急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南专家讲座.pptx

急性急性ST段抬高型心肌梗死诊疗段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南和治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第1页一、序言 年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编年，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制订了我国辑委员会和中国循环杂志编辑委员会联合制订了我国“急急性心肌梗死诊疗和治疗指南性心肌梗死诊疗和治疗指南”。在今后。在今后9 9年中，急性心肌梗年中，急性心肌梗死死(acute myocardial infarction(acute myocardial infarction，AMI)AMI)治疗又取得了主要进展。治疗又取得了主要进展。年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)等等4 4个学会公布了关于个学会公布了关于“心肌梗死心肌梗死全球统一定义，对全球统一定义，对AMIAMI临床诊疗及科学研究产生深刻影响，临床诊疗及科学研究产生深刻影响，原来指南已不能满足临床需要。为此，中华医学会心血管原来指南已不能满足临床需要。为此，中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会教授组在评价大病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会教授组在评价大量循证医学临床试验结果基础上，参考美国心脏病学院量循证医学临床试验结果基础上，参考美国心脏病学院(ACC)(ACC)美国心脏协会美国心脏协会(AHA)(AHA)和和年年“更新更新STST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死治疗指南死治疗指南”以及以及ESC ESC 年发表年发表“STST段抬高型心肌梗死处理段抬高型心肌梗死处理指指“，结合我国详细情况，更新并制订了，结合我国详细情况，更新并制订了年年“急性急性STST段抬段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南高型心肌梗死诊疗和治疗指南”。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第2页为了便于读者了解某一治疗办法或操作价值和意义，本指南对为了便于读者了解某一治疗办法或操作价值和意义，本指南对治疗提议以国际通用方式表述以下。治疗提议以国际通用方式表述以下。I I类：已证实和类：已证实和(或或)一致公认某治疗办法或操作有益、有用和有一致公认某治疗办法或操作有益、有用和有 效，应该应用。效，应该应用。类：某治疗办法或操作有用性和类：某治疗办法或操作有用性和(或或)有效性证据还有争论和有效性证据还有争论和(或或)存在不一样观点。存在不一样观点。II aII a类：相关证据和类：相关证据和(或或)观点倾向于有用和观点倾向于有用和(或或)有效，应用该治有效，应用该治疗办法或操作是适当。疗办法或操作是适当。bb类：相关证据和类：相关证据和(或或)观点尚不能充分证实有用和观点尚不能充分证实有用和(或或)有效，有效，需深入研究，该治疗办法或操作能够考虑应用。需深入研究，该治疗办法或操作能够考虑应用。类：已证实和类：已证实和(或或)一致公认某治疗办法或操作无用和一致公认某治疗办法或操作无用和(或或)无无效，并对一些病例可能有害，不推荐使用。效，并对一些病例可能有害，不推荐使用。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第3页对证据起源水平分级表述以下：对证据起源水平分级表述以下：证据水平证据水平A A：资料起源于多项随机临床试验或荟萃分：资料起源于多项随机临床试验或荟萃分 析。析。证据水平证据水平B B：资料起源于单项随机临床试验或多项规：资料起源于单项随机临床试验或多项规模非随机对照研究。模非随机对照研究。证据水平证据水平C C：教授共识和：教授共识和(或或)小型临床试验、回顾性研小型临床试验、回顾性研究或注册登记。究或注册登记。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第4页心肌梗死定义年年ACCACC、AHAAHA、ESCESC及世界心脏联盟及世界心脏联盟(WHF)(WHF)教授组共同制订并教授组共同制订并发表了关于发表了关于“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”教授联合共识。中华医教授联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会教授组一学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会教授组一致同意在我国推荐使用致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义”。AMIAMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关几个不可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关几个不一样方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为一样方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为因为长时间缺血造成心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固因为长时间缺血造成心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和性坏死和(或或)收缩带坏死。收缩带坏死。