心力衰竭的诊断专家讲座.pptx

心力衰竭诊疗心力衰竭诊疗心力衰竭的诊断第1页Heart Failure Problem:recent ProgressImproved Imaging ECGMRIProven effective of drugsACEI,B-Blockers,ARB,aldosterone blockerBiochemical correlates of diagnosis,Prognosis&treatmentNatriuretic peptides心力衰竭的诊断第2页Heart Failure ProblemBig:0.4-2%(10 with mean age:74 years)of European PopulationDeadly:50%mortality with 4 years from diagnosisEvasive:Clinical diagnosis inaccurate:50%of patients asymptomaticComplex:multiple drug,complication challengeCostly:1-2%of total health care costs Eur J heart;22:1527-60心力衰竭的诊断第3页心衰诊疗心衰诊疗心衰诊疗心衰诊疗心衰危害性心衰危害性新认识（新认识（DHF）治疗进展治疗进展对诊疗要求高，但标准仍存在问题对诊疗要求高，但标准仍存在问题心力衰竭的诊断第4页Diagnosis of Heart Failure心力衰竭的诊断第5页心力衰竭定义心力衰竭定义心力衰竭定义心力衰竭定义心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些异常终将损害患者工作能力和生活质量。异常终将损害患者工作能力和生活质量。（ACC/AHA Circulation;104）心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能达此目标。达此目标。（Braunwald E.）心力衰竭的诊断第6页正常正常心功效不全纠正心功效不全纠正停顿治疗停顿治疗无症状复发无症状复发暂时心衰暂时心衰心功效不全心功效不全无症状无症状无症状无症状心功效心功效不全不全症状症状症状缓解症状缓解须坚持治疗须坚持治疗心力衰竭心力衰竭症状连续症状连续治疗治疗心功效不全（心功效不全（心功效不全（心功效不全（cardiac cardiac dysfunctiondysfunction）心力衰竭的诊断第7页诊疗心衰时存在问题诊疗心衰时存在问题诊疗心衰时存在问题诊疗心衰时存在问题症状无特异性症状无特异性体征无特异性体征无特异性试验室检验无明确标准试验室检验无明确标准心力衰竭的诊断第8页临床表现无特异性临床表现无特异性临床表现无特异性临床表现无特异性心衰症状可由其它疾病产生心衰症状可由其它疾病产生临床表现和心功效状态相关性不好临床表现和心功效状态相关性不好临床表现和试验室检验结果不一致性临床表现和试验室检验结果不一致性心力衰竭的诊断第9页症状无特异性原因症状无特异性原因症状无特异性原因症状无特异性原因症状与病生联络不明确症状与病生联络不明确 气促气促肺毛压肺毛压，肺弥散功效，肺弥散功效，呼吸肌、，呼吸肌、周围肌肉状态不佳周围肌肉状态不佳 浮肿浮肿右室压力右室压力，毛细血管渗透性，毛细血管渗透性 疲劳疲劳？影响症状及其严重性预计原因多影响症状及其严重性预计原因多老年人、肥胖者和妇女有时更难判断老年人、肥胖者和妇女有时更难判断心力衰竭的诊断第10页体征特异性差体征特异性差体征特异性差体征特异性差肺部罗音，颈静脉压增高，肺部罗音，颈静脉压增高，S3等，等，检验者间一致性差检验者间一致性差心脏增大不意味心功效异常心脏增大不意味心功效异常心力衰竭的诊断第11页依靠临床表现诊疗心衰不十分可靠依靠临床表现诊疗心衰不十分可靠越多表现同时存在可增加可靠性，越多表现同时存在可增加可靠性，但降低了敏感性但降低了敏感性须有客观检验须有客观检验心力衰竭的诊断第12页心衰诊疗心衰诊疗心衰诊疗心衰诊疗1.心衰症状（休息或运动时）心衰症状（休息或运动时）2.心功效不全客观证据（休息时）心功效不全客观证据（休息时）3.对心衰治疗有反应对心衰治疗有反应 1 1和和2 2是必须条件是必须条件 3 3在诊疗有怀疑时参考在诊疗有怀疑时参考 Eur Heart J,1995(16):741-751 Eur Heart J,(22):1527-60心力衰竭的诊断第13页常规检验常规检验常规检验常规检验胸片：心影大伴肺上静脉扩张胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和（和PCWP不一定相关）不一定相关）血常规、血生化：了解病因，主要脏器血常规、血生化：了解病因，主要脏器 