急性呼吸窘迫综合征-医学知识讲座专家讲座.pptx

急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合综合征征（acuterespiratorydistresssyndrome)急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第1页急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,acuterespiratorydistresssyndrome,ARDSARDS）原称为成人呼吸窘迫综合征（原称为成人呼吸窘迫综合征（原称为成人呼吸窘迫综合征（原称为成人呼吸窘迫综合征（adultadultrespiratorydistresssyndromerespiratorydistresssyndrome）是指在各种原发疾病发展过程中继发，以是指在各种原发疾病发展过程中继发，以是指在各种原发疾病发展过程中继发，以是指在各种原发疾病发展过程中继发，以呼呼呼呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征一个急性进行性呼吸困难，采取常规为特征一个急性进行性呼吸困难，采取常规为特征一个急性进行性呼吸困难，采取常规为特征一个急性进行性呼吸困难，采取常规吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见危重症之一，含有很高死亡率。危重症之一，含有很高死亡率。危重症之一，含有很高死亡率。危重症之一，含有很高死亡率。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第2页19991999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急急急急 性性性性 肺肺肺肺 损损损损 伤伤伤伤（acuteacute lunglung injury,injury,ALIALI）和和和和ARDSARDS定义定义定义定义:ALI/ARDSALI/ARDS是是是是由由由由心心心心源源源源性性性性以以以以外外外外各各各各种种种种肺肺肺肺内内内内外外外外致致致致病病病病原原原原因因因因造造造造成成成成急急急急性性性性、进进进进行行行行性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭。ALIALI和和和和ARDSARDS含含含含有有有有性性性性质质质质相相相相同同同同但但但但程程程程度度度度不不不不一一一一样样样样病病病病理理理理生生生生理理理理改改改改变变变变，严严严严重重重重ALIALI或或或或ALIALI最最最最终终终终严严严严重重重重阶阶阶阶段段段段被被被被定定定定义义义义为为为为ARDSARDS。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第3页ALI/ARDSALI/ARDS主要病理特征主要病理特征主要病理特征主要病理特征:为为为为肺微血管通透性增高肺微血管通透性增高肺微血管通透性增高肺微血管通透性增高而造成肺泡渗出液中富含蛋白质而造成肺泡渗出液中富含蛋白质而造成肺泡渗出液中富含蛋白质而造成肺泡渗出液中富含蛋白质肺肺肺肺水肿以及透明膜形成水肿以及透明膜形成水肿以及透明膜形成水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增胞为主介导肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增胞为主介导肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增胞为主介导肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿病理基础。高性肺水肿病理基础。高性肺水肿病理基础。高性肺水肿病理基础。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第4页表表表表11ALI/ARDSALI/ARDS发病危险原因发病危险原因发病危险原因发病危险原因直接原因直接原因直接原因直接原因间接原因间接原因间接原因间接原因肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸误吸误吸严重非胸部创伤严重非胸部创伤严重非胸部创伤严重非胸部创伤淹溺淹溺淹溺淹溺休克休克休克休克严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒药品过量药品过量药品过量药品过量脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第5页 发病机制发病机制发病机制发病机制:1 1 1 1、内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤内皮和上皮损伤;2 2、中性粒细胞依赖性肺损伤中性粒细胞依赖性肺损伤中性粒细胞依赖性肺损伤中性粒细胞依赖性肺损伤;3 3、其它炎症机制其它炎症机制其它炎症机制其它炎症机制 (1)(1)(1)(1)细胞因子：巨噬细胞抑制因子细胞因子：巨噬细胞抑制因子细胞因子：巨噬细胞抑制因子细胞因子：巨噬细胞抑制因子,IL-8,TNF-IL-8,TNF-IL-8,TNF-IL-8,TNF-a;a;a;a;IL-1 IL-1 IL-1 IL-1受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性受体拮抗剂、可溶性TNF-TNF-TNF-TNF-a