痛风用药指导建议专家讲座.pptx

痛痛 风风 用用 药药 指指 导导基于 年中国痛风临床诊治指南痛风用药指导建议第1页痛风定义痛风是痛风是嘌呤代谢障碍嘌呤代谢障碍所致一组异质性所致一组异质性慢性代谢性疾病、慢性代谢性疾病、风湿性疾病风湿性疾病。嘌嘌呤呤代代谢谢最最终终产产物物是是尿尿酸酸。嘌嘌呤呤代代谢谢障障碍碍使使尿尿酸酸产产生生过过多多或或排排泄泄降降低低，造造成成高高尿尿酸酸血血症症（男男性性和和绝绝经经后后女女性性血血尿酸尿酸416mol/L416mol/L、绝经前女性、绝经前女性357mol/L)357mol/L)。连续显著高尿酸血症，在各种原因影响下，过饱和状态连续显著高尿酸血症，在各种原因影响下，过饱和状态单水尿酸钠（单水尿酸钠（MSU）微小结晶）微小结晶析出，沉积于关节内、关析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征，造成损伤，出现临床症状和体征，造成痛风痛风。痛风用药指导建议第2页 痛风病程分期无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期急性关节炎期急性关节炎期 午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节红、肿、热、痛及功效障碍。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发烧、头痛、白细胞升高等全身症状。痛风石与慢性关节炎期痛风石与慢性关节炎期 长久尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，造成单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一异物结节即“痛风石”。常见于耳轮、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。肾脏病变肾脏病变 痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、慢性氮质血症、尿毒症。尿酸性肾石病：尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。痛风用药指导建议第3页综合性治疗 并发症并发症治疗治疗高尿酸血症治疗高尿酸血症治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗痛风用药指导建议第4页 1、改进生活方式：管住嘴、减体重、多饮水、勤运动改进生活方式：管住嘴、减体重、多饮水、勤运动饮食控制：l 低嘌呤饮食（尤其要防止动物内脏、海鲜！）l 多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量）l 防止酒精饮料（尤其要防止饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，确保每日尿量达-2500ml，增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重。高尿酸血症治疗提议痛风用药指导建议第5页第一类：嘌呤含量高食物（每100g嘌呤含量1501000mg）类别 品种 肉类及内脏 牛肝233mg、牛肾200mg、胰脏825mg、脑195mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg 肉汤 各种肉、禽制浓汤和清汤160400mg 痛风用药指导建议第6页第二类：嘌呤含量较高食物（每100g嘌呤含量75150mg）类别 品种 鱼类 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、鱼卵、小虾、淡菜、白鱼、鳗鱼、鳝鱼 禽类 鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡 肉类 兔肉、鹿肉、猪肉、牛舌 豆类 扁豆 痛风用药指导建议第7页第三类：嘌呤含量较少食物（每100g嘌呤含量75mg）类别品种 鱼类青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 肉类鸡、火腿、羊肉、牛肉 谷类麦麸、面包、麦片 蔬菜类芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 乳类各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、牛奶、适量奶油、冰淇淋蛋类鸡蛋、鸭蛋谷类精白米、富强粉、玉米、精白面粉、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、蛋糕蔬菜类卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、西红柿、西葫芦、南瓜、倭瓜、萝卜、洋葱、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果类梨、杏、苹果、葡萄、橙等各种水果干果类花生、杏仁、核桃、糖及糖果各种饮料汽水、茶、咖啡、可可等痛风用药指导建议第8页 2、主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因、主动治疗与血尿酸升高相关代谢性危险原因 高血脂症、高血压、高血糖、肥胖、吸烟3 3、防止应用使血尿酸升高药品、防止应用使血尿酸升高药品 阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克 莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并HUA患者，防止应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外降压药品。高尿酸血症治疗提议痛风用药指导建议第9页降尿酸药降尿酸药品品抑制尿酸生成药品抑制尿酸生成药品黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非嘌呤类：非布索坦非布索坦促进尿酸排泄药品促进尿酸排泄药品促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类吸附剂促进尿酸分解药品促进尿酸分解药品尿酸氧化酶尿酸氧化酶高尿酸血症治疗提议4 4、应用降低血尿酸药品应用降低血尿酸药品痛风用药指导建议第10页促尿酸排泄药-促尿酸肾脏排泄药抑制近端肾小管对尿酸盐重吸收，适合肾功效良好者，Ccr小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。