甲状腺疾病新版.pptx

甲甲 状状 腺腺 疾疾 病病甲状腺疾病新版第1页内内 容容解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺血管血管血管血管甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺淋巴回流淋巴回流淋巴回流淋巴回流甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺神经神经神经神经甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状腺检验方法甲状腺检验方法甲状腺检验方法甲状腺检验方法甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病 1 1 1 1、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿 2 2 2 2、甲状腺功效亢进、甲状腺功效亢进、甲状腺功效亢进、甲状腺功效亢进 3 3 3 3、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤、甲状腺腺瘤 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺疾病新版第2页甲状腺解剖甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland 甲状腺上动脉甲状腺上动脉superior thyroid artery甲状腺下动脉甲状腺下动脉inferior thyroid artery甲状腺上静脉甲状腺上静脉superior thyroid vein甲状腺中静脉甲状腺中静脉middle thyroid vein甲状腺下静脉甲状腺下静脉inferior thyroid vein甲状腺疾病新版第3页甲状腺解剖甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland喉返神经喉返神经Recurrent laryngeal nerve喉上神经喉上神经Superior laryngeal nerve甲状旁腺甲状旁腺Parathyroid gland后面观后面观Posterior View右侧面观右侧面观Right Lateral View甲状腺疾病新版第4页 喉返神经喉返神经 甲状腺疾病新版第5页 甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺 甲状腺疾病新版第6页颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区甲状腺疾病新版第7页8颈颈部部淋淋巴巴结结分分区区n n第第第第I I 区区区区(level I)(level I)包含颏下区及颌下区淋巴结。包含颏下区及颌下区淋巴结。包含颏下区及颌下区淋巴结。包含颏下区及颌下区淋巴结。n n第第第第II II 区区区区(level II)(level II)为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌即二腹肌即二腹肌即二腹肌下下下下,相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。为该肌所覆盖。n n第第第第III III 区区区区(level III)(level III)为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨从舌骨从舌骨从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II II 区同。区同。区同。区同。n n第第第第IV IV 区区区区(level IV)(level IV)为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛从肩胛从肩胛从肩胛肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与肌到锁骨上。前后界与II II 区同。区同。区同。区同。n n第第第第V V 区区区区(level V)(level V)为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴为枕后三角区或称副神经链淋巴结结结结,包含锁骨上淋巴结包含锁骨上淋巴结包含锁骨上淋巴结包含锁骨上淋巴结,后界为斜方肌后界为斜方肌后界为斜方肌后界为斜方肌,前界为胸锁前界为胸锁前界为胸锁前界为胸锁乳突肌后缘乳突肌后缘乳突肌后缘乳突肌后缘,下界为锁骨。下界为锁骨。下界为锁骨。下界为锁骨。n n第第第第VI VI 区区区区(level VI)(level VI)为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结为内脏周围淋巴结,或称前区或称前区或称前区或称前区,包包包包含环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围含环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围含环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围含环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉为颈总动脉为颈总动脉为颈总动脉,上界为舌骨上界为舌骨上界为舌骨上界为舌骨,下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。