机械通气在临床上的应用专家讲座.pptx

机械通气机械通气机械通气机械通气在临床上应用在临床上应用在临床上应用在临床上应用首都医科大学从属北京朝阳医院首都医科大学从属北京朝阳医院SICU SICU 1机械通气在临床上的应用第1页相关基础知识l广义呼吸三个步骤l外呼吸(肺通气+肺换气)l气体在血液中运输l内呼吸(组织换气)2机械通气在临床上的应用第2页肺通气l吸气过程吸气过程-主动过程 吸气肌(2/3膈肌,1/3肋间外肌)肺泡内压负压 呼气过程呼气过程-平静呼气-被动过程 肺回缩力(弹性回缩力,表面张力)用力呼气-主动过程 呼气肌(肋间内肌,腹壁肌)3机械通气在临床上的应用第3页阻力和顺应性l肺通气阻力 弹性阻力(弹性回缩力,表面张力)非弹性阻力(气道阻力,惯性阻力,粘滞阻力)弹性阻力与顺应性互为倒数 弹性阻力大,不轻易扩展,顺应性小(ARDS)弹性阻力小,轻易扩展,顺应性大(COPD)肺组织顺应性肺组织顺应性=肺容量改变肺容量改变/肺压力改变肺压力改变4机械通气在临床上的应用第4页机械通气时顺应性计算公式l静态顺应性=呼出潮气量/(平台压PEEP)正常:5070ml/cmH2Ol动态顺应性=呼出潮气量/(峰压PEEP)气流未到达静止,包含了气道阻力5机械通气在临床上的应用第5页机械通气时气道阻力计算公式l气道阻力与气道半径4次方呈反比 R=1/r4 气道阻力=(最大吸气压平台压)/吸气流速6机械通气在临床上的应用第6页7机械通气在临床上的应用第7页肺容积8机械通气在临床上的应用第8页l分钟通气量分钟通气量(Minute ventilation)：为潮气量与呼吸频率乘积。为潮气量与呼吸频率乘积。静息静息状态下为：状态下为：6-8L/min6-8L/min。死腔死腔 解剖死腔解剖死腔150ml150ml 肺泡死腔肺泡死腔(VA/Q)(VA/Q)有效气体交换量有效气体交换量=(=(潮气量潮气量-死腔死腔)f)f 9机械通气在临床上的应用第9页 机械通气是用机械装置改变气道或胸机械通气是用机械装置改变气道或胸腔压力腔压力,以维持以维持,控制或辅助病人呼吸控制或辅助病人呼吸运动一个治疗方法运动一个治疗方法.它能够维持呼吸道通畅它能够维持呼吸道通畅,改进通气改进通气,预防预防二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积,纠正缺氧纠正缺氧,是抢救呼吸是抢救呼吸衰竭一个有效治疗伎俩衰竭一个有效治疗伎俩.概概 念念临床上我们称这种装置为临床上我们称这种装置为“呼吸机呼吸机”,”,10机械通气在临床上的应用第10页呼呼呼呼 吸吸吸吸 衰衰衰衰 竭竭竭竭l因为呼吸系统或其它疾病引发呼因为呼吸系统或其它疾病引发呼吸障碍，造成机体缺氧或合并吸障碍，造成机体缺氧或合并COCO2 2潴留而产生一系列生理功效及代潴留而产生一系列生理功效及代谢障碍临床综合症。谢障碍临床综合症。l静息状态下吸入空气时，静息状态下吸入空气时，l PaOPaO2 260mmHg,50mmHg50mmHg，即为呼吸衰竭。，即为呼吸衰竭。11机械通气在临床上的应用第11页呼呼呼呼 吸吸吸吸 衰衰衰衰 竭竭竭竭l型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：主要以动脉血低氧血症为主要表现。主要以动脉血低氧血症为主要表现。Pa0 Pa02 260mmHg.PaCO50mmHg50mmHg。12机械通气在临床上的应用第12页 机机机机 械械械械 通通通通 气气气气 临临临临 床床床床 应应应应 用用用用13机械通气在临床上的应用第13页机械通气对生理功效影响机械通气对生理功效影响l l正常人在自主呼吸全过程中，胸腔内均正常人在自主呼吸全过程中，胸腔内均为负压。为负压。l l机械通气状态下，在吸气时空气被压入机械通气状态下，在吸气时空气被压入肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而呼气时则靠胸廓和肺弹性回缩力完成。呼气时则靠胸廓和肺弹性回缩力完成。l l与正常呼吸状态相比，机械通气对于机与正常呼吸状态相比，机械通气对于机体各系统产生了不一样影响。体各系统产生了不一样影响。14机械通气在临床上的应用第14页对呼吸功效影响：对呼吸功效影响：1 1）加大潮气量，改进通气。）加大潮气量，改进通气。2 2）适当降低死腔。）适当降低死腔。3 3）有利于气体交换。）有利于气体交换。4 4）降低呼吸功，是氧耗量下降）降低呼吸功，是氧耗量下降20-30%20-30%。5 5）对呼吸道含有湿化作用。）对呼吸道含有湿化作用。6 6）不适当机械通气能够造成：）不适当机械通气能够造成：肺部感染、机械通气相关性肺损伤。