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精神科病历书写精神科病历书写 精神科病历书写第1页 第一部分内容第一部分内容l病历书写规范病历书写规范精神科病历书写第3页 病历病历/病案定义病案定义l什么是病历什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、病理切片等资料总中形成文字、符号、图表、影像、病理切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。和，包含门（急）诊病历和住院病历。l病历病历/病案定义在卫生部文件中做了明确定义，我们还病案定义在卫生部文件中做了明确定义，我们还能够把它简单了解为：医务人员经过病历统计、书写、能够把它简单了解为：医务人员经过病历统计、书写、描述了依法执业过程，符正当律、法规、行业标准、描述了依法执业过程，符正当律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险要求，内容全方面、医、教、研、防、管、医疗保险要求，内容全方面、准确、完整、信息表示流畅，有可利用性，装订整理，准确、完整、信息表示流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。质检、疾病分类、归档待用。精神科病历书写第4页 病历病历/病案功效病案功效l患者再诊疗参考，临床经验积累。患者再诊疗参考，临床经验积累。l书写专业论文资料，完成科研课题信息数据。书写专业论文资料，完成科研课题信息数据。l教科书编写。教科书编写。l刑事或民事伤害案件中证据。刑事或民事伤害案件中证据。l商业保险理赔依据。商业保险理赔依据。l医保付费凭据。医保付费凭据。l医疗判定依据。医疗判定依据。l医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证主要依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证主要依据。精神科病历书写第5页 法律、法规法律、法规l侵权责任法法律层面病历侵权责任法法律层面病历/病案主要性。病案主要性。l病历书写基本规范规范医疗行为。病历书写基本规范规范医疗行为。卫生部制订病历书写基本规范卫生部制订病历书写基本规范年年3月月1日日起起施行。年颁布病历书写基本规范（试行）施行。年颁布病历书写基本规范（试行）废止废止l投诉管理方法对病历投诉管理方法对病历/病案新要求。病案新要求。l精神卫生法精神卫生法5月月1日日正式实施。正式实施。精神科病历书写第6页 病历书写基本规范调整内容病历书写基本规范调整内容l时间统计改为时间统计改为24小时制（阿拉伯数字书写）。小时制（阿拉伯数字书写）。l门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。l“住院志住院志”改称为改称为“入院统计入院统计”。l“诊疗依据及判别诊疗诊疗依据及判别诊疗”改为改为“拟诊讨论拟诊讨论”。l病程统计由五天改为三天。病程统计由五天改为三天。精神科病历书写第7页 病历书写基本规范时限要求病历书写基本规范时限要求l首次病程：首次病程：8小时小时 l首次查房：首次查房：48小时小时 l手术统计：术后手术统计：术后24小时小时 l阶段小结：住院满月当阶段小结：住院满月当日日 l死亡统计：死亡后死亡统计：死亡后24小小时时l住院统计：住院统计：24小时小时l出院统计：出院出院统计：出院24小时小时l术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻l抢救统计：抢救后抢救统计：抢救后6小时小时l死亡讨论：死亡后死亡讨论：死亡后1周周 精神科病历书写第8页 病历书写基本规范增加内容和要求病历书写基本规范增加内容和要求l急诊留观统计有明确要求（急诊留观统计有明确要求（15）l病危（重）通知书（病危（重）通知书（27）l有创诊疗操作统计（有创诊疗操作统计（9）l手术安全核查统计手术安全核查统计（16）l疑难病历讨论统计、术前讨论统计、死亡疑难病历讨论统计、术前讨论统计、死亡讨论统计中增加讨论统计中增加“主持人小结主持人小结”内容（内容（4，12，22）l手术同意书必须有手术同意书必须有“经治医生经治医生”和和“术者术者”双署名（双署名（23）精神科病历书写第9页 病历书写基本规范解读病历书写基本规范解读l第一章第一章 基本要求基本要求l第二章第二章 门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求l第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第四章第四章 打印病历内容及要求打印病历内容及要求l第五章第五章 其它其它精神科病历书写第10页 第一章第一章 基本要求基本要求l第二条第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。医疗活动统计行为。l第三条第三条 病历书写应该病历书写应该客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。精神科病历书写第11页 第一章第一章 基本要求基本要求l第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。l第八条第八条 病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。