高血压的规范化治疗和管理专家讲座.pptx

小区高血压规范化治疗与小区高血压规范化治疗与管理管理高血压的规范化治疗和管理第1页内容内容中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗非药品治疗和药品治疗高血压小区规范化管理关键点高血压小区规范化管理关键点经典病例分析经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第2页中国高血中国高血压流行病学改流行病学改变趋势患病率患病率(%)按按年人口数量与年人口数量与结构，当前我国构，当前我国约有有2亿高血高血压患者，患者，每每10个成个成年人中就有年人中就有2人患有高血人患有高血压，约占全球高血占全球高血压总人数人数1/5。1.年版中国高血年版中国高血压指南指南2.年基年基层版中国高血版中国高血压指南指南 3.年版中国高血年版中国高血压指南指南高血压的规范化治疗和管理第3页我国人群高血压流行普通规律我国人群高血压流行普通规律高血压患病率随年纪增加而升高；高血压患病率随年纪增加而升高；女性在更年期后快速升高，甚至高于男性；女性在更年期后快速升高，甚至高于男性；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；高高血血压压患患病病率率与与饮饮食食习习惯惯相相关关，盐盐和和饱饱和和脂脂肪肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第4页我国居民膳食我国居民膳食我国居民膳食我国居民膳食结结构不尽合构不尽合构不尽合构不尽合理，理，理，理，盐摄盐摄入量比入量比入量比入量比较较高，每高，每高，每高，每日每人日每人日每人日每人盐摄盐摄入量平均到达入量平均到达入量平均到达入量平均到达1212克水平。克水平。克水平。克水平。全国居民营养与健康情况调查全国居民营养与健康情况调查年年*中国居民膳食指南(版)推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险原因高血压的规范化治疗和管理第5页中国、日本、美国中年男性日平均中国、日本、美国中年男性日平均钠和和钾摄入量比入量比较钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美国 K/Na=0.45高血压的规范化治疗和管理第6页我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率 高高血血压压知知晓晓率率、治治疗疗率率和和控控制制率率有有进进步步趋趋势势，但但仍仍分分别别低低于于50%50%，40%40%和和10%10%。农农村村低低于于城城市市；男男性性低低于于女性；经济欠发达地域低于较发达地域。女性；经济欠发达地域低于较发达地域。表表2 2 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第7页高血压与心血管风险高血压与心血管风险血压水平与脑卒中、冠心病事件风险均呈连续、血压水平与脑卒中、冠心病事件风险均呈连续、独立、直接正相关关系。独立、直接正相关关系。与舒张压相比，收缩压与心血管风险关系更为与舒张压相比，收缩压与心血管风险关系更为亲密。亲密。当前，冠心病事件快速增加，但脑卒中仍是我当前，冠心病事件快速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要并发症。国高血压人群最主要并发症。高血压的规范化治疗和管理第8页我国最主要心血管并发症是脑卒中我国最主要心血管并发症是脑卒中JAMA.Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险原因队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年纪35-64岁受试者高血压的规范化治疗和管理第9页高血压致器官损害高血压致器官损害高血压致残、致死源于严重并发症高血压致残、致死源于严重并发症高血压致残、致死源于严重并发症高血压致残、致死源于严重并发症脑卒中（中风）偏瘫脑卒中（中风）偏瘫半身不遂、痴呆半身不遂、痴呆肾功效衰竭肾功效衰竭眼底视网膜病变眼底视网膜病变失明失明冠心病冠心病心绞痛、心绞痛、心肌梗死、心肌梗死、心力衰竭心力衰竭国家基本公共卫生服务项目（国家基本公共卫生服务项目（版）版）100问问高血压的规范化治疗和管理第10页我国人群高血压发病主要危险原因我国人群高血压发病主要危险原因 高高钠钠、低低钾钾膳膳食食：人人群群中中，钠钠盐盐（氯氯化化钠钠）摄摄入入量量与与血血压压水水平平和和高高血血压压患患病病率率呈呈正正相相关关，而而钾钾盐盐摄摄入入量量与与血血压压水水平平呈呈负负相关。相关。超超重重和和肥肥胖胖：在在城城市市中中年年人人群群中中，超超重重者者百百分分比比已已到到达达25%-25%-30%30%，超超重重和和肥肥胖胖将将成成为为我我国国高高血血压压患患病病率率增增加加又又一一主主要要危危险险原因。原因。饮饮酒酒：人人群群高高血血压压患患病病率率随随饮饮酒酒量量增增加加而而升升高高。即即使使少少许许饮饮酒酒后后短短时时间间内内血血压压会会有有所所下下降降，但但长长久久少少许许饮饮酒酒可可使使血血压压轻轻度升高。