下界为胸骨上窝。甲状腺疾病新版第8页淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网甲状腺疾病新版第9页甲状腺主要功效甲状腺主要功效n n合成、贮存和分泌甲状腺素。n n甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完成后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。n n血液中T4占90%，T3占10%。甲状腺疾病新版第10页甲甲状状腺腺素素生生物物学学作作用用1.1.促促促促进进进进蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质、碳碳碳碳水水水水化化化化合合合合物物物物、脂脂脂脂肪肪肪肪分分分分解解解解；2.2.促促促促进进进进增增增增加加加加全全全全身身身身组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞氧氧氧氧消消消消耗耗耗耗及及及及热热热热量量量量产产产产生生生生；3.3.人人人人体体体体生生生生长长长长发发发发育育育育及及及及组组组组织织织织分分分分化化化化；4.4.交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增强强强强（易易易易怒怒怒怒、烦烦烦烦躁躁躁躁、肌肌肌肌颤颤颤颤、胃胃胃胃肠肠肠肠蠕蠕蠕蠕动动动动增增增增强强强强）；5.5.对对对对心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统影影影影响响响响（心心心心输输输输出出出出量量量量增增增增加加加加，外外外外周周周周阻阻阻阻力力力力下下下下降降降降）；6.6.调调调调整整整整卵卵卵卵巢巢巢巢功功功功效效效效（月月月月经经经经周周周周期期期期、排排排排卵卵卵卵、受受受受精精精精、妊妊妊妊娠娠娠娠）。甲状腺疾病新版第11页甲状腺功效主要调整机制甲状腺功效主要调整机制下丘脑下丘脑垂体前叶垂体前叶甲状腺甲状腺T4T3血液血液T4 T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低+TRH 促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素 TSH 促甲状腺激素促甲状腺激素 +促进促进 -抑制抑制甲状腺疾病新版第12页甲状腺检验方法甲状腺检验方法重视重视重视重视甲状腺查体及全身状态甲状腺查体及全身状态甲状腺查体及全身状态甲状腺查体及全身状态心电图心电图基础代谢率基础代谢率查体查体BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111 （晨起床边测量）（晨起床边测量）甲状腺疾病新版第13页甲状腺检验方法甲状腺检验方法强调强调强调强调影像学检验影像学检验影像学检验影像学检验超超超超 声声声声甲状腺疾病新版第14页甲状腺检验方法甲状腺检验方法强调强调强调强调影像学检验影像学检验影像学检验影像学检验CTCTCTCT甲状腺疾病新版第15页甲状腺检验方法甲状腺检验方法 Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌定性诊疗及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊疗有较大临床价值强调强调强调强调影像学检验影像学检验影像学检验影像学检验甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描MIBIMIBIMIBIMIBI99m甲状腺疾病新版第16页相关血象常规检验相关血象常规检验相关血象常规检验相关血象常规检验甲状腺检验方法甲状腺检验方法不忽略功效不忽略功效不忽略功效不忽略功效检验检验检验检验甲状腺功效、特意甲状腺功效检验：如甲状腺功效、特意甲状腺功效检验：如TPOTPO、TRabTRab血钙血钙甲亢病人血常规、肝功甲亢病人血常规、肝功PTH PTH、降钙素、降钙素、TGabTGab甲状腺疾病新版第17页甲状腺检验方法甲状腺检验方法不忽略不忽略不忽略不忽略检验检验检验检验纤维喉镜纤维喉镜甲状腺疾病新版第18页甲状腺检验方法甲状腺检验方法不忽略不忽略不忽略不忽略检验检验检验检验超声引导下穿刺超声引导下穿刺FNA甲状腺疾病新版第19页甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病甲状腺良性疾病单纯性甲状腺肿甲状腺疾病新版第20页 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(goiter)1.1.病因：病因：病因：病因：n n碘缺乏碘缺乏碘缺乏碘缺乏 n n生理需要增加生理需要增加生理需要增加生理需要增加 青春期、怀孕期青春期、怀孕期青春期、怀孕期青春期、怀孕期n n合成份泌障碍合成份泌障碍合成份泌障碍合成份泌障碍 致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n通常无全身症状通常无全身症状通常无全身症状通常无全身症状n n早期早期早期早期 弥漫性增大弥漫性增大弥漫性增大弥漫性增大 n n逐步，结节性增大，多个结节或单个结节逐步，结节性增大，多个结节或单个结节逐步，结节性增大，多个结节或单个结节逐步，结节性增大，多个结节或单个结节n n压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫压迫症状：气管压迫 移位移位移位移位 n n食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻n n胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿n n结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢恶变，继发性甲亢 甲状腺疾病新版第21页 3.3.