注册医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写病历。精神科病历书写第12页 第一章第一章 基本要求基本要求l第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其行为能力时，应该由其法定代理人法定代理人签字；患者因病无签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字。疗机构责任人或者授权责任人签字。因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无意书，并及时统计。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。意书。精神科病历书写第13页 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十八条入院统计要求及内容第十八条入院统计要求及内容 (三三)现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面现病史是指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、详细情况，应该按时间次序书写。内容包含发病情况、主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后主要症状特点及其发展改变情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供药名、诊疗和手术名称诊疗经过及结果（对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号需加引号(“”)以示区分）、睡眠和饮食等普通情况改以示区分）、睡眠和饮食等普通情况改变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。变，以及与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。（与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情（与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。）况，可在现病史后另起一段给予统计。）精神科病历书写第14页 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第十八条入院统计要求及内容第十八条入院统计要求及内容 (七七)专科情况应该依据专科需要统计专科特殊专科情况应该依据专科需要统计专科特殊情况。情况。精神科精神科精神检验精神检验精神科病历书写第15页 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十三条第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。l第二十四条第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者通知拟施麻麻醉医师向患者通知拟施麻醉相关情况醉相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包并由患者签署是否同意麻醉意见医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊疗、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响特殊情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症情况，麻醉中拟行有创操作和监测，麻醉风险、可能发生并发症及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。及意外情况，患者签署意见并署名、麻醉医师署名并填写日期。精神科病历书写第16页 第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求l第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内医嘱内容及起始、停顿时间应该由医师书写。医嘱内容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，容应该准确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。并注明下达时间，应该详细到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用需要取消时，应该使用红色墨水红色墨水标注标注“取消取消”字样并字样并署名。署名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。束后，医师应该即刻据实补记医嘱。精神科病历书写第17页 电子病历及机打病历电子病历及机打病历l电子病历基本规范于电子病历基本规范于-2-27由卫生部颁布。由卫生部颁布。-4-1日生效。日生效。l实施电子病历和电子署名还很遥远。实施电子病历和电子署名还很遥远。l机打病历存在电脑中机打病历存在电脑中等于没写。等于没写。l不允许拷贝病历。不允许拷贝病历。l打印错误处理问题打印错误处理问题。