度升高。精精神神担担心心：长长久久从从事事高高度度精精神神担担心心工工作作人人群群高高血血压压患患病病率率增增加。加。其它危险原因其它危险原因 ：缺乏体力活动等。：缺乏体力活动等。中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第11页我国人群高血压发病主要危险原因 肥胖：肥胖：超重：超重：BMI 24 kg/m2；肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC 男男 85cm；女；女 80cm 高盐、低钾膳食高盐、低钾膳食:我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率高血压患病率较高较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高吸烟、过量饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高缺乏身体活动、精神过分担心等缺乏身体活动、精神过分担心等高血压的规范化治疗和管理第12页高血压与哪些原因相关？高血压与哪些原因相关？高血压高血压食盐过多食盐过多口味过重口味过重遗传遗传精神担心精神担心压力大压力大缺乏运动缺乏运动酗酒酗酒肥胖肥胖吸烟吸烟高血压的规范化治疗和管理第13页内容内容中国高血压流行病学特点及与心血管风险中国高血压流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗非药品治疗和药品治疗高血压小区规范化管理关键点高血压小区规范化管理关键点经典病例分析经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第14页血压水平血压水平分类分类和和定义定义注：注：当收缩压与舒张压属不一样级别时，以较高分级为准。当收缩压与舒张压属不一样级别时，以较高分级为准。分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或901级高血压级高血压(轻度轻度)140159和和/或或90992级高血压级高血压(中度中度)160179和和/或或1001093级高血压级高血压(重度重度)180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和130/80mmHgD135/85mmHgN120/70mmHg夜夜间血血压相关相关定定义夜夜间血血压下降百分率：下降百分率：(白天均白天均值夜夜间均均值)/白天平均白天平均值X100%SBP与与DBP不一致时，以不一致时，以SBP为准为准杓型血杓型血压：夜：夜间血血压下降百分率下降百分率10-20%非杓型血非杓型血压：夜：夜间血血压下降百分率下降百分率20%晨峰晨峰血血压 起床后2h内SBP均值夜间睡眠时SBP最低值 (包含最低值在内1h平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。小区卫生中心依据条件，可选择性检验小区卫生中心依据条件，可选择性检验白天夜间高血压的规范化治疗和管理第20页高血高血压诊疗与与风险评定定确确诊高血高血压排除排除继发性高血性高血压（如疑似（如疑似继发性高血性高血压，需要，需要转诊）明确血明确血压水平（分水平（分为1,2,3级）评定心血管危定心血管危险原因原因寻找器官找器官损害及相关害及相关临床情况床情况依据心血管依据心血管风险分分层确定治确定治疗方案方案高血压的规范化治疗和管理第21页临床资料采集临床资料采集病史问询病史问询：发病时间、血压水平、治疗情况、有没有继发性高血压及并发发病时间、血压水平、治疗情况、有没有继发性高血压及并发心脑肾损害表现；心脑肾损害表现；饮食习惯、烟酒癖好、体力活动；饮食习惯、烟酒癖好、体力活动；既往慢性疾病史既往慢性疾病史家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等家族史：高血压、糖尿病、心脑血管病等了解家庭、工作、心理情况等了解家庭、工作、心理情况等体格检验体格检验：血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；血压（特殊人群：卧立位、四肢血压）、脉搏；身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律身高、体重、腰围、浅表血管杂音、心率、心律高血压的规范化治疗和管理第22页试验室检验试验室检验中国高血中国高血压防治指南防治指南基本项目基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。心电图。高血压的规范化治疗和管理第23页试验室检验试验室检验中国高血中国高血压防治指南防治指南推荐项目推荐项目：2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)超声心动图超声心动图颈动脉超声颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol6.1mmol时测定）时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检验蛋白阳性者）尿蛋白定量（用于尿常规检验蛋白阳性者）眼底检验眼底检验胸片胸片脉搏波传导速度脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。