食管癌教学查房.pptx

教学查房病例汇报心胸外一科食管癌教学查房第1页患者基本情况姓名：杨建新性别：男性年纪：57岁民族：汉族住院号：109399701.10.26以“间歇性上腹部疼痛伴反酸、烧心2月余”为主诉入院食管癌教学查房第2页患者自诉于2月前无显著诱因出现上腹部间歇性疼痛，可耐受，伴反酸、烧心感，未感恶心、呕吐等，自行口服西咪替丁片（剂量不详），起初有效症状缓解，10余天后感效果不佳，遂停药。为明确病情于年10月20日前往石河子市人民医院就诊，给予患者住院治疗，完善胸部CT示：1.两肺散在纤维索条灶；2.两肺门及纵隔散在钙化淋巴结；3.食管裂孔疝，食管下端、贲门区壁不均匀增厚、异常强化，符合食管下端-贲门癌可能，胃底结构显示欠清，不除外胃底受累可能，另食管下端及贲门区周围多发淋巴结，肝胃间隙及腹膜后少许小淋巴结；4.左肾小囊肿。给予患者奥美拉唑静滴，症状未见缓解。今患者为求深入诊疗，遂就诊我院门诊，以“贲门恶性肿瘤”收住入院。病程中，患者神志清，精神欠佳，饮食差，睡眠可，大小便正常，近期体重无改变患者基本情况食管癌教学查房第3页试验室检验、心电图、心脏彩超、腹部彩超无特殊异常。食管癌教学查房第4页颅脑CT平扫未见异常。食管下段、贲门区肿瘤，并周围淋巴结肿大。右肺上叶尖段小钙化灶。右肺上叶尖段、右肺下叶背段、左肺下叶后底段多发小结节。两肺下叶后外带不足肺纤维化。主动脉、冠状动脉硬化。左肾囊肿。胸腹部增强CT食管癌教学查房第5页食管癌教学查房第6页食管癌教学查房第7页食管癌教学查房第8页食管癌教学查房第9页食管癌教学查房第10页于年11月02日全麻生效后取右侧卧位，取左后外侧切口约15cm，沿第7肋间进胸，于左肺下叶可触及一约0.2cm*0.2cm包块，切除后送术中冰冻，病检回示考虑良性病变。打开并悬吊膈肌，断下肺韧带，探查肿瘤位于贲门部，大小约5*4cm。游离胃大小弯侧，断胃左及胃短动脉，保留血管弓，距肿瘤5cm直线切割器断食管、胃，残端给予包埋，25号吻合器将胃及食管吻合，吻合口周围包埋，术中冰冻回示为中分化腺癌，两侧断端未见癌残留。放置胃管及十二指肠营养管一根，10号线间断缝合膈肌，于左侧腋中线置引流管一根，逐层关胸，术毕。术后给予抗感染、止咳化痰、止酸、输血及白蛋白等对症治疗。当前恢复良好，已转至普通病房。食管癌教学查房第11页食管恶性肿瘤流行病学新疆高发哈萨克族高发食管癌教学查房第12页食管癌病因1 1）.化学病因：化学病因：亚亚硝胺硝胺类类如如亚亚硝酸硝酸盐盐,亚亚硝胺等硝胺等 2).2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等生物性病因：黄曲霉菌毒素等 3 3）.微量元素缺乏：微量元素缺乏：钼钼、铁铁、锌锌等等 4 4）.维维生素生素类类缺乏：缺乏：Vit AVit A、B B2 2、C C等等 5).5).饮饮食食习惯习惯不良：烟、酒、不良：烟、酒、热热食食热饮热饮等等 6).6).遗传遗传易感原因易感原因食管癌教学查房第13页食管癌病理食管癌教学查房第14页食管癌扩散和转移1.直接扩散2.淋巴转移：食管旁淋巴结、气管旁淋巴结颈部淋巴结、锁骨上窝淋巴结3.远处转移：肝、肺、骨、肾上腺食管癌教学查房第15页食管癌临床表现早期表现：梗噎感、胸骨后烧灼感、异物感、可无症状早期表现：梗噎感、胸骨后烧灼感、异物感、可无症状 进展期表现：进展期表现：进进行性吞咽困行性吞咽困难难（经经典症状）、呕吐、胸背疼痛、体重下降典症状）、呕吐、胸背疼痛、体重下降 晚期表晚期表现现：1.1.侵犯穿孔：疼痛、侵犯穿孔：疼痛、呛呛咳、呕血咳、呕血 2.2.神神经经受累：声音嘶受累：声音嘶哑哑 3.3.恶恶病病质质：消瘦、：消瘦、贫贫血、低蛋白血、低蛋白 4.4.远处转远处转移相关症状移相关症状食管癌教学查房第16页食管癌诊疗1.1.病史病史 2.X2.X线线食管食管钡钡餐餐检验检验 3.3.内内窥镜检验窥镜检验 4.4.