剂量应从小剂量开始逐步递增,安全性很好。用药期间多饮水，尿量保持ml/d,并服用碳酸氢钠36g/d。代表药品：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮痛风用药指导建议第11页促尿酸肾脏排泄药-苯溴马隆n使用方法：成人起始剂量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d。肾功效不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。n注意事项：应用时须碱化尿液应用时须碱化尿液，尤其已经有肾功效不全者，注意定时监测清晨第一次尿PH值，维持在6.5-6.8之间。同时确保每日饮水量1500ml以上。胃肠道不适感，注意监测肝肾功效(细胞溶解性肝炎)。有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。禁忌：a.肾小球滤过率低于20ml/min者及患有肾结石患者。b.孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。不推荐儿童使用，老年人需减量。苯溴马隆促进尿酸排泄作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮 而减弱。痛风用药指导建议第12页促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒n使用方法：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大剂量不超出2g。n注意事项：患者必须：a.肾小球滤过滤大于5060ml/分钟；b.无肾结石或肾结石史；c.非酸性尿,尿pH 6.5；d.不服用水杨酸类药品者。ADR:常见恶心、呕吐，偶可引发消化道溃疡、白细胞降低、骨髓抑制及肝坏死等；与磺胺类药品有交叉变态反应。禁忌证：a.磺胺过敏者;b.肾功效不全者；c.伴有肿瘤高尿酸血症者，或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者禁用；老年患者、肝肾功效不全者，岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女禁用。服用该药时应天天摄入2500ml水，必要时服用碱化尿液药品.轻度肾功效不全、24h尿酸排泄量又未超出700mg，日剂量不超出。定时检测血和尿pH值、肝肾功效及血尿酸、尿尿酸等。痛风用药指导建议第13页促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒n 药品相互作用：1饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。2与阿司匹林或其它水杨酸盐同用时，可抑制本品排尿酸作用。3与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者血药浓度增高，毒性因而加大。4与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏毒性。5与口服降糖药同用时，后者效应增强。6与甲氨蝶呤同用时，后者血药浓度可能增高，毒性加大。7与呋喃妥因同用时，因为肾小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染疗效减低。8与利福平同用时，因二药被肝脏摄取有竞争，故利福平血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上普通不主张为了提升利福平血药浓度而两药并用。9与磺胺药同用时，因后者由肾排泄减慢，血药浓度升高。长久共用时应定时检测磺胺药血药浓度。痛风用药指导建议第14页促尿酸排泄药-苯磺唑酮（磺吡酮）n使用方法：0.1-0.2g/次，2-4次/日。n注意事项：能抑制造血功效，长久应用时应定时检验血象。痛风用药指导建议第15页抑制尿酸生成药抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而降低了尿酸生成。适合用于尿酸生成过多（尿尿酸1000mg/24h），肾功效受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。代表药品：别嘌醇国外新药：非布索坦（年美国首次同意，不推荐用于无症状高尿酸血症治疗。痛风用药指导建议第16页抑制尿酸生成药别嘌醇n使用方法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每七天可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。儿童6岁以内每次50mg，一日13次；610岁，一次100mg，一日13次。n注意事项：常见ADR为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功效不全增加重度过敏发生危险，应用时应注意监测。引发白细胞或血小板降低或贫血，应注意检测血象。禁忌：过敏者、严重肝肾功效不全、显著血细胞低下者及孕妇和哺乳期妇女禁用。服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。用药前及用药期间要定时检验血尿酸及24小时尿尿酸水平，普通口服2448小时后血尿酸开始降低，24周下降最显著。Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/日，Ccr15ml/min 禁用。痛风用药指导建议第17页抑制尿酸生成药别嘌醇n药品相互作用：1饮酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血清中尿酸含量。控制痛风和高尿酸血症时，应用本品要注意用量调整。对高血压或肾功效差患者，本品与噻嗪类利尿剂同用时，有发生肾功效衰竭及出现过敏报道。2本品与氨苄西林同用时，皮疹发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。3本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝药效应可加强，应注意调整剂量。4本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者用量普通要降低1/41/3。5本品与环磷酰胺同用时，对骨髓抑制可更显著。6本品与尿酸化药同用时，可增加肾结石形成可能。7不宜与铁剂同服。