a a a 受体受体受体受体,抗抗抗抗IL-8IL-8IL-8IL-8自抗体和抗炎症细胞因子，自抗体和抗炎症细胞因子，自抗体和抗炎症细胞因子，自抗体和抗炎症细胞因子，如如如如IL-10IL-10IL-10IL-10和和和和IL-11IL-11IL-11IL-11 (2)(2)(2)(2)炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质:PAFPAFPAFPAF、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、氧自由基、补体、粘附分子、花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第6页 (3)(3)呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤呼吸机诱导肺损伤;(4)(4)(4)(4)纤维化肺泡炎纤维化肺泡炎纤维化肺泡炎纤维化肺泡炎：部分患者患者可展现进行性纤维化性肺损伤部分患者患者可展现进行性纤维化性肺损伤(发病后发病后5 57 7d)d)。发觉纤维性肺泡炎与增加死亡风险相关。发觉纤维性肺泡炎与增加死亡风险相关。纤维化性肺泡炎过程在疾患早期即出现，且可被早期炎纤维化性肺泡炎过程在疾患早期即出现，且可被早期炎 症介质（如症介质（如IL-1IL-1）促进。胶原合成前体前胶原促进。胶原合成前体前胶原IIIIII肽水平在肽水平在 很早阶段甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡很早阶段甚至在插管和开始机械通气时即已升高，并与高死亡 率相关。率相关。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第7页ARDSARDS临床表现临床表现临床表现临床表现:主要包含主要包含主要包含主要包含:(1)(1)(1)(1)唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改进；唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改进；唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改进；唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改进；(2)(2)气促、呼吸频数（气促、呼吸频数（气促、呼吸频数（气促、呼吸频数（2828次次次次/分）、窘迫；分）、窘迫；分）、窘迫；分）、窘迫；(3)(3)吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；(4)(4)咯血痰或者血水样痰；咯血痰或者血水样痰；咯血痰或者血水样痰；咯血痰或者血水样痰；(5)(5)双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，或闻及吸气相细湿罗音或闻及吸气相细湿罗音或闻及吸气相细湿罗音或闻及吸气相细湿罗音;(6)(6)PaOPaO2 2渐进性下降，增加渐进性下降，增加渐进性下降，增加渐进性下降，增加FiOFiO2 2不能改进不能改进不能改进不能改进，可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第8页 Chest X Ray:diffuse lung injury CT scan:consolidated lower lobesChest X Ray:diffuse lung injury CT scan:consolidated lower lobes spared upper lobes.spared upper lobes.X X线胸片线胸片线胸片线胸片:双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影（浸润阴影（浸润阴影（浸润阴影（“白肺白肺白肺白肺”）；）；）；）；急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第9页ALI/ARDSALI/ARDS诊疗标准诊疗标准诊疗标准诊疗标准:有发病高危原因；有发病高危原因；有发病高危原因；有发病高危原因；急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；或呼吸窘迫；低氧血症：低氧血症：低氧血症：低氧血症：ALIALI时时时时PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg，ARDSARDS时时时时PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200mmHg200mmHg；胸部胸部胸部胸部X X线检验双肺浸润阴影；线检验双肺浸润阴影；线检验双肺浸润阴影；线检验双肺浸润阴影；肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18mmHg18mmHg或或或或 临床上能除外心源性肺水肿。临床上能除外心源性肺水肿。临床上能除外心源性肺水肿。临床上能除外心源性肺水肿。凡符合以上五项可诊疗凡符合以上五项可诊疗凡符合以上五项可诊疗凡符合以上五项可诊疗ALIALI或或或或ARDSARDS。