病历书写规范总结.pptx

浙江省病历质量评分标准版解读病历书写规范总结第1页关于单项否决指标设定关于单项否决指标设定n单项否决指标主要针对病历书写基本质量要求及可能出现低级错误设置，意在经过强化单项否决指标要求，提升病历书写基本质量。n确定依据：在原版标准中扣分值在5-10分内容基础上结合年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。n评分方法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项亦扣10分，不累计。病历书写规范总结第2页病历首页n1.医院和患者基本信息填写完整、正确。n2.入院路径、时间、科别等填写完整、正确。n3.诊疗正确、完整、规范，编码符合要求。n4.药品过敏、血型等信息填写完整、正确。n1.患者基本信息错误患者基本信息错误（姓名、性别、身份证（姓名、性别、身份证号码等）单项否决号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；n2.不完整、不正确扣0.5分/处；n3.首页主诊疗填写错误扣2分，其它诊疗填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；n4.药品过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；病历书写规范总结第3页病历首页n5.手术及操作填写完整、编码符合要求。n6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。n7.省五项填写完整。n8.其它：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。n5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；n6.不完整、错误扣0.5分/处；n7.不完整、错误扣1分/处；n8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.51分。病历书写规范总结第4页版对比n1、总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”填报要求确定。n2、突出患者基本信息（单项否决），主诊疗、主手术（2分）及编码（1分）填写要求，对于编码评分，主要是对医院要求，编码员编码错误不扣在医师上。病历书写规范总结第5页首页填写解析“省五项”内容省卫生厅关于明确执行新住院病案首页相关要求通知（浙卫办医【】24号）病历书写规范总结第6页入院统计n入院统计于患者入院24小时内完成。n未在未在24小时内完成单项否决。小时内完成单项否决。病历书写规范总结第7页入院统计n普通项目 书写规范，要求10项齐全、准确。n主诉简明扼要，能导出第一诊疗；标准不用诊疗名称（病理确诊、再入院除外）n有缺项或不准确，扣0.5分/项。n在病史中发觉有主要症状未写或不能导出第一诊疗，扣1分；连续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。病历书写规范总结第8页入院统计n1.发病情况。n2.主要症状特点及其发展改变情况，有判别诊疗意义资料和伴随症状。n3.发病以来诊治详细经过及结果，如手术名称、用药情况等。现病史n1.发病时间、地点、起病缓急，可能原因不清楚，扣0.5分/次。n2.按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。n3.统计入院前，接收检验、治疗详细经过及效果，缺扣0.5分/项。病历书写规范总结第9页入院统计n4.发病以来普通情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。n5.统计与此次疾病虽无紧密关系、仍需治疗其它疾病情况。现病史n4.普通情况，缺扣0.5分/处n5.如有其它需治疾病未统计扣0.5分/项。病历书写规范总结第10页版对比n现病史现病史分值调整：由7分调整为6分。n现病史现病史删除：现病史与主诉不相符扣2分；完全拷贝首次病程录内容扣5分；患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。现病史病历书写规范总结第11页入院统计n1.既往普通健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统主要疾病史；食物、药品过敏史。n2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。n1.主要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药品过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。n2.其它史缺扣0.5分/项。既往史病历书写规范总结第12页版对比n既往史既往史中要求食物、药品过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到对应统计视为一致，治疗过程中发觉新食物、药品过敏情况也应在首页中统计）病历书写规范总结第13页个人史n个人史：出生地及长久居留地，生活习惯及癖好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。n缺扣1分n统计不规范扣0.5分。