精神科病历书写第18页 小结小结l病历病历/病案是医疗文书也是法律文书病案是医疗文书也是法律文书l医务人员要高度重视病历医务人员要高度重视病历/病案价值。病案价值。l病历病历/病案决定医疗纠纷成败。病案决定医疗纠纷成败。l病历病历/病案是评定医疗质量和安全信息载体。病案是评定医疗质量和安全信息载体。精神科病历书写第19页 第二部分内容第二部分内容l精神科病历书写精神科病历书写精神科病历书写第20页 病史采集（概述病史采集（概述）l病史采集是做出正确诊疗主要步骤。病史采集病史采集是做出正确诊疗主要步骤。病史采集和精神检验相互联络和影响。和精神检验相互联络和影响。病史采集和精神病史采集和精神检验有时需交叉和重复进行，才能得到满意结检验有时需交叉和重复进行，才能得到满意结果。主要过程以下：果。主要过程以下：l病史获取病史获取l分析和整理分析和整理l病史统计病史统计精神科病历书写第21页 病史采集病史采集l问询知情者问询知情者l病史格式及内容病史格式及内容l采集病史应注意事项采集病史应注意事项精神科病历书写第22页 问询知情者问询知情者l沟通沟通 家眷提供病史结合医生重点问询家眷提供病史结合医生重点问询精神科病历书写第23页 病史格式及内容病史格式及内容l普通资料普通资料l主诉主诉l现病史现病史l既往史既往史l个人史个人史l家族史家族史精神科病历书写第24页 普通资料普通资料l普通资料普通资料：姓名、性别、年纪、婚姻、民族、姓名、性别、年纪、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码电话号码、入、入院日期、院日期、病史提供者及对病史资料可靠性预计病史提供者及对病史资料可靠性预计。精神科病历书写第25页 主诉主诉l主诉主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：书写要求：精炼，有鲜明语种特点，能导出诊精炼，有鲜明语种特点，能导出诊疗。疗。首次患病主诉书写格式：症状首次患病主诉书写格式：症状+时间。时间。屡次患病（屡次患病（2次以上）主诉书写格式：复起次以上）主诉书写格式：复起（复发或发作性）（复发或发作性）+症状症状+时间时间+总病程总病程n年。年。精神科病历书写第26页 精神分裂症患者主诉示范精神分裂症患者主诉示范l举例：精神分裂症举例：精神分裂症 1）首次患病住院：）首次患病住院：（急起）疑人害，称被外力控制（急起）疑人害，称被外力控制2周。周。（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4年。年。2）屡次（）屡次（2次以上）患病住院：次以上）患病住院：复发疑人议论，称人害己复发疑人议论，称人害己2月，总病程月，总病程3年。年。精神科病历书写第27页 情感障碍患者主诉示范情感障碍患者主诉示范l举例：情感障碍举例：情感障碍 1）首次患病住院：）首次患病住院：兴奋话多兴奋话多,易激惹与情绪低落易激惹与情绪低落,早醒交替发作早醒交替发作2年。年。2）屡次患病住院：）屡次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、睡眠少复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月月,总病程总病程2年。年。或发作性情绪高涨或低落或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹年，兴奋话多、易激惹1月。月。3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。年余。精神科病历书写第28页 现病史现病史l现病史现病史:为病史主要部分。按发病时间先后描为病史主要部分。按发病时间先后描述疾病起始及其发展临床表现。主要包含以下述疾病起始及其发展临床表现。主要包含以下内容：内容：1）发病条件及发病相关原因）发病条件及发病相关原因 2）起病缓急及早期症状表现）起病缓急及早期症状表现 精神科病历书写第29页 现病史现病史l 3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包含：发病前正常精神活动情况；疾述，内容包含：发病前正常精神活动情况；疾病首发症状、症状详细表现及连续时程、症状病首发症状、症状详细表现及连续时程、症状间相互关系、症状演变及其与生活事件、心理间相互关系、症状演变及其与生活事件、心理冲突、所用药品之间关系；社会功效改变；病冲突、所用药品之间关系；社会功效改变；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。精神科病历书写第30页 现病史现病史l3.现病史现病史:4）既往与之相关诊疗、治疗用药及疗效详情。）既往与之相关诊疗、治疗用药及疗效详情。5）病时普通情况）病时普通情况精神科病历书写第31页 现病史示范现病史示范l范例：患者自范例：患者自4月初始，无显著诱因渐渐猜疑丈夫有月初始，无显著诱因渐渐猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是在为是在“谈情说爱谈情说爱”，为此夫妻经常口角。，为此夫妻经常口角。6月月 10日，日，路遇女邻居带着路遇女邻居带着 12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩患者当即认定该女孩乃他俩“私生子私生子”，勃然大怒，动，勃然大怒，动手抓打丈夫。今后，疑心更重，认为丈夫在饭内下毒手抓打丈夫。