预防：预防：预防：预防：n n碘化食盐碘化食盐 n n碘油碘油4.4.治疗标准：治疗标准：治疗标准：治疗标准：n n非手术治疗非手术治疗5.5.适应证：适应证：适应证：适应证：n n青春期和妊辰期甲状腺种者青春期和妊辰期甲状腺种者n n弥漫性肿大者弥漫性肿大者 甲状腺疾病新版第22页 6.6.治疗办法：治疗办法：治疗办法：治疗办法：n n含碘食物含碘食物n n甲状腺片甲状腺片4080mg/4080mg/日或日或LT4 50100ug/LT4 50100ug/日日7 7.手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：n n压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经压迫气管、食管或喉返神经n n胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿n n巨大者巨大者巨大者巨大者n n继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢n n恶变恶变恶变恶变8.8.手术方法手术方法手术方法手术方法：甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺疾病新版第23页 甲状腺功效亢进甲状腺功效亢进(hyperthyroidism)外科治疗外科治疗1.分分 类类n n原发性甲亢：原发性甲亢：原发性甲亢：原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。最常见，又称突眼性甲状腺肿。n n继发性甲亢：继发性甲亢：继发性甲亢：继发性甲亢：结甲基础上发生。结甲基础上发生。n n高功效腺瘤：高功效腺瘤：高功效腺瘤：高功效腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功效结节。少见，腺体内多个或单个自主性高功效结节。2.2.临床症状临床症状临床症状临床症状n n精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统：易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。n n脉率、脉压差是判断病情程度和疗效主要标志。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效主要标志。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效主要标志。脉率、脉压差是判断病情程度和疗效主要标志。甲状腺疾病新版第24页 n n3.诊诊 断断 3.1 3.1 基础代谢率（基础代谢率（基础代谢率（基础代谢率（BMRBMR）测定）测定）测定）测定 基础代谢率基础代谢率基础代谢率基础代谢率(脉率十脉压脉率十脉压脉率十脉压脉率十脉压)111 111 测定基础代谢率要在完全平静、空腹时进行测定基础代谢率要在完全平静、空腹时进行测定基础代谢率要在完全平静、空腹时进行测定基础代谢率要在完全平静、空腹时进行 正常值为正常值为正常值为正常值为1010；十十十十20203030为轻度甲亢为轻度甲亢为轻度甲亢为轻度甲亢 十十十十30306060为中度为中度为中度为中度 十十十十6060以上为重度以上为重度以上为重度以上为重度 3.23.2甲状腺摄甲状腺摄甲状腺摄甲状腺摄131131碘率测定碘率测定碘率测定碘率测定 2 2小时内摄取小时内摄取小时内摄取小时内摄取131131碘量超出人体总量碘量超出人体总量碘量超出人体总量碘量超出人体总量2525 2424小时内超出人体总量小时内超出人体总量小时内超出人体总量小时内超出人体总量5050 且吸且吸且吸且吸131131碘高峰提前出现，均可诊疗甲亢。碘高峰提前出现，均可诊疗甲亢。碘高峰提前出现，均可诊疗甲亢。碘高峰提前出现，均可诊疗甲亢。甲状腺疾病新版第25页 3.3血清中血清中T3和和T4含量测定含量测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常2倍半，T3测定对甲亢诊疗含有较高敏感性。甲状腺疾病新版第26页 4.4.外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上甲亢仍是当前最惯甲状腺大部切除术对中度以上甲亢仍是当前最惯甲状腺大部切除术对中度以上甲亢仍是当前最惯甲状腺大部切除术对中度以上甲亢仍是当前最惯用而有效疗法用而有效疗法用而有效疗法用而有效疗法5.5.手术治疗指征为：手术治疗指征为：继发性甲亢或高功效腺瘤；继发性甲亢或高功效腺瘤；中度以上原发性甲；中度以上原发性甲；腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；腺肿；抗甲状腺药品或抗甲状腺药品或131I治疗后复发者或坚治疗后复发者或坚持长久用药有困难者。持长久用药有困难者。