病历书写规范总结第14页婚育史、月经史n婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶及儿女健康情况；女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。n婚育史或月经史缺扣1分，统计不规范扣0.5分/处。病历书写规范总结第15页家族史n家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有遗传倾向疾病。n缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。病历书写规范总结第16页体格检验n1.体检表项目填写完整、准确、规范。n2.统计专科检验情况，包含与需判别诊疗相关体检内容。n1.统计体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊疗需判别者未统计相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。n2.专科检验不全、不准确，或缺应有判别诊疗体征扣0.5分/处。病历书写规范总结第17页版对比n调整分值：肿瘤或诊疗需判别者未统计相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。n分值由5分调整至4分。n新增：统计体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。n删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处病历书写规范总结第18页辅助检验n统计入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称、检验时间及编号。n未统计辅助检验与结果，扣0.5分/项；n其它医疗机构检验统计不规范扣0.5分/项。病历书写规范总结第19页n辅助检验中依据辅助检验中依据“检验互认检验互认”相关文件相关文件要求，明确要求，明确在其它医疗机构所作检验，应该写明机构名称、检验时间及编号，统计不规范扣0.5分/项。病历书写规范总结第20页诊疗n1.诊疗书写准确，初步诊疗合理、全方面，主要诊疗明确。n2.修正、补充诊疗，在病程录中有对应诊疗依据统计。n1.主要诊疗错误（如部主要诊疗错误（如部位、疾病名称）单项否位、疾病名称）单项否决；决；n其它诊疗不规范或排序有缺点扣1分/项；使用不通用汉字与英文简称，扣1分/处。n2.修正、补充诊疗不规范或病程录中无对应依据统计，扣1分/项。病历书写规范总结第21页说明n分值增加到分值增加到4分分。n入院统计中诊疗单项否决指是诊疗书写错误（如部位、疾病名称），首页中指是填写错误或选择错误。病历书写规范总结第22页说明n不应该写再次入院录写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？答：就此情况，应按不合格病历处理。再次入院录是指病人因同一病种6个月内再次入院，书写再次入院录。病历书写规范总结第23页再次入院统计n病人因同一病种6个月内再次入院；书写特点及要求：1、主诉统计此次入院主要症状（或体征）及连续时间；2、现病史中要求先对此次住院前历次住院诊疗经过进行小结，反应主要疾病治疗效果，然后再书写此次入院现病史；3、既往史、个人史、婚育史、家族史等，如无新内容补充、可注明见上次病历，但需注明上次住院时间（如5月4日到5月31日）；4、要在24小时内完成。病历书写规范总结第24页n入院统计中辅检：若患者入院前确未做过相关检验，是否可写“暂缺”？答：如患者确未做过相关检验，能够写“暂缺”。病历书写规范总结第25页首次病程录n首次病程统计于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。n2.病例特点：对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳写出本病例特点。n3.拟诊讨论：依据病例特点，分析诊疗依据作出初步诊疗。如诊疗不明应写判别诊疗分析。n4.诊疗计划中提出详细检验及治疗办法安排。n1.未在未在8小时内完成小时内完成或由非执业医师书或由非执业医师书写单项否决写单项否决。n2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院统计现病史内容，扣2分。n3.需写判别诊疗，如缺扣1分，如不全方面扣0.5分。n4.诊疗计划不全、检验或治疗办法不详细，扣0.5分/处。病历书写规范总结第26页版对比n未在8小时内完成或由非执业医师书写，由扣10分改为单项否决指标 n病史未归纳出特点与依据不充分，各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院统计现病史内容，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检验或治疗办法不详细，由扣1分调整为扣0.5分/处.病历书写规范总结第27页版对比n调整分值：肿瘤或诊疗需判别者未统计相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。n首次病程统计中要求如诊疗不明写判别诊疗，依据详细情况而定。n删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写判别诊疗。病历书写规范总结第28页上级医师查房统计n主治医师首次查房统计于患者入院48小时内完成，统计对病史、查体有没有补充、初步诊疗、诊疗计划。