高血压的规范化治疗和管理第24页选择项目选择项目：对怀疑继发性高血压患者，能够分别选择以下检验项目：对怀疑继发性高血压患者，能够分别选择以下检验项目：血浆肾素活性血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿醛固酮血和尿皮质醇血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素（血游离甲氧基肾上腺素（MNMN）及甲氧基去甲肾上腺素（）及甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）血和尿儿茶酚胺血和尿儿茶酚胺动脉造影动脉造影肾和肾上腺超声肾和肾上腺超声CTCT或或MRIMRI睡眠呼吸监测等。睡眠呼吸监测等。对有合并症高血压患者对有合并症高血压患者，进行对应脑功效、心功效和肾功效检验。，进行对应脑功效、心功效和肾功效检验。试验室检验试验室检验中国高血中国高血压防治指南防治指南高血压的规范化治疗和管理第25页影响高血压患者心血管预后主要影响原因影响高血压患者心血管预后主要影响原因高血压（高血压（1-31-3级）；男性级）；男性 5555岁；女性岁；女性 6565岁；吸烟岁；吸烟糖代谢异常：糖代谢异常：IGT IGT（餐后（餐后2h2h血糖：血糖：7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L）和和/或或 IFGIFG（FBG 6.1-6.9 mmol/LFBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L或或 LDL-C 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪早发心血管病家族史：（一级亲属发病年纪501010 mol/L mol/L（小区不作要求）（小区不作要求）一、心血管危险原因一、心血管危险原因高血压的规范化治疗和管理第26页心血管心血管预后影响原因（后影响原因（续）LVH：EKG：S-L38mv或或Cornell2440mmmms，UCG:LVMI：男：男125,女女120g/m2颈动脉超声：脉超声：IMT0.9mm,或或动脉粥脉粥样斑斑块颈-股股动脉脉搏波速度脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）使用）踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（*选择使用）选择使用）估算肾小球滤过率降低（估算肾小球滤过率降低（eGFR133umol/L;F124umol/L，蛋白尿（，蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病网膜病变：出血或渗出，：出血或渗出，视乳乳头水水肿糖尿病：糖尿病：FBG：7.0mmol/L(126mg/dL)P2hBG：11.1mmol/L(200mg/dL）、）、HbA1c6.5%三、伴三、伴临床疾患（原床疾患（原为并存并存临床情况，床情况，ACC）ACC：美国心脏学会 TIA：短暂性脑缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病肾病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小时血糖 HbA1c：糖化血红蛋白高血压的规范化治疗和管理第28页高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级级2 2级级3 3级级SBP140159或或SBP160179或或SBP180或或DBP9099DBP100109DBP110I无其它危险原因无其它危险原因低危低危中危中危高危高危IIII1-21-2个危险原因个危险原因中危中危中危中危很高危很高危IIIIII 33个危险原因个危险原因高危高危高危高危很高危很高危或靶器官损害或靶器官损害IVIV临床并发症或合并临床并发症或合并糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危险原因和病史其它危险原因和病史高血压的规范化治疗和管理第29页内容内容中国高血压流行病学特点及与心血管风险中国高血压流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗非药品治疗和药品治疗高血压小区规范化管理关键点高血压小区规范化管理关键点经典病例分析经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第30页高血压治疗基本标准高血压治疗基本标准高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血心血管综合征管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗。需长久、甚至终生坚持治疗。定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，实现降压定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压。达标；坚持长久平稳有效地控制血压。提出了高血提出了高血压是是“心血管心血管综合征合征”概念概念中国高血中国高血压防治指南防治指南高血压的规范化治疗和管理第31页治治疗疗目目标标 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险。需要治疗全部可最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险。需要治疗全部可逆性心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及各种并存临床疾病。逆性心血管危险原因、亚临床靶器官损害以及各种并存临床疾病。降压目标：普通高血压患者，应将血压（收缩压降压目标：普通高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至舒张压）降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；6565岁及以上老年人收缩压应控制在岁及以上老年人收缩压应控制在150mmHg150mmHg以下，如能耐受还可深入降以下，如能耐受还可深入降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定冠心病或脑血管病高血压患者治疗低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定冠心病或脑血管病高血压患者治疗更宜个体化，普通能够将血压降至更宜个体化，普通能够将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。伴有严重肾脏疾病或糖以下。伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期冠心病或脑血管病患者，应按摄影关指南进行血压管理。尿病，或处于急性期冠心病或脑血管病患者，应按摄影关指南进行血压管理。舒张压低于舒张压低于60mm Hg60mm Hg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标。标。中国高血中国高血压防治指南防治指南高血压的规范化治疗和管理第32页内容内容中国高血压流行病学特点及与心血管风险中国高血压流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊疗与治疗高血压规范化诊疗与治疗高血压诊疗与危险评定高血压诊疗与危险评定高血压治疗标准高血压治疗标准非药品治疗和药品治疗非药品治疗和药品治疗高血压小区规范化管理关键点高血压小区规范化管理关键点经典病例分析经典病例分析高血压的规范化治疗和管理第33页非药品治疗适应范围非药品治疗适应范围8低危病人可先非药品治疗数月。低危病人可先非药品治疗数月。8中危病人可先治疗数周中危病人可先治疗数周8全全部部高高血血压压病病辅辅助助治治疗疗办办法法，合合并并脂脂肪肪代谢紊乱或糖尿病者更为主要。代谢紊乱或糖尿病者更为主要。高血压的规范化治疗和管理第34页高血压非药品干预标准高血压非药品干预标准降降低低钠钠盐盐摄摄入入：高高血血压压患患者者均均应应采采取取各各种种办办法法，尽尽可可能能降降低钠盐摄入量，并增加食物中钾盐摄入量。低钠盐摄入量，并增加食物中钾盐摄入量。控控制制体体重重：最最有有效效减减重重办办法法是是控控制制能能量量摄摄入入和和增增加加体体力力活活动。动。不不吸吸烟烟：吸吸烟烟可可造造成成血血管管内内皮皮损损害害，显显著著增增加加高高血血压压患患者者发发生生动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性疾疾病病风风险险。被被动动吸吸烟烟也也会会显显著著增增加加心心血管疾病危险。血管疾病危险。限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少许。限制饮酒：不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少许。体体育育运运动动：提提议议天天天天应应进进行行适适当当3030分分钟钟左左右右体体力力活活动动；而而每七天则应有每七天则应有1 1次以上有氧体育锻炼。次以上有氧体育锻炼。减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。高血压的规范化治疗和管理第35页8目标目标:天天天天6克克/人人8尽可能防止含盐熟食和零食尽可能防止含盐熟食和零食8尽可能降低烹调用盐尽可能降低烹调用盐8降降低低味味精精、酱酱油油等等含含钠钠盐盐调调味味品品用用量量；增增加加蔬蔬菜菜和和水水果摄入量；肾功效良好者，使用含钾烹调用盐。果摄入量；肾功效良好者，使用含钾烹调用盐。