今后，疑心更重，认为丈夫在饭内下毒药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。所以不敢药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。所以不敢吃饭、睡觉，并处处说她随时听到丈夫在骂她。认为吃饭、睡觉，并处处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，午领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，午夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月月下旬下旬精神科病历书写第32页 现病史示范现病史示范l范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，以为活着范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，以为活着没意思，欲买没意思，欲买“敌敌畏敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而未自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时通宵不遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时通宵不眠。眠。11月月30日经我院门诊诊疗为日经我院门诊诊疗为“精神分裂症精神分裂症”，给予，给予“氯丙嗪氯丙嗪”治疗（最大剂量至治疗（最大剂量至300mg/日），因患者抗拒日），因患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以“精神分裂精神分裂症症”收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷情况，收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷情况，饮食普通，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下饮食普通，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。料理，无毁物外走等行为。精神科病历书写第33页l既往史既往史:问询有没有发烧、抽搐、昏迷、药品问询有没有发烧、抽搐、昏迷、药品过敏史。有没有感染、中毒及躯体疾病史，尤过敏史。有没有感染、中毒及躯体疾病史，尤其是有没有中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤其是有没有中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有没有酗酒、吸毒、性病及其它精神病史。等。有没有酗酒、吸毒、性病及其它精神病史。既往史既往史精神科病历书写第34页 既往史示范既往史示范l既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生时间，治既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生时间，治疗情况及转归）疗情况及转归）脑外伤疾病史：无脑外伤疾病史：无 外科手术史：无外科手术史：无 输血史：无输血史：无 肝炎病史：无肝炎病史：无 结核病史：无结核病史：无 精神活性物质使用史：无精神活性物质使用史：无 非依赖性非依赖性 物质使用史：无物质使用史：无 患有患有“*”，曾在，曾在“*医院医院”诊治，获诊治，获“痊愈痊愈 ”疗效。疗效。冶游性病史：无冶游性病史：无 药源性疾病史：无药源性疾病史：无 精神科病历书写第35页 个人史个人史l个人史（主要）个人史（主要）普通指母亲妊娠到发病前整个生活经历。但应依据患普通指母亲妊娠到发病前整个生活经历。但应依据患者发病年纪或病种进行重点问询。者发病年纪或病种进行重点问询。包含社会适应情况，如受教育情况，学业及工作情况，包含社会适应情况，如受教育情况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有没有特殊遭遇，是否受过重大人际关系等；生活中有没有特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经情况；婚姻情况；兴趣癖好；病精神刺激；女性月经情况；婚姻情况；兴趣癖好；病前性格特点等。前性格特点等。总之，个人史应反应患者生活经历，健康情况及人格总之，个人史应反应患者生活经历，健康情况及人格特点和当前社会地位等。特点和当前社会地位等。精神科病历书写第36页 个人史示范个人史示范l第第 1 胎胎 母孕期于母孕期于1988年年 08月月08 日日 “足月足月”平产平产 “-月月”早产早产l婴幼期婴幼期 体格发育：正常体格发育：正常 智力发育：正常智力发育：正常 童年童年不良遭遇：无不良遭遇：无l社会适应（学习、工作及人际关系）：社会适应（学习、工作及人际关系）：适龄上学，学习成绩中等，同学关系普通，高中毕业适龄上学，学习成绩中等，同学关系普通，高中毕业 后后参加工作，与同事关系普通，工作能力普通。参加工作，与同事关系普通，工作能力普通。