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第5页(一)诊疗标准AMIAMI主要是因为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引发血栓主要是因为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引发血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在以下任何一项时，能够诊疗心肌致心肌坏死证据者。存在以下任何一项时，能够诊疗心肌梗死。梗死。1 1心脏生物标志物心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白)增高或增高后降增高或增高后降低，最少有低，最少有1 1次数值超出参考值上限次数值超出参考值上限9999百分位百分位(即正常上即正常上限限)，并有以下最少，并有以下最少l l项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：(1)(1)心肌缺血临床心肌缺血临床症状；症状；(2)(2)心电图出现新心肌缺血改变，即新心电图出现新心肌缺血改变，即新sTsT段改变段改变或左束支传导阻滞或左束支传导阻滞 按心电图是否有按心电图是否有STST段抬高，分为急性段抬高，分为急性sTsT段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)STEMI)和非和非STEMISTEMI；(3)(3)心电图出现病理性心电图出现病理性O O波；波；(4)(4)影像影像学证据显示新心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。学证据显示新心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第6页(一)诊疗标准2 2突发、未预料心脏性死亡，包括心脏停跳，常伴有提突发、未预料心脏性死亡，包括心脏停跳，常伴有提示心肌缺血症状、推测为新示心肌缺血症状、推测为新sTsT段抬高或左束支传导阻段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓证据，死亡发滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。前。3 3在基线肌钙蛋白正常、接收经皮冠状动脉介入治疗在基线肌钙蛋白正常、接收经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI)患者，心脏生物标志物升高超出正常上限提醒围手患者，心脏生物标志物升高超出正常上限提醒围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超出正常术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超出正常上限上限3 3倍定为倍定为PCIPCI相关心肌梗死，其中包含相关心肌梗死，其中包含1 1种已经证种已经证实支架血栓形成相关亚型。实支架血栓形成相关亚型。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第7页(一)诊疗标准4 4基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)患者，患者，心脏生物标志物升高超出正常上限，提醒围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超出正常上限，提醒围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超出正常上限按习用裁定，将心脏生物标志物升高超出正常上限5 5倍并发生倍并发生新病理性新病理性Q Q波或新左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移波或新左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植或本身冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失影像学证据，定为植或本身冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失影像学证据，定为与与CABGCABG相关心肌梗死。相关心肌梗死。5 5有有AMIAMI病理学发觉。病理学发觉。急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第8页本指南主要阐述本指南主要阐述“全球统一定义全球统一定义”l型，即自型，即自发性急性发性急性STEMI诊疗和治疗，这些患者大多数诊疗和治疗，这些患者大多数出现经典心肌坏死生物标志物升高，并进展为出现经典心肌坏死生物标志物升高，并进展为Q波心肌梗死。波心肌梗死。l型：与缺血相关自发性心肌梗死，由型：与缺血相关自发性心肌梗死，由1次原发次原发性冠状动脉事件性冠状动脉事件(比如斑块侵蚀及破裂、裂隙或比如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层夹层)引发。引发。(三三)临床分类临床分类急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第9页(一一一一)早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐早期分诊和转运推荐流行病学调查发觉，急性流行病学调查发觉，急性流行病学调查发觉，急性流行病学调查发觉，急性STEMISTEMI死亡患者中，约死亡患者中，约死亡患者中，约死亡患者中，约5050在发病后在发病后在发病后在发病后l hl h内死于院外，多因为可救治致命性心律失常内死于院外，多因为可救治致命性心律失常内死于院外，多因为可救治致命性心律失常内死于院外，多因为可救治致命性心律失常 如心室颤动如心室颤动如心室颤动如心室颤动(室室室室颤颤颤颤)所致。所致。所致。所致。STEMISTEMI发病发病发病发病12 h12 h内、连续内、连续内、连续内、连续STST段抬高或新发生左束支段抬高或新发生左束支段抬高或新发生左束支段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药品或机械性再灌注治疗获益明确传导阻滞者，早期药品或机械性再灌注治疗获益明确传导阻滞者，早期药品或机械性再灌注治疗获益明确传导阻滞者，早期药品或机械性再灌注治疗获益明确(I(I，A)A)。