肺部感染、机械通气相关性肺损伤。15机械通气在临床上的应用第15页对其它脏器功效影响对其它脏器功效影响l对循环系统：对循环系统：1 1）胸内压增加，降低回心血量。）胸内压增加，降低回心血量。2 2）对心脏产生压迫作用，影响心脏充盈。）对心脏产生压迫作用，影响心脏充盈。3 3）肺泡内压升高，肺循环血量降低，右）肺泡内压升高，肺循环血量降低，右 心负担加重。心负担加重。l l造成心输出量降低，严重时可引发血压造成心输出量降低，严重时可引发血压下降。下降。16机械通气在临床上的应用第16页l肝功效：肝功效：造成门脉压升高，门静脉血流降低。造成门脉压升高，门静脉血流降低。l消化道：消化道：腹腔内血流阻力增加腹腔内血流阻力增加118%118%，血流量，血流量降低降低45%45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜缺血，胃肠粘胃肠粘膜屏障破坏，消化道出血。膜屏障破坏，消化道出血。l肾功效：肾功效：因为心输出量降低，造成肾脏灌注因为心输出量降低，造成肾脏灌注不足不足，尿量下降。，尿量下降。17机械通气在临床上的应用第17页l液体平衡：液体平衡：肺淤血和肺水肿时，肺淤血和肺水肿时，可有利于水进可有利于水进入毛细血管，有利于肺水肿消退。入毛细血管，有利于肺水肿消退。l l神经系统：神经系统：有利于呼吸衰竭患者意识恢复。有利于呼吸衰竭患者意识恢复。但过分但过分通气可造成脑血管收缩，脑缺血，甚至通气可造成脑血管收缩，脑缺血，甚至抽搐。抽搐。假如气道压力、假如气道压力、PEEP过高，也可造成颅过高，也可造成颅压升高。压升高。18机械通气在临床上的应用第18页机械通气适应证机械通气适应证1、严重换气功效障碍：、严重换气功效障碍：因为各种原因造成严重低氧血症因为各种原因造成严重低氧血症或同时合并通气功效障碍（如：严或同时合并通气功效障碍（如：严重肺部感染、重肺部感染、ARDSARDS、肺炎、急性肺、肺炎、急性肺水肿等）。水肿等）。PaO240%).PaO240%).19机械通气在临床上的应用第19页 2、严重通气不足：、严重通气不足：因为各种原因造成因为各种原因造成PaCO2PaCO2上升（慢上升（慢阻肺、哮喘连续状态、中枢性呼吸阻肺、哮喘连续状态、中枢性呼吸衰竭、呼吸肌麻痹等）。衰竭、呼吸肌麻痹等）。急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：PaCO260mmHg,PaCO260mmHg,慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：PaCO270mmHg,PaCO270mmHg,20机械通气在临床上的应用第20页 3、外科手术后防治呼吸衰竭：、外科手术后防治呼吸衰竭：心脏外科、胸科及其它外科大手术心脏外科、胸科及其它外科大手术后、严重胸部创伤、多发性肋骨骨折，后、严重胸部创伤、多发性肋骨骨折，为了预防肺功效不全出现或加重，可为了预防肺功效不全出现或加重，可利用机械通气支持治疗，帮助患者安利用机械通气支持治疗，帮助患者安全渡过手术后呼吸负担较重阶段。全渡过手术后呼吸负担较重阶段。21机械通气在临床上的应用第21页机械通气禁忌证机械通气禁忌证l因为机械通气对于呼吸道施加正因为机械通气对于呼吸道施加正压，可使病情加重情况：压，可使病情加重情况：严重，多发肺大泡、未经严重，多发肺大泡、未经 引流高压气胸、重复发作自发性气引流高压气胸、重复发作自发性气胸、大咳血、急性心肌梗塞心脏不胸、大咳血、急性心肌梗塞心脏不能负担机械通气时等。能负担机械通气时等。22机械通气在临床上的应用第22页机械通气吸气触发原理机械通气吸气触发原理（同时呼吸）（同时呼吸）（同时呼吸）（同时呼吸）l l压力触发：压力触发：呼吸机内装有压力感受器，当气道内负呼吸机内装有压力感受器，当气道内负压到达预定值时，开始触发送气。压到达预定值时，开始触发送气。l l流速触发：流速触发：呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气流速到达一定值（流速到达一定值（1-4L/min)1-4L/min)时，开始时，开始触发送气。触发送气。23机械通气在临床上的应用第23页 机械通气吸气向呼气转化原理机械通气吸气向呼气转化原理l l压力切换：压力切换：呼吸机内装有压力感受器，当气道压力呼吸机内装有压力感受器，当气道压力到达预定值时，开始转换。到达预定值时，开始转换。l l流速切换：流速切换：呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气呼吸机内装有一个流速感应器，当吸气流速小于一定值时，开始转换。