l兴趣、癖好：无烟酒等特殊癖好兴趣、癖好：无烟酒等特殊癖好l个性特征：内向，温和个性特征：内向，温和 精神科病历书写第37页 个人史示范个人史示范l婚姻婚姻 26岁岁（自由自由/包办）结婚包办）结婚 配偶：配偶：体健，夫妻感情好体健，夫妻感情好l生育生育 妊娠妊娠 1 次次 分娩分娩 1次次 现有子现有子 1 名名 女女 0名名 分别为分别为*，6岁岁l月经史月经史 13岁岁 4-5天天/28-30天天 8月月8日，日，经（前）期反应：无经（前）期反应：无 末次月经：末次月经：8月月8日日 绝经：无绝经：无 精神科病历书写第38页 家族史家族史l家族史家族史 包含双亲年纪、职业、人格特点，如双亲中有亡故者包含双亲年纪、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年纪。应了解其死因和死亡年纪。家庭结构、经济情况、社会地位、家庭组员之间关系家庭结构、经济情况、社会地位、家庭组员之间关系尤其是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过特尤其是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过特殊事件等。殊事件等。精神病家族史，包含家族中精神病性障碍者、人格障精神病家族史，包含家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药品依赖者、精神发育迟碍者、癫痫病患者、酒精和药品依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有没有近亲婚配者。滞者、自杀者以及有没有近亲婚配者。精神科病历书写第39页 家族史示范家族史示范l经济情况：普通经济情况：普通 主要经济起源：工资主要经济起源：工资l家庭结构类型：关键型家庭结构类型：关键型 一家一家 3口口 组员关系：普通组员关系：普通l家庭主要组员情况：家庭主要组员情况：父亲熊某某，父亲熊某某，47岁，身体健康，性格急躁岁，身体健康，性格急躁 母亲王某某，母亲王某某，45岁，身体健康，性格温和岁，身体健康，性格温和l家族神经、精神病史：否定二系三代内有神经精神疾家族神经、精神病史：否定二系三代内有神经精神疾病史者病史者l近亲结婚：否近亲结婚：否 精神科病历书写第40页 采集病史应注意事项采集病史应注意事项l病史采集应尽可能客观、全方面和准确。病史采集应尽可能客观、全方面和准确。l采集病史时，怎样搜集相关人格特点资料是初采集病史时，怎样搜集相关人格特点资料是初学者比较难以掌握问题。普通可从以下几个方学者比较难以掌握问题。普通可从以下几个方面加以问询：面加以问询：1.人际关系人际关系;2.习惯习惯;3.兴趣兴趣兴趣兴趣;4.占优势心境占优势心境;5.是否过分自信或自卑是否过分自信或自卑,是否害是否害羞或依赖羞或依赖;6.对外界事物态度和评价。另外还对外界事物态度和评价。另外还应问询患者对自己看法和他人对他评价。了解应问询患者对自己看法和他人对他评价。了解患者在特定情境下行为和在工作与社会活动中患者在特定情境下行为和在工作与社会活动中表现，亦有利于了解人格特点。表现，亦有利于了解人格特点。精神科病历书写第41页 采集病史应注意事项采集病史应注意事项l采集病史时问询次序采集病史时问询次序l统计病史应如实描述，但应进行整理加工使其统计病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反应疾病发生发条理清楚、简明扼要、能清楚反应疾病发生发展过程以及各种精神症状特点。展过程以及各种精神症状特点。对一些主要症对一些主要症状可统计患者原话。统计时要防止用医学术语。状可统计患者原话。统计时要防止用医学术语。对病史资料医护人员应保密对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资，切勿作为闲谈资料，这也是医德主要内容。料，这也是医德主要内容。精神科病历书写第42页 采集病史体会采集病史体会l（1）病史搜集方式除口头问询外，也要搜集）病史搜集方式除口头问询外，也要搜集患者在发病前后相关书写材料（如信件、作品）患者在发病前后相关书写材料（如信件、作品），这往往会反应出患者个性心理特征、思维方，这往往会反应出患者个性心理特征、思维方面异常以及情感体验等。面异常以及情感体验等。l（2）采集老年患者病史更应问询有没有脑器）采集老年患者病史更应问询有没有脑器质性疾病可能，如意识障碍、人格改变和智能质性疾病可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。障碍等。l（3）要掌握比较全方面情况，防止先入为主）要掌握比较全方面情况，防止先入为主等片面性等片面性。精神科病历书写第43页 采集病史体会采集病史体会l（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊统计，方便掌握重点，但诊或急诊病历及转诊统计，方便掌握重点，但也不应受上述资料限制而影响独立思索。如系也不应受上述资料限制而影响独立思索。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多重再入院者，应认真复习上次病历，以免过多重复，并在可能范围内重点问询末次入院后至此复，并在可能范围内重点问询末次入院后至此次住院前病史。另外，也可补充过去病历中不次住院前病史。另外，也可补充过去病历中不完整部分。完整部分。l（5）要注意精神科知识与其它临床各科知识）要注意精神科知识与其它临床各科知识交叉，防止因其它各科知识不足造成诊疗错误。交叉，防止因其它各科知识不足造成诊疗错误。