病历书写质量质控.pptx

病历书写质控培训病历书写质控培训 病历书写质量质控第1页关于病历质控检验认知关于病历质控检验认知强制性强制性医疗质量管理方法医疗质量管理方法第九条第九条 医疗机构医疗质量管理实施医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任院、科两级责任制。制。医疗机构主要责任人医疗机构主要责任人是本机构医疗质量管理第一是本机构医疗质量管理第一责任人责任人;临床科室以及药学、护理、医技等临床科室以及药学、护理、医技等部门部门（以下以下称业务科室）称业务科室）主要责任人主要责任人是本科室医疗质量管理第一是本科室医疗质量管理第一责任人责任人。第十二条第十二条.成立本科室医疗质量管理工作小组，成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要责任人担任组长由科室主要责任人担任.医疗质量管理小组主医疗质量管理小组主要职责是：要职责是：（科室质控管理法定内容）（科室质控管理法定内容）病历书写质量质控第2页第三十一条第三十一条 医疗机构应该对各科室医疗质量管理情况进医疗机构应该对各科室医疗质量管理情况进行现场检验和抽查，行现场检验和抽查，（医务科、质控方法定职责）（医务科、质控方法定职责）建立本机构医疗质量内部公告制度，对各科室医建立本机构医疗质量内部公告制度，对各科室医疗质量关键指标完成情况给予内部公告。疗质量关键指标完成情况给予内部公告。病历书写质量质控第3页第四十四条第四十四条 医疗机构有以下情形之一，由县级以上卫医疗机构有以下情形之一，由县级以上卫生计生行政部门责令限期更正；逾期不改，给生计生行政部门责令限期更正；逾期不改，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任主管人员和其它直接责任人员，依构负有责任主管人员和其它直接责任人员，依法给予处罚：法给予处罚：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作；（兼）职人员负责医疗质量管理工作；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，造成医疗质量管理混乱；造成医疗质量管理混乱；病历书写质量质控第4页所以病案首页信息质量成为各级质控关注焦点所以病案首页信息质量成为各级质控关注焦点关于病历质控检验认知关于病历质控检验认知必要性必要性病历书写质量质控第5页首页质控首页质控病历书写质量质控第6页病历书写质量质控第7页正确填写首页前提：正确填写首页前提：1 1、规范诊疗（、规范诊疗（ICD-10ICD-10）2 2、规范地书写病历、规范地书写病历3 3、认真填写首页不漏项、认真填写首页不漏项首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反应医院真实质量、才能取得合理医保正确才能反应医院真实质量、才能取得合理医保付费；（编码进入付费；（编码进入DRGsDRGs后自动处理）后自动处理）病历书写质量质控第8页一、基础项目一、基础项目二、关键制度二、关键制度三、内涵质量三、内涵质量四、全病历逻辑性、一致性四、全病历逻辑性、一致性病历内容质控病历内容质控病历书写质量质控第9页welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience请在此添加段落内容请在此添加段落内容一、基础项目：一、基础项目：1、病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病案、病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者普通信息统计准确无误。号等），患者普通信息统计准确无误。2、修改时用双线划在错处上，、修改时用双线划在错处上，保留原统计清楚可保留原统计清楚可辨，注明修改时间，辨，注明修改时间，修改人署名。修改人署名。3、用阿拉伯数字书写日期和时间，采取、用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时小时制统计。急诊病历、病危患者病程统计、抢救时制统计。急诊病历、病危患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间统计至分钟。间、死亡时间、医嘱下达时间统计至分钟。