流速小于一定值时，开始转换。24机械通气在临床上的应用第24页l容量转换：容量转换：即呼吸机将预定吸入气体量送入肺即呼吸机将预定吸入气体量送入肺内后即转向呼气。内后即转向呼气。l时间切换：时间切换：即呼吸机到达预定吸气时间，即停即呼吸机到达预定吸气时间，即停顿吸气转向呼气。顿吸气转向呼气。25机械通气在临床上的应用第25页呼吸机与病人连接方式呼吸机与病人连接方式 1 1）禁闭面罩；）禁闭面罩；2 2）喉罩给氧；）喉罩给氧；3 3）经口气管插管；）经口气管插管；4 4）经鼻气管插管；）经鼻气管插管；5 5）气管切开：手术切开，）气管切开：手术切开，经皮穿刺切开。经皮穿刺切开。26机械通气在临床上的应用第26页气管插管气管插管:l l近近年年来来使使用用硅硅胶胶塑塑料料管管,低低压压气气囊囊,顺顺应应性好性好,试验证实可维持应用试验证实可维持应用2-42-4周。周。l l普普通通情情况况下下,在在清清醒醒状状态态下下插插管管患患者者不不易易接接收收,往往往往需需要要少少许许给给予予局局部部麻麻醉醉药药品品或或少许镇静药。少许镇静药。l l在在插插管管后后2424小小时时内内,病病人人有有时时不不能能耐耐 受受,需需要要给给予予少少许许镇镇静静药药.以以后后,病病人人 基基本本上能够接收上能够接收.27机械通气在临床上的应用第27页气管切开术气管切开术l l气气管管插插管管已已保保留留或或预预计计可可能能超超出出两两周周以以上病人上病人,就应该进行气管切开就应该进行气管切开.l l气气管管切切开开术术可可提提供供更更直直接接通通路路,可可长长久久使使用用.l l普普通通在在切切开开后后第第一一周周排排痰痰通通畅畅,在在第第二二周周以以后后,感感染染就就将将越越来来越越突突出出,成成为为临临床床中中一个困难医源性问题一个困难医源性问题.28机械通气在临床上的应用第28页机械通气对象机械通气对象机械通气对象机械通气对象l l用于无自主呼吸病人：用于无自主呼吸病人：确保患者呼吸功效正常。确保患者呼吸功效正常。l l用于有自主吸病人：用于有自主吸病人：1 1）确保病人通气和换气功效正常。）确保病人通气和换气功效正常。2 2）降低患者呼吸功，降低对病人）降低患者呼吸功，降低对病人 生理干扰。生理干扰。29机械通气在临床上的应用第29页惯用通气模式惯用通气模式l定压l定容30机械通气在临床上的应用第30页惯用通气模式惯用通气模式l控控制制通通气气（CMVCMV）与与辅辅助助-控控制制通通气气（A-A-CMVCMV）容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）l间歇强制通气（间歇强制通气（IMVIMV）与同时）与同时IMVIMV（SIMVSIMV）l压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）31机械通气在临床上的应用第31页一一（辅助）容积控制通气（辅助）容积控制通气（辅助）（辅助）VCVVCVlVCVVCV调整参数：调整参数：潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（或吸气流速或吸吸呼比（或吸气流速或吸气时间）气时间）流速形式流速形式l辅助辅助VCVVCV调整参数：调整参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（或吸气流速或吸气时吸呼比（或吸气流速或吸气时间）间）流速形式流速形式32机械通气在临床上的应用第32页33机械通气在临床上的应用第33页34机械通气在临床上的应用第34页VCVVCV优势与不足优势与不足优势：能确保潮气量供给优势：能确保潮气量供给 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息不足：易发生人机反抗不足：易发生人机反抗 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高 在在平平台台期期自自主主呼呼吸吸不不能能“自自主主呼呼吸吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功效贮备较差者对心肺功效贮备较差者支持程度较高35机械通气在临床上的应用第35页VCVVCV参数设置参数设置l吸吸入入氧氧浓浓度度（FiOFiO2 