日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定，每七天最少有2次查房统计。n主治医师首次查房主治医师首次查房统计未在统计未在48小时内小时内完成单项否决；完成单项否决；n对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每七天查房统计少于2次扣2分/次；查房统计内容太简扣1分；上级医师查房未署名扣1分（下同）。病历书写规范总结第29页上级医师查房统计n每七天最少1次副高以上医师（或医疗组长）查房统计，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应统计病情分析及详细诊疗意见。n缺副高以上医缺副高以上医师（或医疗组师（或医疗组长）查房统计长）查房统计单项否决单项否决；n内容不详细或不规范扣1分/处。病历书写规范总结第30页上级医师查房统计n疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，统计内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。n疑难病例讨论统计不规范扣1分n无主持人小结扣0.5分。病历书写规范总结第31页版对比n1、主治医师首次查房统计未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。n2、查房频率要求中“必须有”改“最少有”，如：每七天必须有1次副高或以上医生（或科主任或科主任）查房统计改为每七天最少1次副高以上医师（或医疗组长或医疗组长）查房统计，并纳入单项否决指标。住院不足一周也必须有1次。n3、删除：危重患者缺上级医师查房统计或请示、汇报统计，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论统计，扣10分；对诊疗未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。n4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代署名，扣0.5分，实际检验过程中界定困难，改为上级医师查房未署名扣1分。病历书写规范总结第32页n每七天必须有最少2次主治医师查房统计和最少1次副高以上医师（或医疗组长）查房统计，这“周”怎样取，是否从该患者入院开始往后推算？答：“周”计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率要求为病历质控基本要求，各医院可依据本院情况制订更高标准。病历书写规范总结第33页日常病程统计日常病程统计 n1.诊疗过程符合医诊疗过程符合医疗标准和规范，诊疗疗标准和规范，诊疗方案调整及时、合理。方案调整及时、合理。n2.患者症状、体征、病情改变应统计及分析其原因，有针对性观察并统计所采取处理办法和效果。n1.严重违反诊疗规范和用药标严重违反诊疗规范和用药标准（包含剂量）单项否决准（包含剂量）单项否决；n过程欠合理，调整欠及时酌扣过程欠合理，调整欠及时酌扣25分。分。n2.日常查房内容不按规范要求统计或太简单扣1分/处。病历书写规范总结第34页日常病程统计日常病程统计 n3.按要求书写病程统计，入院、术后或转科后最少要连记3天，病危随时记最少天天1次，病重最少每2天记1次，病情稳定最少每3天1次。病情改变及时统计。病危（重）应及时通知家眷。n4.主要化验、特殊检验、病理检验等结果要有统计和分析其临床意义，有处理办法、效果观察。n3.未按要求常规统计病程扣未按要求常规统计病程扣2分分/处；处；n病情改变、新阳性发觉须有处病情改变、新阳性发觉须有处理统计，如缺扣理统计，如缺扣2分分/处；病情处；病情危重者统计不及时扣危重者统计不及时扣3分；医护分；医护统计不一致者扣统计不一致者扣2分。分。n4.主要辅助检验汇报结果有异主要辅助检验汇报结果有异常、无统计与分析扣常、无统计与分析扣1分分/项。项。病历书写规范总结第35页日常病程统计日常病程统计 n5.统计所采取主要诊疗办法与主要医嘱更改理由、注意事项及效果。n6.交接班统计、转科统计、阶段小结应在要求时间内完成。交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。n5.采取主要诊疗办法、更改采取主要诊疗办法、更改主要医嘱无统计分别扣主要医嘱无统计分别扣2分分/处。用抗生素前有样必采，处。用抗生素前有样必采，送培养，不符扣送培养，不符扣1分；无使用分；无使用或更改抗生素理由扣或更改抗生素理由扣2分，应分，应用不规范扣用不规范扣1分；手术预防应分；手术预防应用抗生素不规范扣用抗生素不规范扣2分。分。n6.缺交接班统计、转科统计、缺交接班统计、转科统计、阶段小结各扣阶段小结各扣2分分/处。接班处。接班（科）统计未在接班（科）（科）统计未在接班（科）24小时内完成小时内完成1分分/处。处。病历书写规范总结第36页日常病程统计日常病程统计 n7.抢救统计应在抢救结束后6小时内完成。抢救统计应书写统计时间、病情改变情况、抢救时间（详细到分）及办法，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救统计内容与开具抢救医嘱相一致。n8.出院前应有上级医师同意出院病程统计。n7.抢救统计未在抢救抢救统计未在抢救 结结束束6小时内完成单项否决小时内完成单项否决；内容不规范扣内容不规范扣0.5分分/处。