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第10页ARDSARDS治疗治疗治疗治疗:(1)(1)当前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主当前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主当前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主当前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;(2)(2)(2)(2)主动治疗原发病；主动治疗原发病；主动治疗原发病；主动治疗原发病；(3)(3)(3)(3)改进肺氧合功效，纠正缺氧；改进肺氧合功效，纠正缺氧；改进肺氧合功效，纠正缺氧；改进肺氧合功效，纠正缺氧；(4)(4)(4)(4)生命支持、保护器官功效并预防并发症发生生命支持、保护器官功效并预防并发症发生生命支持、保护器官功效并预防并发症发生生命支持、保护器官功效并预防并发症发生;近年来因为辅助支持治疗伎俩进步，近年来因为辅助支持治疗伎俩进步，近年来因为辅助支持治疗伎俩进步，近年来因为辅助支持治疗伎俩进步，ARDSARDS患者生存患者生存患者生存患者生存率有了显著改进。率有了显著改进。率有了显著改进。率有了显著改进。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第11页1.1.1.1.机械通气机械通气机械通气机械通气 机械通气是改进机械通气是改进机械通气是改进机械通气是改进ARDSARDS通气，纠正低氧血症主要伎俩。通气，纠正低氧血症主要伎俩。通气，纠正低氧血症主要伎俩。通气，纠正低氧血症主要伎俩。患者一旦诊疗为患者一旦诊疗为患者一旦诊疗为患者一旦诊疗为ARDSARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。应尽早进行机械通气呼吸支持。应尽早进行机械通气呼吸支持。应尽早进行机械通气呼吸支持。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第12页A.A.A.A.无创性通气无创性通气无创性通气无创性通气:轻度或者早期轻度或者早期轻度或者早期轻度或者早期ARDSARDS患者如神志清楚，患者如神志清楚，患者如神志清楚，患者如神志清楚，能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流 动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气;B.B.B.B.气管插管或者切开气管插管或者切开气管插管或者切开气管插管或者切开:严重缺氧或者气体交换情况无改进，严重缺氧或者气体交换情况无改进，严重缺氧或者气体交换情况无改进，严重缺氧或者气体交换情况无改进，神志情况显示恶化趋势即应及早选择神志情况显示恶化趋势即应及早选择神志情况显示恶化趋势即应及早选择神志情况显示恶化趋势即应及早选择急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第13页呼气末气道正压（呼气末气道正压（呼气末气道正压（呼气末气道正压（PEEPPEEP）(1)(1)(1)(1)能够使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡能够使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡能够使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡能够使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡 开放状态，增加功效残气量，改进氧合；开放状态，增加功效残气量，改进氧合；开放状态，增加功效残气量，改进氧合；开放状态，增加功效残气量，改进氧合；(2)(2)(2)(2)增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管 腔，从而改进肺间质和肺泡水肿；腔，从而改进肺间质和肺泡水肿；腔，从而改进肺间质和肺泡水肿；腔，从而改进肺间质和肺泡水肿；(3)(3)(3)(3)同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改进同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改进同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改进同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改进 通气通气通气通气/血流百分比失调，降低肺内动静脉分流。血流百分比失调，降低肺内动静脉分流。血流百分比失调，降低肺内动静脉分流。血流百分比失调，降低肺内动静脉分流。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第14页*应用应用应用应用PEEPPEEP应首先确保有效循环血容量足够，应首先确保有效循环血容量足够，应首先确保有效循环血容量足够，应首先确保有效循环血容量足够，以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减 少实际组织氧运输少实际组织氧运输少实际组织氧运输少实际组织氧运输;*PEEPPEEP先从低水平先从低水平先从低水平先从低水平3 35 5cmHcmH2 2OO开始开始开始开始,逐步增加，逐步增加，逐步增加，逐步增加，直到直到直到直到PaOPaO2 260mmHg60mmHg，SaOSaO2290%90%时时时时PEEPPEEP水平，普通不宜超出水平，普通不宜超出水平，普通不宜超出水平，普通不宜超出1515cmHcmH2 2OO。