2）:惯惯用用值值45%;50%50%时时警警觉觉氧氧中中毒毒l同时触发灵敏度（同时触发灵敏度（TriggerTrigger）普普通通置置于于-1-1-3cmH2O-3cmH2O；流流量量触触发发与与压压力力触触发发；假假触发触发l潮气量（潮气量（VTVT）与通气频率（）与通气频率（RRRR）VTVT与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）普通按普通按6 68ml/Kg8ml/Kg计计控制通气压力控制通气压力惯用频率范围惯用频率范围12122020次次/分分36机械通气在临床上的应用第36页VCVVCV参数设置参数设置l吸呼时比（吸呼时比（I/EI/E）依通气、氧合、气道压等情况而定依通气、氧合、气道压等情况而定惯用值为惯用值为1/21/2若吸气时间若吸气时间 呼气时间，称反比通气呼气时间，称反比通气l注意参数之间相互影响注意参数之间相互影响37机械通气在临床上的应用第37页常见病种参数调整标准常见病种参数调整标准l阻塞性通气功效障碍疾病：阻塞性通气功效障碍疾病：COPD，哮喘，哮喘低通气，慢频率，长呼气低通气，慢频率，长呼气l限制性通气功效障碍疾病：神经肌肉疾病，术限制性通气功效障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人后病人生理性参数设置生理性参数设置l换气功效障碍疾病：换气功效障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改进换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和以改进换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP38机械通气在临床上的应用第38页二压力控制通气（PCV)39机械通气在临床上的应用第39页40机械通气在临床上的应用第40页PCVPCV参数设置参数设置lPCVPCV调整参数：调整参数：触发灵敏触发灵敏（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（或吸气时间吸呼比（或吸气时间)lVCVVCV调整参数：调整参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（或吸气时间或吸吸呼比（或吸气时间或吸气流速）气流速）流速形式流速形式41机械通气在临床上的应用第41页PCVPCV特点与临床应用特点与临床应用lPCV特点特点采取减速波：限制峰压过高，气体分布很好采取减速波：限制峰压过高，气体分布很好VT不恒定，需要对其进行监测，并不停调整压力水不恒定，需要对其进行监测，并不停调整压力水平平lPCV临床应用临床应用基本同基本同VCV限制峰压过高限制峰压过高换气障碍疾病：反比通气换气障碍疾病：反比通气漏气赔偿漏气赔偿42机械通气在临床上的应用第42页三三.（同时）间歇强制通气（同时）间歇强制通气（S S）IMVIMV 设计思想：间歇给予设计思想：间歇给予控制通气控制通气，伴随伴随自主呼吸自主呼吸功效恢复，逐步功效恢复，逐步撤离控制通气至完全撤机撤离控制通气至完全撤机43机械通气在临床上的应用第43页（同时）间歇强制通气（同时）间歇强制通气（S S）IMVIMVlIMVIMV调整参数：调整参数：潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E I/E RatioRatio）lSIMVSIMV调整参数：调整参数：(触发时间窗)触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）44机械通气在临床上的应用第44页45机械通气在临床上的应用第45页CMVCMV与与IMVIMV区分区分lCMV每一次通气均为控制每一次通气均为控制通气通气呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“关闭关闭”自主呼吸参加程度极自主呼吸参加程度极少少lIMV“间歇间歇”给予控制通给予控制通气气呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“开放开放”自主呼吸参加程度较自主呼吸参加程度较多多46机械通气在临床上的应用第46页 (S)IMV(S)IMV优势与不足优势与不足优势：优势：支持水平可调范围大（支持水平可调范围大（0 0100100）能确保一定通气量能确保一定通气量 允许自主呼吸参加允许自主呼吸参加不足不足：自主呼吸时不提供通气辅助：自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路阻力需克服呼吸机回路阻力应用：应用：向撤机过渡向撤机过渡 