处。n8.出院无上级医师（主任、出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意副主任、主治）同意与意见扣见扣1分分。病历书写规范总结第37页版对比n1、分值由10分增加至14分。n2、严重违反诊疗规范和用药标准（包含剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时酌扣25分。n3、删除：统计住院期间向患者或家眷通知主要事项及其意愿，尤其是危重、疑难患者，必要时有患方署名。（该点在知情同意内容中已包括）病历书写规范总结第38页版对比n4、抢救时间详细到分要求，抢救统计未在抢救结束6小时内完成单项否决。n5、增加：病情危重者统计不及时扣3分，医护统计不一致扣2分。n6、采取主要诊疗办法、更改主要医嘱无统计分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。病历书写规范总结第39页版对比n7、术前讨论统计相关内容与围手术期统计相关内容重复，删除。n8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。n9、非执业医师书写，须有执业医师修正、审核、签字要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。病历书写规范总结第40页解释n1.入院后连记三天和术后三天、及转科后连记三天等是否包含入院当日或手术当日，有争议，请明确。答：入院后、术后、转科后连记三天，均包含当日。转接科统计24小时内完成。n2.主治医生为直接经管医生出院是否能够不需上级医生署名？答：能够。n3.请明确何时需要书写交接班统计，是每一个轮转医师变动时还是医疗组长还是经治医师。答：此处要求交接班统计是指病人医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班统计。病历书写规范总结第41页有创诊疗有创诊疗/操作操作n1.各种主要有创诊疗治疗办法应有知情同意书。n2.操作结束即刻书写统计，内容包含操作名称、时间、步骤、结果及患者普通情况，有没有不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。n3.操作后回病房应有相关医嘱统计。n1.缺知情同意书单项否缺知情同意书单项否决决；重复做同一操作，应在病程中通知统计（可免填知情同意书），无统计扣1分。n2.有创诊疗操作统计缺扣2分/处。统计不规范扣0.5分/处，无操作医师署名扣1分。n3.操作后医嘱统计不全扣1分/处。病历书写规范总结第42页对比版n1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。n2、明确：重复做同一操作，在病程中通知统计（可免填知情同意书）。n3、分值调整：统计不规范扣由1分/处调整为0.5分/处。有创诊疗操作统计缺扣2分/处。无操作医师署名扣1分。病历书写规范总结第43页说明n问题：同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能重复操作是否不用再签字，在病程录中统计通知统计需要患者签字吗?n答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等原因增加风险可不再重复通知签字。如已在知情同意书上明确今后可能重复操作可不用再签字。病历书写规范总结第44页围手术期统计围手术期统计 n1.术前需有主刀医师查房统计（急诊手术除外）。n2.术前讨论统计内容包含手术指征、方案、可能出现意外及防范办法、注明参加讨论者姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。n3.术前小结内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。n1.缺主刀医师查房扣2分。n2.按制度应组织术前讨论按制度应组织术前讨论而无对应统计或需行手术而无对应统计或需行手术审批未审批单项否决审批未审批单项否决；讨论统计缺主持人小结意见扣1分，统计不规范扣0.5分。n3.缺术前小结单项否决缺术前小结单项否决（到急诊即手术除外），（到急诊即手术除外），统计不规范扣0.5分。病历书写规范总结第45页围手术期统计围手术期统计 n4.手术知情同意书应由患方签署详细意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择类型。n5.麻醉术前访视统计、麻醉知情同意书、麻醉统计、麻醉术后访视统计、手术清点统计内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评定表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方查对并签字。n4.缺手术知情同意书单项缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺否决，无患方签字视作缺失失（下同）；（下同）；缺内置物谈话扣2分，统计不规范扣0.5分/处。n5.缺失其中任一项统计单缺失其中任一项统计单项否决项否决；统计缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查统计、手术风险评定表内容或三方签字不完整，扣1分/处。病历书写规范总结第46页围手术期统计围手术期统计 n6.