痛风用药指导建议第18页高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功效受损发作时关节液中MSUM微结晶 降尿酸药品应用指征降尿酸药品应用指征满足以上1个条件即可痛风用药指导建议第19页急性发作平息：降尿酸药品无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎长久甚至终生使用：掌握适应征，选择适当药品观察疗效，定时查血尿酸，监测药品毒性目标水平：维持长久稳定，血尿酸目标水平：维持长久稳定，血尿酸 6.0mg/dl6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸药品安全合理使用降尿酸药品痛风用药指导建议第20页碱化尿液为防治尿酸结石主要办法。为防治尿酸结石主要办法。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿尿液液pH pH 6.56.5时时，大大部部分分尿尿酸酸以以阴阴离离子子尿尿酸酸盐盐形形式式存存在在 ；将将尿尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。惯用碱性药品为碳酸氢钠。惯用碱性药品为碳酸氢钠。痛风用药指导建议第21页无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治提议流程图 危险原因包含：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征心血管疾病包含：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功效异常无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导痛风用药指导建议第22页痛风治疗 遗传原因家族易感性（不可控）环境原因生活方式相关（可控）最正确治疗方案非药品治疗非药品治疗+药品治疗药品治疗按照痛风自然病程，分期进行药品治疗按照痛风自然病程，分期进行药品治疗相关疾病治疗相关疾病治疗痛风用药指导建议第23页急性痛风性关节炎治疗提议急性痛风性关节炎治疗提议改变生活方式改变生活方式卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解7272小时后可活动小时后可活动防止使用防止使用影响尿酸排泄影响尿酸排泄药品药品尽早用药，没有任何一个药品同时含有抗炎症和降尿酸作用尽早用药，没有任何一个药品同时含有抗炎症和降尿酸作用药品选择：非甾体抗炎药（NSAIDs）秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：降尿酸药品不但没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿降尿酸药品不但没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。症反应。痛风用药指导建议第24页秋水仙碱痛风发作24小时内使用有效率75%，抑制局部粒细胞浸润，抑制白三烯等炎症因子合成与释放。使用方法：口服：a.急性期：成人惯用量为每12小时服0.51mg，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，到达治疗量普通为35mg，24小时内不宜超出6mg，停服72小时后一日量为0.51.5mg，分次服用，共7天。b.预防：一日0.51.0mg，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。静脉：胃肠反应过于强烈者，12mg溶于20ml生理盐水中于510分钟内迟缓静脉注射，如病情需要，45小时可重复注射1mg，24小时不超出4mg。*静注若药液外渗，可致猛烈疼痛及组织坏死，静注不良反应严重，如骨髓抑制、DIC、肾衰竭、肝坏死，极少用。痛风用药指导建议第25页秋水仙碱1.不良反应：与剂量大小有显著相关性：常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，发生率可达80%。偶见肌肉、周围神经病变，罕见骨髓抑制、休克。长久服用可引发脱发、皮疹、发烧及肝损害等。2.禁忌：妊娠及哺乳期妇女、骨髓增生低下及肝肾功效中重度不全者禁用。3.老年人、胃肠道疾病、心功效不全及肝肾功效有潜在损害者慎用或降低剂量。女性在服药期间及停药以后数周内不得妊娠。4.治疗急性痛风，每一疗程间应停药天，以免发生蓄积中毒。用药期间应定时检测血象及肝肾功效。5.药品相互作用：a本品可造成可逆性维生素B12吸收不良。b本品可使中枢神经系统抑制药增效，拟交感神经药反应性加强。痛风用药指导建议第26页非甾体抗炎药抑制环氧化酶(COX)，抑制花生四烯酸代谢生成前列腺素等炎症介质合成，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质敏感性降低。惯用药品：双氯芬酸 50mg，天天2次,75150mg/d。布洛芬 0.3g，每日2次。美洛昔康：7.515mg/d，分12次服用。塞来昔布（选择性COX-2抑制剂)：200mg，qd-bid。依靠考昔（选择性COX-2抑制剂)：120mg，qd。注意:一是疗程要短，用量不宜过大，从小剂量开始使用；二是注意服法，口服药可在进食同时或饭后马上服用，以降低对胃肠道刺激；三是有过敏反应、活动性消化性溃疡或胃出血、严重肝肾功效不全、哮喘、血管神经性水肿者以及孕妇、哺乳期妇女、炎症性肠病和严重性心力衰竭患者禁用。痛风用药指导建议第27页糖皮质激素上述药品无效或副作用无法耐受，或肾功效不全，或因抢救情况下可考虑使用糖皮质激素或促肾上腺皮质激素（ACTH）短程治疗。泼尼松口服0.51mg/(kgd），37后快速减量或停用，疗程不超出2周。ACTH 50U溶于GS中迟缓静滴，可同时口服秋水仙碱12mg/d,预防停药后“反跳”。痛风用药指导建议第28页间歇发作期及慢性期降尿酸治疗 生活方式调整生活方式调整 进行降尿酸药品治疗，同时预防性使用小剂量秋水仙进行降尿酸药品治疗，同时预防性使用小剂量秋水仙碱。为预防痛风，可在开始使用降尿酸药同时，服用碱。为预防痛风，可在开始使用降尿酸药同时，服用低剂量秋水仙碱最少个月，低剂量秋水仙碱最少个月，或或NSAIDsNSAIDs最小有效剂量，最小有效剂量，1-61-6个月。个月。痛风用药指导建议第29页 高尿酸血症痛风复发或有 痛风结节者痛风首次发作无痛风发作但有家族史或伴发病痛风发作、家族史、伴发病皆无血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导药品治疗生活指导药品治疗生活指导药品治疗治疗流程痛风用药指导建议第30页痛风用药指导建议第31页