而且，应该强调。而且，应该强调。而且，应该强调。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命”，尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。院前延迟占总时间尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。院前延迟占总时间尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。院前延迟占总时间尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。院前延迟占总时间延迟主要部分，取决于公众健康意识和院前抢救医疗服务。大延迟主要部分，取决于公众健康意识和院前抢救医疗服务。大延迟主要部分，取决于公众健康意识和院前抢救医疗服务。大延迟主要部分，取决于公众健康意识和院前抢救医疗服务。大力开展相关力开展相关力开展相关力开展相关STEMISTEMI早期经典和非经典症状公众教育，使患者在早期经典和非经典症状公众教育，使患者在早期经典和非经典症状公众教育，使患者在早期经典和非经典症状公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向抢救中心呼救，防止发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向抢救中心呼救，防止发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向抢救中心呼救，防止发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向抢救中心呼救，防止因自行用药和长时间屡次评定症状而造成就诊延误。抢救医疗因自行用药和长时间屡次评定症状而造成就诊延误。抢救医疗因自行用药和长时间屡次评定症状而造成就诊延误。抢救医疗因自行用药和长时间屡次评定症状而造成就诊延误。抢救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应依据患者病史、服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应依据患者病史、服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应依据患者病史、服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应依据患者病史、体检和心电图结果做出初步诊疗和分诊体检和心电图结果做出初步诊疗和分诊体检和心电图结果做出初步诊疗和分诊体检和心电图结果做出初步诊疗和分诊(I(I，C)C)。对有适应证。对有适应证。对有适应证。对有适应证STEMISTEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。三、早期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第10页对发病对发病对发病对发病3 h3 h内患者，溶栓治疗即刻疗效与直接内患者，溶栓治疗即刻疗效与直接内患者，溶栓治疗即刻疗效与直接内患者，溶栓治疗即刻疗效与直接PCIPCI基本相同，有基本相同，有基本相同，有基本相同，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗条件时可在救护车上开始溶栓治疗条件时可在救护车上开始溶栓治疗条件时可在救护车上开始溶栓治疗(II a(II a，A)A)。对于不能急诊。对于不能急诊。对于不能急诊。对于不能急诊PCIPCI医院，应将适于转运高危医院，应将适于转运高危医院，应将适于转运高危医院，应将适于转运高危STEMISTEMI患者，溶栓治疗出血风险患者，溶栓治疗出血风险患者，溶栓治疗出血风险患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作高、症状发作高、症状发作高、症状发作4 h4 h后就诊患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑后就诊患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑后就诊患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑后就诊患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑溶栓失败患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊溶栓失败患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊溶栓失败患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊溶栓失败患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCIPCI医院，医院，医院，医院，必要时行必要时行必要时行必要时行PCIPCI或采取对应药品治疗或采取对应药品治疗或采取对应药品治疗或采取对应药品治疗(II a(II a，B)B)。在转运至导管室。在转运至导管室。在转运至导管室。在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗之前，可进行抗血小板和抗凝治疗之前，可进行抗血小板和抗凝治疗之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(II b(II b，C)C)。也可请有资质医。也可请有资质医。也可请有资质医。也可请有资质医生到有生到有生到有生到有PCIPCI硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行硬件设备但不能独立进行PCIPCI医院，进行直接医院，进行直接医院，进行直接医院，进行直接PCI(bPCI(b，C)C)。抢救人员要掌握抢救处理方法，包含连续心电。