手术统计由术者书写，第一助手书写时，应有手术者署名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包含普通项目、手术日期、术前诊疗、术后诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术普通情况、手术经过、术中发觉（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。n6.缺手术统计、未在缺手术统计、未在24小小时内完成、非主刀或一助时内完成、非主刀或一助书写单项否决书写单项否决；n一助书写无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），统计内容缺项扣0.5分/处；n内置物使用未统计扣2分；n术中用药（麻醉用药以外药品）、输血未统计扣1分/处；统计错误扣0.5分/处。病历书写规范总结第47页围手术期统计围手术期统计 n7.术中改变预定术式，须有术中谈话通知统计。n8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师署名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。n7.术中改变预定手术术中改变预定手术方案未推行知情同意方案未推行知情同意单项否决单项否决；内容评分同前。n8.缺术后首次病程录缺术后首次病程录或术后谈话统计单项或术后谈话统计单项否决否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。病历书写规范总结第48页围手术期统计围手术期统计 n9.术后诊疗办法合理，并发症处理及时，统计完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外教授主刀可由一助代替）；n10.符合围手术期抗菌药品应用标准，依据充分，统计完整，给药方法及用药时间正确。n9.术后诊疗办法不合理、并发症发觉和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，统计不规范扣0.5分/处。n10.围手术期抗菌药品应用不合理酌扣0.52分。病历书写规范总结第49页版对比n1、分值调整为10分。n2、术前主刀查房例外情形仅限急诊手术。n3、尤其强调了术前讨论、手术审批、术前小结、知情通知等与医疗安全亲密相关内容，并纳入单项否决指标，术前讨论、手术审批不再确定范围，主要依据医院制度执行。病历书写规范总结第50页版对比n说明：关于急诊手术术前小结问题，对于到急诊即行急诊手术病人可无术前小结（很多医院在门诊病历上统计），对于病人住院期间发生急诊手术情况，需统计术前小结，书写时限方面可参考抢救统计要求。n4、增加：病情危重者手术统计，术后即刻完成。n5、围手术期抗菌药品应用与前述手术预防应用抗生素相关内容不重复扣分。病历书写规范总结第51页出院（死亡）统计出院（死亡）统计n于患者出院（死亡）24小时内完成，统计内容包含：主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊疗、出院医嘱及注意事项。死亡统计内容除上述要求外，应统计病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间详细到分。n出院（死亡）统计未出院（死亡）统计未在在24小时内完成单项小时内完成单项否决否决；内容不全方面酌扣0.51分/项；n出院药品医嘱不详细或注意事项无针对性扣1分；n死亡统计中无死亡原因和时间，扣2分。病历书写规范总结第52页出院（死亡）统计出院（死亡）统计n死亡病例讨论统计在患者死亡1周内完成，内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者签字等。n死亡病例讨论未死亡病例讨论未在在1周内完成单周内完成单项否决项否决；n统计内容不规范扣1分。病历书写规范总结第53页版对比n1、强调：出院（死亡）统计24小时内完成、死亡病例讨论统计1周内完成，并纳入单项否决指标。n2、删除：出院诊疗依据充分、诊疗明确、全方面。n3、病检检验结果未出按原先要求进行。病历书写规范总结第54页输血输血/血制品血制品n1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。n2.输血必须有输血前化验检验（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有统计，内容包含使用指征、血液制品种类及量、有没有不良反应等。n3.输血或使用血液制品后应有效果评价。n1.缺知情同意书单项缺知情同意书单项否决否决；内容有缺点扣0.5分/处。n2.无输血前化验检验无输血前化验检验单项否决单项否决；24小时内未统计输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.51分。n3.缺效果评价扣1分。病历书写规范总结第55页版对比版对比n1、当日病程统计输血及血液制品情况改24小时内统计。n2、新增：使用后效果评价要求，如缺，扣1分。n3、输血前检验化验、知情同意等纳入单项否决指标。病历书写规范总结第56页说明n问题1.统计是否应包含“血液制品”？答：包含“血液制品”。n问题2.无输血前化验检验单项否决（部分缺还是全部缺？）答：全部缺情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。病历书写规范总结第57页说明n问题3.