病历书写质量质控第10页普通项目中奇葩问题：出生日期：.12.28入院日期：.6.27病历书写质量质控第11页消化内科：病案号389738输血红细胞悬液2单位血型填“6”（未查）输血反应填“3”（未输）Rh栏填“4”（未查）病历书写质量质控第12页welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience请在此添加段落内容请在此添加段落内容4、时限：表达医疗时效性指标、时限：表达医疗时效性指标入院统计入院统计24H内；内；首次病程首次病程8H内内;主治医师查房主治医师查房48H内；内；病危病人病危病人24H内有高级职称查房；内有高级职称查房；病危患者病程病危患者病程天天最少天天最少1次次；病重患者病程病重患者病程最少最少2天天1次次；病情稳定患者病程病情稳定患者病程3天天1次次；慢性病患者病程最少慢性病患者病程最少5天天1次次；抢救统计于抢救结束后抢救统计于抢救结束后6H内内补统计并注明；补统计并注明；病历书写质量质控第13页新入患者新入患者1 1周周内有副主任内有副主任/主任医师查房统计；主任医师查房统计；住院每超出住院每超出1 1月月应有副主任应有副主任/主任医师查房；主任医师查房；手术病人术者必须于术前手术病人术者必须于术前1 1天和术后天和术后3 3天内天内有病程有病程统计；统计；各种穿刺应于各种穿刺应于12H12H内统计；内统计；病程中医技检验汇报统计时间：病程中医技检验汇报统计时间：普通检验统计分析在普通检验统计分析在24H24H内完成，内完成，急查汇报急查汇报随时统计随时统计 院内会诊时间院内会诊时间急诊急诊10Min10Min、普通、普通48H48H；手术统计在术后手术统计在术后24H24H内完成。内完成。病历书写质量质控第14页一、病历中基础项目一、病历中基础项目5 5、规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺，标、规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺，标点正确点正确,格式规范。标注页码，页面整齐，每页有格式规范。标注页码，页面整齐，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。6 6、各种统计应有书写医师亲笔署名，无摹仿或代、各种统计应有书写医师亲笔署名，无摹仿或代替他人署名。非本院执业医师书写各种统计须经替他人署名。非本院执业医师书写各种统计须经本院执业医师审阅、修改并署名。本院执业医师审阅、修改并署名。7 7、各种文书格式符合规范、各种文书格式符合规范病历书写质量质控第15页病历中基础项目（病历中基础项目（人口学信息完整性逻辑人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题性、首页缺项、时限问题）等伴随电）等伴随电子病历系统自动质控等均能够最大程度得子病历系统自动质控等均能够最大程度得到改进。到改进。病历书写质量质控第16页二、病历中关键制度二、病历中关键制度1 1、首诊负责制度、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科统计是否完善运行病历查转诊、转科统计是否完善病历书写质量质控第17页关于首诊负责制：关于首诊负责制：各科室再次组织学习各科室再次组织学习首诊负责制首诊负责制，对门，对门急诊收到住院部科室患者，住院部各科室应严格急诊收到住院部科室患者，住院部各科室应严格恪守恪守首诊负责制首诊负责制，如经会诊应转他科，也应，如经会诊应转他科，也应完成首诊医师职责（完成首诊医师职责（入院知情同意、入院录、首入院知情同意、入院录、首次病程统计、会诊统计、转科统计），次病程统计、会诊统计、转科统计），不能直接不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗关键制度将患者推至他科，不执行者按违法医疗关键制度首诊负责制首诊负责制处理。处理。病历书写质量质控第18页2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度 是否在要求时间内完成、执行情况、执行相关是否在要求时间内完成、执行情况、执行相关情况。情况。四川省住院病历质量评定标准（）病历书写质量质控第19页3 3、术前病例讨论制度、术前病例讨论制度 术前讨论统计有没有手术适应症或手术适应术前讨论统计有没有手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对风险预计不足；无手术意外或并发症、合并症风险预计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案处理预案四川省住院病历质量评定标准（）病历书写质量质控第20页术前小结术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成、是主管医师（或手术医师）个人完成、手术前对手术相关问题梳理、总结。手术前对手术相关问题梳理、总结。