心脏钝性损伤专家讲座.pptx

心脏钝性损伤第1页钝性心脏损伤可发生心脏挫伤心包破裂心脏裂伤室间隔破裂瓣膜撕裂腱索断裂心脏钝性损伤第2页发生率心脏位于胸腔内，与头和四肢相比，胸腔因解剖位置比较特殊而损伤率较低，心脏损伤则更少。心脏钝性损伤第3页第二次世界大战中心脏损伤发生率占整个胸部创伤3.3%，越南战争中占2.8%，但在1969-1982年间黎巴嫩战争中，心脏损伤发生率却上升至14%。心脏钝性损伤第4页发病原因1.直接暴力：如汽车事故（约占77%）、运动伤、坠落伤等，致伤力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱之间心脏受到挤压。2.突然加速或减速：使悬垂于胸腔心脏被撞击受伤。心脏钝性损伤第5页3.爆裂伤：胸部受暴力冲撞，胸腔内压力突然升高。4.间接暴力：腹部及下肢严重挤压伤，使血管内静水压升高，再加上腹腔内脏器上移，膈肌升高，胸腔内压力被骤然增加。5.医源性损伤：心内手术、体外心脏按压、球囊扩张术等。心脏钝性损伤第6页心 肌 挫 伤 汽车事故所致心脏挫伤发生率可高达1617%，挫伤范围小、程度轻者，可毫无症状或症状轻微；挫伤范围广、深度累及心壁全层者，出现心前区疼痛，可伴有心悸呼吸困难等。心脏钝性损伤第7页诊疗可选以下检验方法：1.心电图检验：60%重度闭合性气胸损伤者都有窦性心动过速、房性或室性过早搏动等传导异常，也可出现类似心肌缺血或梗死ST段抬高，T波低平或倒置。2.血清酶学检验：CPKMB（肌酸磷酸激酶MB同工酶）多在心肌挫伤后624小时到达高峰，连续每6-8小时测定一次，若发觉酶学水平升高超出5%时可诊疗。心脏钝性损伤第8页3.铊单光子放射计算机断层摄影术：显示心肌缺血区，能预测有没有并发严重心律失常危险，若显影阳性，应对病人严密监测72小时。4.二维超声心动图：能识别挫伤部位心壁运动障碍区，检测心腔内腹壁血栓和心壁内血肿，了解瓣膜或腱索乳头肌断裂情况及心包积液，并可评价心脏功效。心脏钝性损伤第9页5.心导管检验和心室造影术：可监测心肌运动情况、间隔穿孔分流量及瓣膜反流量大小。6.铟抗肌凝蛋白闪烁摄影术：检验和诊疗创伤性心肌挫伤确诊率很高。其原理为心肌挫伤时肌细胞膜遭受破坏，肌凝蛋白暴露，注入标识单克隆抗体得以与之紧密附着，成像效果清楚，有很高临床应用价值。心脏钝性损伤第10页治 疗 试验室研究和临床观察证实，心肌损伤病人易发生致命性心律失常，且有隐匿致伤后23天才开始发作特点。所以，患者应卧床休息观察，2-4周。前72小时用Holter心电图监测，随时处理室性或室上性心律失常。心脏钝性损伤第11页治疗包含快速纠正缺氧、低血压及低血容量。有心包腔积血造成心脏压塞着，应行信报穿刺抽液或行剑突下心包开窗引流术。对有活动性出血者，应及早开胸探查，以解除心脏压迫和止血。若仍有顽固性心源性休克者，应用主动脉内球囊反博常可收到良好效果。心脏钝性损伤第12页心包破裂 1939年前，文件记载创伤性心包破裂均为时间资料，至1983年其死亡率仍高达30%。心脏钝性损伤第13页创伤性心包破裂可分为两类：1.隔心包破裂。2.胸膜心包破裂。心脏钝性损伤第14页心包破裂临床表现极不一致，早期诊疗时应注意分析和发绀和CVP升高原因和意义。有时可出现心音遥远、心影扩大或气体阴影以及心包穿刺抽得积血等心包填塞表现。心脏钝性损伤第15页本病采取保守疗法效果不佳，补液仅暂时改进病情。若心包裂口长达8cm12cm时，可致心脏脱出移位进入胸腔。此时心脏被心包裂缘嵌闭压迫，可致病人猝死。心脏钝性损伤第16页所以病人伤后若出现严重血流动力学紊乱，应紧急剖胸探查，全方面检视并处理可能存在心脏损伤。然后缝合心包裂口。对较晚期病人可用Teylon或Dacronym片修补心包裂口，然后置入大孔径引流管充分引流纵膈。心脏钝性损伤第17页心脏裂伤300多年前就有钝性损伤引发心脏破裂记载，多数病人在伤后快速死亡。心脏钝性损伤第18页Pevec报道尸检组四个心腔破裂发生率相近，而存活组（65例）中则见心房破裂多于心室破裂，右心破裂多见于左心破裂。其发生率分别为：RA44.6%，LA21.5%，RV16.9%，LV10.8%，多心腔破裂仅占6.2%。破裂多发生于心耳和心尖等微弱处。心脏钝性损伤第19页碰到以下情况是应高度怀疑心脏破裂心脏钝性损伤第20页1.严重低血压、低血容量与所见损伤程度不符。2.病人对扩容补液冲击疗法等无显著反应。3.胸管引流提醒有活动性出血。4.有代谢性酸中毒表现。5.CVP升高（20cmH2O）、奇脉、发绀以及面部、四肢和上胸部充血。6.病人意识含糊或昏迷。7.胸片显示心影扩大、纵膈增宽或存在血胸。