抢救人员要掌握抢救处理方法，包含连续心电。抢救人员要掌握抢救处理方法，包含连续心电。抢救人员要掌握抢救处理方法，包含连续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用抢救药品，必要时图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用抢救药品，必要时图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用抢救药品，必要时图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用抢救药品，必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以降低签署手术同意书时犹豫和延误降低签署手术同意书时犹豫和延误降低签署手术同意书时犹豫和延误降低签署手术同意书时犹豫和延误(图图图图1)1)。三、早期医疗与急诊流程三、早期医疗与急诊流程急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第11页急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第12页 建立急诊科与心血管专科亲密协作，配置建立急诊科与心血管专科亲密协作，配置建立急诊科与心血管专科亲密协作，配置建立急诊科与心血管专科亲密协作，配置24 h24 h待命急诊待命急诊待命急诊待命急诊PCIPCI团体，力争在团体，力争在团体，力争在团体，力争在STEMISTEMI患者抵达医院患者抵达医院患者抵达医院患者抵达医院10 min10 min内完成首份心电图，内完成首份心电图，内完成首份心电图，内完成首份心电图，30 min30 min内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗，内开始溶栓治疗，90 min90 min内完成球囊扩张内完成球囊扩张内完成球囊扩张内完成球囊扩张(即从就诊至球即从就诊至球即从就诊至球即从就诊至球囊扩张时间囊扩张时间囊扩张时间囊扩张时间90 min)101020 min20 min，呈猛烈压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常，呈猛烈压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常，呈猛烈压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常，呈猛烈压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意非经典疼痛部位、无痛性心肌梗死和其它不经典表解。应注意非经典疼痛部位、无痛性心肌梗死和其它不经典表解。应注意非经典疼痛部位、无痛性心肌梗死和其它不经典表解。应注意非经典疼痛部位、无痛性心肌梗死和其它不经典表现，尤其是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包含冠现，尤其是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包含冠现，尤其是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包含冠现，尤其是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包含冠心病史心病史心病史心病史(心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、心绞痛、心肌梗死、CABGCABG或或或或PCI)PCI)，未控制严重高血压，未控制严重高血压，未控制严重高血压，未控制严重高血压，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病，糖尿病，外科手术或拔牙，出血性疾病(包含消化性溃疡、包含消化性溃疡、包含消化性溃疡、包含消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)，脑血管疾病，脑血管疾病，脑血管疾病，脑血管疾病(缺缺缺缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)，以及应用抗血小板、，以及应用抗血小板、，以及应用抗血小板、，以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药品。抗凝和溶栓药品。抗凝和溶栓药品。抗凝和溶栓药品。四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第14页2 2体格检验：应亲密注意生命体征。观察患者普通体格检验：应亲密注意生命体征。观察患者普通体格检验：应亲密注意生命体征。观察患者普通体格检验：应亲密注意生命体征。观察患者普通状态，有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静状态，有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静状态，有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静状态，有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心脉怒张等；听诊肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。采取音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。采取音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。采取音分裂、心包摩擦音和奔马律；神经系统体征。采取KillipKillip分级法评定心功效，分级法评定心功效，分级法评定心功效，分级法评定心功效，I I级：无显著心力衰竭；级：无显著心力衰竭；级：无显著心力衰竭；级：无显著心力衰竭；lI lI级：有左心衰竭，肺部啰音级：有左心衰竭，肺部啰音级：有左心衰竭，肺部啰音级：有左心衰竭，肺部啰音505050肺野，可出现急性肺水肿；肺野，可出现急性肺水肿；肺野，可出现急性肺水肿；肺野，可出现急性肺水肿；IVIV级：心原性休克，有不一样阶段和程度血液动力学级：心原性休克，有不一样阶段和程度血液动力学级：心原性休克，有不一样阶段和程度血液动力学级：心原性休克，有不一样阶段和程度血液动力学障碍。