食管拉网食管拉网检验检验 5.CT5.CT检验检验 6.6.超声内超声内镜检验镜检验食管癌教学查房第17页日本食管协会（JES）第11版食管癌TNM分期介绍当前存在国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）TNM分期系统与JES分期系统。长久以来，日本对消化道肿瘤临床研究和诊治都有很多独到地方。此次主要介绍JES于年1月在Esophagus杂志刊出最新第11版日本食管癌分类（TNM分期系统）。1.食管分段UICC/AJCC主要依据奇静脉弓和下肺静脉作为区分胸上、中、下段解剖标志。而JES依据气管分叉和食管裂孔等划分。JES将食管分为颈段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。食管癌教学查房第18页Ce：从食管入口到胸骨上切迹；Te：从胸骨上切迹到食管裂孔上缘；胸上段食管（Ut）：从胸骨上切迹到气管分叉；胸中段食管（Mt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，下面一段胸腔内部分；Ae：从食管裂孔上缘到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖学食管胃交界部向上下各2cm区域。腹段食管也被包含在这个区域。食管癌教学查房第19页2肿瘤所在位置UICC/AJCC第8版依据肿瘤中点所在位置来定其所在段，而JES提议首先考虑依据肿瘤浸润最深处所在位置，当浸润最深处不确定时能够考虑依据肿瘤中点所在位置。食管癌教学查房第20页3食管癌区域淋巴结JES依据转移淋巴结位置来定N分期，而UICC/AJCC依据转移淋巴结数目来定N分期。在日本，三野淋巴结清扫是一个被广泛应用术式。食管癌教学查房第21页食管癌教学查房第22页食管癌教学查房第23页食管癌教学查房第24页食管癌教学查房第25页早期X线表现1.1.不足粘膜皱襞增粗、断裂不足粘膜皱襞增粗、断裂 2.2.不足管壁僵不足管壁僵硬。硬。3.3.小充盈缺小充盈缺损损 4.4.小小龛龛影影食管癌教学查房第26页内窥镜检验目标：目标：了解有没有粘膜了解有没有粘膜红肿红肿、糜烂、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物隆起、凹陷、斑块及新生物 特点：特点：a.a.直直观观 b.b.能能够够活活检检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高80%80%食管癌教学查房第27页判别诊疗（早期）1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张食管癌教学查房第28页判别诊疗贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤食管癌教学查房第29页食管癌治疗1.手术治疗2.放射治疗3.化学治疗4.其它食管癌教学查房第30页外科治疗依然是食管癌治疗支柱1.切除胸段食管癌通常伴有广泛淋巴结转移，包含颈、胸、腹等区域。手术通常采取经右胸胸腹食管切除和三野淋巴结清扫。决定食管切除长度时，一定要考虑残段食管残留癌可能性和淋巴结清扫程度。癌残留可能因为黏膜内播散、上皮内播散、脉管浸润或黏膜内转移。肿瘤浸润深度增加，黏膜下播散也会升高，有报道T2肿瘤能够沿黏膜下播散30mm。当前还没有切除长度标准。因而，确定切除长度需要依据：术前内镜检验、食管造影、术中切缘快速冰冻、术中大致病理观察（能够结合碘染色）。食管癌教学查房第31页2.淋巴结清扫胸段食管癌通常伴有广泛淋巴结转移，包含颈胸腹等区域。能够经过超声、CT、MRI和PET评定肿瘤位置、大小、浸润深度等之后，再决定淋巴结清扫范围。根治性外科通常是要颈胸腹三野淋巴结清扫。经纵隔径路能够被用来替换经颈行颈段食管旁淋巴结清扫（101）。