另外，妊娠早、中期甲亢病人凡含有上另外，妊娠早、中期甲亢病人凡含有上述指征者述指征者 甲状腺疾病新版第27页 手术禁忌手术禁忌n n青少年青少年 症状轻者症状轻者 n n年老体弱有主要脏器功效不全不能耐受手术者年老体弱有主要脏器功效不全不能耐受手术者 甲亢心脏病不是禁忌甲亢心脏病不是禁忌甲亢心脏病不是禁忌甲亢心脏病不是禁忌n n术前准备术前准备n n充分术前准备是降低手术并发症关键之一充分术前准备是降低手术并发症关键之一n n普通准备：普通准备：气管气管M-VM-V试验试验 喉镜检验喉镜检验 EKGEKG BMR BMR测定测定甲状腺疾病新版第28页 药品准备药品准备n n抗甲状腺药品抗甲状腺药品抗甲状腺药品抗甲状腺药品2-42-4月停顿后加碘剂月停顿后加碘剂月停顿后加碘剂月停顿后加碘剂2w2wn n碘剂碘剂碘剂碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液复方碘化钾复方碘化钠溶液 ，5 5滴滴 tid tid 逐日加逐日加1 1滴至滴至1616滴维持滴维持 2 2周周n n碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安碘剂加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂说明：不手术者不用碘剂 碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，降低出血碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，降低出血碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，降低出血碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，降低出血手术条件手术条件 病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率脉率脉率脉率9090次次次次/分以下，分以下，分以下，分以下，基础代谢率十基础代谢率十基础代谢率十基础代谢率十2020)，才可进行手术才可进行手术才可进行手术才可进行手术 甲状腺疾病新版第29页 手术以及注意事项手术以及注意事项n n麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管n n术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术n n切除腺体量：保留切除腺体量：保留6868克克n n操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，防止损伤喉返神经。防止损伤喉返神经。甲状腺疾病新版第30页甲状腺疾病新版第31页甲状腺疾病新版第32页甲状腺疾病新版第33页甲状腺疾病新版第34页甲状腺疾病新版第35页甲状腺疾病新版第36页甲状腺疾病新版第37页甲状腺疾病新版第38页甲状腺疾病新版第39页甲状腺次全切除术示意图甲状腺疾病新版第40页 主要并发症主要并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 n n临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息n n原因：创面血肿压迫 喉头水肿 双侧喉返神经损伤n n抢救 床边，去除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套甲状腺疾病新版第41页 喉返神经损伤喉返神经损伤手术操作损伤手术操作损伤n n一侧损伤：声音嘶哑一侧损伤：声音嘶哑n n两侧喉返神经损伤：失音或严重呼吸困难需做气管切开两侧喉返神经损伤：失音或严重呼吸困难需做气管切开n n暂时性：暂时性：3636月内恢复月内恢复n n永久性永久性喉上神经损伤喉上神经损伤n n内支内支 感觉支感觉支 喝水呛咳喝水呛咳 n n外支外支 运动支运动支 音调降低音调降低 甲状腺疾病新版第42页 手足抽搐手足抽搐n n原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情相关。原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情相关。n n血钙血钙2.0mmol/L44厘米；或任何大小肿瘤，厘米；或任何大小肿瘤，最小程度最小程度腺体外侵犯（比如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）腺体外侵犯（比如：侵及颈前肌或甲状腺周围软组织）T T4a4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。道、喉返神经。T T4b4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。全部未分化癌均为全部未分化癌均为T4T4期肿瘤期肿瘤T T4a4a：甲状腺腺体内为分化癌：甲状腺腺体内为分化癌外科手术可切除外科手术可切除T T4b4b：为分化癌侵及甲状腺外：为分化癌侵及甲状腺外外科手术不能切除外科手术不能切除分期分期分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌4545岁以下岁以下4545岁或岁或4545岁以上岁以上任何任何TNMTNM0 0T T1 1N N0 0M M0 0T T1 1N N0 0M M0 0任何任何TNMTNM1 1T T2 2N N0 0M M0 0T T2 2N N0 0M M0 0T T3 3N N0 0M M0 0或或T T1 13 3N N1a1aM M0 0T T3 3N N0 0M M0 0或或T T1 13 3N N1a1aM M0 0AAT T1 13 3N N1b1bM M0 0或或T T4a4aN N0 01 1M M0 0T T1 13 3N N1b1bM M0 0或或T4aNT4aN0 01M1M0 0T T4a4a，任何，任何N,MN,M0 0BBT T4b4b,任何任何 N,MN,M0 0,T T4b4b,任何任何 N,MN,M0 0,T T4b4b,任何任何N,MN,M0 0IVCIVC任何任何TNM1TNM1任何任何TNM1TNM1任何任何 T,T,任何任何 N,MN,M1 1 区域淋巴结转移（区域淋巴结转移（N N）区域淋巴结指是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，区域淋巴结指是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。