精神科病历书写第44页 躯体检验躯体检验l体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包体格检验应该按照系统循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、含体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸部(胸廓、肺部、心脏、血管胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾肝、脾等等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神神经系统经系统等。等。精神科病历书写第45页 精神检验精神检验l精神情况检验内容精神情况检验内容（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性行（一）外表与行为：外表、面部表情、活动、社交性行为、日常生活能力为、日常生活能力（二）言谈与思维（二）言谈与思维:言谈速度和量、言谈形式与逻辑、言言谈速度和量、言谈形式与逻辑、言谈内容谈内容（三）情绪状态：经过主观问询与客观观察两方面评定（三）情绪状态：经过主观问询与客观观察两方面评定（四）感知：错觉、幻觉等（四）感知：错觉、幻觉等（五）认知功效：定向力、注意力、意识状态、记忆、（五）认知功效：定向力、注意力、意识状态、记忆、智能智能（六）自知力（六）自知力精神科病历书写第46页 精神检验书写示范精神检验书写示范l普通表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，普通表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，在父亲陪同下步入病房，不愿接触周围环境，整齐，在父亲陪同下步入病房，不愿接触周围环境，不与其它病友交往，能配合检验和治疗不与其它病友交往，能配合检验和治疗,个人生活帮个人生活帮助下料理助下料理,饮食、睡眠差，大小便自理。饮食、睡眠差，大小便自理。l 认知活动：患者交谈被动，多问少答或者不答，语速认知活动：患者交谈被动，多问少答或者不答，语速正常。暂未查及错觉、幻觉及感知综合障碍。称丈夫正常。暂未查及错觉、幻觉及感知综合障碍。称丈夫近两三年在外面和很多人乱搞，有老太婆，也有年轻近两三年在外面和很多人乱搞，有老太婆，也有年轻女性，还私养了个女儿，今年都一岁多了。诉丈夫想女性，还私养了个女儿，今年都一岁多了。诉丈夫想害死自己，害死自己，“他在我吃饭里放毒药，我睡着时用电麻他在我吃饭里放毒药，我睡着时用电麻我我”。问其睡着了怎么知道被电麻了，回答道。问其睡着了怎么知道被电麻了，回答道“精神科病历书写第47页 精神检验书写示范精神检验书写示范我白天感觉双上肢麻木，必定就是他晚上用电麻我白天感觉双上肢麻木，必定就是他晚上用电麻得这么。得这么。”称因为与邻居碰面时感觉邻居表情怪称因为与邻居碰面时感觉邻居表情怪怪，所以以为邻居与丈夫一道害自己，且在她家怪，所以以为邻居与丈夫一道害自己，且在她家里装了监视器，监听了她手机。诉从去年开始感里装了监视器，监听了她手机。诉从去年开始感觉路上人跟踪自己，甚至去买菜也有几个人远远觉路上人跟踪自己，甚至去买菜也有几个人远远地跟着自己。智能、记忆力、了解力无异常。交地跟着自己。智能、记忆力、了解力无异常。交谈时注意力不集中，需要重复提问。对治疗无要谈时注意力不集中，需要重复提问。对治疗无要求。求。精神科病历书写第48页 精神检验书写示范精神检验书写示范l情感反应：情感反应与思维内容及环境不协调，情感反应：情感反应与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇及加害自己事情面带笑容地谈论丈夫有外遇及加害自己事情,有时独自发笑。未查及情绪高涨或情绪低落体有时独自发笑。未查及情绪高涨或情绪低落体验。验。l意志行为：主动活动少，较少与其它病友接触，意志行为：主动活动少，较少与其它病友接触，无兴奋冲动消极行为，无特殊姿势及怪异行为，无兴奋冲动消极行为，无特殊姿势及怪异行为，无意向倒错性行为。无意向倒错性行为。精神科病历书写第49页 特殊情况下精神检验特殊情况下精神检验l特殊情况下精神情况检验特殊情况下精神情况检验（一）不合作患者：普通外貌、言语、面部表情、（一）不合作患者：普通外貌、言语、面部表情、动作行为动作行为（二）意识障碍患者（二）意识障碍患者（三）风险评定（三）风险评定精神科病历书写第50页 不合作患者精检书写示范不合作患者精检书写示范 l 普通表现：患者意识清楚，由家眷送入病房，普通表现：患者意识清楚，由家眷送入病房，外观衣着适时、尚整。入病房后表现违拗，独外观衣着适时、尚整。入病房后表现违拗，独自坐于床上，摆动肢体不配合。能自行入厕与自坐于床上，摆动肢体不配合。能自行入厕与饮水，个人生活被动料理。饮食无规律，有时饮水，个人生活被动料理。饮食无规律，有时拒绝进食，需要喂食。睡眠差，入睡困难，睁拒绝进食，需要喂食。睡眠差，入睡困难，睁开眼睛躺于床上。开眼睛躺于床上。精神科病历书写第51页 不合作患者精检书写示范不合作患者精检书写示范l言语：缄默不语，再三问询也只是以点头或摇言语：缄默不语，再三问询也只是以点头或摇头示意，显示出不耐烦样子，或干脆将头扭向头示意，显示出不耐烦样子，或干脆将头扭向一侧。一侧。l面部表情与情感反应：接触交谈时一直不注视面部表情与情感反应：接触交谈时一直不注视对方，面部表情平淡，对周围环境表现出漠不对方，面部表情平淡，对周围环境表现出漠不关心样子，对医务人员关心和问候缺乏对应情关心样子，对医务人员关心和问候缺乏对应情感回应。