术前讨论术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质统是术前科内（或多学科）会诊性质统计，重点在讨论。计，重点在讨论。问题：当前手术定义很宽泛，有创操作或诊疗技术手术能够不用写？（病历书写规范没有要求必须写，但要求了要写操作统计。）每例手术，不论是急诊，还是择期，都要有术每例手术，不论是急诊，还是择期，都要有术前小节。只有前小节。只有紧急抢救手术紧急抢救手术能够不写术前小节。能够不写术前小节。病历书写质量质控第21页二、病历中关键制度二、病历中关键制度4、危重患者抢救制度 病历中抢救统计和医嘱及时完成，需补记内容病历中抢救统计和医嘱及时完成，需补记内容应在抢救后应在抢救后6 6小时内完成，医嘱与统计保持一致。小时内完成，医嘱与统计保持一致。5、疑难病例讨论制度 注意注意“待诊？待诊？”病例、危重病例，病例、危重病例，病历中有没病历中有没有科室讨论及综合意见。有科室讨论及综合意见。6、手术分级管理制度 手术等级、医生资质、专业手术等级、医生资质、专业 符合要求。符合要求。7、临床输血管理制度 输血理由、输血审批、输血前检验、评定、输输血理由、输血审批、输血前检验、评定、输血知情同意、输血后观察统计。血知情同意、输血后观察统计。病历书写质量质控第22页二、病历中关键制度二、病历中关键制度8、会诊制度 会诊统计项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊统计项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目标不明确、会诊意见过于简单、字迹潦会诊目标不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易识别、缺署名等。草不易识别、缺署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。9、医患沟通制度 各种知情同意沟通统计。各种知情同意沟通统计。病历书写质量质控第23页10、手术安全核查制度 检验手术三方核查表。检验手术三方核查表。指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对对病人身份病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点险、手术使用物品清点等内容等内容进行核正确统计；输血病人还应对血型、用血量进行查对。(麻醉前麻醉前核查：医师能否完成？核查：医师能否完成？)病历书写质量质控第24页病历书写质量质控第25页1111、其它关键制度：首诊负责制度、其它关键制度：首诊负责制度（门诊步骤）、交接班制度、分级护（门诊步骤）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、理制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件汇报制度不良事件汇报制度.病历书写质量质控第26页三、病历内涵质量三、病历内涵质量 病历内涵质量四要素：病历内涵质量四要素：诊疗准确、全方面诊疗准确、全方面 诊疗依据充分诊疗依据充分 病情分析科学病情分析科学 诊疗办法合理诊疗办法合理 病历书写质量质控第27页1、主诉：主要症状及连续时间，标准上不用诊疗名称代替，不超出20个字，能导出第一诊疗。例例1.1.头痛头晕伴恶心呕吐头痛头晕伴恶心呕吐9 9小时。小时。诊疗诊疗:颅脑损伤颅脑损伤 右额叶血肿右额叶血肿 更正更正:外伤后头痛呕吐外伤后头痛呕吐9 9小时小时主诉应与主要诊疗相关联性。例例2 2、电击伤后呕吐、伴烦躁、电击伤后呕吐、伴烦躁1 1小时（小时（未反应第一诊疗未反应第一诊疗）诊疗：重型颅脑外伤诊疗：重型颅脑外伤 颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折 .头面部电烧伤头面部电烧伤病历书写质量质控第28页主诉完整性：部位主诉完整性：部位 +症状（体征）症状（体征）+时间时间个别患者确无症状,仅有体征者才能够以体征为主诉（发觉*肿块+时间）主诉不应使用病名错误：发觉乙肝4年,呕血,黑便3天.更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天.既无症状又无体征，要能表达患者就诊原因 错误：胃癌根治切除术后1月更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化疗例：主诉：服有机磷农药例：主诉：服有机磷农药4 4小时小时？病历书写质量质控第29页新问题：1 健康人体格检验假如不是因为疾病，住院目标是体检。主诉能够写“要求住院体检要求住院体检”或“单位安排住院体检单位安排住院体检”。