和上纵隔淋巴结。N NX X：区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定N N0 0：无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N N1 1：区域淋巴结转移区域淋巴结转移N N1a1a：转移至第：转移至第组淋巴结（气管前，气管旁，喉组淋巴结（气管前，气管旁，喉前淋巴结）前淋巴结）N N1b1b：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移（远处转移（M M）M MX X：远处转移不确定：远处转移不确定M M0 0：无远处转移：无远处转移M M1 1：远处转移：远处转移甲状腺癌甲状腺癌TNM分期分期甲状腺疾病新版第53页54分化型甲状腺分化型甲状腺 癌分类癌分类甲状腺疾病新版第54页 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗甲甲甲甲状腺微小乳头状癌状腺微小乳头状癌状腺微小乳头状癌状腺微小乳头状癌 版中国甲状腺微小乳头状癌诊疗与治疗教授共识版中国甲状腺微小乳头状癌诊疗与治疗教授共识版中国甲状腺微小乳头状癌诊疗与治疗教授共识版中国甲状腺微小乳头状癌诊疗与治疗教授共识：世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)(PTMC)指肿瘤最大直径指肿瘤最大直径10mm10mm甲状腺甲状腺乳头状癌乳头状癌；PTMCPTMC手术治疗相对适应证包含：手术治疗相对适应证包含：手术治疗相对适应证包含：手术治疗相对适应证包含：n n癌灶直径在癌灶直径在6mm6mm以上以上;n n多灶癌，尤其双侧癌多灶癌，尤其双侧癌;n n患者心理负担大，要求手术患者心理负担大，要求手术;n nTSHTSH水平连续高于正常。水平连续高于正常。手术范围：手术范围：手术范围：手术范围：n n原发灶术式应该在腺叶原发灶术式应该在腺叶原发灶术式应该在腺叶原发灶术式应该在腺叶+峡叶切除和全峡叶切除和全峡叶切除和全峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，近全甲状腺切除术中合理选择，近全甲状腺切除术中合理选择，近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶继发灶继发灶继发灶(颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结颈部淋巴结)去除范围也应遵照个体化治疗标准，普通提议行去除范围也应遵照个体化治疗标准，普通提议行去除范围也应遵照个体化治疗标准，普通提议行去除范围也应遵照个体化治疗标准，普通提议行中中中中央区淋巴结去除央区淋巴结去除央区淋巴结去除央区淋巴结去除，并在个体化选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。，并在个体化选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。，并在个体化选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。，并在个体化选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。甲状腺疾病新版第55页 n n颈侧区淋巴结颈侧区淋巴结普通不提议做预防性清扫，普通不提议做预防性清扫，PTMCPTMC颈侧区清扫颈侧区清扫适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：证为：1 1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数33枚枚;2;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。癌灶位于上极且有被膜侵犯者。n n对于腺内型对于腺内型PTMC(PTMC(尤其直径尤其直径5mm)5mm)是否能够采取亲密观察是否能够采取亲密观察方式，提议方式，提议PTMCPTMC亲密观察适应证包含：亲密观察适应证包含：非病理学高危亚非病理学高危亚型型;肿瘤直径肿瘤直径5mm;5mm;肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯周围组织侵犯;无淋巴结或远处转移无淋巴结或远处转移;无甲状腺癌家族无甲状腺癌家族史史;无青少年或童年时期颈部放射暴露史无青少年或童年时期颈部放射暴露史;患者心理压患者心理压力不大、能主动配合，满足以上全部条件患者可提议亲密力不大、能主动配合，满足以上全部条件患者可提议亲密观察观察(同时具备同时具备属于低危属于低危PTMC)PTMC)。初始观察周期可设。初始观察周期可设为为3 3至至6 6个月，后依据病情进行调整，如病情稳定可适当延个月，后依据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范观察统计。长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范观察统计。