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第15页传统通气方法传统通气方法传统通气方法传统通气方法:超生理大潮气量超生理大潮气量超生理大潮气量超生理大潮气量（10101515ml/kgml/kg）慢通气频率（慢通气频率（慢通气频率（慢通气频率（10101515次次次次/minmin）生理性吸呼比（生理性吸呼比（生理性吸呼比（生理性吸呼比（1 1：2 24 4）以维持正常血气）以维持正常血气）以维持正常血气）以维持正常血气最近认为可能诱发或者加重机械通气所致肺损伤。最近认为可能诱发或者加重机械通气所致肺损伤。最近认为可能诱发或者加重机械通气所致肺损伤。最近认为可能诱发或者加重机械通气所致肺损伤。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第16页小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量-肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略:小潮气量（小潮气量（小潮气量（小潮气量（5 58 8ml/kgml/kg）平台压平台压平台压平台压3535cmHcmH2 2OO 加用适当加用适当加用适当加用适当PEEPPEEP以保持肺泡开放，让萎陷肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷肺泡复张。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第17页1 1、TheTheAcuteAcuteRespiratoryRespiratoryDistressDistressSyndromeSyndromeNetwork.Network.VentilationVentilationwithwithlowerlowertidaltidalvolumesvolumesasascomparedcomparedwithwithtraditionaltraditionaltidaltidalvolumesvolumesforforacuteacutelunglunginjuryinjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,;342:1301-1308andtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,;342:1301-1308 美国美国美国美国ARDSARDSARDSARDS临床试验网对临床试验网对临床试验网对临床试验网对861861861861例例例例ARDSARDSARDSARDS患者比较了患者比较了患者比较了患者比较了 传统潮气量（传统潮气量（传统潮气量（传统潮气量（12121212ml/kgml/kgml/kgml/kg）与小潮气量与小潮气量与小潮气量与小潮气量(6(6(6(6ml/kg)ml/kg)ml/kg)ml/kg)临床效果临床效果临床效果临床效果1 1 1 1。死亡率死亡率死亡率死亡率:*传统潮气量组为传统潮气量组为传统潮气量组为传统潮气量组为39.839.839.839.8，*小潮气量组为小潮气量组为小潮气量组为小潮气量组为31313131（P P P P0.0070.0070.0070.007）与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率降低了与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率降低了与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率降低了与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率降低了22%22%22%22%。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第18页小潮气量小潮气量小潮气量小潮气量 因为潮气量降低，发生因为潮气量降低，发生因为潮气量降低，发生因为潮气量降低，发生CO2CO2CO2CO2蓄积，形成高碳酸血蓄积，形成高碳酸血蓄积，形成高碳酸血蓄积，形成高碳酸血症症症症,即即即即“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”。(1)(1)PaCOPaCO2 2普通不宜高于普通不宜高于普通不宜高于普通不宜高于8080100100mmHgmmHg,pHpH不不不不(2)(2)(2)(2)宜低于宜低于宜低于宜低于7.207.20(2)(2)(2)(2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功效不全等）排除禁忌症（颅内高压，严重心功效不全等）排除禁忌症（颅内高压，严重心功效不全等）排除禁忌症（颅内高压，严重心功效不全等）(3)(3)(3)(3)能够经过描绘压力能够经过描绘压力能够经过描绘压力能够经过描绘压力-容积曲线来选择适当容积曲线来选择适当容积曲线来选择适当容积曲线来选择适当PEEPPEEP潮气量和吸气压力潮气量和吸气压力潮气量和吸气压力潮气量和吸气压力 急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第19页其它其它其它其它ARDSARDS机械通气辅助方法机械通气辅助方法机械通气辅助方法机械通气辅助方法:体外或肺外气体交换体外或肺外气体交换体外或肺外气体交换体外或肺外气体交换 气管内吹气气管内吹气气管内吹气气管内吹气 俯卧位通气高频通气俯卧位通气高频通气俯卧位通气高频通气俯卧位通气高频通气 液体通气等液体通气等液体通气等液体通气等在动物模型或者小样本人群中显示含有一定疗在动物模型或者小样本人群中显示含有一定疗在动物模型或者小样本人群中显示含有一定疗在动物模型或者小样本人群中显示含有一定疗效，但还有待于深入临床验证。