障碍。障碍。障碍。四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第15页(二二二二)试验室检验试验室检验试验室检验试验室检验1 1心电图：对疑似心电图：对疑似心电图：对疑似心电图：对疑似STEMISTEMI胸痛患者，应在抵达急诊胸痛患者，应在抵达急诊胸痛患者，应在抵达急诊胸痛患者，应在抵达急诊室后室后室后室后10 min10 min内完成心电图检验内完成心电图检验内完成心电图检验内完成心电图检验(下壁心肌梗死时需加做下壁心肌梗死时需加做下壁心肌梗死时需加做下壁心肌梗死时需加做V3R-V5RV3R-V5R和和和和V7-V9V7-V9。)。如早期心电图不能确诊时，需。如早期心电图不能确诊时，需。如早期心电图不能确诊时，需。如早期心电图不能确诊时，需5-10 min5-10 min重复测定。重复测定。重复测定。重复测定。T T波高尖可出现在波高尖可出现在波高尖可出现在波高尖可出现在STEMISTEMI超急性超急性超急性超急性期。与既往心电图进行比较，有利于诊疗。左束支传期。与既往心电图进行比较，有利于诊疗。左束支传期。与既往心电图进行比较，有利于诊疗。左束支传期。与既往心电图进行比较，有利于诊疗。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发觉恶性心律失常。觉恶性心律失常。觉恶性心律失常。觉恶性心律失常。四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第16页2 2血清生化标志物：敏感心脏标志物测定可发觉无心电图改血清生化标志物：敏感心脏标志物测定可发觉无心电图改血清生化标志物：敏感心脏标志物测定可发觉无心电图改血清生化标志物：敏感心脏标志物测定可发觉无心电图改变小灶性梗死。提议于入院即刻、变小灶性梗死。提议于入院即刻、变小灶性梗死。提议于入院即刻、变小灶性梗死。提议于入院即刻、2-4 h2-4 h、6-9 h6-9 h、12-24 h12-24 h测定测定测定测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选标志物，标志物，标志物，标志物，AMIAMI症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后2-4 h2-4 h开始升高，开始升高，开始升高，开始升高，10-24 h10-24 h到达峰值，到达峰值，到达峰值，到达峰值，肌钙蛋白超出正常上限结合心肌缺血证据即可诊疗肌钙蛋白超出正常上限结合心肌缺血证据即可诊疗肌钙蛋白超出正常上限结合心肌缺血证据即可诊疗肌钙蛋白超出正常上限结合心肌缺血证据即可诊疗AMIAMI。肌酸。肌酸。肌酸。肌酸激酶同工酶激酶同工酶激酶同工酶激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)对判断心肌坏死临床特异性较高，对判断心肌坏死临床特异性较高，对判断心肌坏死临床特异性较高，对判断心肌坏死临床特异性较高，AMIAMI时时时时其测值超出正常上限并有动态改变。因为首次其测值超出正常上限并有动态改变。因为首次其测值超出正常上限并有动态改变。因为首次其测值超出正常上限并有动态改变。因为首次STEMISTEMI后肌钙蛋后肌钙蛋后肌钙蛋后肌钙蛋白将连续升高一段时间白将连续升高一段时间白将连续升高一段时间白将连续升高一段时间(7-14 d)(7-14 d)，CK-MBCK-MB适于诊疗再发心肌梗适于诊疗再发心肌梗适于诊疗再发心肌梗适于诊疗再发心肌梗死。连续测定死。连续测定死。连续测定死。连续测定CK-MBCK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时此时此时此时CK-MBCK-MB峰值前移峰值前移峰值前移峰值前移(14 h(14 h以内以内以内以内)。因为磷酸肌酸激酶。因为磷酸肌酸激酶。因为磷酸肌酸激酶。因为磷酸肌酸激酶(CK)(CK)广泛广泛广泛广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，所以不再推荐用于诊疗分布于骨骼肌，缺乏特异性，所以不再推荐用于诊疗分布于骨骼肌，缺乏特异性，所以不再推荐用于诊疗分布于骨骼肌，缺乏特异性，所以不再推荐用于诊疗AMIAMI。天。天。天。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊疗门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊疗门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊疗门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊疗AMIAMI特异性差，也不再推荐用于诊疗特异性差，也不再推荐用于诊疗特异性差，也不再推荐用于诊疗特异性差，也不再推荐用于诊疗AMIAMI。肌红蛋白测定有利。肌红蛋白测定有利。肌红蛋白测定有利。肌红蛋白测定有利于早期诊疗，但特异性较差。于早期诊疗，但特异性较差。于早期诊疗，但特异性较差。于早期诊疗，但特异性较差。四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第17页3 3影像学检验：二维超声心动图有利于对急性胸痛患影像学检验：二维超声心动图有利于对急性胸痛患影像学检验：二维超声心动图有利于对急性胸痛患影像学检验：二维超声心动图有利于对急性胸痛患者判别诊疗和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死者判别诊疗和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死者判别诊疗和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死者判别诊疗和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍，应依据病史、临床症状和心电图等可有局部室壁运动障碍，应依据病史、临床症状和心电图等可有局部室壁运动障碍，应依据病史、临床症状和心电图等可有局部室壁运动障碍，应依据病史、临床症状和心电图等作出综合判断。