心脏钝性损伤第21页一旦确诊应尽快手术，超出伤后12小时手术者效果不佳。心脏钝性损伤第22页普通选取正中胸骨切口，纵行剪开心包，去除积血和血凝块。用手指压迫心脏裂口控制出血，然后在指腹下安置缝线闭合裂口。只有10%病人需在体外循环下做修补术。对有心包压塞病人均需术前先做心包减压术，以免麻醉时病人因血管扩张和心肌受抑而突然死亡。心脏钝性损伤第23页资料表明，不少创伤性心脏劈裂病人伤后可存活30分钟或1小时。所以，现场救护、快速转运以及后勤保障等都是提升救治成功率不可忽略主要步骤。心脏钝性损伤第24页当前打架斗殴、被尖刀锐器刺难过脏病人增多。心脏钝性损伤第25页室间隔破裂1847年Heweet尸检时首次发觉创伤性室间隔破裂。一个世纪后，至1959年才有，Campbell采取手术治疗，可见在这之间病例均是未治病例。心脏钝性损伤第26页室间隔破裂可单独发生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室间隔肌部靠近心尖处，马上引发心内左向右分流。病人出现呼吸困难、进行性休克和急性肺水肿。胸片显示肺充血和心脏扩大。心脏钝性损伤第27页心电图检验提醒电轴左移、电压改变、S T改变等均与心肌梗死图形相一致，胸骨左缘出现收缩期杂音伴震颤。胸部创伤后有此二项应诊疗为创伤性室间隔破裂。近代应用二维超声心动图检验即可确诊。心脏钝性损伤第28页治疗方案依病人情况而定。单纯室间隔破裂这可在一定时期内代偿良好。小缺损经药品治疗可见症状减轻。若病情稳定，有时在观察期中有自行愈合可能。Kay动物试验表明，缺损小于1.2cm者多可自行愈合；而大于2cm者则因心功效不全而致死亡。若病人呈进行性心力衰竭或有肺高压表现者，应及早手术。室间隔穿孔时间较久后裂口周缘可纤维化，普通于2-3个月择期进行修补手术较为理想。心脏钝性损伤第29页心脏瓣膜损伤主动脉瓣损伤：因为左心压力较右心为高，故主动脉瓣和二尖瓣较易受伤。主动脉瓣三个半月瓣损伤发生率相同。心脏钝性损伤第30页1955年Leonard首先采取手术治疗钝性创伤性主动脉瓣破裂，将一机械瓣置入降主动脉内。主动脉瓣破裂后出现高调舒张期吹风样杂音，且很快展现心脏代偿失调。心导管及主动脉造影术为基本检验方法，确诊后应马上进行手术治疗，行瓣膜成形术或主动脉置换术。成形术有80%发生关闭不全，换瓣膜术远期效果很好，被作为首选术式。心脏钝性损伤第31页二尖瓣损伤二尖瓣损伤：二尖瓣损伤多为乳头肌断裂、撕脱或出血性坏死，另外亦有腱索发生断裂、瓣膜附着处发生撕裂或完全撕脱者。临床表现为二尖瓣功效不全、心尖部有收缩期杂音以及心电图异常。超声心动图检验可获确诊。治疗应早期采取手术修补，以免发生充血性心力衰竭和急性肺水肿。心脏钝性损伤第32页修复术种类包含（1）原位缝合撕脱乳头肌，缝线穿出心室壁外加垫片后打结。（2）以自体阔筋膜片剪成扇形后修补瓣叶，并固定于室壁上。（3）对腱索断裂者，可采取瓣叶折叠术，以消除反流。（4）二尖瓣置换术。心脏钝性损伤第33页三尖瓣损伤：1829年Willians首先汇报三尖瓣损伤，以后认识逐步深入。心脏钝性损伤第34页其病情发展较为迟缓，病情演变不如二尖瓣凶猛。乳头肌断裂后症状出现既早且重，而瓣叶腱索断裂后则出现较晚而轻。常见表现有疲劳、心悸、劳累性呼吸困难和端坐呼吸等。体征有水肿、肝大、颈静脉怒张及剑突附近有-级收缩期杂音。超声心动图检验获确诊后，应及时进行手术治疗。对腱索乳头肌断裂可采取直接缝合或用自体心包等替换物作成型物修复。若损伤破坏广泛，成形术效果不满意或断裂乳头肌已发生坏死等，则应行三尖瓣替换术。心脏钝性损伤第35页经过对狗心右室前乳头肌切断再缝合试验观察证实，损伤性质单纯、范围不大三尖瓣乳头肌损伤性断裂，早期及时做修复术可取得良好效果；而损伤性质严重、范围广泛三尖瓣叶及其附件断裂，仍应考虑三尖瓣替换术。心脏钝性损伤第36页结束语心脏钝性损伤第37页在美国，一切创伤是35岁以下年纪组死亡主要原因。创伤可分为穿通性与非穿通性两类，后者发生率超出90%。心脏钝性损伤临床意义不但在于其早期病情经过风险死亡率高，而且即使已进入慢性期后，其所潜匿后遗症仍可一样随时威胁病人生命，若还并有严重心律失常、进行性充血性心力衰竭等并发症，则更可增加死亡率，故救治心脏损伤成功关键是早期诊疗和及时手术。心脏钝性损伤第38页心脏钝性损伤中，以心脏挫伤最为常见。部分病人可无症状，血流动力学改变甚为轻微，不经特殊治疗亦能自行恢复；但还有一部分病人可在伤后数月或多年内逐步发生各种晚期并发症，如室间隔穿孔、室壁瘤、冠状动脉闭塞及缩窄性心包炎等。所以，对全部钝性心脏损伤病人，均应作长久随访，观察并给予对应处理。心脏钝性损伤第39页