效，但还有待于深入临床验证。效，但还有待于深入临床验证。效，但还有待于深入临床验证。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第20页2.2.维持适当液体平衡，改进血流动力学维持适当液体平衡，改进血流动力学维持适当液体平衡，改进血流动力学维持适当液体平衡，改进血流动力学(1)(1)天天液量天天液量天天液量天天液量1400140016001600ml,ml,出入液体量轻度负平衡出入液体量轻度负平衡出入液体量轻度负平衡出入液体量轻度负平衡（天天（天天（天天（天天-500-500mlml左右左右左右左右););(2)(2)应仔细观察病人循环和血压、尿量应仔细观察病人循环和血压、尿量应仔细观察病人循环和血压、尿量应仔细观察病人循环和血压、尿量、动脉血、动脉血、动脉血、动脉血pHpH及精神状态来评定补液量；及精神状态来评定补液量；及精神状态来评定补液量；及精神状态来评定补液量；(3)(3)漂浮导管监测漂浮导管监测漂浮导管监测漂浮导管监测PCWPPCWP，维持维持维持维持PCWPPCWP在在在在14141616cmHcmH2 2O;O;(4)(4)胶体液补充普通仅限于有低白蛋白血症者胶体液补充普通仅限于有低白蛋白血症者胶体液补充普通仅限于有低白蛋白血症者胶体液补充普通仅限于有低白蛋白血症者急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第21页糖皮质激素和其它抗炎药品糖皮质激素和其它抗炎药品糖皮质激素和其它抗炎药品糖皮质激素和其它抗炎药品(1)(1)糖皮质激素不能改进糖皮质激素不能改进糖皮质激素不能改进糖皮质激素不能改进ARDSARDS预后预后预后预后,反增加感染反增加感染反增加感染反增加感染,ARDSARDS应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见;(2)(2)脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDSARDS，可早期、可早期、可早期、可早期、大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考300300400400mg/dmg/d，或地米或地米或地米或地米20204040mg/dmg/d，用用用用2 23 3天天天天;(3)(3)对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致ARDSARDS应忌用或慎用。应忌用或慎用。应忌用或慎用。应忌用或慎用。(4)ARDS(4)ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化,使用激素使用激素使用激素使用激素有利于减轻肺纤维化，但仍待深入证实。有利于减轻肺纤维化，但仍待深入证实。有利于减轻肺纤维化，但仍待深入证实。有利于减轻肺纤维化，但仍待深入证实。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第22页表表面活性物质表表面活性物质表表面活性物质表表面活性物质:新新生儿呼吸窘迫综合征（新新生儿呼吸窘迫综合征（新新生儿呼吸窘迫综合征（新新生儿呼吸窘迫综合征（IRDSIRDS）可显著改进气体交换可显著改进气体交换可显著改进气体交换可显著改进气体交换和降低死亡率和降低死亡率和降低死亡率和降低死亡率,但于但于但于但于ARDSARDS效果并不如意。效果并不如意。效果并不如意。效果并不如意。原因原因原因原因:(1):(1)ARDSARDS不是原发性表面活性物质缺乏不是原发性表面活性物质缺乏不是原发性表面活性物质缺乏不是原发性表面活性物质缺乏;(2)(2)人工合成表面活性物质缺乏一些表面活性人工合成表面活性物质缺乏一些表面活性人工合成表面活性物质缺乏一些表面活性人工合成表面活性物质缺乏一些表面活性物质蛋白，减弱了其生理活性物质蛋白，减弱了其生理活性物质蛋白，减弱了其生理活性物质蛋白，减弱了其生理活性;(3)(3)雾化吸入给药也抵达终末支气管和肺泡雾化吸入给药也抵达终末支气管和肺泡雾化吸入给药也抵达终末支气管和肺泡雾化吸入给药也抵达终末支气管和肺泡表面活性物质数量有限。表面活性物质数量有限。表面活性物质数量有限。表面活性物质数量有限。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第23页一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（NONO）吸入吸入吸入吸入-尚不作为常规治疗伎俩尚不作为常规治疗伎俩尚不作为常规治疗伎俩尚不作为常规治疗伎俩 激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使V V V V/Q Q Q Q比值低血液流比值低血液流比值低血液流比值低血液流向比值高区域，改进通气血流比，降低肺内分流；并向比值高区域，改进通气血流比，降低肺内分流；并向比值高区域，改进通气血流比，降低肺内分流；并向比值高区域，改进通气血流比，降低肺内分流；并可快速失活而不影响体循环和心输出量。