输血、血制品使用：重复屡次输血应详细要求，间隔多长时间再次输血需要复查输血前全套？输血制品如白蛋白、丙种球蛋白是否需要书写输注经过，若需要写，那么治疗上需要连续输注一周，是天天写还是最终写。答：输血前全套检验应了解为一次住院应最少有一次输血前检验。输血液制品需要在每次输注完成后在病程中统计使用情况。病历书写规范总结第58页说明n问题4.屡次输血或血制品需每次知情同意签字，还是签一次即可，不一样输注成份需各自签，还是能够在第一次知情同意签字时加注类似“此次住院期间若病情需要输注其它血液成份或血制品不另行通知”字样即可？答：屡次输血或同一或不一样血液制品有一次知情同意书即可，提议在同意书中加注说明应病情需要住院期间需屡次输血。病历书写规范总结第59页知情同意书知情同意书 n1.非患者本人签署医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字并要注明与患者关系。n2.非手术患者72h内知情通知统计及时，内容符合规范。因为诊疗未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超出5天，须行知情通知统计。n1.非患者或法定代理非患者或法定代理人签署医疗文书，缺人签署医疗文书，缺授权委托书单项否决授权委托书单项否决，授权书重大缺点而无授权书重大缺点而无效，视为缺失；效，视为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。n2.缺知情通知统计单缺知情通知统计单项否决项否决；统计不规范或缺点，扣0.5分/处。病历书写规范总结第60页知情同意书知情同意书 n3.知情谈话包含特殊检验、特殊治疗、体质异常可能有诊疗办法风险。特殊检验、特殊治疗、手术等通知书中要有医疗替换方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊疗治疗与病情有重大改变，应有相关知情通知统计，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方签字及时间。n缺对应知情同意书、缺对应知情同意书、无病危（重）通知单无病危（重）通知单项否决项否决；n特殊检验、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替换方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；n上述知情同意内容有缺点扣0.5分/处。病历书写规范总结第61页知情同意书知情同意书 n4.自动出院、选择或放弃抢救办法应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字要说明原因。n缺知情同意单项缺知情同意单项否决否决；内容有缺点扣0.5分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。病历书写规范总结第62页版对比n增加“患方拒接签字说明原因”。n说明：大于200元耗材使用、珍贵、自费药品使用仍应有通知统计。病历书写规范总结第63页说明 重复同一操作如病人无因病情等原因增加风险可不再重复通知签字。应在知情同意书上明确今后可能重复操作，无特殊情况不再另行签字。未注明在病程统计中简单说明，并请患方签字。知情同意书患方未签字或重大缺点造成无效视同缺失。关于替换方案：如确实无，可注明“无替换方案”。病历书写规范总结第64页说明n问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中通知签字，是否一定要另外再填知情通知书？答：病程统计中通知签字符合知情同意要求，无需另行填写知情通知书。普通提议将知情通知书等文书与普通病情统计文书分开，方便病历打印管理。n问题5.授权书重大缺点可深入补充说明情况。答：授权书重大缺点即可能造成授权无效情形，如：授权人未签字、同一字迹等。病历书写规范总结第65页会诊统计会诊统计 n1.普通会诊应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内抵达。n2.申请会诊统计简明载明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师签字等。n1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。n2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。病历书写规范总结第66页会诊统计会诊统计n3.会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。n4.病程统计中要统计会诊意见执行情况。n3.会诊统计内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊统计不符合要求扣0.5分/处。n4.病程统计中未统计会诊意见执行情况，扣1分/次。病历书写规范总结第67页版对比n1、院外会诊应注明医疗机构名称。n2、急会诊1次未按时由扣10分调整为扣2分。会诊单不规范或缺项，1分/项（处）调整为0.5分/处。病历书写规范总结第68页住院期间住院期间辅助检验辅助检验 n1.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；n2.手术病例术前完成常规检验（血常规、尿常规、血型、肝功效、肾功效、凝血功效、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。