2 特需性医疗服务为追求更高生活品位自主选择住院接收某种治疗。如正常人美容手术，一个原本正常人想把单眼皮做成双眼皮。主诉能够写“要求住院做双眼重睑术要求住院做双眼重睑术”。主诉定义应是：“促使患者此次住院就诊主要症状促使患者此次住院就诊主要症状（体征）、性质、连续时间或医疗保健需求（体征）、性质、连续时间或医疗保健需求”病历书写质量质控第30页2、现病史：未与主诉紧密结合，现病史未就主诉中症状、体征进行展开描述。起病时间与诱因；主要症状、体征部位、连续时间、性质、程度、缓解或加剧原因；伴随症状与体征描述有判别诊疗意义阴性症状与体征。以时间为横坐标描述疾病演变情况。入院前诊治经过及效果。病历书写质量质控第31页主诉:胸闷,气促,重复水肿5个月.现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后清醒,心电图示“心肌缺血”,次日发觉双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检验示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发烧,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降.(体格检验略)问题：现病史时间不确切；主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何统计和描述.病历书写质量质控第32页现病史没有反应疾病发展改变过程现病史没有反应疾病发展改变过程主诉主诉:头头,颈颈,背部疼痛背部疼痛1 1个月个月,加剧加剧1 1周周.现病史现病史:患者患者1 1个月前无显著诱因出现头颈个月前无显著诱因出现头颈部疼痛部疼痛,呈连续性痛呈连续性痛,活动后加剧活动后加剧,向腰背部放向腰背部放射射,休息可减轻休息可减轻,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常二便正常 入院诊疗入院诊疗:颈颈5,65,6椎间盘脱出症椎间盘脱出症问题：现病史为描述此次疾病过程中症状及问题：现病史为描述此次疾病过程中症状及其发展演变其发展演变,诊疗经过等诊疗经过等.本例书写病情演变过本例书写病情演变过于简单、描述含糊、缺诊治内容于简单、描述含糊、缺诊治内容.病历书写质量质控第33页现病史中院前主要治疗、手术、药品统计不现病史中院前主要治疗、手术、药品统计不详详如：此次以肝功异常入院，入院前有服抗结如：此次以肝功异常入院，入院前有服抗结核药品史。但未详细问询抗结核药品治疗剂核药品史。但未详细问询抗结核药品治疗剂量、时间，亦然诊疗量、时间，亦然诊疗“药品性肝炎药品性肝炎”，实际，实际患者已停用抗结核药品六个月，最终诊疗患者已停用抗结核药品六个月，最终诊疗“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎,慢性慢性”病历书写质量质控第34页既往史：既往史：各科室均为现成模板内容，尤其注意有没有前后各科室均为现成模板内容，尤其注意有没有前后矛盾内容，（手术、过敏、输血史等）矛盾内容，（手术、过敏、输血史等）如：前面有如：前面有“胆囊切除术胆囊切除术”，后面模板没有改，后面模板没有改，出现出现“否定手术史否定手术史”，门诊病历中填写了药品过敏名称，但此处门诊病历中填写了药品过敏名称，但此处“否否定食物或药品过敏史定食物或药品过敏史”未修改未修改*年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行“手术治疗手术治疗”，同时行，同时行“输血治疗输血治疗”，既往史：，既往史：否定手术史、输血史；前后矛盾否定手术史、输血史；前后矛盾病历书写质量质控第35页 患者既往史中有患者既往史中有“既往行左下肢截肢术既往行左下肢截肢术”，查体描述，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正双下肢无水肿，四肢活动正常常”。5 5岁儿童患者有岁儿童患者有“婚育史婚育史”（规范中要求（规范中要求“病历内容应客观准确不得相病历内容应客观准确不得相互矛盾，不然为乙级病历）。互矛盾，不然为乙级病历）。病历书写质量质控第36页体格检验部分常见问题举例体格检验部分常见问题举例1 1、神志有改变,而描述为“意识不清”,过于笼统.意识障碍程度简明分为嗜睡,意识含糊,昏睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用神志不清,神志糊涂,意识不清等类似词语.病历书写质量质控第37页2、压痛,反跳痛不显著一词,含义非常含糊,能够了解为无压痛和反跳痛,也能够了解为轻度压痛和反跳痛.