可快速失活而不影响体循环和心输出量。可快速失活而不影响体循环和心输出量。可快速失活而不影响体循环和心输出量。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第24页 IIII期临床试验期临床试验期临床试验期临床试验:吸入吸入吸入吸入NONO并不能降低死亡率或缩短机械通并不能降低死亡率或缩短机械通并不能降低死亡率或缩短机械通并不能降低死亡率或缩短机械通 气时间气时间气时间气时间2 22.Dellinger RP,et al.Effects of inhaled nitric oxide in patients with 2.Dellinger RP,et al.Effects of inhaled nitric oxide in patients with 2.Dellinger RP,et al.Effects of inhaled nitric oxide in patients with 2.Dellinger RP,et al.Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome:results of a randomized phase II acute respiratory distress syndrome:results of a randomized phase II acute respiratory distress syndrome:results of a randomized phase II acute respiratory distress syndrome:results of a randomized phase II trial.Crit Care Med,1998;26:15-23 trial.Crit Care Med,1998;26:15-23 trial.Crit Care Med,1998;26:15-23 trial.Crit Care Med,1998;26:15-23 改进氧合作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅改进氧合作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅改进氧合作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅改进氧合作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅 度也有限度也有限度也有限度也有限3 33.3.Cranshaw J,et al.The pulmonary physician in critical care:Cranshaw J,et al.The pulmonary physician in critical care:Cranshaw J,et al.The pulmonary physician in critical care:Cranshaw J,et al.The pulmonary physician in critical care:Nonventilatory strategies in ARDS.Thorax,;57:823-829Nonventilatory strategies in ARDS.Thorax,;57:823-829Nonventilatory strategies in ARDS.Thorax,;57:823-829Nonventilatory strategies in ARDS.Thorax,;57:823-829急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第25页其它血管扩张剂其它血管扩张剂其它血管扩张剂其它血管扩张剂-山莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱山莨菪碱早期小剂量应用（早期小剂量应用（早期小剂量应用（早期小剂量应用（1010mgmg，静滴，静滴，静滴，静滴，t.i.d.t.i.d.）文富强，等。试验性呼吸窘迫综合征文富强，等。试验性呼吸窘迫综合征文富强，等。试验性呼吸窘迫综合征文富强，等。试验性呼吸窘迫综合征及山莨菪碱及山莨菪碱及山莨菪碱及山莨菪碱治疗研究。治疗研究。治疗研究。治疗研究。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，19891989;12:99-102;12:99-102;12:99-102;12:99-102急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第26页复习思索题复习思索题复习思索题复习思索题1 1ARDSARDS和和和和ALIALI定义和诊疗标准是什么？定义和诊疗标准是什么？定义和诊疗标准是什么？定义和诊疗标准是什么？ARDSARDS和和和和ALIALI二者联络与区分？二者联络与区分？二者联络与区分？二者联络与区分？2 2ARDSARDS常见发病危险原因有哪些？常见发病危险原因有哪些？常见发病危险原因有哪些？常见发病危险原因有哪些？4 4简述简述简述简述ARDSARDS治疗标准。治疗标准。治疗标准。治疗标准。急性呼吸窘迫综合征 医学知识讲座第27页