程普通3d，不超出7d。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第54页4注意事项：以下情况下禁用血管扩张药品：(1)收缩压90mmHg，或连续低血压并伴症状尤其有肾功效不全患者，以防止主要脏器灌注降低；(2)严重阻塞性心瓣膜疾病患者，比如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO显著降低；(3)梗阻性肥厚型心肌病。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第55页(五)正性肌力药品1应用指征和作用机制：这类药品适合用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致症状，确保主要脏器血液供给。血压较低和对血管扩张药品及利尿剂不耐受或反应不佳患者尤其有效。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第56页2药品种类和使用方法以下。1)洋地黄类(IIa类，c级)：这类药品能轻度增加C0和降低左心室充盈压 毛花甙C 0.2-0.4mg迟缓静脉注射，24h后能够再用0.2mg，伴快速心室率房颤患者可酌情适当增加剂量。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第57页2)多巴胺(a类，c级)：250-500ugmin静脉滴注。此药应用个体差异较大，普通从小剂量起始，逐步增加剂量，短期应用。3)多巴酚丁胺(a类，C级)：该药短期应用能够缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。使用方法：100-250ugmin静脉滴注。使用时注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶然可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第58页4)磷酸二酯酶抑制剂(IIb类，c级)：米力农，首剂25-50ugkg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.50ugkg-1min-1静脉滴注。氨力农首剂0.5-0.75mgkg静脉注射(大于10min)，继以5-10ugkg-1min-1。静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第59页5)左西孟旦(IIa类，B级)：钙增敏剂，经过结合于心肌细胞上肌钙蛋白c促进心肌收缩，还经过介导ATP敏感钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接收受体阻滞剂治疗患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可显著增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。使用方法：首剂12-24ugkg静脉注射(大于10min)，继以0.1ugkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100mmHg患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以预防发生低血压。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第60页非药品治疗非药品治疗(一一)IABP)IABP1IABP适应证(I类，B级)：(1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药品治疗纠正；(2)伴血流动力学障碍严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；(3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。2IABP禁忌证：(1)存在严重外周血管疾病；(2)主动脉瘤；(3)主动脉瓣关闭不全；(4)活动性出血或其它抗凝禁忌证；(5)严重血小板缺乏。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第61页非药品治疗非药品治疗(二二)机械通气机械通气急性心衰者行机械通气指征：(1)出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；(2)合并I型或型呼吸衰竭。机械通气方式 1无创呼吸机辅助通气：这是一个无需气管插管、经口鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发机械通气治疗。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第62页非药品治疗非药品治疗(二二)机械通气机械通气2气道插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改进者，尤其是出现显著呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态患者。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第63页非药品治疗非药品治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗1、机制 此法不但可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可去除尿毒症毒索(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因 子、炎症介质以及心脏抑制因子等。治疗中物质交换可经过血液滤过(超滤)、血液透析、连续血液净化和血液灌流等来完成。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第64页非药品治疗非药品治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗2适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用伎俩。(1)高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；(2)低钠血症(血钠500umolL或符合急性血液透析指征其它情况。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第65页非药品治疗非药品治疗(四四)心室机械辅助装置心室机械辅助装置急性心衰经常规药品治疗无显著改进时，有条件可应用此种技术。这类装置有：体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。依据急性心衰不一样类型，可选择应专心室辅助装置，在主动纠治基础心脏病前提下，短期辅助心脏功效，可作为心脏移植或心肺移植过渡。急性左心衰竭诊疗和治疗指南第66页急性左心衰竭诊疗和治疗指南第67页