功效和电解质水平功效和电解质水平心电图：大多数患者异常心电图：大多数患者异常心力衰竭的诊断第14页超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图最主要无创性检验，可了解：最主要无创性检验，可了解：心腔，心室壁心腔，心室壁瓣膜形态、功效瓣膜形态、功效跨瓣压差，肺静脉压跨瓣压差，肺静脉压收缩收缩:LVEF舒张功效舒张功效心力衰竭的诊断第15页其它无创性检验其它无创性检验其它无创性检验其它无创性检验同位素同位素左右心室功效，心肌供血左右心室功效，心肌供血运动试验运动试验监测评价心功效监测评价心功效心力衰竭的诊断第16页创伤性检验创伤性检验创伤性检验创伤性检验CO、PCWP是最主要参数是最主要参数数值和临床表现不一定相关数值和临床表现不一定相关可帮助排除舒张期心衰可帮助排除舒张期心衰极限运动而反应正常可排除心衰极限运动而反应正常可排除心衰病因诊疗：冠造，心肌活检病因诊疗：冠造，心肌活检心力衰竭的诊断第17页观察中诊疗方法观察中诊疗方法观察中诊疗方法观察中诊疗方法ANP，BNP负荷成像负荷成像MRI动态心电图动态心电图HRV心力衰竭的诊断第18页左室收缩功效指标左室收缩功效指标左室收缩功效指标左室收缩功效指标左室面积改变分数LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分数左室射血分数*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心输出量心输出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心脏指数心脏指数CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*为临床相关性很好指标为临床相关性很好指标心力衰竭的诊断第19页左室舒张功效指标左室舒张功效指标左室舒张功效指标左室舒张功效指标早期快速充盈波早期快速充盈波E（the Early rapid filling）0.7-1.2m/s左房收缩波左房收缩波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速早期快速充盈流速/左房收缩流速左房收缩流速*E/A1-2减速时间减速时间*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒张时间等容舒张时间*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭的诊断第20页左室舒张功效指标（续）左室舒张功效指标（续）左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒张期肺静脉流速左室舒张期肺静脉流速PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收缩期肺静脉流速左房收缩期肺静脉流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收缩期肺静脉流速左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速舒张期肺静脉流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈时间峰值充盈时间TPFR（Time of Peak Filling Rate）106.6 35ms心力衰竭的诊断第21页明确心衰及其病因评定明确心衰及其病因评定明确心衰及其病因评定明确心衰及其病因评定心力衰竭的诊断第22页诊疗不明时辅助检验诊疗不明时辅助检验诊疗不明时辅助检验诊疗不明时辅助检验项目项目支持支持反对反对判别或合并诊疗运动试验运动试验+（如异常）（如异常）+（如正常）（如正常）肺功效肺部病变肺部病变甲状腺功效甲状腺疾病甲状腺疾病心导管心导管 心输出心输出+（如静息时降低）+（如正常，（如正常，尤运动时）尤运动时）心房压心房压+（如静息时升高）（如静息时升高）+（如正常，（如正常，治疗时可缺如）治疗时可缺如）冠造冠造有冠脉病变提醒症状由可逆性缺血所致心力衰竭的诊断第23页诊疗心衰检验方法诊疗心衰检验方法诊疗心衰检验方法诊疗心衰检验方法检验支持支持反对反对合并症合并症BNPBNP+如升高如升高 +如正常如正常（未治疗时）（未治疗时）肾功效不全时也可升高动态动态ECGECG监测监测心律失常心律失常-+如无如无心率变异性心率变异性 +如降低如降低 +如正常如正常负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血心力衰竭的诊断第24页 诊疗心衰简易步骤诊疗心衰简易步骤诊疗心衰简易步骤诊疗心衰简易步骤必需必需反对反对支持支持排除排除心衰症状心衰症状正常正常ECGECG治疗后症状改进生化，尿检生化，尿检+，血，血象（肾病，贫血）象（肾病，贫血）心功效异常（多由心超发觉）胸片示心影增大胸片示心影增大胸片（肺病）胸片（肺病）运动试验运动时间缩短运动试验运动时间缩短肺功效（肺病）血浆血浆ANPANP水平升高水平升高心力衰竭的诊断第25页诊疗心衰有价值辅助检验诊疗心衰有价值辅助检验诊疗心衰有价值辅助检验诊疗心衰有价值辅助检验项目项目支持支持反对反对判别或合并诊疗BNP+（如升高）（如升高）+（如正常，（如正常，治疗后缺如）治疗后缺如）肾病亦可升高肾病亦可升高动态心电图动态心电图 心律失常心律失常-+（如无）（如无）心率变异性心率变异性+（如降低）（如降低）+（如正常）（如正常）负荷显像负荷显像可逆性心肌缺血可逆性心肌缺血心力衰竭的诊断第26页Natriuretic PeptidesANP BNP CNPNP-A NP-B NP-C心力衰竭的诊断第27页ANP and BNP 组织浓度组织浓度Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991;87:1402-10心力衰竭的诊断第28页ANP and BNP-Stimuli for Cardiac Secretion Myocyte stretchNeurohormonal modifiersNoradrenaline+Endothelin+Others?