食管癌教学查房第32页2.1胸上段食管癌（Ut）上胸段食管癌通常伴有颈段和上纵隔淋巴结转移。因而，淋巴结清扫应包含颈部。胸骨正中劈开或胸骨上端部分劈开可能更有利于清扫颈胸交界区淋巴结。即使Ut向下纵隔和腹腔淋巴结转移率较低，但也提议三野清扫，其中腹腔区域要包含胃左动脉淋巴结。食管癌教学查房第33页2.2.胸中段食管癌（Mt）胸中段食管癌相对来说，淋巴结转移更易累及颈胸（上中下纵隔）腹三个区域。因为除了颈段食管旁淋巴结，颈部其它区域淋巴结少有累及，故有提议能够经胸路径清扫颈部淋巴结（颈段食管旁）即可。当术前评定，经胸径路清扫颈部淋巴结可能不足够时，加一个颈部径路清扫双侧喉返神经旁淋巴结直到甲状腺上极就是很主要。尤其是101L淋巴结清扫，锁骨上淋巴结104组也是一样。食管癌教学查房第34页2.3.胸下段食管癌（Lt）胸下段食管癌淋巴结转移主要发生在纵隔和腹部，颈部转移率相对较低。最正确淋巴结清扫方法仍在讨论中：有主张颈部淋巴结是经胸径路，还有主张加一个经颈路径。因为胸下段表浅癌上纵隔淋巴结转移率较低，有观点认为这时候淋巴结清扫范围能够缩小，颈部淋巴结能够不做清扫。食管癌教学查房第35页3.重建及吻合重建路径胸前皮下、胸骨后、后纵隔是三个可用路径，最近，有更多高位胸内吻合，同时后纵隔路径最常被使用。胃是最惯用代食管器官。当患者接收过胃切除手术或同时患胃癌时，能够采取结肠、回结肠或空肠移植。吻合能够分为颈部吻合和胸内吻合。吻合位置能够依据肿瘤位置、代食管器官和重建路径来确定。胸内吻合与高风险胸内吻合口并发症相关。吻合技术包含手工吻合和器械吻合。胸内吻合通常采取环形吻合器。因为吻合口瘘和吻合口狭窄对患者术后恢复和生活质量影响，所以对每例患者选择最适当吻合方法非常主要。食管癌教学查房第36页挽救性手术（salvagesurgery）日本第10版食管癌分类将挽救性手术定义为针对根治性放化疗后残余癌或复发癌进行切除。它包含食管切除、淋巴结清扫、内镜切除等。另外，内镜治疗之后残余癌或复发癌手术，也能够被看作挽救性手术。挽救性手术指征是由肿瘤原因和患者特点决定。肿瘤原因包含根治性切除可能性和长久预后，患者原因包含患者身体情况对手术耐受力，主要器官功效等。挽救性手术术后并发症发生率显著高于单纯手术或接收过术前化放疗（放疗剂量小于50Gy)患者。报道并发症发生率，呼吸系统并发症如肺炎发生率为9%62%，吻合口瘘发生率14%39%。食管癌教学查房第37页需要尤其留心是，挽救性手术后因为组织缺血引发并发症，如气管坏死、穿孔和胃壁坏死等发生率也显著高于常规手术。据报道，挽救性手术住院期间死亡率达7%22%，显示出该手术高风险。在准备行挽救性手术前，高并发症发生率和高住院死亡率需要被充分考虑。至于术后生存率，文件报道术后5年生存率25%35%。只有得到治愈性切除患者，才有可能长久生存。实践中，非治愈性切除率可能到达全部患者12%50%。因为非治愈性切除预后很差，所以术前一定要充分评定。食管癌教学查房第38页常见术后并发症1.1.吻合口瘘：最吻合口瘘：最严严重并重并发发症症 2.2.吻合口狭窄吻合口狭窄 3.3.乳糜胸乳糜胸 4.4.返流性食管炎返流性食管炎 5.5.其它：胸内出血、心血管并其它：胸内出血、心血管并发发症、肺炎、症、肺炎、脓脓胸、膈疝、上消化道出血等胸、膈疝、上消化道出血等 食管癌教学查房第39页放射治疗单纯放疗：单纯放疗：五年生存率上段五年生存率上段8-16%8-16%术术前前放放疗疗：目目标标：使使癌癌肿肿及及转转移移淋淋巴巴结结缩缩小小，周周围围小小血血管管和和小小淋淋巴巴管管闭闭塞塞提提升升手术切除率，降低手术中播散手术切除率，降低手术中播散 术后放疗：术后放疗：术中切除不彻底者术中切除不彻底者食管癌教学查房第40页化学治疗单纯化疗：不能耐受手术、放疗晚期病人单纯化疗：不能耐受手术、放疗晚期病人 术前化疗：缩小病变，降低术中肿瘤扩散术前化疗：缩小病变，降低术中肿瘤扩散 术后化疗：以提升五年生存率术后化疗：以提升五年生存率食管癌教学查房第41页