降低自主呼吸频率和呼吸功耗降低自主呼吸频率和呼吸功耗47机械通气在临床上的应用第47页 (S)IMV(S)IMV参数调整常见问题参数调整常见问题呼吸频率过大呼吸频率过大VTVT与自主呼吸与自主呼吸VTVT差异太大差异太大48机械通气在临床上的应用第48页四四压力支持压力支持(pressure support Ventilation (pressure support Ventilation (pressure support Ventilation (pressure support Ventilation PSVPSV):):):):l l压力支持是由病人吸气引发压力支持是由病人吸气引发,以预先设定以预先设定压力帮助病人吸气辅助通气方式压力帮助病人吸气辅助通气方式,比比SIMVSIMV更有利于发挥病人本身呼吸功效更有利于发挥病人本身呼吸功效.l l实际上它是部分支持病人呼吸实际上它是部分支持病人呼吸,压力支持压力支持能够降低病人吸气作功能够降低病人吸气作功.l l呼吸频率由病人控制呼吸频率由病人控制,潮气量受预先设定潮气量受预先设定压力支持水平影响压力支持水平影响,也与病人自主呼吸相也与病人自主呼吸相关关,49机械通气在临床上的应用第49页l l吸气时，呼吸机以恒定压力送气吸气时，呼吸机以恒定压力送气,其流速其流速受呼吸能力和呼吸系统阻力影响受呼吸能力和呼吸系统阻力影响,可有不可有不一样改变一样改变,肺充气越多肺充气越多,吸气流速下降也吸气流速下降也越多越多.l l吸气时间长短由病人自己控制吸气时间长短由病人自己控制,在吸气相在吸气相,气道压增加气道压增加,流速也下降流速也下降,当气道压力超当气道压力超出预调值出预调值,吸气流速降低到一定程度吸气流速降低到一定程度(即即低于低于5L/min,5L/min,或最大流速或最大流速25%25%以下以下),),呼吸呼吸机将停顿送气机将停顿送气,转为呼气相转为呼气相.50机械通气在临床上的应用第50页lPSV特点特点:1 1、病人完全自主呼吸，、病人完全自主呼吸，f f和吸和吸/呼百分比由呼百分比由 病人自己决定。病人自己决定。2 2、TVTV多少取决于多少取决于PSVPSV压力高低，压力压力高低，压力20cmH2O20cmH2O大部分大部分TVTV由病人自主取得。由病人自主取得。压力压力30cmH2O TV30cmH2O TV多由呼吸机提供，多由呼吸机提供，相当于同时定压相当于同时定压IPPVIPPV。3 3、压力辅助，病人呼吸功降低，自觉舒适，、压力辅助，病人呼吸功降低，自觉舒适，有利呼吸肌疲劳恢复。有利呼吸肌疲劳恢复。51机械通气在临床上的应用第51页PSVPSV优势与不足优势与不足优势优势l自主呼吸模式自主呼吸模式l人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定气触发基本由病人决定不足之处不足之处l要求病人含有一定自主呼吸能力要求病人含有一定自主呼吸能力l潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学情况和吸气努力决定水平、呼吸力学情况和吸气努力决定l监测：潮气量，呼吸频率监测：潮气量，呼吸频率52机械通气在临床上的应用第52页ACMVACMVSIMVSIMVPSVPSV吸气触发吸气触发 病人病人病人病人病人病人吸气流速吸气流速 设置设置设置设置病人病人潮气量潮气量设置设置设置设置病人及病人及呼吸机呼吸机呼气触发呼气触发 设置设置设置设置病人病人保护保护:时间或时间或压力切换压力切换53机械通气在临床上的应用第53页lPSV时决定潮气量三个原因:lPS(平稳呼吸时影响大)l患者吸气肌用力程度(呼吸窘迫时影响大)l患者肺部情况(阻力和顺应性)54机械通气在临床上的应用第54页压力升高时间l50%l过慢l过快55机械通气在临床上的应用第55页呼气触发灵敏度l25%lARDS:应降低lCOPD:应提升56机械通气在临床上的应用第56页呼气末正压呼气末正压（Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure PEEP PEEP）l l在应用呼吸机时，于呼气末在呼吸道保在应用呼吸机时，于呼气末在呼吸道保持一定正压（通常只要在吸气时用正压，持一定正压（通常只要在吸气时用正压，呼气时压力降至为零）。呼气时压力降至为零）。l l主要作用是防止肺泡早期闭塞，预防肺主要作用是防止肺泡早期闭塞，预防肺不张，增加功效残气量。到达提升血氧不张，增加功效残气量。到达提升血氧分压目标。分压目标。