降低食盐摄入降低食盐摄入盐摄入量盐摄入量 g/d高血压的规范化治疗和管理第36页降低脂肪类物质摄入降低脂肪类物质摄入8总总脂脂肪肪总热量总热量30%；饱和脂肪酸；饱和脂肪酸7%；胆；胆固固醇醇300毫克毫克/天天8食用油，包含植物油（素油）每人0.5两/日。8少吃或不吃肥肉和动物内脏。8剔除全部能够看得到肥肉和肉皮；8防止煎炸，代之为烤；8多做非脂类食品，先饱为快；8多吃脱脂食品；8所吃食物中，3/4为蔬菜、水果、全谷物，余为鱼、禽、瘦肉。8其它动物性食品也不应超出1-2两/日。8每人每七天可吃蛋类5个、豆制品1斤；鱼类6-8两。高血压的规范化治疗和管理第37页控制体重控制体重8超重超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应该主动减重。肥胖者应控制体重，肥胖者应该主动减重。8成年人正常体质指数（BMI）为18.5-23.9kg/m；24-27.9 kg/m为超重，提醒需要控制体重；28 kg/m为肥胖，应减重。8成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），提醒需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。体体重重指指数数（kg/mkg/m2 2）应控制在）应控制在24 24 以下。初步目标为以下。初步目标为3-63-6个月体重降低个月体重降低5%-10%5%-10%。8减减重重速速度度因因人人而而异异：3-63-6个个月月减减重重3-53-5千千克克；6-126-12个个月月减减重重5 5千千克克以以上上，或靠近正常体重。或靠近正常体重。高血压的规范化治疗和管理第38页减轻精神压力，保持心理平衡 心理或精神压力引发心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理原因刺激作出反应。长久、过量心理反应，尤其是负性心理反应会显著增加心血管风险。主要原因：过分工作和生活压力以及病态心理，包含抑郁症、焦虑症、A型性格（一个以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种办法，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时提议患者寻求专业心理辅导或治疗。保持乐观心态和提升应激能力。高血压的规范化治疗和管理第39页非药品疗法内容与目标非药品疗法内容与目标内内 容容目目 标标SBPSBP下降下降降低钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克克2-8mmHg2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日少脂肪，蔬菜水果每日1 1斤斤适度运动适度运动每七天 3-5 次 中量运动（170-年纪）4-9mmHg4-9mmHg控制体重控制体重BMI24kg/mBMI24kg/m2 2；腰围；腰围 男男90cm90cm；女女85cm85cm5-20mmHg/10kg5-20mmHg/10kg戒烟戒烟彻底戒烟彻底戒烟降低动脉粥样硬化风险降低动脉粥样硬化风险限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒不提倡饮白酒；如饮酒:每日白酒小于每日白酒小于50ml50ml；葡萄酒小于葡萄酒小于100ml100ml；啤酒小于啤酒小于300ml300ml2-4mmHg2-4mmHg心理平衡心理平衡调整情绪，缓解压力高血压的规范化治疗和管理第40页药品治疗基本标准药品治疗基本标准小剂量：小剂量：从小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量从小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量尽可能应用长期有效制剂尽可能应用长期有效制剂：使用每日服使用每日服1 1次长期有效药品，连续次长期有效药品，连续24 h24 h平稳降压，以有效平稳降压，以有效 控制夜间及晨峰血压控制夜间及晨峰血压联适用药联适用药 合理联合不一样机制降压药，增加降压效果、降低不良反应合理联合不一样机制降压药，增加降压效果、降低不良反应个体化个体化 依据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择依据患者病情、耐受性、个人意愿及经济承受能力，选择 适合患者降压药品适合患者降压药品高血压的规范化治疗和管理第41页惯用降用降压药品品钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)血管担心素血管担心素II受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)受体阻滞剂受体阻滞剂高血压的规范化治疗和管理第42页（一）惯用钙拮抗剂（二氢吡啶类）（一）惯用钙拮抗剂（二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数硝苯地平硝苯地平 缓释片缓释片 控释片控释片10-3010-3010-8010-8030-6030-602-32-32 21 