感回应。精神科病历书写第52页 不合作患者精检书写示范不合作患者精检书写示范l动作和行为：在病房内多躺于床上，有动作和行为：在病房内多躺于床上，有时抬头看着天花板，有时低头似乎沉思，时抬头看着天花板，有时低头似乎沉思，对治疗不配合，态度违拗，不与周围病友对治疗不配合，态度违拗，不与周围病友交往，未表现出显著自杀、伤人、毁物、交往，未表现出显著自杀、伤人、毁物、木僵行为。木僵行为。精神科病历书写第53页 辅助检验辅助检验l辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。包含以下三类：明该机构名称及检验号。包含以下三类：1）试验室检验：三大常规、生化等）试验室检验：三大常规、生化等 2）物理检验：脑电地形图、）物理检验：脑电地形图、CT、MRI等等 3）心理测量（评定量表）心理测量（评定量表）精神科病历书写第54页 初步诊疗及拟诊讨论初步诊疗及拟诊讨论l初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，初步诊疗是指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病大例应列出可能性较应该主次分明。对待查病大例应列出可能性较诊疗。诊疗。l拟诊讨论拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗诊疗依据及判别诊疗):依据病例特依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据（依据点，提出初步诊疗和诊疗依据（依据ICD-10书写）；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；书写）；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。并对下一步诊治办法进行分析。精神科病历书写第55页 判别诊疗参考模板判别诊疗参考模板l1、诊疗精神分裂症患者如存在幻觉、妄想，、诊疗精神分裂症患者如存在幻觉、妄想，应与脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障应与脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、偏执性精神碍、精神活性物质所致精神障碍、偏执性精神病等相判别；病等相判别；l2、如表现为急性起病言语、运动性兴奋短暂、如表现为急性起病言语、运动性兴奋短暂精神病性障碍，应与躁狂发作相判别，要考虑精神病性障碍，应与躁狂发作相判别，要考虑情感反应协调性；如诊疗为躁狂发作，就应与情感反应协调性；如诊疗为躁狂发作，就应与精神分裂症、躯体疾病（如甲亢等）、精神活精神分裂症、躯体疾病（如甲亢等）、精神活性物质所致精神障碍相判别；性物质所致精神障碍相判别；精神科病历书写第56页 判别诊疗参考模板判别诊疗参考模板l3、如表现为抑郁情绪、或伴有消极行为、或孤僻懒、如表现为抑郁情绪、或伴有消极行为、或孤僻懒散退缩行为等，应与抑郁发作相判别，要考虑情感反散退缩行为等，应与抑郁发作相判别，要考虑情感反应协调性；如诊疗为抑郁发作，就应与躯体疾病（如应协调性；如诊疗为抑郁发作，就应与躯体疾病（如甲低等）、精神分裂症、神经症或神经衰弱相判别；甲低等）、精神分裂症、神经症或神经衰弱相判别；l4、酒精所致精神障碍，如有幻觉，应与精神分裂症、酒精所致精神障碍，如有幻觉，应与精神分裂症相判别；如有被害或嫉妒妄想，应与精神分裂症、偏相判别；如有被害或嫉妒妄想，应与精神分裂症、偏执性精神病相判别；如有意识障碍，应与脑血管疾病、执性精神病相判别；如有意识障碍，应与脑血管疾病、头部外伤、代谢障碍、感染中毒等引发脑器质性疾病头部外伤、代谢障碍、感染中毒等引发脑器质性疾病所致综合征相判别；所致综合征相判别；精神科病历书写第57页 判别诊疗参考模板判别诊疗参考模板l5、假如存在发病诱因就必须与心因性相、假如存在发病诱因就必须与心因性相关疾病相判别（如应激相关障碍、癔症关疾病相判别（如应激相关障碍、癔症等），要描述症状出现与应激源之间关等），要描述症状出现与应激源之间关联性，或是否有继发性受益等。联性，或是否有继发性受益等。l6、伴有显著躯体主诉病人要与躯体疾病、伴有显著躯体主诉病人要与躯体疾病、癔症、躯体形式障碍、抑郁情绪进行判癔症、躯体形式障碍、抑郁情绪进行判别。别。精神科病历书写第58页 诊疗计划诊疗计划l诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。l详细内容：详细内容：1）围绕诊疗、判别诊疗需要开展检验。）围绕诊疗、判别诊疗需要开展检验。2）简明分析患者病情特点，进行风险评定，预测疗效及）简明分析患者病情特点，进行风险评定，预测疗效及预后。预后。3）治疗方案：选药依据、药品剂量滴定、治疗疗程、重）治疗方案：选药依据、药品剂量滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现副作用）；替换方案；心理点观察事项（如可能出现副作用）；替换方案；心理治疗及康复计划。治疗及康复计划。4）护理方面应该注意事项。）护理方面应该注意事项。精神科病历书写第59页 日常病程统计日常病程统计l日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够常性、连续性统计。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员