57机械通气在临床上的应用第57页使用使用PEEPPEEP几个问题几个问题l l1971197119711971年年年年 Gregory Gregory Gregory Gregory 等报道了使用等报道了使用等报道了使用等报道了使用PEEPPEEPPEEPPEEP抢救抢救抢救抢救ARDSARDSARDSARDS 取得显著成功以来取得显著成功以来取得显著成功以来取得显著成功以来,PEEPPEEPPEEPPEEP是当前治疗急性呼吸是当前治疗急性呼吸是当前治疗急性呼吸是当前治疗急性呼吸 窘迫综合症窘迫综合症窘迫综合症窘迫综合症(ARDS),(ARDS),(ARDS),(ARDS),急性左心功效不全时经常急性左心功效不全时经常急性左心功效不全时经常急性左心功效不全时经常 采取一个治疗方法采取一个治疗方法采取一个治疗方法采取一个治疗方法.l l应应应应用用用用PEEPPEEPPEEPPEEP能能能能够够够够使使使使气气气气道道道道在在在在吸吸吸吸气气气气,呼呼呼呼气气气气整整整整个个个个过过过过程程程程中中中中保保保保持持持持在在在在正正正正压压压压水水水水平平平平,进进进进而而而而可可可可吹吹吹吹开开开开萎萎萎萎陷陷陷陷肺肺肺肺泡泡泡泡,降降降降低低低低肺肺肺肺内内内内分分分分流流流流,增增增增加加加加功功功功效效效效残残残残气气气气量量量量,从从从从而而而而改改改改进进进进通通通通气气气气功功功功效效效效和和和和换气功效换气功效换气功效换气功效.58机械通气在临床上的应用第58页PEEPPEEP对生理影响对生理影响:1).1).1).1).对呼吸系统作用对呼吸系统作用对呼吸系统作用对呼吸系统作用:优点优点优点优点:A.A.A.A.预防支气管和肺泡萎陷预防支气管和肺泡萎陷预防支气管和肺泡萎陷预防支气管和肺泡萎陷,增加功效残气量增加功效残气量增加功效残气量增加功效残气量.B.B.B.B.增加肺泡容量增加肺泡容量增加肺泡容量增加肺泡容量,即增加肺泡直径即增加肺泡直径即增加肺泡直径即增加肺泡直径.C.C.C.C.可使肺泡表面活性物质分泌恢复可使肺泡表面活性物质分泌恢复可使肺泡表面活性物质分泌恢复可使肺泡表面活性物质分泌恢复,提升肺顺应性提升肺顺应性提升肺顺应性提升肺顺应性 使肺泡保持在扩张状态使肺泡保持在扩张状态使肺泡保持在扩张状态使肺泡保持在扩张状态,改进通气功效改进通气功效改进通气功效改进通气功效,提升动脉血提升动脉血提升动脉血提升动脉血 氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度.但肺顺应性改进是有一定程度但肺顺应性改进是有一定程度但肺顺应性改进是有一定程度但肺顺应性改进是有一定程度,当当当当 正压继续增加后将使肺顺应性减低正压继续增加后将使肺顺应性减低正压继续增加后将使肺顺应性减低正压继续增加后将使肺顺应性减低,死腔亦将增大死腔亦将增大死腔亦将增大死腔亦将增大.D.D.D.D.促进肺泡和间质水肿消退促进肺泡和间质水肿消退促进肺泡和间质水肿消退促进肺泡和间质水肿消退.E.E.E.E.降低肺动降低肺动降低肺动降低肺动-静脉分流量静脉分流量静脉分流量静脉分流量,改进机体缺氧状态改进机体缺氧状态改进机体缺氧状态改进机体缺氧状态.促进肺促进肺促进肺促进肺 血氧合作用降低吸入氧浓度血氧合作用降低吸入氧浓度血氧合作用降低吸入氧浓度血氧合作用降低吸入氧浓度,预防氧中毒预防氧中毒预防氧中毒预防氧中毒.59机械通气在临床上的应用第59页2).2).对心脏作用对心脏作用:l lPEEPPEEPPEEPPEEP使使使使胸胸胸胸腔腔腔腔压压压压力力力力和和和和气气气气道道道道压压压压力力力力增增增增加加加加,使使使使静静静静脉脉脉脉回回回回流流流流障障障障碍碍碍碍,降降降降低低低低了了了了右右右右心心心心回回回回心心心心血血血血量量量量.同同同同时时时时使使使使肺肺肺肺循循循循环环环环阻阻阻阻力力力力增增增增加加加加,右右右右室室室室舒舒舒舒张张张张末末末末压压压压升升升升高高高高,在在在在舒舒舒舒张张张张期期期期使使使使室室室室间间间间隔隔隔隔左偏左偏左偏左偏,以上两个原因都将使心输出量下降以上两个原因都将使心输出量下降以上两个原因都将使心输出量下降以上两个原因都将使心输出量下降.l l临临临临床床床床上上上上普普普普通通通通采采采采取取取取最最最最正正正正确确确确PEEPPEEPPEEPPEEP值值值值，通通通通常常常常在在在在到到到到达达达达最最最最正正正正确确确确PEEPPEEPPEEPPEEP时时时时,病病病病人人人人肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性性性性最最最最大大大大,对对对对心心心心输输输输出出出出量量量量影影影影响最小响最小响最小响最小.l