作出综合判断。作出综合判断。作出综合判断。必须指出，不应该因等候血清心脏生化标志物测定和影必须指出，不应该因等候血清心脏生化标志物测定和影必须指出，不应该因等候血清心脏生化标志物测定和影必须指出，不应该因等候血清心脏生化标志物测定和影像学检验结果，而延迟像学检验结果，而延迟像学检验结果，而延迟像学检验结果，而延迟PCIPCI和溶栓治疗。和溶栓治疗。和溶栓治疗。和溶栓治疗。四、临床和试验室评价、危险分层四、临床和试验室评价、危险分层急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第18页危险分层是一个连续过程，需依据临床情况不停更新危险分层是一个连续过程，需依据临床情况不停更新危险分层是一个连续过程，需依据临床情况不停更新危险分层是一个连续过程，需依据临床情况不停更新最初评定。高龄、女性、最初评定。高龄、女性、最初评定。高龄、女性、最初评定。高龄、女性、KillipKillip分级分级分级分级级、既往心肌梗级、既往心肌梗级、既往心肌梗级、既往心肌梗死史、心房颤动死史、心房颤动死史、心房颤动死史、心房颤动(房颤房颤房颤房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压、前壁心肌梗死、肺部啰音、血压 100100次次次次minmin、糖尿病、肌钙蛋白显著升高、糖尿病、肌钙蛋白显著升高、糖尿病、肌钙蛋白显著升高、糖尿病、肌钙蛋白显著升高等独立危险原因使等独立危险原因使等独立危险原因使等独立危险原因使STEMISTEMI患者死亡风险增加。另外，溶栓治疗患者死亡风险增加。另外，溶栓治疗患者死亡风险增加。另外，溶栓治疗患者死亡风险增加。另外，溶栓治疗失败失败失败失败(胸痛不缓解、胸痛不缓解、胸痛不缓解、胸痛不缓解、sTsT段连续抬高段连续抬高段连续抬高段连续抬高)或伴有右心室梗死和血液动或伴有右心室梗死和血液动或伴有右心室梗死和血液动或伴有右心室梗死和血液动力学异常下壁力学异常下壁力学异常下壁力学异常下壁STEMISTEMI患者病死率高。患者病死率高。患者病死率高。患者病死率高。STEMISTEMI新发生心脏杂音新发生心脏杂音新发生心脏杂音新发生心脏杂音时，提醒可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检验有时，提醒可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检验有时，提醒可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检验有时，提醒可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检验有利于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。利于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。利于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。利于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。(四四)、危险分层、危险分层急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第19页(一一一一)住院后初始处理住院后初始处理住院后初始处理住院后初始处理全部全部全部全部STEMISTEMI患者到院后应马上给予吸氧和心电图、血患者到院后应马上给予吸氧和心电图、血患者到院后应马上给予吸氧和心电图、血患者到院后应马上给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血液动力压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血液动力压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血液动力压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和学异常和低氧血症，纠正因肺淤血和肺通气和(或或或或)血流比血流比血流比血流比例失调所致中度缺氧。严重左心功效衰竭、肺水肿或有机例失调所致中度缺氧。严重左心功效衰竭、肺水肿或有机例失调所致中度缺氧。严重左心功效衰竭、肺水肿或有机例失调所致中度缺氧。严重左心功效衰竭、肺水肿或有机械并发症患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气械并发症患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气械并发症患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气械并发症患者常伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。对血液动力学稳定且无并发症患者管插管并机械通气。对血液动力学稳定且无并发症患者管插管并机械通气。对血液动力学稳定且无并发症患者管插管并机械通气。对血液动力学稳定且无并发症患者可依据病情卧床休息可依据病情卧床休息可依据病情卧床休息可依据病情卧床休息l l3 d3 d，普通第，普通第，普通第，普通第2 2天可允许患者坐在床天可允许患者坐在床天可允许患者坐在床天可允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。