心力衰竭的诊断第29页ANP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA&VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure +心力衰竭的诊断第30页NT-pro BNP and Causes of Dyspnea心力衰竭的诊断第31页BNP15861586急性呼吸困难患者：急查急性呼吸困难患者：急查BNPBNPCHF:744CHF:744例（例（47%47%）非心源性气急（但有心功效不全病史）：非心源性气急（但有心功效不全病史）：7272例例（5%5%）无无CHFCHF：770770例（例（49%49%）BNPBNP界值界值100 100 pgpgmL:mL:准确性准确性83.4%83.4%BNPBNP界值界值50 50 pgpgmLmL：阴性预测值：阴性预测值：96%96%N Eng J Med;347:161-7心力衰竭的诊断第32页DHFDHF指不合并有指不合并有SHF者（者（primary DHF）占全部心衰占全部心衰1/3或更多（尤其老年人）或更多（尤其老年人）年病死率月年病死率月8%（SDF19%）花费多花费多须针对性治疗？须针对性治疗？心力衰竭的诊断第33页DHFDHF诊疗诊疗诊疗诊疗欧洲欧洲欧洲欧洲DHFDHFDHFDHF研究组提议研究组提议研究组提议研究组提议:有有CHFCHF症状体征症状体征左室收缩功效正常或仅轻度异常左室收缩功效正常或仅轻度异常（LVEF45%LVEF45%）左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常（须（须LVEDIDILVEDIDI或或LVEDVILVEDVI正常，以除外继发于高正常，以除外继发于高收缩末期负荷时异常）收缩末期负荷时异常）心力衰竭的诊断第34页收缩功效正常收缩功效正常收缩功效正常收缩功效正常LVEF45%LVEDIDI3.2cm.m-2或或LVEDVI102ml.m-2心力衰竭的诊断第35页舒张功效异常舒张功效异常舒张功效异常舒张功效异常LV等容舒张减慢：等容舒张减慢：早期早期LV充盈减慢：充盈减慢：PFR，E/A，S/DLV舒张期可扩张性下降：舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCWLV腔或心肌僵硬性增加：腔或心肌僵硬性增加：b，b心力衰竭的诊断第36页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩性收缩性舒张性舒张性病史病史 冠心病冠心病+高血压高血压+糖尿病糖尿病+瓣膜病瓣膜病+-呼吸困难呼吸困难+心力衰竭的诊断第37页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别（续）（续）收缩性收缩性舒张性舒张性体格检验 心脏扩大心脏扩大+心音减低心音减低+S3 S3奔马律奔马律+S4 S4奔马律奔马律+高血压高血压+二尖瓣反流二尖瓣反流+肺部罗音肺部罗音+浮肿浮肿+颈静脉怒张颈静脉怒张+心力衰竭的诊断第38页收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别（续）（续）收缩性收缩性舒张性舒张性X线检验 心脏扩大心脏扩大+肺充血肺充血+超声心动图超声心动图 射血分数低射血分数低+-左室扩大左室扩大+-左室肥厚左室肥厚+心力衰竭的诊断第39页Vasan RSVasan RS等提议标准等提议标准等提议标准等提议标准依据诊疗必定程度分类依据诊疗必定程度分类DHFDHF 必定，拟似，可能必定，拟似，可能 Circulation (101):2118 心力衰竭的诊断第40页必定必定必定必定DHFDHF诊疗诊疗诊疗诊疗1.1.CHFCHF临床表现，试验室检验（胸片），利尿临床表现，试验室检验（胸片），利尿剂反应。剂反应。2.2.LVLV收缩功效正常，收缩功效正常，LVEF50%LVEF50%（心衰发生心衰发生7272小时内）。小时内）。3.3.LVLV舒张功效异常，心导管（舒张功效异常，心导管（LVEDLVED容量不高压容量不高压力升高），力升高），LVLV舒张，充盈，可扩张指数异常。舒张，充盈，可扩张指数异常。4.4.如无如无3.3.，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷，在排除瓣膜病，肺心病，容量负荷过重和心脏外情况下可作拟似诊疗。过重和心脏外情况下可作拟似诊疗。5.5.无心衰时检验无心衰时检验LVEF50%LVEF50%，则不能诊疗。则不能诊疗。心力衰竭的诊断第41页心衰诊疗内容心衰诊疗内容心衰诊疗内容心衰诊疗内容有没有心衰有没有心衰心功效判断心功效判断病因病因合并疾病合并疾病其它其它心力衰竭的诊断第42页HF症状体征症状体征HF诊疗流程图诊疗流程图ECG,X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或MRI、核素检验核素检验评价评价HF病因，诱因，程度和类型病因，诱因，程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其它诊疗检验其它诊疗检验如：冠脉造影如：冠脉造影心力衰竭的诊断第43页