亲密观察过程中出现以下情况应考虑手术治疗：亲密观察过程中出现以下情况应考虑手术治疗：肿瘤大肿瘤大小增大超出小增大超出3mm;3mm;出现临床淋巴结转移出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，患者改变意愿，要求手术。要求手术。甲状腺疾病新版第56页 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗手术范围选择：手术范围选择：全甲状腺切除或者近全甲状腺切除全甲状腺切除或者近全甲状腺切除全甲状腺切除或者近全甲状腺切除全甲状腺切除或者近全甲状腺切除中央区（中央区（中央区（中央区（VIVI区）淋巴结清扫区）淋巴结清扫区）淋巴结清扫区）淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫（最惯用颈侧区淋巴结清扫（最惯用颈侧区淋巴结清扫（最惯用颈侧区淋巴结清扫（最惯用IIA,III,IV,VBIIA,III,IV,VB区）区）区）区）甲状腺疾病新版第57页58颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术分分类类按按按按手手手手术术术术适适适适应应应应证证证证划划划划分分分分：n n选选选选择择择择性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(E El le ec ct ti iv ve e N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)这这这这是是是是指指指指患患患患者者者者中中中中尚尚尚尚没没没没有有有有临临临临床床床床可可可可确确确确证证证证淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移,但但但但需需需需要要要要依依依依据据据据一一一一些些些些详详详详细细细细情情情情况况况况进进进进行行行行颈颈颈颈部部部部手手手手术术术术者者者者。n n治治治治疗疗疗疗性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(T Th he er ra ap pe eu ut ti i N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)这这这这一一一一手手手手术术术术是是是是针针针针对对对对患患患患者者者者颈颈颈颈部部部部已已已已经经经经有有有有肿肿肿肿大大大大淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移。甲状腺疾病新版第58页59颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术分分类类按按按按手手手手术术术术切切切切除除除除组组组组织织织织来来来来划划划划分分分分：n n全全全全颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(C Co ommp pr re eh he en ns si iv ve e N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)。依依依依据据据据淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结解解解解剖剖剖剖部部部部位位位位,切切切切除除除除颈颈颈颈部部部部胸胸胸胸锁锁锁锁乳乳乳乳突突突突肌肌肌肌、肩肩肩肩胛胛胛胛舌舌舌舌骨骨骨骨肌肌肌肌、颈颈颈颈内内内内外外外外静静静静脉脉脉脉、颈颈颈颈横横横横动动动动脉脉脉脉、副副副副神神神神经经经经、颈颈颈颈丛丛丛丛神神神神经经经经等等等等,连连连连同同同同这这这这一一一一解解解解剖剖剖剖范范范范围围围围内内内内淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结(通通通通常常常常为为为为颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,上上上上、中中中中、下下下下组组组组,颈颈颈颈后后后后三三三三角角角角淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,锁锁锁锁骨骨骨骨上上上上淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结)全全全全部部部部切切切切除除除除。n n改改改改良良良良性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(MMo od di if fi ie ed d N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)。在在在在这这这这一一一一手手手手术术术术中中中中,保保保保留留留留胸胸胸胸锁锁锁锁乳乳乳乳突突突突肌肌肌肌、保保保保留留留留颈颈颈颈内内内内静静静静脉脉脉脉、保保保保留留留留副副副副神神神神经经经经,即即即即为为为为三三三三保保保保留留留留手手手手术术术术。有有有有学学学学者者者者还还还还主主主主张张张张保保保保留留留留颈颈颈颈丛丛丛丛神神神神经经经经。甲状腺疾病新版第59页60颈颈部部淋淋巴巴结结清清扫扫术术分分类类按按按按手手手手术术术术切切切切除除除除区区区区域域域域(范范范范围围围围)来来来来划划划划分分分分：n n根根根根治治治治性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(R Ra ad di ic ca al l N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)清清清清扫扫扫扫区区区区。