1非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-102.5-101 1氨氯地平氨氯地平2.5-102.5-101 1左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1拉西地平拉西地平4-84-81 1尼群地平尼群地平10-6010-602-32-3乐卡地平乐卡地平10-2010-201 1中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第43页（二）惯用钙拮抗剂（非二氢吡啶类）（二）惯用钙拮抗剂（非二氢吡啶类）（二）惯用钙拮抗剂（非二氢吡啶类）（二）惯用钙拮抗剂（非二氢吡啶类）通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数维拉帕米维拉帕米 缓释片缓释片 80-48080-480120-480120-4802-32-31-21-2地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-36090-3601-21-2主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓主要不良反应：房室传导阻滞、抑制心肌收缩力、窦性心动过缓禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰禁忌证：高度房室传导阻滞（二或三度）、心衰中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第44页钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）降压机制）降压机制阻滞钙通道阻滞钙通道降低钙离子进入血管平滑肌细胞降低钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力降低血管张力和收缩力引发血管扩张引发血管扩张降低外周阻力降低外周阻力降低动脉血压降低动脉血压Moser M.Clinical management of hypertension.4 ed高血压的规范化治疗和管理第45页二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB适应人群适应人群老年性高血压老年性高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 周围血管病周围血管病中国高血压防治指南中国高血压防治指南CCB：钙通道阻滞剂 高血压的规范化治疗和管理第46页优势：降压疗效好优势：降压疗效好联适用药兼容性好联适用药兼容性好无绝对禁忌证无绝对禁忌证慎用：快速性心律失常、心功效不全慎用：快速性心律失常、心功效不全不良反应：不良反应：踝部水肿（踝部水肿（RASI）反射交感兴奋（反射交感兴奋（受体阻滞剂）受体阻滞剂）头痛，面部潮红、牙龈增生头痛，面部潮红、牙龈增生二氢吡啶类二氢吡啶类CCB优势优势CCB：钙通道阻滞剂 RASI:肾素血管担心素系统抑制剂高血压的规范化治疗和管理第47页（二）利尿药（二）利尿药药理学分类药理学分类通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数排排钾钾利利尿尿药药噻嗪类噻嗪类氢氯噻嗪氢氯噻嗪6.25-256.25-251 1噻嗪样噻嗪样氯噻酮氯噻酮*12.5-2512.5-251 1吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.50.625-2.51 1吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51.51 1 髓袢髓袢利尿药利尿药呋噻米呋噻米 20-8020-801-21-2托拉噻米托拉噻米#2.5-52.5-51-21-2保保钾钾利利尿尿药药醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂螺内酯螺内酯20-6020-601-31-3依普利酮依普利酮50-10050-1001-21-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-2中国高血压防治指南中国高血压防治指南*国内无上市产品；国内无上市产品；#指南中无指南中无高血压的规范化治疗和管理第48页利尿药降压机制利尿药降压机制噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：早期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降早期：排钠利尿，使细胞外液及血容量下降心排量降低，血压下降心排量降低，血压下降长久：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反长久：血管平滑肌细胞内低钠，对缩血管物质反应性降低，扩张血管作用应性降低，扩张血管作用(反射兴奋交感、激活反射兴奋交感、激活RAS)噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用噻嗪样利尿药：属苯磺酰胺类，兼有利尿和直接扩血管作用RAS:肾素-血管担心素系统高血压的规范化治疗和管理第49页 