l从从从从氧氧氧氧输输输输送送送送角角角角度度度度看看看看,单单单单靠靠靠靠动动动动脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧分分分分压压压压不不不不能能能能决决决决定定定定最最最最正正正正确确确确PEEPPEEPPEEPPEEP是是是是否否否否良良良良好好好好,因因因因为为为为超超超超出出出出最最最最正正正正确确确确点点点点后后后后心心心心输输输输出出出出量量量量能能能能够够够够下下下下降降降降,但但但但动动动动脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧分分分分压压压压可可可可继继继继续续续续上上上上升升升升.临临临临床床床床上上上上最最最最好好好好对对对对心心心心输输输输出出出出量量量量进进进进行行行行监监监监测测测测,以以以以求求求求到到到到达达达达最最最最正确正确正确正确PEEPPEEPPEEPPEEP值值值值.60机械通气在临床上的应用第60页缺点缺点缺点缺点:主要是使用不妥造成主要是使用不妥造成主要是使用不妥造成主要是使用不妥造成.A.A.A.A.压力过高压力过高压力过高压力过高,肺泡过分扩张肺泡过分扩张肺泡过分扩张肺泡过分扩张,肺顺应性反而降低肺顺应性反而降低肺顺应性反而降低肺顺应性反而降低.B.B.B.B.当当当当PEEP10cmHPEEP10cmHPEEP10cmHPEEP10cmH2 2 2 2O O O O时时时时,可可可可影影影影响响响响回回回回心心心心血血血血量量量量,使使使使心心心心输输输输出出出出量降低量降低量降低量降低,甚至使血压下降甚至使血压下降甚至使血压下降甚至使血压下降.C.C.C.C.使使使使肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量下下下下降降降降,影影影影响响响响水水水水,钠钠钠钠排排排排出出出出.造造造造成成成成尿尿尿尿少少少少,影影影影响病人肾功效响病人肾功效响病人肾功效响病人肾功效.D.D.D.D.压压压压力力力力15cmH15cmH15cmH15cmH2 2 2 2O O O O时时时时,易易易易发发发发生生生生间间间间质质质质性性性性肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿,气气气气胸胸胸胸,纵纵纵纵膈气肿膈气肿膈气肿膈气肿.E.E.E.E.因因因因为为为为吸吸吸吸,呼呼呼呼压压压压差差差差减减减减小小小小,造造造造成成成成分分分分钟钟钟钟通通通通气气气气量量量量降降降降低低低低,甚甚甚甚至至至至能能能能够够够够抵抵抵抵消消消消PEEPPEEPPEEPPEEP提提提提升升升升PaOPaOPaOPaO2 2 2 2作作作作用用用用,所所所所以以以以需需需需适适适适当当当当提提提提升升升升吸气时压力吸气时压力吸气时压力吸气时压力.61机械通气在临床上的应用第61页呼气末正压呼气末正压（Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure PEEP PEEP）lPEEP其它不利影响：其它不利影响：1 1）能够造成颅压升高。）能够造成颅压升高。2 2）影响门静脉血液回流，造成消化道充血）影响门静脉血液回流，造成消化道充血3 3）PEEPPEEP10cmH10cmH2 2O O对血循环影响不大。对血循环影响不大。PEEP15-20cmH PEEP15-20cmH2 2O O可能造成不利影响可能造成不利影响62机械通气在临床上的应用第62页呼气末正压呼气末正压（Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure PEEP PEEP）lPEEP适合用于：适合用于：1 1）低氧血症：尤其是）低氧血症：尤其是ARDSARDS，显著提升，显著提升 动脉血氧分压。动脉血氧分压。2 2）肺水肿：有利于肺水肿消退。）肺水肿：有利于肺水肿消退。3 3）大手术后预防肺不张。）大手术后预防肺不张。4 4）COPDCOPD患者可支撑小气道，有利于患者可支撑小气道，有利于COCO2 2 排出。排出。63机械通气在临床上的应用第63页l使用使用PEEPPEEP禁忌症禁忌症:1).1).肺气肿肺气肿,支气管哮喘者支气管哮喘者.2).2).低血容量性休克低血容量性休克,心源性休克心源性休克.急性心急性心 肌梗塞肌梗塞.3).3).