作为有法律效应病历,用词一定要准确,防止使用模棱两可或一词多意词,这是基本要求,也是防止医疗纠纷主要一环.就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度.无显著无显著*症状；无显著症状；无显著*体征；比比皆是！体征；比比皆是！病历书写质量质控第38页疾病诊疗部分常见问题举例疾病诊疗部分常见问题举例1 1 采取症状学诊疗未写出可能疾病名称。采取症状学诊疗未写出可能疾病名称。诊疗需用病名,不可用症状或体征代替.若一时诊疗未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能3个诊疗病名 例：上消化道出血原因待查例：上消化道出血原因待查:肝硬化肝硬化(失代偿期失代偿期)？消化道肿瘤消化道肿瘤?消化性溃疡消化性溃疡?病历书写质量质控第39页2 2、诊疗排序把基本疾病和并发症倒置。、诊疗排序把基本疾病和并发症倒置。主诉主诉:车祸后腹痛车祸后腹痛,神志不清神志不清2 2小时小时.初步诊疗初步诊疗:失血性休克失血性休克;肝破裂肝破裂;左胫左胫,腓骨闭合性骨腓骨闭合性骨折折;全身多处软组织损伤全身多处软组织损伤;肋骨骨折待排肋骨骨折待排.失血性休克为创伤后并发症失血性休克为创伤后并发症,不宜列为第一诊疗不宜列为第一诊疗,本例第本例第一诊疗应为：一诊疗应为：肝破裂肝破裂.入院诊疗排列次序入院诊疗排列次序,应基本疾病在应基本疾病在先先,并发症并发症,功效诊疗在后功效诊疗在后.（DRGsDRGs诊疗要求费用最高诊疗排首位）诊疗要求费用最高诊疗排首位）病历书写质量质控第40页诊疗名称组成要素：诊疗名称组成要素：病因病因 +部位部位 +病理病理 +临床表现临床表现结核性结核性 胸膜胸膜 炎炎 左上肺左上肺 鳞状上皮癌鳞状上皮癌病历书写质量质控第41页病历书写质量质控第42页3、诊疗依据不充分诊疗依据不充分右上腹痛，AFP稍高。诊疗：肝癌。4、两个不一样诊疗，诊疗依据写在一起（诊两个不一样诊疗，诊疗依据写在一起（诊疗依据打包）。疗依据打包）。例：高血压病 胆囊结石5、补充诊疗、修正诊疗不及时补充诊疗、修正诊疗不及时 上级医师查房、医技科室汇报显示新问题、会诊已提出新诊疗等，在入院统计中未及时补充、修正。病历书写质量质控第43页判别诊疗部分常见问题判别诊疗部分常见问题判别诊疗是入院诊疗与临床表现相近似疾判别诊疗是入院诊疗与临床表现相近似疾病进行比较病进行比较(判别判别)。普通应从普通应从症状症状,体征体征,试验室资料试验室资料等三个方等三个方面进行比较面进行比较,并提出并提出深入检验关键点深入检验关键点,以资以资判别判别.（此为判别诊疗内涵质量四个要素）（此为判别诊疗内涵质量四个要素）病历书写质量质控第44页诊疗计划部分常见问题诊疗计划部分常见问题1 1、诊治计划缺项或诊疗办法针对性不够诊治计划缺项或诊疗办法针对性不够如：抗炎、止血、对症，完善辅查。如：抗炎、止血、对症，完善辅查。诊疗计划忌用诊疗计划忌用“完善相关检验，给予对症治完善相关检验，给予对症治疗疗”之类空泛描述。之类空泛描述。在诊疗计划中应详细描述：在诊疗计划中应详细描述：深入检验项目详细有哪些；深入检验项目详细有哪些；要分清轻、重、要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊疗治疗最主要、立缓、急，写明对病人诊疗治疗最主要、立即即给予施行诊疗办法给予施行诊疗办法病历书写质量质控第45页诊疗计划范文诊疗计划范文诊疗计划诊疗计划:(1)(1)深入完善相关检验深入完善相关检验 血常规、凝血功效（血常规、凝血功效（BTBT、CTCT、TT TT、FibFib、APTTAPTT、3P3P试验）、血糖、电解质、肝肾功效、血培养、尿液分试验）、血糖、电解质、肝肾功效、血培养、尿液分析、局部渗液培养析、局部渗液培养 涂片、胸片、涂片、胸片、ECGECG(2)(2)严密监测严密监测 维持主要脏器功效维持主要脏器功效:机械通气机械通气 、血液透析、保护胃黏膜（奥美拉唑）、血液透析、保护胃黏膜（奥美拉唑）（3 3）主动抗感染）主动抗感染 ,依据细菌培养药品敏试验指导用药依据细菌培养药品敏试验指导用药（4 4）加强支持治疗，维持足够热量，调整水电酸硷平）加强支持治疗，维持足够热量，调整水电酸硷平衡衡（5 5）马上请骨科）马上请骨科 血管外科会诊血管外科会诊 (6)(6)进行医患沟通进行医患沟通,交代病情预后交代病情预后（7 7）马上作患肢多普勒超声检验马上作患肢多普勒超声检验病历书写质量质控第46页病程统计常见问题病程统计常见问题1 1、上上级级医医师师首首次次查查房房缺缺乏乏必必要要分分析析或或诊诊疗疗意意见见通常是复制粘贴首次病程中病史特点表示通常是复制粘贴首次病程中病史特点表示“同意主管医师诊疗同意主管医师诊疗*，同意当前诊疗方，同意当前诊疗方案案”问题：问题：一大段病情介绍，只说明上级医师查了房。