n n分分分分区区区区性性性性颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(S Se el le ec ct ti iv ve e N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)可可可可分分分分为为为为:肩肩肩肩胛胛胛胛舌舌舌舌骨骨骨骨肌肌肌肌上上上上清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区,或或或或,区区区区);侧侧侧侧颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫(区区区区);中中中中央央央央区区区区清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区);后后后后侧侧侧侧颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区);上上上上颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(区区区区)。n n扩扩扩扩大大大大颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫术术术术(E Ex xt te en nd de ed d R Ra ad di ia al l N Ne ec ck k D Di is ss se ec ct ti io on n)手手手手术术术术超超超超出出出出原原原原有有有有颈颈颈颈清清清清扫扫扫扫范范范范围围围围,包包包包含含含含常常常常规规规规不不不不清清清清扫扫扫扫淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,如如如如纵纵纵纵隔隔隔隔淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结,或或或或其其其其它它它它软软软软组组组组织织织织如如如如椎椎椎椎旁旁旁旁肌肌肌肌肉肉肉肉或或或或颈颈颈颈总总总总动动动动脉脉脉脉切切切切除除除除等等等等。甲状腺疾病新版第60页 分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌治疗n n同位素治疗同位素治疗同位素治疗同位素治疗：131131I I 包含甲状腺清扫和转移癌治疗包含甲状腺清扫和转移癌治疗n nTSHTSH抑制治疗（内分泌治疗）抑制治疗（内分泌治疗）抑制治疗（内分泌治疗）抑制治疗（内分泌治疗）：n n甲状腺片：甲状腺片：120160mg/120160mg/日日n n左旋甲状腺素：左旋甲状腺素：150200ug/150200ug/日，日，剂量控制剂量控制TSHTSH正常低限正常低限以下。以下。甲状腺疾病新版第61页 髓样癌治疗髓样癌治疗n n恶性度高于分化性甲状腺癌恶性度高于分化性甲状腺癌n n主动采取手术切除或同时进行颈淋巴结清扫主动采取手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗未分化癌治疗n n普通不用手术治疗普通不用手术治疗n n外照射治疗外照射治疗n n化疗化疗 可选取阿霉素可选取阿霉素 甲状腺疾病新版第62页甲状腺疾病新版第63页 预预 后后 n n1010年生存率年生存率n n乳头状癌乳头状癌93%93%n n滤泡状癌滤泡状癌85%85%n n未分化癌未分化癌 全部致死性全部致死性预后原因：预后原因：预后原因：预后原因：n n年纪是主要原因，年纪是主要原因，4545岁以下：岁以下：TNM0,TNM1;45TNM0,TNM1;45岁以上岁以上:预后差预后差甲状腺疾病新版第64页 甲状腺结节治疗方法及选择甲状腺结节治疗方法及选择甲状腺结节治疗方法及选择甲状腺结节治疗方法及选择1.1.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗n n当因结节造成局部压迫，或超声发觉可疑恶性特征时，考虑手术治疗当因结节造成局部压迫，或超声发觉可疑恶性特征时，考虑手术治疗n n单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术。2.2.腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。腔镜甲状腺良性肿瘤切除或改良根治手术。慎重应用：慎重应用：慎重应用：慎重应用：3.3.经皮无水酒精注射（经皮无水酒精注射（经皮无水酒精注射（经皮无水酒精注射（PEIPEI）n n以下情况推荐使用以下情况推荐使用 PEIPEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成份居多）结甲状腺囊肿和混合性（液性成份居多）结节；节；复发良性囊性结节（作为一线治疗方法）复发良性囊性结节（作为一线治疗方法）n n混合性结节需在治疗前对实性成份取样。混合性结节需在治疗前对实性成份取样。n n以下情况不推荐使用以下情况不推荐使用 PEIPEI：实性结节。对造成压迫症状热结节，只有：实性结节。对造成压迫症状热结节，只有在无其它治疗方式可用时，方可行此方法。在无其它治疗方式可用时，方可行此方法。4.4.热消融术热消融术热消融术热消融术n n进行性增加或有症状实性进行性增加或有症状实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗。混合性结节可进行激光或射频消融治疗。n n在治疗前应重复在治疗前应重复 FNA FNA 以确定细胞学分类。以确定细胞学分类。甲状腺疾病新版第65页谢谢 谢谢 ！甲状腺疾病新版第66页