主要适用人群：主要适用人群：单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH）老年或高龄老年高血压老年或高龄老年高血压 高血压伴心力衰竭高血压伴心力衰竭 难治性高血压（联适用药基础）难治性高血压（联适用药基础）增强其它降压药效果（联适用药）增强其它降压药效果（联适用药）禁忌证：痛风禁忌证：痛风利尿药适应证与禁忌证利尿药适应证与禁忌证中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第50页利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）髓袢利尿药：髓袢利尿药：排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但连续时间短，降压排钠利尿作用强于噻嗪类，作用快，但连续时间短，降压 作用不如噻嗪类，不良反应增加；作用不如噻嗪类，不良反应增加；应用：应用：非常规降压药，主要用于容量负荷增加高血压急症或非常规降压药，主要用于容量负荷增加高血压急症或 心、肾功效不全者心、肾功效不全者高血压的规范化治疗和管理第51页利尿药降压机制与应用（续）利尿药降压机制与应用（续）保钾利尿药：保钾利尿药：机制不一样，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠重吸机制不一样，但均作用远曲肾小管和集合管，抑制钠重吸收，促进钾排泌；收，促进钾排泌；醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体醛固酮受体阻滞剂：阻断醛固酮受体 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道阿米洛利、氨苯蝶啶：阻断肾上皮钠通道 特点：利尿作用弱，与排钾利尿药适用，防止低钾；特点：利尿作用弱，与排钾利尿药适用，防止低钾；醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗醛固酮受体阻滞剂：用于原醛、顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于阿米洛利、氨苯蝶啶：还用于liddlesliddles综合征治疗综合征治疗Liddles 综合症：利德尔综合征(Liddle syndrome)高血压的规范化治疗和管理第52页主要不良反应主要不良反应排钾利尿药：排钾利尿药：剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不显著）剂量降压效应曲线较平坦（剂量增加疗效增加不显著）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加显著）剂量不良反应曲线较陡（剂量增加不良反应增加显著）1)电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）电解质紊乱（低钠、低钾、低氯、低镁）2)糖脂代谢异常糖脂代谢异常;3)高尿酸血症高尿酸血症保钾利尿药：保钾利尿药：高钾血症、男性乳腺发育高钾血症、男性乳腺发育高血压的规范化治疗和管理第53页（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数选择性选择性比索洛尔比索洛尔2.5-102.5-101 1美托洛尔美托洛尔缓释片缓释片50-10050-10047.5-19047.5-1902 21 1阿替洛尔阿替洛尔12.5-5012.5-501-21-2非选择性非选择性普萘洛尔普萘洛尔20-9020-902-32-3+受体受体 阻滞剂阻滞剂拉贝洛尔拉贝洛尔（1:31:3）200-600200-6002 2卡维地洛卡维地洛（1:81:8）12.5-5012.5-502 2阿罗洛尔阿罗洛尔（1:81:8）10-2010-201-21-2中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第54页 受体阻滞剂降压机制受体阻滞剂降压机制经过阻断经过阻断11受体：减慢心率、降低心肌收缩力受体：减慢心率、降低心肌收缩力 降低心输出量、降低心输出量、降低外周血管阻力降低外周血管阻力 阻断肾小球旁细胞阻断肾小球旁细胞 1 1-受体，降低肾素释放受体，降低肾素释放 经过血脑屏障，阻断中枢经过血脑屏障，阻断中枢 受体，外周交感神经活性降低受体，外周交感神经活性降低 阻断外周阻断外周NENE能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜 2 2受体，抑制正反馈调整受体，抑制正反馈调整作用，降低去甲肾上腺素释放作用，降低去甲肾上腺素释放 减弱运动或应激时儿茶酚胺增压作用减弱运动或应激时儿茶酚胺增压作用NE：去甲肾上腺素高血压的规范化治疗和管理第55页高血压合并高血压合并 快速性心律失常快速性心律失常 冠心病冠心病 （心绞痛、心肌梗死）（心绞痛、心肌梗死）慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高动力状态高动力状态 青光眼青光眼 妊娠妊娠-受体阻滞剂适应人群受体阻滞剂适应人群中国高血压防治指南中国高血压防治指南ESH/ESCESH：欧洲高血压学会 ESC：欧洲心脏病学会高血压的规范化治疗和管理第56页不良反应：不良反应：疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适疲乏、肢体冷感，激动不安，胃肠不适糖脂代谢异常糖脂代谢异常禁忌：禁忌：2-3度房室传导阻滞，哮喘度房室传导阻滞，哮喘慎用：慎用：COPD、运动员、周围血管病，糖耐量异常、运动员、周围血管病，糖耐量异常-受体阻滞剂适应证与禁忌证受体阻滞剂适应证与禁忌证中国高血压防治指南中国高血压防治指南COPD:慢性阻塞性肺疾病高血压的规范化治疗和管理第57页（四）血管担心素转换酶抑制剂（四）血管担心素转换酶抑制剂（ACEI)通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数卡托普利卡托普利25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402贝那普利贝那普利5-401-2赖诺普利赖诺普利2.5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪哒普利咪哒普利2.5-101中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第58页（五）血管担心素受体拮抗剂（五）血管担心素受体拮抗剂（ARB)通用名通用名日剂量日剂量(mg)服药次数服药次数氯沙坦氯沙坦25-1001缬沙坦缬沙坦 80-1601厄贝沙坦厄贝沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奥美沙坦奥美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*40801中国高血压防治指南中国高血压防治指南*中国未上市中国未上市高血压的规范化治疗和管理第59页血管担心素血管担心素IIII各种生物学作用各种生物学作用血管担心素血管担心素IIModified after Burnier,M&Brunner,H Lancet,and Schmeider,R et al Lancet 血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集心肌收缩力增强心肌收缩力增强促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化应激氧化应激VSMC生长生长促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加压素血管加压素水平升高水平升高内皮素内皮素水平升高水平升高细胞外基质细胞外基质生成增加生成增加心脏和血管心脏和血管肌细胞生长肌细胞生长高血压的规范化治疗和管理第60页血管担心素血管担心素I I血管担心素原血管担心素原AT1AT1AT1AT1受体受体受体受体 血管担心素血管担心素IIII肾素肾素ACEIARBACEI、ARB作用机制作用机制缓激肽缓激肽活活失失转换酶转换酶扩血管扩血管咳嗽咳嗽生物学效应生物学效应ACEI:血管担心素转换酶抑制剂 ARB：血管担心素II受体拮抗剂 高血压的规范化治疗和管理第61页冠心病冠心病心衰心衰左室功效不全左室功效不全左室肥厚左室肥厚（非）糖尿病肾病（非）糖尿病肾病/尿白尿尿白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿代谢综合征代谢综合征颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化房颤预防房颤预防ACEI咳嗽（咳嗽（ARB)ACEI或或ARB优势人群优势人群ACEI:血管担心素转换酶抑制剂 ARB：血管担心素II受体拮抗剂 高血压的规范化治疗和管理第62页禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠禁忌证：高钾血症、双肾动脉狭窄、妊娠主要不良反应：主要不良反应：连续性干咳（连续性干咳（ACEI）血管神经性水肿血管神经性水肿高血钾高血钾ACEI与与ARB禁忌证、不良反应禁忌证、不良反应ACEI:血管担心素转换酶抑制剂 ARB：血管担心素II受体拮抗剂 高血压的规范化治疗和管理第63页（六）（六）1 1-受体阻滞剂受体阻滞剂通用名通用名日剂量日剂量 (mg)(mg)服药次数服药次数多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-161 1哌唑嗪哌唑嗪 1-101-102-32-3特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-201-21-2中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压的规范化治疗和管理第64页阻断外周阻断外周 1-受体，使血管扩张，从而降压受体，使血管扩张，从而降压应用