一大段病情介绍，只说明上级医师查了房。上级医师查房只表示是否同意当前诊治。上级医师查房只表示是否同意当前诊治。上级医师只说诊疗和用药，完全无分析内容，。上级医师只说诊疗和用药，完全无分析内容，。上级医师未对病情及诊治提出指导性意见上级医师未对病情及诊治提出指导性意见病历书写质量质控第47页上级师（主任上级师（主任/副主任医师）首副主任医师）首次查房统计直接关系到患者整个住院次查房统计直接关系到患者整个住院诊疗过程方向性和质量。所以非常主诊疗过程方向性和质量。所以非常主要。要。病历书写质量质控第48页查房上级医师应：（1）认真仔细地问询病史，既全方面又重点地进行查体（补充病史体征（补充病史体征想到下级医师没有想想到下级医师没有想到、发觉下级医师没有发觉到、发觉下级医师没有发觉经验）经验）腹胀、腹痛、腹部包块笑话腹胀、腹痛、腹部包块笑话（2）应对诊疗、诊疗依据、判别诊疗进行分析讨论（有理有据、有分析有判断（有理有据、有分析有判断上级医师水平）上级医师水平）（3）提出针对性诊疗计划，制订详细医嘱。（上级医师查房不应出现（上级医师查房不应出现“深入完善检验深入完善检验”“”“对对症处理症处理”“”“继续观察病情继续观察病情”等含糊、不确切指等含糊、不确切指示！）示！）（这么指示等于没有指示）（这么指示等于没有指示）病历书写质量质控第49页上级医师查房内容中作出指示应详细而清楚上级医师查房内容中作出指示应详细而清楚 例：例：*“*“完善相关检验完善相关检验”（上级医师心里（上级医师心里“相关检验相关检验”是下级医师心里是下级医师心里“相关检验相关检验”吗？）吗？）*“*“对症处理对症处理”（什么是对症处理？对那些症？怎样处理？）（什么是对症处理？对那些症？怎样处理？）*“*“继续观察病情继续观察病情”（需要观察那些？观察重点是什么）（需要观察那些？观察重点是什么）病历书写质量质控第50页上级医师查房内容（模板）：上级医师查房内容（模板）：（1 1）、分析患者现存病情（）、分析患者现存病情（症状和体征症状和体征)，可能存在哪些原因，形，可能存在哪些原因，形成因果关系。成因果关系。（2 2）、当前诊疗，要考虑哪些疾病？要排除那些疾病？为了确诊要）、当前诊疗，要考虑哪些疾病？要排除那些疾病？为了确诊要做那些检验？并要讲解原因。做那些检验？并要讲解原因。（3 3）、分析已经有医技检验结果。）、分析已经有医技检验结果。（4 4）、下一阶段要怎样治疗？需要做哪些检验？为何这么做？）、下一阶段要怎样治疗？需要做哪些检验？为何这么做？（定方向）（定方向）（5 5）、针正确该疾病当前最新诊疗进展。）、针正确该疾病当前最新诊疗进展。（6 6）、上级医师查房同时要强调）、上级医师查房同时要强调医患沟通内容医患沟通内容，指示下级医师针对，指示下级医师针对该患者应重点沟通内容、包含嘱咐病人生活中注意事项，应作什该患者应重点沟通内容、包含嘱咐病人生活中注意事项，应作什么，不应作什么等。么，不应作什么等。（传经验）（传经验）（拒绝治疗、拒绝出院故事）（拒绝治疗、拒绝出院故事）病历书写质量质控第51页 病历中上级医师签字步骤：病历中上级医师签字步骤：上级医师应高度重视病历中上级医师应高度重视病历中“签字签字”步骤，凡是需要上级医步骤，凡是需要上级医师签字地方都是医疗过程关键步师签字地方都是医疗过程关键步骤，所以骤，所以“签字签字”是在签是在签“质量、质量、安全、保障安全、保障”！病历书写质量质控第52页病历中需要上级医师签字部分项目：病历中需要上级医师签字部分项目：1 1、非执业医师书写入院统计无上级医师署名、非执业医师书写入院统计无上级医师署名2 2、上级医师查房统计无本人审阅及署名、上级医师查房统计无本人审阅及署名3 3、主刀医师或、主刀医师或1 1助医师书写手术统计无主刀医助医师书写手术统计无主刀医师署名师署名4 4、手术计划核准书未能术前完成，未做到术、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前科主任审批签字前科主任审批签字5 5、医嘱未签字或特殊用药无科主任、医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以副主任以上医师署名。上医师署名。6 6、实习医务人员或试用期医务人员病程统计、实习医务人员或试用期医务人员病程统计无在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改无在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名并署名病历书写质量质控第53页2 2、病程统计中常见问题、病程统计中常见问题对新出现阳性体征缺乏分析对新出现阳性体征缺乏分析例：例：手术后病人，术后手术后病人，术后3-43-4天出现发烧，其天出现发烧，其发烧原因是术后吸收热，还是感染引发发烧发烧原因是术后吸收热，还是感染引发发烧？