五、入院后初始处理和再灌注治疗五、入院后初始处理和再灌注治疗五、入院后初始处理和再灌注治疗五、入院后初始处理和再灌注治疗急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第20页STEMISTEMI时，猛烈胸痛使患者交感神经过分兴奋，产生心动过速、时，猛烈胸痛使患者交感神经过分兴奋，产生心动过速、时，猛烈胸痛使患者交感神经过分兴奋，产生心动过速、时，猛烈胸痛使患者交感神经过分兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功效增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱血压升高和心肌收缩功效增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱血压升高和心肌收缩功效增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱血压升高和心肌收缩功效增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失常。所以，应快速给予有效镇痛剂，比如静发快速室性心律失常。所以，应快速给予有效镇痛剂，比如静发快速室性心律失常。所以，应快速给予有效镇痛剂，比如静发快速室性心律失常。所以，应快速给予有效镇痛剂，比如静脉注射吗啡脉注射吗啡脉注射吗啡脉注射吗啡3 mg3 mg，必要时，必要时，必要时，必要时5 min5 min重复重复重复重复1 1次，总量不宜超出次，总量不宜超出次，总量不宜超出次，总量不宜超出15 mg15 mg。吗啡不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现。吗啡不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现。吗啡不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现。吗啡不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔3 min3 min静脉注射纳洛酮静脉注射纳洛酮静脉注射纳洛酮静脉注射纳洛酮0 04 mg(4 mg(最多最多最多最多3 3次次次次)拮抗。拮抗。拮抗。拮抗。急性急性急性急性STEMISTEMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂，以防流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂，以防流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂，以防流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，造成心律失常或心力衰竭，甚或心脏止便秘产生排便用力，造成心律失常或心力衰竭，甚或心脏止便秘产生排便用力，造成心律失常或心力衰竭，甚或心脏止便秘产生排便用力，造成心律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂。破裂。破裂。破裂。(一一)、住院后初始处理、住院后初始处理急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第21页即使近年来即使近年来即使近年来即使近年来STEMISTEMI急性期行直接急性期行直接急性期行直接急性期行直接PCIPCI已成为首选方法，但因为已成为首选方法，但因为已成为首选方法，但因为已成为首选方法，但因为能开展直接能开展直接能开展直接能开展直接PCIPCI医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗含医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗含医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗含医院不多，当前尚难以普遍应用。溶栓治疗含有快速、简便、经济、易操作特点，尤其当因各种原因使就诊有快速、简便、经济、易操作特点，尤其当因各种原因使就诊有快速、简便、经济、易操作特点，尤其当因各种原因使就诊有快速、简便、经济、易操作特点，尤其当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓依然是很好选择。至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓依然是很好选择。至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓依然是很好选择。至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓依然是很好选择。新型溶栓药品研发提升了血管开通率和安全性。应主动推进规新型溶栓药品研发提升了血管开通率和安全性。应主动推进规新型溶栓药品研发提升了血管开通率和安全性。应主动推进规新型溶栓药品研发提升了血管开通率和安全性。应主动推进规范溶栓治疗，以提升再灌注治疗成功率。范溶栓治疗，以提升再灌注治疗成功率。范溶栓治疗，以提升再灌注治疗成功率。范溶栓治疗，以提升再灌注治疗成功率。(二二二二)溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南第22页1 1溶栓获益：溶栓治疗是经过溶解动脉中新鲜血栓使血管再溶栓获益：溶栓治疗是经过溶解动脉中新鲜血栓使血管再溶栓获益：溶栓治疗是经过溶解动脉中新鲜血栓使血管再溶栓获益：溶栓治疗是经过溶解动脉中新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注。通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注。通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注。通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注。STEMISTEMI时，不时，不时，不时，不论选取何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、论选取何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、论选取何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、论选取何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和心率或既往心肌梗死病