各种急各种急,慢性肺部广泛纤维化慢性肺部广泛纤维化,和浸润和浸润 性病变性病变.64机械通气在临床上的应用第64页呼气末正压呼气末正压（Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure Post End Expiratory Pressure PEEP PEEP）l最正确最正确PEEPPEEP选择：选择：1 1）对循环影响最小；）对循环影响最小；2 2）到达最大肺顺应性；）到达最大肺顺应性；3 3）最小肺分流；）最小肺分流；4 4）最高氧输送；）最高氧输送；5 5）最低吸氧浓度取得最高氧分压；）最低吸氧浓度取得最高氧分压；6 6）到达上述标准最小）到达上述标准最小PEEPPEEP值。值。65机械通气在临床上的应用第65页PEEPPEEP调整和监测调整和监测1).1).1).1).先从先从先从先从5cmH5cmH5cmH5cmH2 2 2 2O O O O开始开始开始开始,然后依据动脉血气分析结然后依据动脉血气分析结然后依据动脉血气分析结然后依据动脉血气分析结 果果果果:PaO:PaO:PaO:PaO2 2 2 2,PaCO,PaCO,PaCO,PaCO2 2 2 2.血压血压血压血压,脉搏脉搏脉搏脉搏,尿量尿量尿量尿量,CVP,PAWP,CVP,PAWP,CVP,PAWP,CVP,PAWP等等等等 进行调整进行调整进行调整进行调整PEEPPEEPPEEPPEEP值值值值.2).2).2).2).当病人呼吸平稳当病人呼吸平稳当病人呼吸平稳当病人呼吸平稳,FiO,FiO,FiO,FiO2 2 2 250mmHg.PaO50mmHg.PaO50mmHg.PaO70mmHg 70mmHg 70mmHg 70mmHg PaCO PaCO PaCO PaCO2 2 2 2=30mmHg=30mmHg=30mmHg=30mmHg时时时时,即认为是满意即认为是满意即认为是满意即认为是满意PEEP,PEEP,PEEP,PEEP,并并并并 可逐步撤除可逐步撤除可逐步撤除可逐步撤除PEEP.PEEP.PEEP.PEEP.3).3).3).3).撤除方法撤除方法撤除方法撤除方法:每每每每6 6 6 6小时降低小时降低小时降低小时降低2cmH2cmH2cmH2cmH2 2 2 2O,O,O,O,整个过渡时间整个过渡时间整个过渡时间整个过渡时间 大约要大约要大约要大约要24-3624-3624-3624-36小时小时小时小时,在撤除时应使在撤除时应使在撤除时应使在撤除时应使FiO250%.FiO250%.FiO250%.FiO23g/dl.3g/dl.3g/dl.3g/dl.能够能够能够能够 到达有效氧合到达有效氧合到达有效氧合到达有效氧合.2).2).2).2).保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,主动治疗呼吸道感染主动治疗呼吸道感染主动治疗呼吸道感染主动治疗呼吸道感染.3).3).3).3).严格统计出入量严格统计出入量严格统计出入量严格统计出入量,保持适当血容量保持适当血容量保持适当血容量保持适当血容量.4).4).4).4).严密监测血压严密监测血压严密监测血压严密监测血压,脉搏脉搏脉搏脉搏,心率心率心率心率,尿量尿量尿量尿量.5).5).5).5).尿尿尿尿 量量量量 降降降降 低低低低,能能能能 够够够够 使使使使 用用用用 Dopamine3-5Dopamine3-5Dopamine3-5Dopamine3-5微微微微 克克克克/kg/min/kg/min/kg/min/kg/min.6).6).6).6).出现血压下降出现血压下降出现血压下降出现血压下降,可缩短吸气时间可缩短吸气时间可缩短吸气时间可缩短吸气时间,同时也可用同时也可用同时也可用同时也可用 Dopamine 5-10Dopamine 5-10Dopamine 5-10Dopamine 5-10微克微克微克微克/kg/min./kg/min./kg/min./kg/min.为了预防低血为了预防低血为了预防低血为了预防低血 压压压压,PEEP,PEEP,PEEP,PEEP压力不可突然加大压力不可突然加大压力不可突然加大压力不可突然加大.67机械通气在临床上的应用第67页吸气末屏气吸气末屏气(pause)l 在吸气结束时在吸气结束时,呼吸阀门暂缓开呼吸阀门暂缓开放放,此时吸入气流已停顿此时吸入气流已停顿,但肺依然但肺依然维持扩张状态维持扩张状态,这么有利于氧气在肺这么有利于氧气在肺内分布均匀内分布均匀.能够得到愈加充分氧合能够得到愈加充分氧合.吸气末停顿占吸气时间吸气末停顿占吸气时间5-15%,5-15%,或呼或呼吸周期吸周期30%30%左右左右.68机械通气在临床上的应用第68页深吸气深吸气(