n3.检验汇报单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标识。n1.各辅助检验单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。n2.普通检验，有医嘱缺汇报单且病程录中无说明，扣1分/次。n3.对诊疗与治疗有主对诊疗与治疗有主要价值检验（要价值检验（CT、MRI、内镜、活检病、内镜、活检病理等）汇报缺失单项理等）汇报缺失单项否决否决。病历书写规范总结第69页版对比n分值调整：增加到3分n“对诊疗与治疗有主要价值检验汇报单”，缺失纳入单项否决。病历书写规范总结第70页说明n问题1.手术切除标本病理未归档，怎样扣分？答：按单项否决处理。病历书写规范总结第71页医嘱单医嘱单n1.医嘱内容应该清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。n2.每项医嘱应有明确开具或停顿时间，并有医师署名。（使用工号密码管理医嘱系统无需手工署名。）n1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容扣1分。n2.医嘱单统计不规范，扣0.5分/处；补记医补记医嘱未予说明扣嘱未予说明扣1分分/次。次。病历书写规范总结第72页版对比n明确：医嘱系统使用工号密码管理打印医嘱单上无需手工署名。n增加：补记医嘱说明，未说明，扣1分/次。n医嘱中不能有非医嘱内容，如“陪客躺椅”。n开具今日出院后要自动排斥医嘱。n辅助检验或医师执行医嘱，执行时间及执行者可不填写。病历书写规范总结第73页书写基本要求书写基本要求n1.病历资料完整，统计病历资料完整，统计内容应客观准确不相互内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内矛盾，合理复制病历内容。容。n2.非执业医师书写病历应有执业医师审核签字；下级医师书写上级医师查房统计应有查房医师审核签字。n1.临床病历资料缺失或误临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历归入单项否决；复制病历内容出现严重错误单项否内容出现严重错误单项否决决；不妥复制酌扣；不妥复制酌扣1-3分。分。n2.非执业医师书写病历无非执业医师书写病历无执业医师审核签字单项否执业医师审核签字单项否决决；其它情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系电子病历系统符合电子署名管理要求统符合电子署名管理要求无需手工签字无需手工签字）病历书写规范总结第74页书写基本要求书写基本要求n3.病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人署名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。n4.打印病历字迹清楚，手工书写内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。n3.修正不符合要求扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。n4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。病历书写规范总结第75页书写基本要求书写基本要求n5.已书写成文统计不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印要保留原始统计附在本页后。n5.伪伪造造、篡篡改改病病历历主主要要内内容容单单项项否决否决。病历书写规范总结第76页版对比n1、分值增加到4分，综合了各部分内容中所包括书写要求内容，如病历真实性、审核签字等。n2、允许合理复制病历内容，强调复制出现严重错误单项否决。n3、病历资料缺失或误归入、非执业医师书写统计无执业医师审核署名、伪造、篡改病历主要内容等情形单项否决。病历书写规范总结第77页说明n问题1.打印出来电子病历能手写修正吗？答：已打印出来病历能够按照病历修正要求进行修正，为确保信息系统中统计与打印后修正统计一致，应依据修正内容如实在电子病历系统中修正。n问题2.病历资料误归入怎样扣分？答：按单项否决处理。病历书写规范总结第78页说明n患者入院不足24小时者，可写24小时内入出院统计。患者入院不足24小时死亡，可写24小时内入院死亡统计。入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院统计应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成。病历书写规范总结第79页说明n24小时内入出院统计内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。对已书写了入院统计等病历，应按出院统计格式、要求书写，继接在入院统计后有病程统计（含首次病程录等）、医师署名等。病历书写规范总结第80页说明n24小时内入院死亡统计内容包含患者姓名，性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。对已书写了入院统计等病历，仍按死亡统计格式、要求书写，继接在入院统计后有抢救统计、死亡统计、死亡时间、死亡诊疗，医师署名等。病历书写规范总结第81页病历书写规范总结第82页