无上级医师分析意见和相关查房统计。？无上级医师分析意见和相关查房统计。病程统计中，对医技科室汇报结果缺乏科学病程统计中，对医技科室汇报结果缺乏科学分析意见分析意见例：病人在化疗过程中，血常规汇报血红蛋例：病人在化疗过程中，血常规汇报血红蛋白下降，红细胞降低，病人需要输血，但病白下降，红细胞降低，病人需要输血，但病程统计中对贫血原因缺乏分析。程统计中对贫血原因缺乏分析。病历书写质量质控第54页病程统计中对主要医嘱和药品使用没有佐证病程统计中对主要医嘱和药品使用没有佐证分析分析如：有创操作治疗检验；激素药品；抗生素；如：有创操作治疗检验；激素药品；抗生素；精神一、二类药品；剧麻类药品；高额费用精神一、二类药品；剧麻类药品；高额费用治疗项目治疗项目.住院超出住院超出3030天有没有上级医师查房统计天有没有上级医师查房统计慢性病患者病程统计是否大量复制粘贴，内慢性病患者病程统计是否大量复制粘贴，内容重复雷同容重复雷同病历书写质量质控第55页3 3、会诊常见问题、会诊常见问题会诊目标不明确会诊目标不明确 应明确写出会诊目标应明确写出会诊目标,如帮助诊疗如帮助诊疗,帮助治疗帮助治疗或者转科等。或者转科等。例：出血病人窦性心动过速。会诊目标是例：出血病人窦性心动过速。会诊目标是什么？什么？会诊后要有会诊执行统计会诊后要有会诊执行统计 病程统计中要书写会诊执行情况，向家眷病程统计中要书写会诊执行情况，向家眷交代情况及患者家眷是否同意等情况。交代情况及患者家眷是否同意等情况。病历书写质量质控第56页会诊质量不好会诊质量不好会诊意见中语焉不详、含糊其辞、无详细有利会诊意见中语焉不详、含糊其辞、无详细有利于邀请科室意见。于邀请科室意见。或者或者“我科无特殊处理我科无特殊处理”会诊过程应付了事会诊过程应付了事多学科联合诊疗是大势所趋多学科联合诊疗是大势所趋？病历书写质量质控第57页4 4、术前小结，术前讨论常见问题、术前小结，术前讨论常见问题手术指征不充分手术指征不充分（手术指征：诊疗明确，无手术禁忌症）（手术指征：诊疗明确，无手术禁忌症）缺乏备选方案、手术风险与利弊缺乏备选方案、手术风险与利弊 指出了手术中风险但缺乏应对办法指出了手术中风险但缺乏应对办法缺乏沟通情况统计缺乏沟通情况统计对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评定、有预防风险评定、有预防“深静脉栓塞深静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”常规范与办法常规范与办法 。病历书写质量质控第58页5 5、危重病人管理：、危重病人管理：（1）病程统计是否及时完成（病程统计是否及时完成（病危病人最少天病危病人最少天天一次病程统计，并天天有一次主治医师查房天一次病程统计，并天天有一次主治医师查房意见统计；意见统计；病重病人至两天一次病程统计，病重病人至两天一次病程统计，并每两天有一次主治医师查房录；并每两天有一次主治医师查房录；如有抢救如有抢救统计，是否是在抢救结束后统计，是否是在抢救结束后6 6小时内补记；）危小时内补记；）危重病人入院重病人入院2424小时内有副主任医师查房意见统小时内有副主任医师查房意见统计（在首次录中或病程录中有对应统计即可）。计（在首次录中或病程录中有对应统计即可）。（2 2）住院）住院7 7日未明确诊疗或病情恶化，必须组织日未明确诊疗或病情恶化，必须组织相关科室会诊讨论，并有相关统计。相关科室会诊讨论，并有相关统计。（3 3）危重病人要有知情通知书（病危（重）通知）危重病人要有知情通知书（病危（重）通知书）。书）。病历书写质量质控第59页危重、死亡病例病程统计应完整表达病情发展危重、死亡病例病程统计应完整表达病情发展过程，以及对应医嘱处理过程，上级医师介入过程，以及对应医嘱处理过程，上级医师介入统计统计入入院院死死亡亡入院入院检验检验上上级级医医师师查查房房深深入入检检验验诊诊疗疗办办法法手手术术抢抢救救讨论讨论诊诊疗疗办办法法首首次次病病程程分分析析病历书写质量质控第60页6 6、围手术期管理：、围手术期管理：（1 1）手术前是否完成入院统计及术前小结之前全）手术前是否完成入院统计及术前小结之前全部统计（术前一天要有病程统计）。部统计（术前一天要有病程统计）。（2 2）术前要有相关知情通知书，并有患者署名；）术前要有相关知情通知书，并有患者署名；如不是患者本人署名，须有授权委托书。如不是患者本人署名，须有授权委托书。（3 3）预防性抗菌药品使用是否在切皮前）预防性抗菌药品使用是否在切皮前0.50.52 2小小时完成；时完成；类切口预防使用抗菌药品，不能超类切口预防使用抗菌药品，不能超出术后出术后2424小时。小时。（4 4）术后首次统计由参加手术医师在术后即时完）术后首次统计由参加手术医师在术后即时完成。成。病历书写质量质控第61页（5 5）手术统计是术后）手术统计是术后2424小时内完成（对时制）小时内完成（对时制）（6 6）手术医师是否有对应资质）手术医师是否有对应资质（卫生执法检验、（卫生执法检验、我院骨科手术统计签字我院骨科手术统计签字髋关节置换术）髋关节置换术）。（7 7）有没有麻醉知情同意书。）有没有麻醉知情同意书。（8 8）有没有麻醉术前及术后访视统计。）有没有麻醉术前及术后访视统计。（9 9）麻醉师是否有对应资质。）麻醉师是否有对应资质。病历书写质量质控第62页7 7、手术各种统计一致性：、手术各种统计一致性：手术相关统计中出血量与麻醉统计中出血量是否一手术相关统计中出血量与麻醉统计中出血量是否一致。致。手术相关统计中手术医师是否与麻醉统计一致。手术相关统计中手术医师是否与麻醉统计一致。手术相关统计中术者姓名是否与麻醉统计一致。手术相关统计中术者姓名是否与麻醉统计一致。手术相关统计中麻醉医师是否与麻醉统计一致。手术相关统计中麻醉医师是否与麻醉统计一致。病历书写质量质控第63页有没有手术安全核查表及风险评定表，填写齐全有没有手术安全核查表及风险评定表，填写齐全否。否。三级以上手术或一、二级手术有合并症或并发症三级以上手术或一、二级手术有合并症或并发症需有术前讨论，术前讨论中要明确是否需要分次需有术前讨论，术前讨论中要明确是否需要分次完成手术。完成手术。术后标本是否送病理检验，标本应拿给患者家眷术后标本是否送病理检验，标本应拿给患者家眷看，结果出来时，病程中有对应统计看，结果出来时，病程中有对应统计。病历书写质量质控第64页8、抗菌药品管理如：诊疗上呼吸道感染，无发烧，血象不高，如：诊疗上呼吸道感染，无发烧，血象不高，仍给予抗生素，部分外科病例预防应用抗菌药仍给予抗生素，部分外科病例预防应用抗菌药品时间过长不符合规范，无指征使用抗生素按品时间过长不符合规范，无指征使用抗生素按四川省住院病历质量评定标准（四川省住院病历质量评定标准（版）版）属单属单项否决丙级病历。项否决丙级病历。病历书写质量质控第65页四、全病历逻辑性、一致性四、全病历逻辑性、一致性医疗与护理一致性医疗与护理一致性病程统计与医技汇报一致性病程统计与医技汇报一致性全部病历普通信息前后一致性全部病历普通信息前后一致性缺页、汇报单缺失、会诊单缺失缺页、汇报单缺失、会诊单缺失.病历书写质量质控第66页五、以事件为线索检验方式：五、以事件为线索检验方式：发生抢救事件发生抢救事件 医嘱、执行、护理统计、病程记医嘱、执行、护理统计、病程记 录、急诊医技检验、结果汇报时间、分析、观察录、急诊医技检验、结果汇报时间、分析、观察统计统计 、上级医师医师介入时间、指示、上级医师医师介入时间、指示.上级医师查房上级医师查房 质量是否符合职称、下级医师执质量是否符合职称、下级医师执行情况（治疗、检验、沟通、）、与上级医师指行情况（治疗、检验、沟通、）、与上级医师指示相关护理内容示相关护理内容病历书写质量质控第67页四川省住院病历质量评定标准（四川省住院病历质量评定标准（年版）年版）单项否决项：单项否决项：2121项项1 1、首页空白、首页空白2 2、无入院统计（或再入院统计）、无入院统计（或再入院统计）3 3、非执业医师书写入院统计无上级医师署名、非执业医师书写入院统计无上级医师署名4 4、首次病程统计无诊疗依据、首次病程统计无诊疗依据5 5、抗菌药品使用不符合、抗菌药品使用不符合抗菌药品临床应用指南抗菌药品临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药品无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药品6 6、抢救病人无抢救统计、抢救病人无抢救统计7 7、输血病人无输血治疗知情同意书或署名、输血病人无输血治疗知情同意书或署名病历书写质量质控第68页8 8、实习医务人员或试用期医务人员书写病程统计、实习医务人员或试用期医务人员书写病程统计无在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并无在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名署名9 9、新生儿性别错误、新生儿性别错误1010、无手术同意书或无医师和病人（被委托人）、无手术同意书或无医师和病人（被委托人）署名署名1111、无麻醉同意书或无署名、无麻醉同意书或无署名1212、无麻醉统计单、无麻醉统计单1313、无手术统计或、无手术统计或2424小时内未按要求书写手术统小时内未按要求书写手术统计。计。1414、出院病人无出院统计或死亡病人无死亡统计、出院病人无出院统计或死亡病人无死亡统计病历书写质量质控第69页1515、患